Атопический дерматит и состояние ЖКТ — теснейшая взаимосвязь

В  беседе с П.Л. Щербаковым прозвучала мысль о тесной связи аллергических заболеваний кожи с состоянием желудочно-кишечного тракта и о той работе, которую гастроэнтерологи ведут совместно с аллергологами. О состоянии этой проблемы мы решили поговорить с руководителем аллергологического диспансерного отделения доктором медицинских наук, профессором Верой Афанасьевной Ревякиной

-  Вера Афанасьевна, какова, на ваш взгляд, связь атопических дерматитов с состоянием желудочно-кишечного тракта?

— Атопический дерматит – хроническое заболевание, основу которого составляет аллергическое воспаление кожи и ее гиперактивность. Развитие этого заболевания приходится на ранний детский возраст, особенно первые три месяца жизни. Начало атопического дерматита (АД), как правило, связано с пищевой аллергией. На формирование АД большое влияние оказывают также наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, факторы окружающей среды и инфекция. Существует тесная взаимосвязь между АД и состоянием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). ЖКТ – особенно его слизистая оболочка постоянно контактируют с чужеродными субстанциями, среди которых у детей первых лет жизни основное место занимают пищевые аллергены. Защита организма от пищевых аллергенов осуществляется пищеварительным барьером, представляющим многокомпонентную систему. Повреждение пищеварительного барьера, функциональная недостаточность желез пищеварительной системы у детей раннего возраста, нарушение кислотообразующей функции желудка, повышенная проницаемость слизистой оболочки ЖКТ, нарушение микрофлоры кишечника приводят к неполному расщеплению пищевых аллергенов (белков) и накоплению антигенных субстанций. Проникновение их в систему циркуляции, стимулирует выработку антител класса IgE, которые фиксируются на тучных клетках того органа, где развивается аллергическое воспаление. Повторное поступление антигена или аллергена в организм приводит к его взаимодействию с IgE – антителами, фиксированными на этих клетках, в результате чего происходит выделение ими ряда биологически активных веществ, ответственных за развитие клинических симптомов. Вот поэтому у детей раннего возраста наряду с кожными проявлениями аллергии часто наблюдаются симптомы со стороны ЖКТ, а именно — метеоризм, боли в животе, неустойчивый стул (запоры или диарея), срыгивания. В клинической практике достаточно часто эти явления расцениваются как дисбактериоз кишечника и таким детям назначают биопрепараты. Следует заметить, что зачастую назначение этих препаратов не оправдано. Длительные курсы этих препаратов усиливают аллергизацию организма и могут сами выступать в качестве факторов, провоцирующих обострение аллергического процесса. Хроническое аллергическое воспаление  ЖКТ является одним из основополагающих факторов тяжелого течения атопического дерматита. Без соответствующей коррекции сопутствующих заболеваний ЖКТ невозможно добиться стойкой ремиссии заболевания.

У детей старшего возраста, страдающих АД достаточно часто наблюдается дискинезия желчных путей, холецистит, язвенные поражения слизистой оболочки желудка и 12−перстной кишки, изменения со стороны поджелудочной железы. Последние данные свидетельствуют о наличии у таких больных хеликобактерной инфекции, требующей целенаправленного лечения.

Терапия атопического дерматита сложна и требует максимальных усилий со стороны врача и членов семьи, участвующих в лечении ребенка. Она включает в себя элиминацию или уменьшение концентрации того аллергена, к которому у ребенка наблюдается повышенная чувствительность. Должна быть строго доказана роль пищевого продукта в качестве причины развития АД, что достигается специальными клиническими и лабораторными методами диагностики. Исключенный продукт заменяется равноценным по питательной ценности и колларажу, иначе можно вызвать гипотрофию. Назначение «голодной» диеты» зачастую приводит не к улучшению кожного процесса, а к ухудшению.

В комплексную терапию АД входят также прием фармакологических препаратов, средства наружной терапии, реабилитация и образование родителей, пациентов, страдающих этим заболеванием.

 - Где проходит грань между экссудативным диатезом и атопическим дерматитом?

-Диатез это не диагноз, а конституциональная особенность ребенка и предрасположенность его к аллергии. Диатез имеет такие микросимптомы, по которым опытный врач его определит.  Это именно тот этап, на котором заболевание можно остановить. Если все грамотно делать изначально, то эта предрасположенность не реализуется. Если на это смотреть спустя рукава и пустить все на самотек, заболевание прогрессирует, и появляются изменения на коже. Это краснота,  усиливающаяся ночью или утром, очень упорные опрелости,  появляются изменение на коже лица в виде корочек и очагов мокнутия. У некоторых детей процесс изначально сухой. Появляется  зуд кожных покровов различной интенсивности – от слабого до очень сильного, когда дети не спят, чешутся, раздирают кожу, нарушая эпидермис. Возникают трещины, которые могут инфицироваться. Это самое настоящее заболевание.

При обострении мы часто применяем топические кортикостероиды. Пока что, на современном этапе, это самые сильнодействующие препараты. У детей предпочтение отдается адвантану и элокому, поскольку это препараты пролонгированного действия и назначаются один раз в сутки – первый с 6−ти месяцев, второй – с двух лет. Топические кортикостероиды назначаются только в остром периоде и коротким курсом – от 5 до 7 дней. Этого вполне достаточно, для того, чтобы ликвидировать острый процесс, а затем перейти на другие, гормональные препараты. Здесь уже идет подбор в зависимости от характера кожных изменений, а затем — реабилитация кожи, борьба с ее сухостью. Сейчас предлагается целый арсенал средств лечебной косметики.  Кожа при атопическом дерматите требует постоянного ухода.

В период обострения используются и антигистаминные препараты. Мы пользуемся и первым и вторым поколением этих средств. Причем, препараты первого поколения назначаются более короткими курсами – 7−14 дней, препараты третьего и четвертого – более длительно. Недостаток лекарственных средств, принадлежащих к последним поколениям в том, что отсутствуют их ампульные формы: ведь при очень сильном обострении антигистаминные препараты вводятся парэнтерально.  Но зато эти препараты даются раз в сутки – это удобно.

— Давно ли ваша клиника занимается этой проблематикой?

— Много лет. И, что удивительно, оптимизм наш не убывает. Мы недавно под эгидой Союза педиатров выпустили программу, которая называется «Атопические дерматиты у детей. Диагностика, клиника, лечение, профилактика». Над ней работали ведущие специалисты России – и дерматологи, и аллергологи, и педиатры, и иммунологи, и диетологи. Она получилась  комплексной, ее оперативно внедрили во все регионы России. И сейчас мы видим, что распространенность атопического дерматита уменьшилась. Если взять данные эпидемиологических исследований, то если ранее она составляла 15%, то сейчас держится на уровне 8−10%. Произошла стабилизация. Впрочем, может быть это в какой-то мере связано и с потеплением климата в стране. Астма и аллергические риниты все еще идут вверх. Мы все же надеемся, что уменьшение случаев атопического дерматита связано с тем, что врачи научились останавливать этот процесс. Хотя,  конечно, болезнь есть, ее много не только у нас, но и за рубежом: в Австрии, Германии, скандинавских странах, США.

— Связано ли развитие этого заболевания с лекарственной полипрагмазией?

— Да, применение некоторых лекарств и вакцин может его провоцировать. У некоторых детей это может быть пенициллин, или вакцинация АКДС. Конечно, это небольшой процент по сравнению с пищевой аллергией, но, тем не менее, входит в перечень причин, вызывающих атопический дерматит.

— Есть ли у вас возможность обучать педиатров?

— В течение вот уже двух лет у нас работает Аллергошкола. Она рассчитана на педиатров города Москвы. Мы работаем по московским округам: по средам и четвергам мы приглашаем педиатров того или иного округа и на двух-дневый цикл, где останавливаемся на таких вопросах, как атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергичекий ринит, ведению детей при этих состояниях. Педиатры, таким образом, получают информацию из первых рук,  от ведущих специалистов.

Работаем мы с детьми и их родителями. На базе нашего отделения работает Астмашкола и школа для родителей, чьи дети страдают атопическим дерматитом. Есть школа для пациентов-подростков.  С ними занятия проводит наш медицинский психолог — доктор медицинских наук. Одно занятие длится от 2 до 3 часов, дети посещают их с большим удовольствием, приходят повторно. Надо сказать, что эти занятия значительно облегчают работу врача, повышают эффективность лечения, так как возникает сотрудничество всех участвующих в лечении сторон. А ведь это очень трудный контингент – и дети, и родители, уставшие от своей болезни. Хотя ситуации бывают очень разные. Одна категория родителей агравирует симптомы заболевания, и готова лечить всем подряд. Вторая категория, наоборот, ничего делать не хочет, только созерцает. И здесь очень важно успокоить первых и насторожить других. Лечение таких детей занимает много лет, и мы стараемся разрабатывать методы, позволяющие делать передышку от приема лекарств. Многолетнее общение с пациентами дает свои плоды: у нас есть дети, у которых прошли явления атопического дерматита, значительно облегчилось течение астмы. Болезнь удалось если не ликвидировать, но ввести в состояние длительной ремиссии, улучшив тем самым качество жизни пациенту.

— Как попасть в ваше отделение?

— Наше аллергологическое диспансерное отделение работает в режиме дневного стационара. Ребенок вместе с мамой или другим членом семьи находится в течение дня в отделении, а на ночь они уезжают домой. У нас проходят лечение дети не только из Москвы и Московской области, но из городов и сел России. Единственное условие при этом –  проживание в гостинице или у родственников.