ТРИДЦАТЬ ЛЕТ БОРЬБЫ С АЛЛЕРГИЕЙ

– История кафедры самым тесным образом связана с историей самой службы. И здесь нельзя не вспомнить человека, принимавшего участие в создании и того и другого – академика Андрея Дмитриевича Адо, видного отечественного патофизиолога и крупнейшего специалиста по аллергии. Все начиналась с кабинета в 1−й Градской больнице Москвы, где до сих пор трудятся наши ветераны. Рождение службы пришлось на июль 1969 года – тогда был издан первый приказ Минздрава СССР по улучшению помощи больным аллергическими заболеваниями. Если вы разбудите меня ночью и спросите номер этого приказа, то я вам четко отвечу – № 530−й! После этого стали открываться аллергологические кабинеты в разных городах бывшего Союза. И сразу же возникли проблемы: книг нет, специалистов нет. Как учить врача, чем он должен заниматься, какой круг пациентов он должен обследовать и какими методами? Теоретически все это прекрасно представлялось в голове Андрея Дмитриевича, но на практике оказалось куда сложнее.

В медицинских ВУЗах аллергология не преподавалась, из курса патофизиологии у врачей остались смутные воспоминания о сенной лихорадке – поллинозах. Поначалу они даже не могли правильно произносить слово аллергология. Такие анекдотичные были случаи! Вот и встал вопрос о повышении квалификации врачей по этой дисциплине. Причем, кроме подготовки собственно специалистов-аллергологов, надо было решить вопрос повышения знаний всех остальных врачей, так или иначе с аллергией, особенно лекарственной, сталкивающихся – терапевтов, хирургов, окулистов, ЛОР-врачей. Ведь познания в этой области им необходимы потому, что, с одной стороны, аллергические реакции могут осложнить течение любого заболевания, а с другой – аллерголог подчас бессилен помочь больному, скажем, с осложненной застарелой формой аллергического ринита, где нужны усилия специалиста по профилю, в данном случае ЛОР-врача.

Андрей Дмитриевич предложил создать кафедры для решений этих проблем. Одной из первых была наша в составе ЦОЛИУВа, переименованного теперь в РМАПО.

Идею поддержала Мария Дмитриевна Ковригина, которая тогда была ректором института. И вот в 1970 году был издан приказ об организации кафедры и определена база – та, где мы находимся и поныне. Первых курсантов мы приняли в 1971 году, поэтому нынешний год мы считаем юбилейным. Кафедре – тридцать лет.

Тогда, в начале семидесятых, в ГКБ № 52 строились новые корпуса, и с доброго согласия Горздрава и главного врача здесь открывается аллергологическoe отделение. Но поскольку стационарная служба в аллергологии немыслима без амбулаторной, здесь же организуется и аллергологический кабинет.

Мы пришли сюда на голое место – не было ни подготовленного персонала, ни учебных программ и планов – все это создавалось сотрудниками кафедры. Несколько лет на общественных началах кафедрой руководил Андрей Дмитриевич Адо, потом он, в силу своей занятости, на кафедре уже не работал, но всегда помогал нам и словом, и делом. Постепенно у нас сформировался сильный коллектив, который приобрел соответствующий опыт.

Вот с тех пор мы проводим ежегодные циклы усовершенствования для аллергологов, обучаем врачей разных специальностей. Первый приказ Минздрава был хорошо продуман, там, в частности, было написано, что врачом аллергологом мог работать терапевт со стажем не менее трех лет, прошедший специальную подготовку. Поэтому аллергологи, которые обучались в те времена, оставались близки терапии, владели методами дифференциального диагноза, умели оценить общий фон здоровья пациента и все его сопутствующие заболевания.

– У нас существует несколько научных направлений. Например, мы много занимаемся специфическими приемами диагностики. На нашей кафедре проходят апробацию все аллергены, которые предлагает сегодня промышленность. Вообще, если вернуться к прошлому, надо сказать, что в начале семидесятых годов была создана стройная система, где, наряду со стационарами и кабинетами, действовали институты, которые осваивали серийное производство аллергенов, выходили периодические издания для врачей новой специальности, шел обмен опытом. Страна наша огромная, спектр даже неинфекционных аллергенов очень большой. Отрабатываются новые приемы не только диагностики, но и лечения. Это то, что называется специфической иммунотерапией аллергенами.

– Аллергология – дисциплина особая. Например, кожная проба с лекарственными препаратами – это большая и до сих пор нерешенная проблема. Тесты in vitro только отрабатываются, некоторые из них имеют академический интерес. Значит главная опора – на анамнез. Представьте такую ситуацию: пациент называет конкретное лекарственное вещество, вызывающее у него аллергию, и говорит, что от его применения возникла сыпь или другая аллергическая реакция. Даже если бы я получила отрицательную кожную пробу, я бы не рискнула ему назначить данный лекарственный препарат. Другое дело, что за умением правильно собрать анамнез обычно стоит огромный профессиональный опыт. Это не так просто: уже только по тому, как врач опрашивает больного, можно сказать о его профессиональной подготовке. Все методы, и кожные пробы в том числе, которые мы используем, либо подтверждают, либо уточняют причину болезни, что чрезвычайно важно в плане рекомендаций и последующего лечения. Скажем, выявлена аллергия к кошке. Аллерголог что говорит? «С кошкой нужно распрощаться». Или, если аллергия на пищевой продукт, мы говорим: «Это есть нельзя!» Другое дело, что пациенту чаще всего хочется остаться в прежних рамках жизни. Кожные пробы с различными аллергенами очень важный этап обследования, но предшествует этому тщательно собранный и проанализированный анамнез.

– Антитела при атопической аллергии относятся к иммуноглобулинам Е, который имеет ряд свойств. Он циркулирует в кровотоке, но жадно фиксируется клетками и тканями – кожи, слизистой оболочки, их тучными клетками. Это делает возможным проведение кожных проб. Однако антитела содержатся и в сыворотке, там их тоже можно обнаружить. Поэтому используют как кожные пробы, так и лабораторные методы определения аллергических антител.

– Полная элиминация бывает не всегда выполнима. И тем не менее пациенту нужно стремиться хотя бы к частичному его удалению. И здесь велика роль лечащего врача, особенно участкового. Да, невозможно полностью элиминировать аллерген из домашней пыли, но его количество зависит от элементарного порядка в квартире. Например, много ли там ковров-«пылеприемников». Если об этом будет говорить не только аллерголог, но и врач, который много лет вхож в эту семью, доверия этим рекомендациям будет больше. Или такая ситуация: врач аллерголог требует убрать из дома кошку, собаку. У животных ведь аллергенна не только шерсть, но и слюна, моча, эпителий, в доме они все метят, поэтому даже самими мощными препаратами больному трудно помочь пока они рядом с ним. Пациент мне говорит: «Я убрал кошку, а мне все равно плохо». Начинаешь разговаривать с участковым врачом, а тот объясняет: «Ничего он не убрал – из одной комнаты перенес ее в другую». Так что в деле полной и частичной элиминации участковый врач, знающий пациента, помощник аллерголога.

Сейчас для частичной элиминации предлагается очень много различных средств. Это и моющие пылесосы, и очистители воздуха, и безаллергенное белье – наматрасники и наволочки из специальной ткани, которая не пропускает наружу аллергенные субстанции. Кстати, постельные принадлежности, например, подушки очень богаты аллергенами биологического начала, в том числе и клещом, который вызывает не клещевые болезни, а аллергию к себе. Поэтому с чего надо начать борьбу с аллергией? Облагородить свое спальное место. И вообще, прежде чем приступить к лечению аллергенами и фармакологическими препаратами, врач просит больного: «Сделай все то, что уменьшит концентрацию аллергена в твоем жилище». Это относится к любым проявлениям аллергии.

После того, как это сделано, врач, в зависимости от группы аллергенов, от возраста пациента, от наличия сопутствующих заболеваний и применяемого при этом лечения, решает, будет ли он лечить этого пациента аллергенами или же он выберет лечение различными фармакологическими препаратами. Или, учитывая, что болезнь имеет среднюю тяжесть, сначала проведет фармакологический контроль, компенсирует состояние больного, а затем будет лечить его аллергенами. Все это – крайне индивидуально. Стандартных рекомендаций дать невозможно.

Предположим, человек страдает аллергией, проявления которой чрезвычайно редки, далеко живет, очень загружен по работе, а инъекции аллергена обязывают его к постоянному посещению кабинета. Учитывая все это на определенном этапе ему можно предложить и фармакотерапию. И лишь при прогрессировании процесса перейти к специфической терапии аллергенами.

Конечно, мы заинтересованы в проведении наших специфических приемов, которые дают хороший эффект. Но они требуют адского терпения пациента и хорошего аллергологического контроля.

– Механизм этого лечения достаточно сложен. Его ведь используют больше ста лет и впечатления о механизмах все еще уточняются, пополняются, изменяются. Аллергия – это один из видов иммунного ответа, повышенная чувствительность, в основе которой лежит реакция аллерген-антитело или аллерген и повышенно чувствительная клетка. Почему эти антитела образуются, что к этому приводит? В частности – поляризация определенных групп лимфоцитов – Т-хелперов-2. Сейчас считают, что специфическое лечение действует на это регуляторное звено и приводит дисбаланс в относительную гармонию. Изыскиваются препараты, являющиеся дополнением к аллергенам, которые еще больше усиливают этот процесс гармонизации. Сюда относится наш отечественный препарат Рузам, полученный группой исследователей во главе с А. Г. Чучалиным. Многолетнее применение его в купе со специфической терапией свидетельствует о возрастании эффекта. Вначале проводят короткий курс Рузама, а потом – курс специфической терапии.

Что касается фармакологического лечения, надо сказать, что кафедра наша является базой различных международных испытаний, которые мы проводим уже несколько лет. Мне приятно, что сейчас изменилось отношение к нашим российским клиникам и нам позволяют проводить не только адаптационные исследования, но и серьезнейшие дорегистрационные испытания по международным протоколам с аудитами из очень серьезных организаций. Уже появились препараты, которые прошли регистрацию в Европе благодаря испытаниям в российских клиниках. Например, препарат для лечения аллергических насморков и конъюнктивитов Аллергодил успешно прошел клинические испытания в России.

– К сожалению, несмотря на очень хорошие препараты, которые мы сейчас имеем, все, чего можно достичь – это снять симптомы аллергии. Антигистаминные препараты занимают особое место, так как это первые препараты для лечения аллергии. Первым из первых был антерган – Супрастин, сегодня ему уже больше 60 лет. Поэтому меня очень удивляет реклама с телеэкрана, его активно пропагандирующая. Реклама должна быть корректной, а в том, что касается медикаментов, особенно деликатной и ответственной. А здесь такой напор в отношении старого препарата – просто диву даешься. Препараты первой линии сегодня считаются небезопасными, они имеют массу побочных эффектов, есть проблемы по фармакологической совместимости. Если рассмотреть равновесие риск-польза, то в данном случае оно несколько сдвинуто в сторону риска, поскольку сейчас есть уже препараты, где пользы больше, а риска меньше. Это и препараты второго поколения, такие, как Лоратадин – эффективный и неседативный препарат, и совсем новые препараты с нулевым порогом опасности – такие как Телфаст – метаболит терфенадина – и только что зарегистрированный препарат – метаболит лоратадина – Эриус. Эти препараты можно назвать не только антигистаминными, но и антиаллергическими. Почему отдается предпочтение метаболитам? Метаболиты имеют гарантированную безопасность при их применении.

Что касается всевозможных публикаций, говорящих об эффективности различных препаратов, в рамках доказательной медицины, можно точно сказать, что по эффективности все они равны.

У меня сорокалетний стаж работы в аллергологии, я имею право на собственное мнение. Все препараты первого поколенияффективны. Другое дело, что их средняя терапевтическая доза не дает возможности пациенту нормально трудиться. Попробуйте поработать, приняв три таблетки пипольфена! Пациенты говорят – пусть я лучше буду с насморком. У детей – проблема обучаемости, малыши возбуждаются. Второе поколение – тоже эффективные препараты, но небезопасными оказались терфенадин и астемизол. Выяснилось, что они фармакологически несовместимы с очень многими средствами, требуют ограничения в применении у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеют еще целый ряд проблем. Если это не учитывается врачами в практике, то появляются осложнения в виде нарушения ритма сердца вплоть до полной остановки. Поэтому понадобилась разработка следующего поколения лекарственных средств, которые в основном и являются метаболитами препаратов второй линии. Мне грустно, когда я вижу в аптеках дешевые терфенадин и астемизол – в Европе их уже давно не продают, вот потому-то они у нас так дешевы.

Вопросы безопасности лекарств заслуживают особого внимания. Если в начале 70−х годов проблема эффективности в медицине действительно стояла на первом месте, то, начиная с середины 70−х, проблемы безопасности лекарств выходят на первое место. Под опасностью здесь понимают все, что может нарушить обычную жизнь пациента. Происходит определенная шлифовка препаратов, что хорошо прослеживается на наших средствах. И сейчас при регистрации препарата вопрос безопасности стоит вровень с вопросами эффективности и оригинальности.

Да. Атопические болезни, например, которые опосредуются с помощью антител класса IgE, имеют особенность с возрастом исчезать. То есть, пациент сам выздоравливает. Это связано с физиологическими особенностями продукции этого класса антител. Но это возраст, уже перешагивающий за порог 60−ти лет! Но, во-первых, надо дожить до 60 лет, не получив осложнений от болезни, а во вторых – если ты достиг этого возраста, но не избегаешь контакта с аллергеном – симптомы не уйдут. Они могут уменьшиться в силе, несколько видоизмениться, но будут все же тревожить. С чем мы сталкиваемся на практике? Вот больной страдал поллинозом. Пришел солидный возраст, поллиноз утих, но возникли другие возрастные проблемы, например, аденома предстательной железы. Начинают его лечить травами – получают жесточайшую крапивницу, а вылечить зуд пожилому человеку очень трудно, ведь кожа с возрастом и безо всякой аллергии склонна к зудящим проявлениям. Кроме того, отек, сопровождающий крапивницу, с трудом проходит у пожилых людей. Вот к чему может привести не вполне продуманная тактика врача или забвение больным своего аллергологического анамнеза. Поэтому мы говорим: аллергия может исчезнуть, если ты будешь стараться избегать контакта с аллергеном. А некоторые формы аллергии в пожилом возрасте, к сожалению, прогрессируют – различные аутоиммунные проявления, реакции, опосредованные не антителами, а клетками, контактные аллергические реакции, вызываемые, например, глазными каплями и мазями. Возраст дает свою окраску аллергическим проявлениям. Единственно, что благоприятно протекает у стариков – различные атопические реакции. Кроме того, у атопии есть еще одна хорошая сторона – если человек уходит от аллергена и не искушает судьбу – он практически здоров.

– Это очень сложный вопрос. Мы никогда не можем точно сказать на какой раз контакта – на второй, пятый, десятый раз или спустя сколько лет она наступит. Вот посмотрите: бициллинопрофилактика применяется давно, длится годами. У нас есть такие пациенты, которые начинали ее еще будучи подростком, а аллергическую реакцию на пенициллиновую группу и бициллин получили лет через 10–12. Период выработки повышенной чувствительности крайне индивидуален, и прогнозировать его очень сложно. Человек без клинических симптомов к врачу ведь не пойдет. Хотя в периоде сенсибилизации аллерген усиленно связывается клетками и тканями, можно получить и положительную кожную пробу и положительные тесты in vitro, но, повторяю – больной нам не доступен в этот период.

– Может быть. Это очень характерно для атопии. Аллергические антитела вступают в реакцию и «расходуются». Поэтому на какое-то время организм становится нечувствительным. Был даже такой «зверский» метод, когда вводили большую дозу аллергена, получали анафилактический шок, а дальше человек на какое-то время не давал аллергических реакций. У нас в практике был такой грустный случай – одному больному, лечившемуся аллергенами, одна неопытная медицинская сестра ошиблась в разведении аллергена и ввела очень высокую концентрацию. У больного развился отек лица, затем шок. Мы его вывели из этого состояния, а через год он приезжает и говорит: «Нельзя ли мне сделать снова тот укол. Я целое лето не болел».

Так что в нашей специальности есть еще немало загадок. Вот недавно мне пришлось слушать доклад о профилактике аллергии у детей. Исследователи рекомендовали группе будущих мам во время беременности избегать аллергенов, не курить, не пить, не есть цитрусовых и т. д. При анализе результатов выяснилось, что дети, родившиеся в этой группе, заболевали аллергией чаще и болели тяжелей. Докладчик сделал вывод, что сей феномен не объясним.