Особенности развития немецкой психиатрии

О немецкой психиатрии XVIII в. и первой половины XIX в., о школах «психиков» и «соматиков», о концепции единого психоза W. Griesinger (1845) было сказано выше.

В конце XIX в. и начале XX в. предметом психиатрии в странах немецкого языка стали психозы, особенно те, при которых была установлена или предполагалась органическая основа, например, прогрессивный паралич как следствие сифилиса или психозы на основе алкоголизма. Этому способствовали успехи в изучении строения мозга и локализации функций в головном мозгу.

В самом конце XIX в. в немецкой психиатрии возникло понятие «психопатия» [Koch J., 1891]. В дальнейшем, по мнению Е. Kretschmer (1921), границы между психозами и психопатиями считались условными, допускался переход от одних к другим, наличие промежуточных форм. В противовес этому К. Schneider (1923) полагал, что симптоматология здесь, хотя и могла быть похожей, однако она должна приобрести нечто принципиально новое, чтобы наступил психоз.

Психозы (с заболеваемостью населения от 1 до 3%) были главным содержанием немецкой психиатрии в первой половине XX в. Нозологической системы в XIX в. еще не существовало. Болезни описывались как феноменологические единицы — кататония К. Kahlbaum (1863), гебефрения Е. Hecker (1871), острая паранойя С. Westphal (1876) и понимались как не имеющие ничего общего друг с другом. Лишь Е. Kraepelin в 1896 г. объединил их в одно заболевание — dementia praecox. В 1911 г. Е. Bleuler расширил рамки его границ и дал до сих пор существующее название шизофрения.

Психозы и психопатии не просто казались стоящими в центре внимания, но и действительно преобладали в общей картине заболеваемости. Относительно этого в немецкоязычных странах в последние десятилетия возникли две различные точки зрения. Во-первых, появились различные описания шизофрении в смысле изменения процесса ее протекания и более частого, а также неполного излечения. М. Bleuler (1962) отметил, как умеренно-хронические процессы в последние десятилетия увеличиваются, а тяжелые хронические формы уменьшаются. Во-вторых, было обнаружено, что общая тенденция течения болезни через 20— 30 лет заболевания обнаруживает в общем улучшение и новое появление казавшегося потерянным эмоционального поведения.

Особое положение в немецкой психиатрии занял S. Freud, который в первых десятилетиях XX в. в Вене разработал понятие психоанализа. Правильным в нем был тот вывод, что, кроме психозов и так называемых психопатий, в душевной сфере человека имеются изменения, которые нельзя было охватить суще­ствовавшей до того системой понятий. Неясным остается то, в какой мере те психические нарушения, которые позже были классифицированы как «неврозы» и которым психиатрия в по­следние десятилетия уделяет много внимания, ранее из-за того, что развитие науки шло в ином направлении, оставались вне внимания. В общественных условиях перехода к XX в. доминировала двойная мораль господствовавшего класса, особенно в сексуальной области, что привело S. Freud, сделавшего правильный вывод о психогенном происхождении неврозов, к ошибочному положению, что они всегда возникают на сексуальной почве.

С начала XX в. исследования неврозов составили одну из основных задач психиатрии в странах немецкого языка, несмотря на то, что определялись неврозы весьма различно. В ГДР, на­пример, неврозы рассматриваются как следствие нарушения от­ношений «личность — окружающая среда», приводящее к проявлению психической и или физической симптоматики. Они могут представлять собой так называемые психоневрозы или проявляться жалобами на нарушения функции какого-либо органа («системные неврозы» советских авторов).

В последние десятилетия на передний план сильней выдвинулось понятие психосоматических заболеваний, но подобно понятию неврозов оно использовалось уже в прошлом веке. После того как сперва говорили о ряде типичных психосоматических заболеваний, возникающих подобно неврозам, теперь в странах немецкого языка полагают, что у этих пациентов едва ли обнаруживаются исключительно одни органические или одни психосоциальные причинные связи. Таким образом, к этой области причисляют как органические, так и психические синдромы, в рамках которых этнопатогенетически действуют как органиче­ские, так и психосоцнальные факторы.

Развитие учения об эндогенных психозах в немецкоязычной психиатрии шло по четырем направлениям.

Первое началось с исследований Е. Kraepelin (1898, 1920). Его последователями были F. Homburger (1926), W Мауег-Gross (1922, 1954), Н. W. Gruhle (1932), К. Jaspers (1913). Завершилось это направление трудами К. Schneider — выдающегося исследователя в области классификации психозов и психопатий (1923, 1955). При этом получила распространение преж­де всего его типовая система описания психопатий (1923).

Начало второму направлению немецкоязычной психиатрии положил К. Wernicke (1900). Оно привело через так называемую берлинскую школу к К. Bonhoeffer (1910), оставившему в психиатрии большой след в виде учения об экзогенных типах реакций.

Третье направление началось опять же с К. Wernicke и через К. Kleist (1934) привело к К. Leonhard (1957).

Четвертое направление зародилось в Швейцарии, оно исходило от Е. Bleuler (1911) и вело к его сыну М. Bleuler (1943). Е. Bleuler, как указывалось, разработал понятие шизофрении.

Различие указанных направлений состоит лишь в форме опи­сания предмета. Е. Kraepelin и его последователей занимало детальное описание всех симптомов. В противоположность этому К. Wernicke и К. Kleist привлекала патологическая анатомия головного мозга. К. Wernicke описывал, правда, и формы заболе­ваний (пресбиофрения и др.), но всегда подчеркивал их различные причинные связи. Прогноз для него не был решающим. К. Kleist (1934) придерживался взгляда, что, как и при невро­логических нарушениях, психические расстройства следует объяснять поддающимися локализации процессами в головном мозге. К этому взгляду он пришел на основе изучения ранений головного мозга во время первой мировой войны. Он сформулировал также и другое свое воззрение. В 1923 г. он опубликовал работу, где описал группу шизофрении как психические системные заболевания, а именно как наследственные дегенерации. С него началось педантичное феноменологическое расчленение психозов на множество форм. К. Leonhard (1957) продолжал создание подобной классификации. Он различал среди шизофрении системные и несистемные формы, подразделяя и маниакально-депрессивный психоз на отдельные группы. Но главное — он выделил третью группу циклоидных психозов, которые как бы располагаются между шизофренпями и маниакально-депрессивным психозом. Однако дальнейшего развития в этой области не произошло. Наиболее распространенной остается система, созданная Е. Bleuler с подгруппами шизофрении (гебефренией, кататонией, паранойей и простой формой).

Другие авторы пытались создать документационные системы, например AMP [Berner P. et al., 1978], SPE3 [Kuhne G. E., Grunes J. U., 1983]. Однако предпосылкой для применения этих систем является условие, чтобы под определенным понятием пони­малось всеми исследователями одно и то же. Извлечь из этих систем можно только то, что предварительно было заложено в систематику учета симптомов и синдромов. Неудивительно, что все эти системы не дали до сих пор ничего принципиально нового в области исследования шизофрении.

Учение о личностных структурах было разработано в конце XIX в. и в XX в. прежде всего психиатрами, которые в своих классификациях руководствовались типами психозов. Так, типы психопатий были установлены соотносительно с психозами. Е. Kretschmer (1921) описал свои взгляды о значении преморбида для образования психоза и отдельных форм психозов, поставил их в зависимость от отдельных типов телосложения: указал на связь гебефрении и астенической конституции, эпилепсии и атлетической конституции и т. п. Таким образом, преморбидная личность без дополнительного существенного собы­тия была связана с определенным психозом. К. Schneider (1923), хотя и признавал особые типы преморбидной личности, но отри­цал ее переход в психоз. К. Leonhard (1964, 1968) продолжил описание преморбидных типов в виде акцентуированных личностей.

Проблема взаимоотношения наследственности и социальных факторов в немецкой психиатрии всег­да рассматривалась по-разному. Лучшие работы принадлежат М. Bleuler (1972), который в небольших швейцарских кантонах имел хорошую возможность для изучения наследования психических заболеваний. В 40−х годах существовала точка зрения, что дети заболевали психозом с вероятностью 25%, если один из родителей был болен шизофренией, и с вероятностью 50%, если больны были оба родителя. Тем не менее вопрос «предрасполо­женность — окружающая среда» оставался нерешенным, так как родительская пара определяет не только наследственность, но и окружающую среду в детстве. К. Leonhard (1979) нашел, что некоторые формы эндогенных психозов возникают преимущест­венно на наследственной базе, в развитии других же («несистем­ные формы шизофрении») преобладают ненаследственные факторы, особенно у периодической кататонии. ZerbinRudin (1980) отметил, что наследственные факторы могут быть изучены на разных уровнях, а именно на уровнях молекулярном и аберрации хромосом. Но решающим для психиатрического исследования все еще остается третий фенотипический уровень. Менделевский тип наследования при психозах невозможен. Наследуются не готовые признаки, а лишь закодированная информация, чем и создается проблема взаимодействия между предрасположением и окружающей средой.

Известно, что картина проявления и прогноза психозов значительно изменилась в последние десятилетия. Представляется маловероятным, что в странах немецкого языка это явилось только следствием применения психофармацевтических средств.

Роль органического поражения мозга в развитии психозов давно и обстоятельно исследовалась в немецкой психиатрии. К. Kleist (1934) на основе своих данных, полученных при обследовании раненых, считал, что отдельные формы психозов имеют связи с различными областями головного мозга, но это суждение не подтвердилось. Не оправдались и предполо­жения о роли расширения третьего желудочка мозга в генезе эндогенных психозов [Huber G., 1971].

Среди психосоциальных факторов в последнее время в немецкой психиатрии привлекло внимание значение официального диагноза шизофрении («ярлык шизофреника») для дальнейшей судьбы больного (последствия госпитализации, потеря престижа, изменение уверенности в себе, предубеждение окружающих и т.д.). Последние часто имеют для больного и его семьи большее значение, чем симптомы собственно заболевания. Привлекла так­же интерес новая концепция, ставшая известной во всем мире под названием копинга (сор, по английски — схватывать, удерживать). В немецкой психиатрии преимущественно подразу­мевается «борьба с болезнью» или стратегия преодоления ее: заболевшая личность борется с собственной болезнью, с ее симптомами и с изменившимся положением в социальной сфере. В дальнейшем уже невозможно бывает различить, что является проявлением собственно заболевания, а что следствием борьбы с болезнью. Известно отрицательное влияние на больного вынуж­денной длительной госпитализации, но и, наоборот, иногда психо-травмирующие условия жизни [Bleuler M., 1980] могут действо­вать на протекание психоза даже положительно.

Психоанализ и учение о неврозах также воз­никли в немецкой психиатрии в период, когда изучение психо­генных факторов в генезе психических нарушении оставалось в забвении. Учению S. Freud, его последователям и другим психогенетическим направлениям выше был посвящен один из разделов этой главы.

Современная психиатрия в ГДР на передний план выдвигает вопросы взаимодействия различных ступеней организации, а именно: с одной стороны, различные уровни научного рассмотре­ния, с другой стороны, их диалектические связи друг с другом В основе органических нарушений психопатологических феноме­нов лежат неорганические процессы, которые исследуются химией и как одной из ее основ физикой (вплоть до атомной физики). Одну из пограничных областей между неорганическими и орга­ническими процессами составляет молекулярная биология. Свя­зующими между уровнями органической и психической (психо­логической и психопатологической) областями являются иссле­дования мозга и вегетативной нервной системы. Следующий уро­вень, примыкающий к названным, — естественные условия окру­жающей среды и социальные ее условия, вплоть до обществен­ных возможностей. Существует тесная взаимосвязь между есте­ственными и социальными условиями окружающей среды, так как человек приобрел способность целенаправленно изменять свою» естественную среду, улучшая или ухудшая ее. Все эти уровни исследуются различными областями науки, которые разработали, свои собственные методики, а также терминологию и теории. Решающей является та мысль, что нормальные и патологические процессы протекают не на одном уровне, а на всех уровнях. Таким образом, психоз нужно исследовать (хотя это пока и не­возможно сделать нашими сегодняшними методами) и с точки зрения неорганически-химической, молекулярно-биологической^ соматически-клинической, психической и социальной. При каж­дой болезни по-новому ставится вопрос, какие уровни имеют зна­чение для диагностики и терапии.

хосоциальным старением. К этому надо присовокупить в качестве третьего уровня столкновение актуальных повреждающих факто­ров (физических и психических) с реакцией на болезнь. Звенья связей могут во временной последовательности с включением пси­хической переработки болезни протекать на различных уровнях [Seidel К., 1978]. Например:

1. Социальный конфлект  изменившаяся психическая ориентировка изменившаяся эмоциональность  изменившаяся функция головного моз­га  изменившиеся функции внутренних органов  психосоматическое за­болевание  изменившееся поведение.

2. Органическое заболевание  психическая переработка  изменив­шаяся эмоциональность  изменившееся поведение  соматопспхическая реакция.

3. Органическое заболевание  психическая переработка  изменив­шаяся функция в головном мозге нарушение функции внутренних орга­нов  изменившееся поведение  психосоматическое заболевание.

С учетом относительной неспецифичности человеческой фено­менологии возникает вопрос, насколько, например, мания или галлюцинации являются следствием болезни или следствием ком­муникативных нарушений при заболевании. Отклонения на моле-кулярно-биологпческом уровне при психозах, обнаруживаемые при исследовании трансмиттеров, возможно, имеют место только тогда, когда патогенный фактор начинает действовать на этом уровне, и не имеют места, когда налицо та же самая симптома­тология, но проявления психоза являются следствием коммуни­кативных нарушений [Sfewczyk H., 1982]. Ни один результат одного уровня не может иметь значения без учета других уров­ней. Предпочтение какого-то одного научного уровня может быть обосновано только актуализацией феноменологии или возможно­стей терапии.