Расстройства в сознании.

Сознательным называется такое состояние человека, в котором он может отдавать отчёт в своих мыслях, чувствах и актах. Не всегда психическая деятельность человека сознательна. Значительная часть психической деятельности совершается в бессознательной сфере, и мы узнаём только окончательные результаты работы, совершающейся бессознательно. Но и сознательные акты не всегда обладают в одинаковой степени сознательностью. Сознание может быть ясное и неясное. Обыкновенно то, на что мы обращаем своё внимание, то сознаётся ясно; то же, на что мы не обращаем внимания, сознаётся не достаточно ясно. Возможность сознательности психических актов далеко не всегда одинакова в здоровом состоянии. Так, мы знаем, что сознание утомляется при долгой работе и, наконец, почти совершенно прекращается во сне. Мы видели также, что сознание находится в зависимости от интенсивности того химического процесса, который лежит в основе психических актов; благодаря большой интенсивности этих процессов, и обусловленные ими психические акты приобретают большую напряжённость и переходят через порог сознательности. Наконец, мы видели, что для правильности сознания необходима правильная ассоциация представлений, смена ощущений и душевных состояний, участие внимания и т.п.

Таким образом, для правильности сознания необходимы многие условия, и потому понятно, что в болезненных состояниях, а также под влиянием различных ядов (например, алкоголя, опия), влияющих на головной мозг, сознание расстраивается чрезвычайно резко.

Чтобы иметь понятие о том, что бывает, когда сознание расстраивается, интересно отметить то, что было замечено посредством самонаблюдения известным физиологом, профессором Герценом. Он в один период своей жизни имел обмороки. Обморок есть бессознательное состояние. При возвращении из обморочного состояния к сознанию, по словам Герцена, можно наблюдать различные фазы, которые могут служить типами и для тех расстройств сознания, которые наблюдаются у больных.

В первой фазе, по словам Герцена, есть только крайне смутное сознание существования. В следующую фазу сознаются представления, но в хаотическом беспорядке, так что нельзя решить, что эти представления принадлежат внешнему или внутреннему миру. «Я» и «не я» в этом периоде не существуют. В 3−ей фазе уже сознаётся «я» и «не я», — сознаётся, что принадлежит мне, что внешнему миру, но нет никаких других отношений предметов, нет причин и следствий, зависимости и т. д. Только в 4−той фазе является в сознании вопрос: «Почему?» и являются объяснения взаимного отношения явлений между собой.

Такие явления постепенного восстановления сознания после обморока находятся, по всей вероятности, в зависимости от интенсивности физиологических процессов, которые лежат в основе психических явлений: при слабой интенсивности этих процессов и психических явлений не могут подниматься до порога сознания; при более сильной – некоторые поднимаются, тогда как другие стоят ниже этого порога, и по мере увеличения интенсивности физиологических процессов всё больше и больше число актов  нашей психики приобретают такое напряжение, что достигают порога сознания, соответственно чему и то, что мы называем сознанием, делается всё более и более ясно.

Таким образом, явления, которые наблюдались Герценом, могут быть для нас типом тех явлений, которые наблюдаются в сознании при уменьшении напряжённости психофизических процессов и зависящем от этого удаления обусловливаемых ими психических актов от порога сознательности.

У душевнобольных мы встречаем аналогичные явления упадка сознания в различных степенях с той разницей, что состояния аналогичные тем, которые в наблюдениях Герцена продолжались минуты и секунды, тут продолжаются недели и месяцы. У душевнобольных может быть и полное бессознательное состояние и различные переходы к ясному сознанию то в форме простого чувствования существования, то в форме хаотического сознания, то в форме смутного сознания различия себя и внешнего мира, то, наконец, в форме различных степеней сознавания взаимного отношения внешних явлений между собой.

Наблюдая эти явления у постели больного, врачи дали некоторым формам расстройства сознания особые названия.

Так, состояние более или менее полной потери сознания называется коматозным (coma). Если при этом нельзя вывести больного из бессознательного состояния, то это состояние называется carus. Если каким-нибудь сильным раздражением можно вывести больного из бессознательного состояния, то это называется сопорозным состоянием (sopor). Если больной находится как бы в тяжёлом сне, на зов открывает глаза, но сейчас же их закрывает, бормочет что-то про себя, то это называется somnolentia, спячка. Если к коматозному состоянию присоединяется бред, то это называется coma vigil.

Эти явления наблюдаются чаще в клинике нервных и внутренних болезней, чем в больницах психиатрических. В последних наблюдаются обыкновенно сравнительно более слабые формы падения сознания.

Самую слабую форму расстройства сознания составляет несознавание своей болезни. В такой степени расстройства сознания встречаются во многих формах душевных болезней, хотя далеко не во всех, так как часто душевнобольной сам сознаёт своё психическое расстройство.

В случае более сильного расстройства сознания замечается потеря способности отдавать отчёт в происходящем в большей или меньшей степени. Так, некоторые больные не отдают себе отчёта в том, где они находятся, не отдают ясно отчёта в месте и времени, но узнают окружающих их людей; другие не узнают и окружающих их людей, но могут немного ориентироваться в том месте. Где живут, знают свою комнату, свою постель, сознают необходимость чистоплотности. Третьи, наконец, совсем не могут ориентироваться, не знают ни постели, ни комнаты, не соблюдают никаких приличий, испражняются под себя и т.п. По этим признакам, т.е. по категории явлений, среди которых больной способен ориентироваться, и можно определить степень большей или меньшей ясности сознания.

Из различных состояний расстроенного сознания у душевнобольных нужно отметить:

Сноподобное, или сновидное состояние сознания. Подобно тому, как при сновидениях во сне значительно уменьшается доступ к сознанию для внешних восприятий, а внутри продолжается иногда деятельная работа репродукций (воспоминаний) в форме очень причудливых сновидений, так и у душевнобольных может быть иногда только крайне смутно е восприятие окружающего, и вся душевная деятельность сводится на сочетание репродукций частью между собой, частью со смутными восприятиями из внешнего мира. Иной раз в этом сочетании являются какие-нибудь суждения, чрезвычайно волнующие больного, как при кошмаре. Иногда они вызывают в больном дикие побуждения, под влиянием которых он набрасывается, как зверь на окружающих, разрушает всё, что попадается под руку, может совершить убийство и, пришедши в себя, решительно не помнит, что было. Это состояние сознания бывает при галлюцинаторном помешательстве и особенно часто при помешательстве, соединённым с эпилепсией (падучей болезнью), и при так называемой скоропреходящей мании (mania transitoria).

            Степень подавления сознания при способном состоянии бывает не всегда одинакова. Самая сильная степень подавления бывает у больных, представляющих картину того состояния, которое называется ступором. При ступоре сознание падает чрезвычайно низко. Больной крайне смутно отдаёт себе отчёт в окружающем. Он почти не воспринимает внешних впечатлений; смена представлений совершается крайне вяло или почти не совершается. Душевная чувствительность тоже подавлена, двигательная реакция тоже. Больной большей частью неподвижен, лицо выражает отупение; губы опущены, изо рта течёт слюна. Если больного не кормить, он не станет есть и может умереть с голоду. Не поднимут его – он будет сидеть целые дни и ночи на одном месте, мочась под себя и не представляя никакой реакции на ощущение нечистоты. Это состояние особенно часто при так называемом первичном излечимом слабоумии.

Более слабую форму сноподобного состояния сознания составляет так называемое просоночное сознание (или сумеречное, туманное). При этом состоянии внешние восприятия достигают сознания, но не все с одинаковой ясностью: одни ясно, другие не достаточно ясно. Они вступают в причудливую связь между собой и с воспроизведениями (образами воспоминаний), вследствие чего является не совсем отчётливое сознавание окружающего. Больной поэтому поражает несоответствующими обстоятельствам фразами, нецелесообразными действиями, хотя и знает каждый предмет, который около него находится. Хотя он воспринимает окружающее, но с каким-то новым оттенком неопределённости, неясности; вследствие этого окружающее кажется ему чем-то необычным, странным, как будто изменённым силой волшебства, и т.п. Это состояние бывает при эпилепсии, истерии, галлюцинаторном бессмыслии и других болезнях.

Особую форму просоночного состояния сознания представляет состояние, известное под названием психического автоматизма или транса. В этом состоянии больной способен сознавать очень многое совершенно правильно, но сознание как бы очень близоруко, круг сознаваемых вещей очень мал, и больной не сознаёт конечной цели своих поступков. В этом состоянии больные могут проделывать очень длинные и сложные акты, например, путешествия, не сознавая, зачем они это делают. Так, один больной в таком состоянии сделал путешествие в Бомбей из Парижа и, только приехав туда, очнулся и удивился, как он попал в Бомбейский рейд. Такое состояние бывает при истерии, алкоголизме, эпилепсии. До некоторой степени его можно вызвать искусственно гипнотизацией и внушением.

При описанных формах расстройства сознания дело не всегда является так просто. Очень часто сознание не только падает, но и запутывается, благодаря тому, что  у больного рядом с падением напряжённости психических актов и удалением их от порога сознательности являются обманы чувств и ложные идеи. Конечно, галлюцинации и иллюзии при неясном сознании чрезвычайно мешают больному ориентироваться правильно и прямо, сами по себе могут запутывать сознание.

Подобно тому, как галлюцинации затрудняют возвращение сознания к ясности, так же влияет и чрезмерно ускоренное течение представлений. При этом нет возможности сосредотачиваться, и нет вполне ясного сознания. Некоторые психиатры называют расстройства сознания, зависящие от ускорения течения идей или от галлюцинаций и ложных идей, вторичными, в отличие от первичного расстройства сознания. Обусловливаемого непосредственно уменьшением интенсивности тех процессов, которые лежат в основе сознательной деятельности, и нарушением связности мыслей (первичной инкогеренцией).

Кроме форм, при которых сознание расстраивается вообще, есть формы с частичным расстройством сознания. Сюда относятся некоторые формы транса, также формы, обусловленные частичным расстройством памяти, так называемые «двойственные» состояния. Кроме того, частичные дефекты сознания в большом количестве бывают при многих формах вторичного слабоумия. Частичные дефекты сознания нередко бывают также в начальном периоде острого бессмыслия.

Нужно отметить ещё случаи, при которых сознание бывает односторонне напряжено. Это бывает при болезнях, при которых под влиянием какого-нибудь сильного душевного чувства сознание напряжено только в одну сторону, определяемую характером этого душевного чувства. Такое состояние бывает, например, при мрачном помешательстве, меланхолии. При этом сознание больного почти исключительно занято мрачными идеями; только одни мрачные воспоминания и восстанавливаются в душе больного; он ясно сознаёт свою виновность, свои небывалые преступления, удивляется, как другие не соглашаются с тем, что он дурной человек, и видят в нём что-то хорошее. Явления в этом же роде бывают и при ипохондрии, когда у человека под влиянием страха за своё здоровье сознание постоянно направлено на восприятие различных ощущений со стороны собственного тела. В этом же роде одностороннее напряжение сознания бывает при восторженных состояниях, так называемых экстазах, где у больного под влиянием чувства восторга всё сознание направлено на предмет восторга (большей частью на религиозные представления).

Деятельность сознания может резко меняться в зависимости от способности больного направлять своё внимание.