Сегодня 30 ноября 2022
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
22 июля 2007 02:48   |   Соловьян А.Н., Романова Е.Н, Срибная О.В., Могильницкий Е.В. ННЦ “Институт кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеско АМН Украины “, г. Киев

Применение амиодарона у больных с фибрилляцией предсердий

Фибрилляция предсердий (термин отражает процесс раздельного сокращения, подергивания, дрожания миофибрилл) описана в 1628 г. Гарвеем [11]. В русской научной литературе как синоним фибрилляции предсердий утвердился предложенный в 1916 г. Г.Ф. Лангом термин “мерцательная аритмия“, отражавший суть данного состояния: мерцание предсердий и связанный с ним основной клинический признак — аритмичность сердечных сокращений [1]. Хотя этот обобщающий термин удобен, он не совсем точен. В литературе последних десятилетий постепенно утверждается термин “фибрилляция предсердий“ (ФП), отражающий патогенетическую близость электрофизиологических процессов, протекающих в предсердиях и желудочках при их фибрилляции. Основоположником изучения процесса фибрилляции при ФП можно считать T. Lewis, который впервые выделил на ЭКГ у больных с нерегулярным пульсом волночки предсердной фибрилляции и обозначил их буквами “f-f“. Вслед за T. Lewis и соавт. (1921), теоретически обосновавшими возможность micro-re-entry, G. Moe (1962) и M. Allessie (1985) опубликовали ставшие классическими работы, утвердив представление о множественных фронтах с ведущим кругом возбуждения при ФП.

Согласно рекомендациям экспертов Американского колледжа кардиологов, Американской кардиологической ассоциации и Европейского кардиологического общества (ACC/AHA/ESC) от 2001 г. ФП является разновидностью наджелудочковых тахиаритмий, которая характеризуется некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции. ФП является наиболее распространенным устойчивым нарушением сердечного ритма (НСР). В общей популяции населения распространенность ФП составляет 0,4%, с возрастом она увеличивается, достигая 9% у лиц старше 80 лет [4]. На долю ФП приходится около 1/3 госпитализаций по поводу НСР. ФП часто сопровождается заболеванием сердца с наличием структурных изменений. У части пациентов ФП возникает без признаков сердечно-сосудистых заболеваний, однако гемодинамические нарушения и тромбоэмболические осложнения, связанные с ФП, обусловливают высокую заболеваемость, двукратное увеличение смертности при ФП и требуют значительных расходов на ее лечение.
Фибрилляция предсердий является независимым предиктором смерти [8] и может быть как следствием, так и единственной причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). Распространенность ФП увеличивается с 10 до 50% по мере нарастания тяжести ХСН от I до IV функционального класса [3]. Частый ритм желудочков, его нерегулярность и утрата систолы предсердий ухудшают сократительную функцию сердца на 20 — 40%. В результате этого снижается переносимость физических нагрузок, прогрессирует ХСН, а застой крови в предсердиях повышает риск тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта [9]. Показано, что у больных с ХСН наличие ФП ассоциировалось с ухудшением прогноза. Сообщалось о повышении риска смерти до 6- кратного при присоединении ХСН и даже бессимптомной дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [5]. Все это заставляет искать новые подходы к лечению данной категории больных.
Классификация ФП (ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines). Следует выделять впервые выявленный эпизод ФП (впервые выявленная ФП) вне зависимости от того, сопровождался он какими-либо клиническими симптомами или купировался самостоятельно. Если у пациента было 2 и более приступов, то ФП считают рецидивирующей. При этом она может быть: а) пароксизмальной — если аритмия купируется самостоятельно и эпизоды длятся 7 дней и менее (большинство из них — менее 24 часов); б) персистирующей- если аритмия не заканчивается самостоятельно и длится более 7 дней. В этом случае купирование аритмии в результате проведения медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии не влияет на название. Персистирующая ФП может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной ФП. К постоянной ФП относятся случаи длительно существующей ФП (например, более 1 года), при которых кардиоверсия была неэффективной или ее проведение сочли нецелесообразным. Вышеуказанные термины относятся к эпизодам более 30 сек., не связанным с обратимой причиной ФП. Термин “идиопатическая” ФП имеет много определений, но обычно используется при ФП, возникающей у лиц в возрасте моложе 60 лет, у которых отсутствуют клинические или эхокардиографические признаки сердечно-легочного заболевания.
Тактика ведения пациентов с ФП. Ведение больных с ФП требует от врача знания ее формы, факторов, провоцирующих ее состояние, мер, направленных на восстановление и поддержание синусового ритма, контроль желудочкового ритма, а также антитромботической терапии.
В последние годы проведено несколько широкомасштабных исследований (PIAF, 2000; ATRIA, 2001; AFFIRM, 2002), результаты которых существенно повлияли на тактику лечения больных с ФП, и в 2006 г. появилась новая версия Руководства ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с ФП. На начальном этапе ведение пациентов с ФП включает преимущественно применение тактики контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) и синусового ритма. При тактике контроля ЧЖС желудочковый ритм контролируют без намерения восстановить и поддерживать синусовый ритм. При тактике контроля синусового ритма стараются восстановить и/или поддерживать синусовый ритм. Независимо от применения тактики (контроля ЧЖС или синусового ритма), необходимо уделять внимание антитромботической терапии для профилактики тромбоэмболий. Преимущества этих двух подходов оцениваются в настоящее время в клинических исследованиях. В исследовании PIAF (2000) было показано, что контроль ЧЖС более важен, чем контроль и удержание синусового ритма. Между группами пациентов, у которых поддерживали синусовый ритм, и у больных, у которых при сохранении ФП контролировали ЧЖС и проводили профилактику тромбоэмболии, не наблюдали отличий в уровнях смертности и частоте возникновения других исходов (инфаркт миокарда, инсульт) [7]. В то же время активное восстановление и медикаментозная поддержка синусового ритма способствует возникновению проаритмогенных эффектов. Тем не менее, тактика восстановления и удержания синусового ритма имеет много сторонников. В исследовании AFFIRM (2002) у пациентов с реально сохранившимся синусовым ритмом результаты лечения оказались значительно лучше, чем у больных с постоянной ФП [13]. Несмотря на то, что ФП у больных с ХСН ассоциируется с повышенной смертностью и теоретически восстановление и сохранение синусового ритма должны улучшать прогноз, эта гипотеза еще не нашла подтверждения ни в одном крупном рандомизированном проспективном исследовании, включая самое крупное из проведенных до настоящего времени — AFFIRM [13].
После 40 лет клинического использования (с 1967 г.) амиодарон (Кордарон, фирма- разработчик “Sanofi- Synthelabo”) остается основным антиаритмическим препаратом (ААП), включенным в последние рекомендации Европейского общества кардиологов [6] по ведению пациентов с ФП. Амиодарон обладает свойствами всех известных ААП (I, II, III и IV классов) и, кроме того, оказывает ?-адреноблокирующее (вазодилатирующее) действие. Амиодарон снижает автоматизм синоатриального узла, замедляет проведение и увеличивает рефрактерность миокарда предсердий, атриовентрикулярного узла и дополнительных путей проведения, снижает автоматизм волокон системы Пуркинье, замедляет проведение и увеличивает рефрактерность миокарда желудочков. При лечении амиодароном происходит уменьшение ЧСС, давления наполнения ЛЖ, общего периферического и коронарного сопротивления. Амиодарон является единственным ААП, разрешенным для применения у больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН [12]. Другие ААП обладают отрицательным инотропным действием той или иной степени выраженности, с которым также связывают повышение смертности больных кардиологического профиля. Амиодарон снижает дисперсию интервала Q-T, ингибирует продукцию цитокинов и предупреждает свободнорадикальное повреждение кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток. Совокупность указанных свойств, не характерных для других ААП, объясняет высокую эффективность и безопасность амиодарона.
Медикаментозная терапия антиаритмическими средствами для поддержания синусового ритма у пациентов с рецидивирующей
пароксизмальной или персистирующей ФП представлена на рисунке.




 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Рис. Медикаментозная терапия ААП для поддержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП.


При идиопатической ФП без структурных заболеваний сердца можно назначать прием пропафенона или флекаинида амбулаторным пациентам с пароксизмальной ФП, у которых синусовый ритм отмечается в момент начала лекарственной терапии. Благоприятный эффект может оказать применение соталола у амбулаторных пациентов с наличием синусового ритма, отсутствием или минимальной выраженностью заболевания сердца и предрасположенностью к пароксизмальной ФП в случае, если исходная длительность интервала Q- T менее 460 мс, уровень электролитов нормальный и отсутствуют факторы риска, ассоциированные с проаритмией. Катетерная абляция является обоснованной альтернативой медикаментозному лечению для предотвращения развития ФП у пациентов с симптоматической аритмией, у которых отсутствует или слабо выражено увеличение левого предсердия. Амиодарон следует рассматривать как препарат выбора в сохранении синусового ритма у пациентов с наличием органического заболевания сердца (дисфункция ЛЖ, ХСН, АГ и существенная гипертрофия ЛЖ, ИБС) и ФП. У больных без кардиальной патологии амиодарон следует принимать, если ФП резистентна к лечению другими ААП или при непереносимости других препаратов, что подтверждают результаты последних крупных рандомизированных исследований. В сравнительном исследовании STAF (2000) амиодарон в средней дозе 186 мг/сут был в два раза более эффективен, чем соталол или пропафенон [10]. При этом более поздний анализ результатов этого исследования выявил, что показатель стоимость/эффективность при лечении амиодароном был в 2 раза ниже за счет более низкой частоты кардиоверсий, имплантаций искусственного водителя ритма, меньшей длительности госпитализации и стоимости дополнительного обследования. В исследовании AFFERM (2002) амиодарон был самым эффективным препаратом в сохранении синусового ритма в течение одного года лечения по сравнению с препаратами I класса и соталолом. У пациентов с ФП и ХСН поддержание синусового ритма является непростой задачей. В пожилом и старческом возрасте стратегия урежения ЧЖС при сохранении ФП считается оправданной, но у пациентов трудоспособного возраста с этой аритмией, сопровождающейся выраженной симптоматикой, вероятно, предпочтительнее обеспечить нормальный ритм [2]. В нашей стране больным с ФП и ХСН может быть назначен только амиодарон, обладающий противорецидивной эффективностью, низким аритмогенным потенциалом и оказывающий по меньшей мере нейтральное влияние на прогноз при дисфункции ЛЖ [12]. Разумеется, терапия ХСН должна включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и ?-адреноблокаторы. Известно, что у больных с ХСН происходит активация симпато-адреналовой системы, поэтому вагусный механизм индуцирования ФП маловероятен, а назначение амиодарона и ?-адреноблокаторов патогенетически обосновано. Рекомендованы разные схемы лечения амиодароном. Как правило, препарат назначают в дозе 600−800 мг/сут в течение 1 недели; в последующие 3 недели – 400 мг/сут; через 4 недели – стремиться к снижению дозы под контролем эффективности лечения. Для максимальной безопасности необходимо использование минимальных эффективных доз (обычно 100−200 мг/сут, реже — 300−400 мг/сут). Фармакологическая кардиоверсия. Следует обратить внимание на следующие различия в Руководстве 2006 года по фармакологической кардиоверсии ФП. Для купирования ФП продолжительностью до 7 дней наиболее актуальным остается использование пропафенона. Для восстановления синусового ритма при ФП продолжительностью более 7 дней препаратом с доказанной эффективностью (т.е. препаратом выбора) из числа зарегистрированных в Украине является амиодарон. Хинидин, столь популярный ранее, отнесен в менее эффективные или менее изученные препараты, составив компанию прокаинамиду, а также дизопирамиду. Соталол с дигоксином включены в новый в сравнении с 2001 г. раздел: препараты, которые не рекомендуется применять. Рекомендуемые дозы амиодарона при фармакологической кардиоверсии у пациентов с ФП представлены в таблице.
Таблица. Рекомендуемые дозы амиодарона при фармакологической кардиоверсии у пациентов с ФП.


ААП Способ применения Схема дозирования Возможные побочные эффекты
Амиодарон Перорально В стационаре: 1,2−1,8 г/сут, разделенные на несколько приемов, до достижения суммарной дозы 10 г; затем в поддерживающей дозе 200−400 мг/сут или однократно из расчета 30 мг/кг массы тела

Амбулаторно: 600−800 мг/сут, разделенные на несколько приемов, до достижения суммарной дозы 10 г; затем в поддерживающей дозе 200−400 мг/сут
Артериальная гипотензия, брадикардия, удлинение интервала Q-T, torsades de pointes (редко), расстройства со стороны ЖКТ, запор, флебит (при в/в введении)
В/в или перорально 5−7 мг/кг в течение 30−60 мин; затем по 1,2−1,8 г/сут в виде непрерывного в/в введения или разделенные на несколько приемов внутрь, до достижения суммарной дозы 10 г; затем в поддерживающей дозе 200−400 мг/сут


В настоящее время амиодарон является наиболее эффективным ААП в восстановлении синусового ритма у больных с персистирующей ФП. Стандартная схема лечения амиодароном: внутривенно 300 мг в течение одного часа, 20 мг/кг в течение 24 часов, затем внутрь 600 мг/сут на протяжении одной недели, 400 мг/сут – трех недель, поддерживающая доза – 200 мг/сут. Электрическую кардиоверсию персистирующей ФП можно проводить как альтернативу фармакологическому лечению при неэффективности антиаритмической терапии или по неотложным показаниям. Предварительная терапия амиодароном у больных с персистирующей ФП в дозе 600−800 мг/сут позволяет усилить кардиоверсию постоянным током и повысить ее эффективность до 90−97 % независимо от длительности ФП, а также снизить частоту ранних рецидивов ФП в 2−4 раза.
Показаниями к назначению амиодарона у больных с постоянной формой ФП являются: 1) отсутствие замедления ЧЖС при лечении дигоксином, блокаторами ?-адренорецепторов или верапамилом (дилтиаземом); 2) дисфункция ЛЖ, ХСН. Как правило, доза амиодарона в этой ситуации составляет 100−400 мг/сут (в среднем 200 мг/сут).
Целесообразно внутривенное введение амиодарона у пациентов с ФП, ассоциированной с WPW-синдромом и стабильной гемодинамикой.
Заключение. До настоящего времени амиодарон остается основным ААП, включенным в последние рекомендации Европейского общества кардиологов (АСС/АНА/ЕSC 2006 Guidelines) по лечению ФП. Благодаря совокупности уникальных свойств, присущих только амиодарону, обусловлена высокая эффективность этого препарата у больных с различными формами ФП.

Литература

1. Недоступ А.В., Благова О.В., Богданова Э.А., Платонова А.А. Неинвазивный анализ ритма предсердий и желудочков при мерцательной аритмии: прошлое, настоящее и будущее метода в клинической практике. Кардиология, 2001, № 9, С.67 — 74.
2. Carlsson J., Miketic S., Windeler J. et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation. The Strategics of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study // J. Am. Coll. Cardiol.- 2003.- Vol.41.- P.1690- 1696.
3. Deedwania P.C., Singh B.N., Ellenbogen K. et al. Spontaneous conversion and main tenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation: observations from the Veterans Affairs Congestive Heart Failure Survival Trail of antiarrhythmic Therapy (CHF- STAT) // Circullation. 1998.- Vol.98.- P.2574- 2579.
4. Donald M.L.,Thomas J.W., Eric P.L. et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation. The Framingham Heart Study // Circullation.- 2004.- Vol.110.- P.1041- 1046.
5. Ehrlich J.R. Nattel S., Hohnloser S.H Atrial fibrillation and congestive heart failure: specific considerations at the intersection of two common and impotant cardiac desease sets // J. Cardiovasc. Electrophysiol.- 2002.- Vol.13.- P.399- 405.
6. Fuster V., Ryden L.E., Cammon D.S. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation- executive summary // Eur.Heart J.- 2006.- Vol.27.- P.1979- 2030.
7. Hohnloser S.H., Kuck K.N., Lilienthal J. et al. Rhythm or control in atrial fibrillation- pharmacological intervention atrial fibrillation (PIAF): a randomized trial // Lancet.- 2000.- Vol.356.- P.1789- 1794.
8. Koshiadacis G., Igoumenidis N., Marceton M. et al. Low- dose amiodarone versus sotalol for suppression of reccurent symptomatic atrial fibrillation. PACE.- 1997.- Vol.20.- P.2675- 2683.
9. Lip G.Y.H.,Mangrum J.M., Di Marco J.P. Atrial fibrillation: cardiac arrhythmias, supraventricular arrhythmias // Cardiology.- 2004.- P.699- 716.
10. Roy D.,Talajic M., Dorian P. Amiodarone to prevent reccurence of atrial fibrillation. CTAF. // N. Engl.J.Med.- Vol.342.- P.913.- 920.
11. Silverman M.E. From rebellions palpitations to the descovery of auricular fibrillation contributions of Mackenzie, Lewis and Einthoven // Am. J. Cardiol. 1994.- Vol.73.- P.384.- 389.
12. Singh B.N. Significance and control of cardiac arrhythmias in patients with congestive cardiac failure // Heart Fail. Rev. –2002.- Vol.7.- P.285- 300.
13. Wyse D.G., Waldo A.L., Di Marco J.P. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. The Atrial Fibrillation Follow- up Invesnigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. // N. Engl. J. Med.- 2002.- Vol.347.- P.1825- 1833.

По материалам: Medicus Amicus

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
21 августа 2007  |  01:08
Статины 15 лет клинического опыта
По данным Всемирной организации здравоохранения, продолжительность жизни как в западных, так и в восточных государствах на 50% определяется наличием заболеваний органов кровообращения. Наибольшее количество жизней уносит ишемическая болезнь сердца. К настоящему времени опубликованы результаты ряда многолетних наблюдений, нацеленных на первичную и вторичную профилактику осложнений атеросклероза у больных с ИБС. Представленные данные свидетельствуют, что применение для этих целей статинов дает хороший клинический эффект.
22 июля 2007  |  02:07
Клиническое значение снижения частоты сердечных сокращений: мнение экспертов
1. Постановка задачи Одним из наиболее важных мероприятий состоявшегося год назад конгресса Европейского кардиологического общества (ESC), привлекшим значительный интерес специалистов и практических
10 июля 2007  |  03:07
Техника на службе сердца
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одними из самых распространенных среди всех болезней человека. Кардиологи знают, что от качества диагностики этой категории заболеваний зависит большая часть успеха лечения.
27 июня 2007  |  01:06
Артериальная гипертензия у пожилых
Увеличение продолжительности жизни населения во многих индустриально развитых странах способствует тому, что доля возрастной категории людей пожилого возраста постоянно растет. Согласно статистическим прогнозам, на планете к 2035 году каждый четвертый человек будет в возрасте 65 лет и старше.
25 июня 2007  |  01:06
Патогенез артериальной гипертензии при сахарном диабете и побочные действия применяемых гипотензивных средств
В связи со старением населения экономически развитых стран наблюдается существенный рост как случаев артериальной гипертензии (АГ), так и инсулиннезависимого сахарного диабета. По данным ряда исследователей 35-75% осложнений диабета со стороны сердечно-сосудистой системы или почек могут быть связаны с АГ. АГ наблюдается у лиц, страдающих сахарным диабетом, в 2 раза чаще по сравнению с другими группами людей. Исходя из этих соображений, АГ и сахарный диабет как можно раньше должны быть диагностированы и активно лечены.