Сегодня 19 января 2021
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
14 февраля 2003 16:20   |   Горинов В.В. – Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева

Понятие психического здоровья и критерии судебно-психиатрических экспертных оценок

 
Право регламентирует поведение людей при условии, что это поведение адекватно и сознательно регулируется психической деятельностью субъекта. При констатации психических расст­ройств устанавливается неспособность субъекта адекватно регу­лировать свое поведение и совершать или воздерживаться от совершения юридических действий.
С точки зрения основ институтов уголовного права, опреде­ляющих предпосылки и основания уголовной ответственности важно, что принципы вины и ответственности предполагают психи­ческую индивидуальность субъекта ответственности, определенное его психическое состояние в момент деяния. «Человек может быть привлечен к уголовной ответственности, когда общественно опас­ное деяние было не только делом его рук, но и продуктом его сознания и воли. Следовательно, принцип личной ответственности теснейшим образом связан с проблемами вменяемости. В гражданском праве возможность лица своими действиями приоб­ретать для себя гражданские права и обязанности (дееспособ­ность) предполагает сохранную способность понимать значение своих действий или руководить ими. Психические расстройства, препятствующие способности правильно воспринимать обстоя­тельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания, анализируются при изучении вопросов правового поло­жения свидетелей или потерпевших, оценки их показаний и др. Таким образом, содержательная характеристика перечисленных выше институтов права основана на таких базовых понятиях, как интеллект, сознание, память, воля. Иными словами, можно говорить о сознательном поведении на всех этапах поведенческих актов, регулируемых правом,— от выбора способа действий, мо­тивации до прогноза, оценки возможных последствий. При этом следует исходить из целостности поведения, опирающегося на психическую норму. Необходимо подчеркнуть сложность и трудо­емкость определения как «психической нормы», так и границ тех психических расстройств у участников уголовного и граждан­ского процесса, которые влекут специфические правовые послед­ствия — невменяемость, недееспособность, процессуальную не­дееспособность.
3. Фрейд считал, что «здоровый человек» — это тот, кто без­возвратно достиг «генитального» уровня и живет жизнью взрос­лого человека, независим от родителей, полагается на собственные разум и силы. Как полагали М. О. Гуревич и М. Я. Серейский, нормальный организм ориентируется в природной и социальной среде таким образом, что обеспечивается возможность самосохра­нения и развития индивидуума и сохранение его активности и жизнеспособности. В свою очередь лишь резкое расстройство отдельных функций или расстройство многих функций, вследствие чего возникает невозможность активного приспособления к окру­жающему, дает основание считать субъекта «ненормальным».
По Э. Фромму, хотя человек и является объектом власт­вующих над ним природных и социальных сил, тем не менее, его нельзя рассматривать только в качестве объекта соответствующих обстоятельств. Здоровый человек обладает волей, способностью и свободой преобразовывать и изменять мир, хотя и в известных границах, решающим при этом является тот факт, что он не выно­сит абсолютной пассивности. Исходя из единства человека с со­циальной и природной средой, В. П. Белов и А. В. Шмаков  определили психическое здоровье как естественную и полноценную жизнедеятельность человека с присущими ему видовыми и инди­видуальными биологическими, психическими и социальными функциями.
Таким образом, несмотря на различные подходы к определению понятий «психическое здоровье» или «психическая норма», авторы сходятся в том, что здоровый человек — это человек свободный, независимый, активно действующий в различных социально-психологических ситуациях. С точки зрения актуальных задач судебной психиатрии, все эти обобщенные свойства должны нахо­дить свое отражение, прежде всего в представлении о критичности.
Критичность — это весьма многомерный термин, зависящий от сохранности интеллекта. В свою очередь под интеллектом подразумевают сложнейший интегральный показатель творческого и нравственного потенциала человека. Оценка возможностей адаптации личности, регуляции собственного поведения в право­вых ситуациях опирается именно на такое, хотя и общее понимание интеллекта. В критичности отражается также мотивационная сфера, ценностные ориентации, самосознание. Следовательно, акцент в определении детерминант вменяемости, дееспособности, возможности давать показания и др. следует сделать на сохран­ности в первую очередь интеллектуальных и волевых психических процессов.
Любые болезненные расстройства психической деятельности становятся юридически значимыми только при наличии двух критериев — медицинского и юридического. Мы не имеем в виду те случаи, когда речь идет о значительном отставании несовершен­нолетних в умственном развитии в результате неправильного воспитания, педагогической запущенности, отсутствия избиратель­ности осознаваемого поведения из-за интенсивного принуждения извне, утраты способности к осознанно-волевому поведению из-за несоответствия индивидуально-психологических возможностей требованиям, предъявляемым экстремальной ситуацией. Высказы­ваются точки зрения о том, что во всех этих случаях эксперты-психологи могут установить наличие юридического критерия (в первую очередь невменяемости) при отсутствии медицинского.
Медицинский критерий призван квалифицировать психические расстройства, имеющие правовое значение, как болезненные на­рушения психической деятельности. Современные формулировки этого критерия — хронические заболевания, временные расстрой­ства, слабоумие — охватывают по существу все возможные ва­рианты психической патологии, для приобретения своего правового значения они должны соответствовать юридическим критериям невменяемости или недееспособности (невозможность отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими; невозможность понимать значение своих действий или руководить ими). Если обратиться к современным дефинициям, то правовое значение имеют психозы как «болезненные нарушения психических функций с грубым расстройством психологического контакта с реальной действительностью» или слабоумие, под которым подразумевается «хроническое или прогрессирующее состояние, характеризую­щееся нарушениями ориентировки, памяти, понимания, способ­ности к обучению».
Наблюдаемые в последние годы изменения динамики заболе­ваний, успехи терапии, внедрение реабилитационных мер в прак­тику психиатрии, сдвиг в структуре контингента подэкспертных в сторону так называемых «пограничных» случаев обусловливают известную коррекцию подходов к медицинским критериям. «Пограничность» состояния заключается в том, что трудно определить в какой мере континуум психических нарушений у подэкспертных соответствует способности понимать сущность того или иного совершаемого действия, осознавать его последствия для себя, окружающих, общества, возможности сознательно регулировать и контролировать действия, давать оценку юридически значимым событиям. Поэтому юридические критерии не только переводят психиатрические термины на правовой язык, но и служат для оценки глубины нарушения болезнью или слабоумием психической деятельности.
В структуре юридических критериев выделяют составляющие их интеллектуальный и волевой компоненты. Основная задача судебных психиатров — установить имеет или не имеет место единство медицинского и юридического критериев. Иными слова­ми — установить причинно-следственное единство: имеет ли место невозможность отдавать себе отчет в своих действиях или руко­водить ими; если имеется, то вследствие чего произошел этот факт. Если вследствие признаков медицинского критерия, то имеет место единство, а, следовательно, невменяемость или недееспособность. В случае отсутствия юридических критериев нет и медицинских, т. е. психические расстройства не имеют правового значения, а состояние подэкспертного в узко прикладном юридическом смысле следует расценивать как «психическую норму».
Вместе с тем нам представляется чрезвычайно важным обсуж­дение вопроса о преодолении при судебно-психиатрическом анали­зе и синтезе весьма существенной дистанции между формальным пониманием подэкспертными с юридически значимыми психиче­скими расстройствами моральных и правовых запретов и реальной неспособностью ими осознавать эти запреты, тем более неспособ­ностью к адекватному прогнозированию и руководству своими действиями. Решение данного вопроса возможно лишь на основе клинико-социального исследования или функционального диагно­за. Нельзя не согласиться с Ф. В. Кондратьевым  в том, что если больной способен воспринимать и усваивать «навык социаль­ного поведения», понимать место своего «Я» и его роль в системе межличностных отношений хотя бы микросреды, может ориенти­роваться в правах и обязанностях как своих, так и связанных с ним лиц — это уже тот уровень, который свидетельствует о спо­собности социально-психологически детерминированно организовывать свое поведение и понимать свои действия. Необходимость применения юридического критерия невменяемости возникает, например, в тех случаях, когда субъект не в состоянии заботиться ни о самом себе, ни о своих делах и не в состоянии этому научиться, а нуждается для своего блага и для блага общества в надзоре, контроле и уходе или субъект обнаруживает такие затруднения во многих областях, что можно сказать, что не он определяет свою жизнь, а подчиняется жизненным обстоятельствам. Несомненно, что при использовании таких клинико-социальных методов, между познавательными и волевыми нарушениями, воз­можно провести лишь условное разграничение, причем в качестве связующего звена должен выступать контроль интеллекта.
В отличие от оценки возможности осознавать, что может быть достоверно и надежно установлено путем психологического эксперимента, оценка волевого компонента трудна и не случайно основополагающее значение придается только анализу интеллек­туального компонента. Тем не менее, в ряде руководств по судеб­ной психиатрии постулируется следующий тезис об особом зна­чении волевых качеств личности: Закон не интересует воля в ка­честве пустой функции, он рассматривает волю как совокупность желаний и знает, что выбор этих желаний имеет свои мотивы, происхождение и побудительные причины. Если взаимодействие этих мотивов проходит нормально, то есть если его не нарушает какой-либо внешний (угроза или насилие) или внутренний (пси­хическое расстройство) момент, то закон называет такое воле­изъявление свободным. Свобода волеизъявления исключается, если прерывается логика переживаний, что является психопато­логической детерминантой невменяемости.
Исследование возможности свободного выбора своего действования между различными мотивами своих поступков  не утра­тило своей актуальности и в настоящее время и представляется существенным этапом экспертного анализа. В. П. Сербский  подчеркивал, что свобода выбора предполагает свободу суждения, но не наоборот. В целом современные законодательные положения о вменяемости базируются на приведенных выше соображениях.
Мы подробно проанализировали составляющие медицинского и юридического критериев невменяемости и критерии экспертных оценок с помощью клинико-социального метода. При производ­стве экспертизы в гражданском процессе, с позиций функциональ­ной диагностики, необходим учет психопатологических, социальных и психологических факторов.
Психопатологические факторы или структурно-динамические характеристики — ведущий психопатологический синдром, глу­бина психопатологических расстройств или негативных проявле­ний. Признание субъекта недееспособным влечет за собой по за­кону установление опеки и поэтому при судебно-психиатрическом освидетельствовании в качестве оценочного критерия основопо­лагающее значение приобретают такие стойкие нарушения психической деятельности, которые не позволяют в течение длительного периода адекватно осмыслять объективную реальность и в соот­ветствии с этим осознанно организовывать свое юридически зна­чимое поведение. Так, диагностика тотального слабоумия в ре­зультате атрофического процесса в мозге влечет признание подэкспертного недееспособным, все последующие имущественные сдел­ки, совершаемые этим лицом, должны признаваться недействи­тельными. Констатация стойких бредовых идей, направленных на родственников больного шизофренией, должна быть основанием для признания больного недееспособным с целью расторжения брака или отобрания ребенка без лишения родительских прав.
Социальные факторы включают все данные, характеризующие модус социального поведения подэкспертных, их фактическую адаптацию, состояние компенсаторных механизмов. Известно, что личность формируется в процессе социальной деятельности, о зрелости личности судят по результатам такой деятельности. Зрелую личность отличают адекватные самовосприятие и само­контроль, баланс между развитием и притязаниями, позволяющий противостоять стрессам, чувство реального, социальная адапта­ция. Характерными чертами психической незрелости являются неспособность преодолевать трудности, задержка сексуального развития, слабость социальной приспособленности. Способ­ность к самостоятельной социальной адаптации является пока­зателем достаточной личностной сформированности у больных с детства или заболевших на более поздних этапах онтогенеза.
Психологические факторы отражают прямо или косвенно субъ­ективное отношение подэкспертного к гражданскому акту, к пони­манию им существа своих гражданских действий и прав, судебной ситуации в целом. Эти факторы носят более конкретный и целе­направленный характер, непосредственно связаны с правовой деятельностью и дают представление о мотивации и критической оценке совершаемого. В зависимости от результатов, которые стремится достичь субъект гражданского права, он будет исполь­зовать различные критерии оценки своих действий и самого себя в конкретной ситуации: от непосредственного контроля до слож­ного анализа поступков своей личности, с точки зрения ценностно-смысловых образований. Поэтому, например, при совершении различных гражданских актов подэкспертный должен осознавать не только их фактическую сторону, но и их общественно-правовой аспект и юридические последствия.
Установленные законом и выраженные в формулах невменя­емости и недееспособности условия, которыми руководствуется суд и применительно к которым даются экспертные заключения, строго дихотомичны: вменяем или невменяем, дееспособен или недееспособен. Между тем континуум психических нарушений, различие условий и обстоятельств, в которых приходится дей­ствовать субъекту уголовного или гражданского права, могут оказывать различное влияние на способность регулирования своего юридически значимого поведения. Безусловно, необходимо формулировать критерии уменьшенной вменяемости, ограниченной недееспособности и т.д., но это предмет особого исследования.

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
14 февраля 2003  |  16:02
Особенности суицидального поведения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека
Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в связи с особенностями заражения, неблагоприятным прогнозом заболевания способствует социальному отчуждению инфицированного лица, повышает риск суицидального поведения. Суицидальный риск у мужчин, страдающих синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), в возрасте 20—59 лет в 36,3 раза выше, чем у мужчин того же возраста без диагноза СПИД, и в 66,15 раз выше, чем в общей популяции .
14 февраля 2003  |  16:02
Клинико-социологические особенности лиц, совершивших агрессивные сексуальные действия
Проблема агрессивного сексуального поведения до настоящего времени изучена недостаточно, несмотря на большое число публикаций по этому вопросу, особенно в западной психиатрической и криминологической литературе. Американский словарь психиатрических терминов определяет агрессию как совершение «сильных физических, словесных или символических действий» против окружающих. Агрессия может быть как адекватной, самозащитной, включая действия, направленные на защиту своих прав, так и неприемлемой, проявлением ненависти и деструктивного поведения.
14 февраля 2003  |  15:02
Парафилии как судебно-психиатрическая проблема
Парафилии как психиатрический термин был введен в американской психиатрии в 1934 г. Б. Карпменом. В классификации DSM-III это понятие включено для замены юридического термина перверсии (извращения), который как бы предопределял социальную неприемлемость этих расстройств. Включение отдельной классификационной рубрики парафилий в ICD-9, ICD-10 и DSM-III-R официально признает их существование в качестве особой нозологической единицы — болезни.
14 февраля 2003  |  15:02
Особенности фазности аффективных психозов в позднем возрасте
Общепризнано, что в позднем возрасте частота фаз аффективных психозов увеличивается по сравнению с течением болезни в молодом и среднем возрасте. Однако недостаточно изученными остаются особенности фазообразования депрессивных расстройств в зависимости от возраста начала заболевания и разных периодов позднего возраста (инволюционного, предстарческого, старческого). Указанные вопросы имеют прямое отношение к определению прогноза течения болезни, лечебным и реабилитационным мероприятиям.
12 февраля 2003  |  16:02
Поведенческая психотерапия в лечении нервной анорексии и нервной булимии
Большинство современных лечебно-реабилитационных программ для больных с нарушениями пищевого поведения (НПП) включает приемы и методы поведенческой психотерапии. Интеграция принципов поведенческой психотерапии в систему личностно-ориентированной психотерапии может способствовать повышению эффективности лечения больных с основными формами НПП — нервной анорексией (НА) и нервной булимией (НБ).