Сегодня 28 ноября 2020
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
21 марта 2003 06:24   |   Смулевич А.Б. -Депрессии в общемедицинской практике. Москва 2000г.

Депрессии и суицидальное поведение

 
Связь депрессии с высоким риском самоубийства общеизвестна. На протяжении XX столетия, по данным обзорных публикаций (Hafner H.; Kaplan H., Sadock В.,), частота суицидов при депрессиях остается постоянной — их совершают около 15% больных. Однако соответствующие расчеты относятся только к контингентам, учтенным психиатрическими службами, и не могут соответствовать показателям для населения в целом. В частности, в России в последнее десятилетие резко возросла частота суицидов. Данные статистики, касающиеся причин смертности депрессивных больных, свидетельствуют о том, что приблизительно в 1/6 — 1/5 случаев — это завершенный суицид. Уровень завершенных суицидов наивысший в возрастном интервале 35−49 лет. Больные депрессией составляют 32−47% совершивших самоубийство. Среди них мужчин в 2−4 больше, чем женщин.
С целью оценить частоту суицидов среди больных крупной многопрофильной больницы (ГКБ №1) сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН сплошным методом изучена документация (10 000 историй болезней) пациентов, поступивших в стационар за один квартал 1997 г. Из их числа зарегистрировано 331 поступление по поводу суицидальной попытки (0,33%). В свою очередь, суициденты разделены на 2 группы: 1−ю группу составили 63 больных депрессиями (22 мужчины и 41 женщина; средний возраст 40,8+1,99 года), 2−ю (контрольную) — 268 больных (119 мужчин и 149 женщин; средний возраст 28,7+0,67 года), у которых суицид был мотивирован иными причинами, что составило соответственно 19 и 81% всех суицидальных попыток. Распределение по полу больных депрессиями соответствует соотношению мужчин и женщин при аффективной патологии в населении, тогда как в контрольной выборке таких различий не выявлено. Возрастные различия (больные контрольной выборки более чем на 10 лет моложе) отражают тенденцию к преобладанию среди суицидентов лиц молодого возраста.
Основным способом самоубийства (примерно у половины как депрессивных больных, так и пациентов контрольной выборки) является отравление, причем больные депрессиями достоверно чаще используют с этой целью психотропные средства. Важно подчеркнуть, что среди пациентов, совершивших суицид лишь 15% (51 человек) прежде наблюдались в специализированных психиатрических учреждениях. Статистических различий по этому признаку между больными депрессиями и контрольной выборкой не обнаружено.
Ряд симптомокомплексов депрессий коррелирует с высоким суицидальным риском:
— генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;
— дисфорический аффект;
— психогенный комплекс, включающий чувство отчаяния, безнадежности, представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала, убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни, чувство вины, Убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений;
— бред нигилистического содержания;
-          бред самообвинения с приговором самому себе и стремлением к аутодеструкции;
-          мучительная бессонница.
Нарушения сна, особенно полная бессонница, а также нарастание депрессивной симптоматики в ранние утренние часы входят в число причин самоубийств, совершаемых по ночам или на рассвете.
Суицидальный риск выше при психотических, ажитированных депрессиях, а также при смешанных состояниях, при сочетании гипотимии с чувством безнадежности, двигательным беспокойством и импульсивностью. По данным S.M. Strakowski и соавт., смешанные аффективные эпизоды обнаруживают значимую связь с суицидальными идеями. Однако в ряде случаев больной принимает решение о самоубийстве не в связи с сильным психомоторным возбуждением и тревогой, а из-за интенсивных идей самообвинения, чувства безысходности, безнадежности, одиночества.
Большое значение при формировании суицидальных тенденций имеют социальные и бытовые факторы, отношения с окружением. Совершающие самоубийство депрессивные больные — чаще всего одинокие люди, поддерживающие лишь формальные интерперсональные контакты. Существенную роль, особенно у пациентов инволюционного и пожилого возраста, играют трудности приспособления к условиям жизни, семейно-бытовой адаптации, сопровождающиеся осознанием собственной несостоятельности.
Нередко формированию суицидального поведения предшествуют гибель родственников, конфликты в семье, разрыв с близким человеком.
Наряду с депрессией одним из основных факторов суицидального риска, особенно значимым у лиц пожилого возраста, являются хронические соматические заболевания. Достаточно указать что почти половина (42,85%) пожилых людей и стариков, совершающих суицид, имеют инвалидность по соматическому заболеванию. Чаще всего суицидальное поведение наблюдается при раке, рассеянном склерозе, травмах спинного мозга и ряде других заболеваний. Суицидальный риск у больных СПИДом в 20 раз выше, чем в населении. Частота депрессий, а соответственно и суицидальный риск, повышаются в процессе прогредиентного развития соматического заболевания. Так, по данным N.L. Farberow 86% суицидальных попыток, совершаемых больными раком, приходится на терминальные стадии заболевания.
Очевидно, что сочетание депрессии и соматического заболевания (такие больные первоначально попадают в поле зрения врача общей практики) влечет за собой большую опасность возникновения суицидальных мыслей и тенденций.
Во всех современных руководствах по психосоматической медицине содержатся указания на необходимость соблюдения мер предосторожности10 в связи с возможностью суицида. Такую возможность следует иметь в виду при курации депрессивных больных (особенно в случаях коморбидности аффективных расстройств с соматической патологией), получающих медицинскую помощь в лечебных учреждениях общего профиля.
Первое действие врача общей практики при наличии у пациента мыслей о смерти, а тем более суицидальных тенденций — это немедленное направление его к психиатру для оказания специализированной помощи. Такая тактика оправдана и тогда, когда желание умереть (что нередко наблюдается у пожилых людей, страдающих тяжелым соматическим заболеванием) может показаться вполне рациональным и обоснованным. Клинический опыт свидетельствует о том, что такие, казалось бы, психологически понятные суицидальные мысли отражают скрытые (маскированные соматическим заболеванием) аффективные расстройства. Врачу необходимо распознать клинические признаки суицидального поведения, владеть техникой расспроса больных. Особенно большие сложности в этом плане возникают при стертых, соматизированных, маскированных депрессиях, а также при дистимиях. Некоторые больные могут долго скрывать мысли о самоубийстве, диссимулировать суицидальные тенденции.
При расспросе больного врач должен осторожно уточнить, не чувствует ли больной, что жизнь для него (нее) потеряла смысл. Нет ли у него (у нее) желания, отправляясь вечером спать, утром не проснуться, не желает ли он (она) внезапной смерти или гибели в результате несчастного случая.
В обстоятельствах, позволяющих предполагать суицидальное поведение, необходимо выяснить, нет ли у больного намерений покончить счеты с жизнью. Обдумывает ли он (она) способы самоубийства. Не планирует ли он (она) совершить суицид.
В большинстве случаев пациенты в той или иной форме обнаруживают свои намерения: некоторые прямо говорят о нежелании жить, о том, что хотели бы «уснуть навсегда», избавиться от всех проблем, освободить близких, другие проводят даже соответствующие приготовления (накапливают лекарства, достают прочную веревку и т.п.). На суицидальные тенденции могут указывать внешне абстрактные рассуждения о бессмысленности существования, о способах ухода из жизни, о проблемах смерти. Опосредованным проявлением суицидальных намерений может стать и тематика сновидений (смерть, экзекуции, похороны и т.п.).
    Большим подспорьем при определении риска суицидального поведения могут служить данные о самоубийствах в семье и ближайшем окружении больного.

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
11 апреля 2003  |  18:04
Содержание и формы реабилитации подростков с заиканием
Комплексная коррекция указанных нарушений складывается из следующих компонентов: — восстановление коммуникативной функции речи (медицинская реабилитация по классификации Всемирной организации здравоохранения); — реконструкция социальной значимости личности (М. М. Кабанов), и в. первую очередь улучшение адаптации к школьным условиям (педагогическая реабилитация по В. В. Ковалеву);
18 февраля 2003  |  19:02
Распространение психических эпидемий в России до 18 столетия
В настоящее время такое медицинское понятие, как эпидемия — нередко у обычного читателя вызывает ассоциации с массовыми инфекционными заболеваниями, однако, даже теперь имеется сравнительно небольшой материал об эпидемиях психического характера, проходивших в России и за ее пределами и охвативших не меньшее число людей. Эта проблема в определенной степени остается актуальной и на рубеже XXI столетия.
18 февраля 2003  |  19:02
Об отношении к одинокому проживанию у психически больных позднего возраста
Распространенность одиноких среди пожилых психически больных и отсутствие специальных программ по их реабилитации определяют актуальность исследования. Происходящие в отечественной психиатрии процессы демократизации, гуманизации побуждают врачей все больше внимания уделять личности пациента, его правам. Поэтому при создании программ по реабилитации данного контингента больных, необходимо учитывать не только клинические особенности, но и личностные установки, субъективные представления пациентов об удовлетворительном качестве жизни.
18 февраля 2003  |  18:02
Клиническая семантика персекуторного бреда
Проблема бреда одна из наиболее сложных в психиатрической семиологии. Достаточно сказать, что в течение двух веков – с середины 18 до середины 20 столетий, на ее решение была направлена большая часть клинических исследований, прежде всего представителей французской, немецкой и отечественной школ. Тем не менее, результатом явился не более чем ряд предпосылок для решения таких вопросов как определение, типология, структура и динамика, генезис и лечение бреда. Предложенные концепции объясняли отдельные клинические факты, но в целом рабочие гипотезы не стали основанием для глубоких теоретических обобщений. Одна из возможных причин связана с наличием внутренних противоречий в сложившихся представлениях о бреде как специальном понятии.
18 февраля 2003  |  18:02
Высокая плацебо-реактивность больных шизофренией
Задача работы — проверить данные наших предыдущих наблюдений о неожиданно высокой частоте плацебо-реакций у психически больных. При жестком критерии оценки (наличие 3 и более плацебо-эффектов) около 60% больных шизоаффективными психозами и более 70% больных шизофренией оказались плацебо-реакторами. Это превышает среднюю величину среди психически больных —40% и здоровых студентов — 30%. Известно, что при самых разных заболеваниях частота плацебо-реакторов примерно одинакова и составляет одну треть больных. У больных неврозами она может быть несколько выше. Хотелось проверить и соотношение положительных, отрицательных и микст плацебо-реакторов. Среди здоровых преобладают микст плацебо-реакторы, то есть лица, отмечающие как положительные, так и отрицательные изменения после приема плацебо. У больных шизофренией преобладали отрицательные плацебо-реакторы, а среди больных алкоголизмом — положительные.