Сегодня 21 января 2021
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
18 февраля 2003 18:53   |   Микиртумов Б.Е. – Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева Санкт-Петербург

Клиническая семантика персекуторного бреда

 
Проблема бреда одна из наиболее сложных в психиатрической семиологии. Достаточно сказать, что в течение двух веков – с середины 18 до середины 20 столетий, на ее решение была направлена большая часть клинических исследований, прежде всего представителей французской, немецкой и отечественной школ. Тем не менее, результатом явился не более чем ряд предпосылок для решения таких вопросов как определение, типология, структура и динамика, генезис и лечение бреда. Предложенные концепции объясняли отдельные клинические факты, но в целом рабочие гипотезы не стали основанием для глубоких теоретических обобщений. Одна из возможных причин связана с наличием внутренних противоречий в сложившихся представлениях о бреде как специальном понятии. На это, в частности, указывает опре­деление бреда. Ряд его свойств и, прежде всего, внутренняя убеж­денность получили выражение через психологическую категорию веры. Сущность бреда понималась преимущественно в её рели­гиозном значении как род непреложной истины, осуществления ожидаемого и «уверенность в невидимом.
Принятые в современных руководствах определения не от­ступают от сложившихся традиций и в этом отношении сопоста­вимы с исторически более ранними дефинициями. Во многом потому, что «религиозное» понимание достаточно полно соотно­сится как с экзистенциальным, так и больше того с рациональным подходами. Для первого вера — не знание, а уверенность, которая «меня ведет». Второй допускает доверие к «внутреннему убеждению». Внутреннее противоречие осталось не снятым: пси­хологические понятия полностью не выражают специфические свойства бреда. Сказанное, во многом, очевидно. Не однажды указывалось на относительное значение критерия веры при раз­граничении бреда, например, от предвзятых мнений (о реальности экстрасенсорных, магических и других воздействий). Последние основаны на предрассудках, ошибочных суждениях и, по большей части, также ничем не подтверждаются, кроме внутреннего убеж­дения.
Как можно видеть, имеются достаточные основания для про­должения исследований бреда и, прежде всего, тех процессов, которые придают высказываниям пациентов значение «субъектив­ной достоверности». В таком понимании решение проблемы ста­вится в непосредственную связь с анализом мыслительных и рече­вых актов, особенно последних, как основной формы объективации субъективности.
В соответствии с этим нами было предпринято исследование процессов смыслообразования (семантогенеза), семантической структуры и типологии речевых актов при персекуторном бреде. Последний, как известно, является в клинике преобладающей формой первичного бредообразования.
Для исследования была отобрана выборочная группа из 68 больных шизофренией 16—60 лет с ведущими нарушениями в форме первичного бреда, паранойяльных и параноидных рас­стройств на разных этапах формирования бредовой структуры. Её аффективный компонент проявлялся в основном протопатическим страхом, идеаторный — персекуторными идеями (отношения преследования,   воздействия,   отравления,   ревности,   ущерба).
В основу методического подхода было положено комплексное (клиническое и лингвистическое) исследование. Применение этих методов в соответствии с принципом дополнительности давало возможность, во-первых, не подменять один метод другим и, во-вторых, совмещать несводимые друг к другу классы понятий. В качестве объекта изучения были конкретные высказывания пациентов при клиническом обследовании и наблюдении. Для анализа отбирались законченные в смысловом отношении тексты, состоящие как из отдельных слов, так и развернутых построений. При исследовании семантики речевых единиц клинико-психопатологический метод дополнялся контекстуальным анализом персекуторных высказываний. Это позволяло изучать их смысловое зна­чение с учетом имплицитного (не выраженного) и эксплицитного (выраженного на вербальном уровне) контекстов.
В результате выявлены относительно специфические признаки нарушения семантической структуры высказываний при персекуторном бреде. Наибольшее диагностическое значение имеет симп­том контекстуальной гетеросемии, т. е. выраженная в высказыва­нии мысль придавала конкретным ситуациям и событиям иное, не свойственное им значение. Субъект речи наделял происходящее другим смыслом, содержащим указание на персекуторную тенден­цию в интерперсональных отношениях. Так, больная Н. (16 лет) стала замечать, что отец изменился к ней, «перестал заботиться… постоянно грубил». Возникло подозрение о беременности как следствии насилия над ней, «он несколько раз заходил в мою ком­нату, когда я спала… на простыне остались пятнышки крови». Нельзя не заметить, что мысли о преследовании по большей части не имели прямого выражения, оставались не высказанными. Вывод о преследовании не формулировался в явной форме, но свое значе­ние сохранял в качестве подразумеваемой части высказывания. Например, больной Т. (34 лет) как-то упомянул об «осколках разбитой бутылки под дверью». Смысл его высказывания невоз­можно понять без учета скрытого значения (имплицитного кон­текста): вероятно, их «подбросили», намекая, что «от расплаты не уйти».
Понятно, что персекуторная направленность смыслового зна­чения определяла и относительно полное семантическое тождество каждого из высказываний независимо от сходства или различия стоящих за ними конкретных ситуаций или событий. Больной В. (32 лет), подозревая «подмену» жены специально «подготовленной для наблюдения» за ним женщиной, был «буквально поражен» насколько последняя «точно играла свою роль». Зная его вкусы, так же как жена, «не дожаривала мясо», и что еще более «удивительно», не отличалась от нее «как любовница».
Относительное тождество контекстов не  исключало, однако, возможность выделения субъектом наиболее значительных в семантическом  отношении  слов  или  высказываний, указывающих на очевидные, но скрытые признаки преследования (симптом персекуторной эмфазы, т. е. разъяснение, выразительность). Напри­мер,  произнесенная  с  подчеркнутым  значением  фраза  «в  игру втянуто все государство», выражала полное понимание больным С. (38 лет) целенаправленной организации его преследования «снизу доверху».
Клинико-семантический анализ показал, что сложная семанти­ческая структура персекуторных высказываний сводится к более простому компоненту смысла, имеющему значение скрытой угрозы. Этот первичный компонент непосредственно не выражался, но присутствовал как своего рода смысловая доминанта в имплицит­ном контексте. Упомянутая выше больная Н. (16 лет), говоря о «грубости» отца, чувствовала, как от него «исходила непонятная злоба… не хватало сил сопротивляться» (об этом она сказала уже в период ремиссии).
Латентная угроза переживалась как возможная опасность — неопределенная в своем предметном значении, но избирательно направленная на субъекта. По-видимому, ее следует отнести к пер­вичным формам субъективного реагирования на достаточно глубо­кий, протопатический уровень нарушений эмоциональности при персекуторном бреде.
Первичный семантический компонент являлся как интегративным началом, так и основным фактором детерминации смыслообразования при персекуторном бреде.
В результате анализа выделено, по меньшей мере, три стадии семантогенеза. Первая — стадия семантической инкогерентности, отражавшей повышенную активность преимущественно рефлек­сивных структур. Их активация была обусловлена появлением неопределенных по значению переживаний латентной угрозы на начальных этапах бреда. Рефлексивные акты не раскрывали в полном-объеме содержание переживаний. Понимание их смысла было ограничено простыми рефлексиями («субъект чувствует себя») и не дополнялось более сложными («субъект чувствует себя чувствующим себя»). Иначе говоря, латентная угроза переживалась как предельная самоочевидность, но ее значение остава­лось неясным, непонятным, отличным от всего «знакомого» и «понятного», одновременно «бесконечно удаленным» и «лежащим в самом интимном средоточии».
Перечисленные характеристики относились к определению та­кого понятия как «непостижимое» и их использование не больше, 'ем аналогия. Нельзя все же не заметить, что они достаточно точно выражают возможные Значения латентной угрозы, в равной мере недоступной для понимания, но очевидной, идущей изнутри и на­двигающейся извне. По крайней мере, понятно, на что могли указы­вать пациенты, отмечавшие неспособность разобраться, что таила в себе угроза (что скрывалось в том, что «от меня скрыто»). Сошлемся на ряд таких высказываний: «непонятно, что со мной происходит… отчетливо не понять… пытался разобраться… надо понять, но мне недоступно… толком ничего не могу сказать… что-то произойдет… что-то надвигается». Следует допустить, что на уровне рефлексивных структур пережитый опыт не преобразо­вывался в акты представлений и, следовательно, в «возможность мысленного и словесного выражения».
Вместе с тем, нельзя не указать, что в отдельных случаях глу­бина внутренних изменений открывалась с предельной ясностью и пациенты находили точные слова для ее выражения («внутрен­ний мир гибнет… точно схожу с ума»).
Вторая стадия — семантического предвидения — отражала активацию интуитивных структур. В наиболее выраженной форме их активность наблюдалась на этапе критического выхода из ост­рого приступа бреда (пациенты могли точно указать время вы­хода). Установление смысла внутренних изменений происходило по типу озарения, внезапного, безотчетного постижения. Неопре­деленные переживания угрозы трансформировались в специфиче­ские представления персекуторного ряда с определенным предмет­ным значением враждебности (нападках, гонении, травле) со сто­роны окружающих.
С неожиданно полной ясностью становились понятными общий характер их замысла и намерения. Больная М. (29 лет) так вспоминала об этом: «Все стало понятно… мальчика подменили еще в роддоме… это все Виктор, его отец… отомстил за старое… сговорился с врачами… его жена была рядом, родила девочку, ее и подложили мне… как поняла, страх пропал… стало свободно».
Третья стадия — семантической эксплицитности: имевшие персекуторное значение представления выражались в явной форме в речевых актах. В процессе эксплицитности происходила реализа­ция смыслового значения первичного компонента. Представления об угрозе, получая речевое выражение, переходили из «плана воз­можности в план действительности», из потенциального в актуаль­ное состояние. Иначе говоря, смысл тех или других событий интерпретировался, исходя из уже очевидных для пациентов угрожающих намерений окружающих. Преобладала не столько логическая, сколько чувственно-интуитивная оценка. Больная К. (16 лет) неожиданно толкнула отца в грудь, выкрикнув: «Уйдите от меня, Василий Григорьевич». Он, как она понимала, «сально» трогал ее руку, «похотливо» прикасался к ней. Родных «как под­менили». Отец «пытался изнасиловать». Мать и сестра «спе­циально раздевались перед ней… совращали», чтобы обвинить в «лесбиянстве».
Первичный компонент являлся исходной конструктивной еди­ницей семантической доминантой, и в этом качестве непосред­ственно определял тематическое содержание бреда. На клиниче­ском уровне движение от меньшей к большей эксплицитности выражало системное развитие бреда, его генерализацию.
Первичный семантический компонент определял не только семантическую структуру, но оказывал модифицирующее влияние на типологию высказываний. Это влияние было связано с основ­ным лексическим значением слова «угроза». Понимание последней как «возможной опасности» допускало различную степень субъек­тивной оценки ее вероятности в качестве конкретного события. В высказываниях реализовались по большей части не столько утверждения, сколько те или иные предположения. Субъективная оценка была основана преимущественно на понятии «возможно». На это указывала достаточно высокая, но все же не абсолютная степень уверенности в достоверности собственного мнения.
Предполагая пропажу рукописи, больной в связи с этим за­метил, что «вероятная справедливость предположения (о про­паже) все более и более увеличивается» (наблюдение В. П. Осипова). Субъективная оценка передавалась посредством ввод­ных слов, выполняющих оценочную (модальную) функцию («воз­можно», «вероятно», «кажется», «видимо», «наверное», «если бы», «как будто», «вроде», «конечно», «очевидно» и др.). Например, тот же больной сообщал, что «мать и прислуга чаще, чем необхо­димо, проносят руки над его тарелкой, как бы желая насыпать туда ядовитого порошка».
Оценочную функцию выполняли также вводные слова, опре­деляющие ход мыслей («итак», «значит»). Один из больных (наблюдение М. Вайсфельда), взглянув на психологические тесты, лежащие на столе, сказал: «Теперь, значит, война будет». Возможны варианты, при которых вводные слова опускались, но их смысловое значение сохранялось.
Необходимо заметить, что в высказываниях отсутствовали слова, обозначавшие состояние полной уверенности, такие как «уверен», «убежден». Иначе говоря, субъективная оценка не вклю­чала понятие «вера», что также указывало на предположительный (гипотетический) тип персекуторных высказываний. Как отмечал М., Вайсфельд, бред принимал форму вопросов, подозрений, гипотез.
Высказанные суждения, по большей части, имели для субъекта относительную достоверность, значение некоторой «возможности». Общая тенденция состояла в постоянных колебаниях её уровня в пределах «реальность — возможность — нереальность».  Изме­нение ее градации находилось в зависимости от динамики бреда. На отдельных этапах отмечалась высокая степень уверенности, близкой к абсолютной. При редукции бреда, напротив, она становилась низкой,  пациенты  подтверждали  невозможность  прежде очевидных для них событий.     
Известно, однако, что критика таких больных — формальная. Пациенты, как правило, не дают оценку конкретным высказыва­ниям, выражавшим их переживания. Отвечая врачу, они при­знавали некоторые из высказываний не соответствующими реаль­ности, обычно наиболее явные по своей нелепости. Вместе с тем, в критической оценке как бы отсутствовало субъективное начало, потребность понять смысл и значение пережитого опыта. На это указывали нежелание обсуждать, разного рода отговорки («не ду­маю об этом», «все забыл»), утверждения, что они «нарочно представлялись», «играли комедию».
Нельзя не видеть, что за этими клиническими фактами стоит снижение субъективного чувства собственной измененности, спо­собности противопоставления «Я» и «не-Я». Иными словами, персекуторные переживания не выделяются субъектами в качестве предмета для критической оценки, что связано, по-видимому, с низкой активностью рефлективных актов.
Подводя некоторые итоги, следует, прежде всего, отметить относительную специфичность семантики высказываний при персекуторном бреде, их контекстуальную гетеросемию. В основе сложной семантической структуры речевых актов лежит первич­ный семантический компонент, имеющий значение латентной угрозы. Он являлся основным фактором детерминации смыслообразования при бреде. В процессе семантогенеза происходит реализация его смыслового значения. Неопределенные пережива­ния угрозы трансформировались в специфические представления персекуторного ряда. Первичный компонент выступал как семан­тическая доминанта и в этом качестве непосредственно определял тематику бреда и его системное развитие.
Одним из основных условий семантической эксплицитности, выражения персекуторных представлений в речевой форме, была повышенная активность интуитивных структур низшего порядка. В эволюционном аспекте этот тип дологического реагирования — филогенетически наиболее старая форма взаимодействия, непо­средственное чувственное постижение, схватывающее одним взглядом значение вещей, мира, всего бытия. Между чувствен­ной интуицией и рефлексией существуют, по-видимому, реципрокные отношения. Повышенная активация первой сопровождается снижением активности рефлексивных структур, что непосред­ственно влияет на субъективную оценку пережитого опыта.
Таким образом, клиническая семантика дает достаточные осно­вания для нового подхода в оценке роли мыслительных и речевых процессов как субъективных факторов бредообразования.

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
18 февраля 2003  |  19:02
Об отношении к одинокому проживанию у психически больных позднего возраста
Распространенность одиноких среди пожилых психически больных и отсутствие специальных программ по их реабилитации определяют актуальность исследования. Происходящие в отечественной психиатрии процессы демократизации, гуманизации побуждают врачей все больше внимания уделять личности пациента, его правам. Поэтому при создании программ по реабилитации данного контингента больных, необходимо учитывать не только клинические особенности, но и личностные установки, субъективные представления пациентов об удовлетворительном качестве жизни.
18 февраля 2003  |  18:02
Высокая плацебо-реактивность больных шизофренией
Задача работы — проверить данные наших предыдущих наблюдений о неожиданно высокой частоте плацебо-реакций у психически больных. При жестком критерии оценки (наличие 3 и более плацебо-эффектов) около 60% больных шизоаффективными психозами и более 70% больных шизофренией оказались плацебо-реакторами. Это превышает среднюю величину среди психически больных —40% и здоровых студентов — 30%. Известно, что при самых разных заболеваниях частота плацебо-реакторов примерно одинакова и составляет одну треть больных. У больных неврозами она может быть несколько выше. Хотелось проверить и соотношение положительных, отрицательных и микст плацебо-реакторов. Среди здоровых преобладают микст плацебо-реакторы, то есть лица, отмечающие как положительные, так и отрицательные изменения после приема плацебо. У больных шизофренией преобладали отрицательные плацебо-реакторы, а среди больных алкоголизмом — положительные.
17 февраля 2003  |  15:02
Конституционально-биологические особенности мужчин, совершавших агрессивные сексуальные деяния (По материалам судебно-психиатрических экспертиз)
Проблема патологии поведения в течение длительного времени служит основой теоретических и экспериментальных исследований в области философии, биологии, медицины, социологии, криминалистики. По сути, в каждом случае речь идет о роли социальных и биологических факторов в формировании личности, ее потребностей и интересов, определяющих в дальнейшем мотивации и выработку решений при совершении тех или иных поступков.
17 февраля 2003  |  15:02
Поведенческая психотерапия в лечении нервной анорексии и нервной булимии
Большинство современных лечебно-реабилитационных программ для больных с нарушениями пищевого поведения (НПП) включает приемы и методы поведенческой психотерапии. Интеграция принципов поведенческой психотерапии в систему личностно-ориентированной психотерапии может способствовать повышению эффективности лечения больных с основными формами НПП — нервной анорексией (НА) и нервной булимией (НБ).
17 февраля 2003  |  15:02
Преодоление эмоционального стресса подростками, воспитывающимися в семье и в детском доме
Стрессогенные факторы весьма часты в подростковом возрасте. От того, как личность подростка справится с ними, зависит эффективность ее развития. Подростковый возраст рассматривается как период, во время которого активно формируются новые формы адаптации к среде, новые формы развития и новые механизмы преодоления стресса. Ответы личности на требования среды, «копинг», т. е. «совладание», влияющие на исходы развития индивидуума, могут быть конструктивными, если они соответствуют индивидуальному адаптивному потенциалу, и деструктивными, когда индивидуальный адаптивный потенциал превышен, а личностно-средовые ресурсы недостаточны для преодоления стресса.