Проблемы нейропсихологической реабилитации больных с нарушением психических функций

Многие практики, врачи понимают реабилитацию как «долечивание больных» или как «восстановление трудо­способности». Такое понимание реабилитации чрезвы­чайно сужает ее содержание и задачи. «За рубежом суть реабилитации сводят к различным вариантам пси­хотерапии»,— пишет М. М. Кабанов. И тот, и другой подходы являются упрощенчеством. И далее: «Концепция реабилитации — концепция растущая, кото­рая набирает свои силы и до сих пор не имеет еще четко очерченных границ». Вследствие растущего интереса к проблеме реабилитации появля­ется много различных терминов, обозначающих процесс возвращения человека в социальную среду — в семью, к труду, — это и «реадаптация» и «ресоциализация», и др. Сущность этих терминов понимается по-разному, и все эти вопросы нуждаются в дальнейшем изучении.

В настоящее время в проблеме реабилитации — ее теории и практике — условно намечается по крайней мере два направлений, обнаружвающие, однако, тен­денцию к сближению. Одно из них отводит центральное место и главенствующую роль в реабилитации больных восстановлению у них нарушенных функций, второе — рассматривает реабилитацию как систему различных мероприятий (медицинских, психологических, социаль­ных), направленных не только на компенсацию имею­щегося дефекта, но и на его предупреждение.

Эти два направления не исключают,    а    дополняют друг друга. Реабилитация на разных ее этапах в зави­симости  от  динамики  самой   болезни  должна   пользо­ваться системой разных методов и мероприятий, однако с общей целью — социализировать больного    человека, восстановить его личный и социальный статус, место в общественной и трудовой жизни. Так же как не следует разделять эти два направления, так нельзя и резко от­делять реабилитацию больных от их лечения.    Нередко считается, что лечение направлено на болезнь, а реаби­литация — на человека. Это не совсем верно. Эти два вида воздействия направлены на заболевшего человека и прежде всего на человека.    Поэтому оптимальным во взаимоотношении лечения и реабилитации при некото­рых формах соматических, нервных и других заболева­ний может явиться их взаимодействие. Чем раньше всту­пит в дело реабилитация, тем лучше будет идти лечение основной болезни. Так же как реабилитация больного находится в зависимости от течения самой болезни, так и течение болезни, отношение к ней больного находится в зависимости от своевременности применения реабили­тационных методов и мероприятий, а также от их адек­ватности виду и форме заболевания.

Что же такое реабилитация? На сегодня еще нет устоявшегося определения этой области медицинской психологии. М. М. Кабанов в ряде своих работ отстаи­вает верный взгляд на реабилитацию как полимодаль­ную систему воздействия на больных. Мы будем исхо­дить из представлений М. М. Кабанова «о реабилита­ции, как системе, направленной на достижение опреде­ленной цели (восстановление личного и социального ста­туса больного, частичное или полное) особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий…». Он определяет реабилитацию и как динамическую систему взаимосвязанных ком­понентов, которая является одновременно и методом и целью; целью же является восстановление личного и социального статуса больного. Методы могут и должны быть разными и зависеть от многих факторов и, в част­ности, от болезни человека, степени ее тяжести, с одной стороны, и от личности больного, его социального окру­жения, мотивов его поведения — с другой. Реабилита­ция может достичь результатов только при комплексном, интегративном воздействии на дефект и на человека в целом, при взаимодействии медицинского, психологичес­кого и социального аспектов в целях преодоления дефек­та и восстановления его личного и социального статуса.

Что же такое «нейропсихологическая реабилитация» (НПР)? Это, прежде всего:

1) ряд мероприятий, направленных на реабилита­цию определенного контингента больных (с локальными поражениями мозга различной этиологии: нарушения мозгового кровообращения, инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга и др.);

2) НПР имеет свои задачи — восстановление нару­шенных психических функций (а не приспособление к дефекту) и промежуточные цели — преодоление изме­нений личности больных, негативных реакций, восста­новление активных форм вербального и невербального поведения, создание нужных мотивов поведения и др.;

3) НПР имеет свои пути и методы реабилитации больных. Главный и единственно правильный путь реа­билитации этого контингента больных — это путь вос­становления психических функций;

4) НПР имеет и свои методы реабилитации, которые состоят по меньшей мере из двух групп. Первая группа методов направлена на восстановление нарушенных ВПФ, вторая — включает методы и мероприятия, направленные на восстановление личного и социального статуса больного путем апелляции к его личности, к окружающей среде, к общению с окружающими, к раз­личным видам деятельности. Нельзя понимать так, что при восстановлении ВПФ психолог, врач, дефектолог не опираются на личность больного, не вовлекают его в процесс обучения. Обе группы методов тесно взаимо­действуют, но на каждом этапе реабилитации то одна, то другая группа методов становится ведущей, но не изолированной. То же относится к задачам и целям НПР.

Главным и наиболее эффективным  методом восста­новления   функций   является   восстановительное   обуче­ние, которое следует рассматривать не только как один из методов НПР, но прежде всего как наиболее эффек­тивный способ восстановления нарушенных психических функций,  таких  как речь, восприятие,    чтение,  письмо и др. Сколько бы мы ни говорили о НПР — ее состав­ных  частях,  задачах,  принципах, — мы  не    на    много продвинемся вперед, пока не поставим конкретный воп­рос  о   путях   и   методах   восстановления   пострадавшей функции.  Естественно,  что  задачи  реабилитации  этого контингента  больных могут  быть полноценно    решены только  благодаря и вследствие восстановления    нару­шенных психических функций. Сколько бы мы ни воз­действовали на личность больного, ни помещали бы его в  нужную  социальную  среду,  мы  не  сможем  научить его говорить, писать, считать, читать.  И пока  больной не овладеет навыками  речевых  функций,  памяти,  вни­мания,  интеллектуальной    деятельности  и др.,  процесс реабилитации не сможет протекать нормально и решать свои задачи. С другой стороны, восстановительное обу­чение также, как и весь процесс реабилитации, должно апеллировать к личности больного, но через определен­ные методы, которые должны воздействовать собственно на дефект и  на личность больного, его эмоционально-волевую  сферу.  В  этом    и  заключаются    особенности взаимодействия системы НПР и одного из ее методов — восстановительного обучения неврологических и нейро­хирургических больных.

5. Конечной целью реабилитации этих  больных  яв­ляется возвращение их в нормальную, а не в упрощенную социальную среду. Эта цель может быть достигнута только путем преодоления основных дефектов.

Нейропсихологическая реабилитация имеет как об­щее, так и специфическое с задачами, целями, путями и методами реабилитации больных, страдающих други­ми заболеваниями. Реабилитация больных — более ши­рокое понятие, чем НПР, но они направлены на выпол­нение одной цели. НПР, в свою очередь, более широкое понятие, чем восстановление ВПФ. Они направлены на одну цель, но в полном взаимодействии решают разные задачи.

6. Задачами восстановления ВПФ и восстановитель­ного обучения является восстановление нарушенных функций, восстановление деятельности человека.

От эффективного решения этих задач будет зависеть эффективность нейропсихологической реабилитации, за­дачами которой является восстановление личного и со­циального статуса больного, его положения в социаль­ном обществе, в различных его малых социальных груп­пах (семейных, профессиональных и др.), восстановле­ние всей системы отношений больного, имевшейся у него в преморбиде (иерархии мотивов, симпатий, антипатий, чувства долга, престижных моментов, ценностных ориен­тации и др.).

Нейропсихологическая реабилитация и восстановле­ние ВПФ не исключают, а тесно дополняют друг друга и взаимодействуют. Они связаны и структурно и функ­ционально, — решая разные задачи, они стремятся к единой цели — возвращению больных к нормальной со­циальной жизни.

Таким образом, мы будем понимать нейропсихологическую реабилитацию больных как системное воздей­ствие на дефект с помощью специальных методов, пре­дусматривающих также апелляцию к личности и к ма­лой социальной терапевтической группе больных, направ­ленное прежде всего на восстановление ВПФ (а не приспособление к дефекту), как на главную задачу, решение которой позволит привести к достижению ко­нечной цели — реабилитации больного, т. е. восстанов­лению его личного и социального статуса, возвращение в нормальную (а не упрощенную) социальную среду, к общественной и трудовой деятельности.

В проблеме реабилитации больных, в том числе и НПР, как видно из вышесказанного, с особой отчетли­востью выступает проблема биологического и социаль­ного. Системная концепция реабилитации является особой методологической ус­тановкой, позволяющей избежать альтернативного со­поставления социального и биологического. А. Р. Лурия по поводу этой проблемы писал, что «социальное не просто взаимодействует с биологическим; оно образует новые функциональные системы, используя биологиче­ские механизмы, обеспечивая их новые формы работы, и именно в формировании таких «функциональных но­вообразований» и лежит факт появления высших форм сознательной деятельности, которые появляются на гра­нице естественного и общественного…». Это теоретиче­ское положение как нельзя лучше объясняет необходи­мость социального воздействия на заболевшего челове­ка и указывает его пути и возможности реабилитации больных.