Сегодня 21 сентября 2020
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
19 ноября 2002 19:59   |   Е.И.Цымбал, И.И.Дудин. – Вопросы наркологии. Москва

Особенности абстинентного синдрома при эфедроновой наркомании

Одной из причин значительного роста эфедроновой нар­комании, по нашему мнению, являют­ся особенности спектра фармакологи­ческой активности эфедрона. Если у эфедрина соматовегетативные эффек­ты преобладают над психотропными, то у эфедрина соотношение эффектов обратное.
Несмотря на широкое распростране­ние злоупотребления психостимулято­рами и значительное число публикаций по этой проблеме, по целому ряду вопросов отсутствует единое мне­ние. Наиболее важен среди них, по на­шему мнению, вопрос о возможности возникновения при злоупотреблении психостимуляторами физической зави­симости и абстинентного синдрома. Вопрос этот имеет принципиальное значение, так как наличие абстинент­ного синдрома в значительной мере определяет характер лечения и прогноз заболевания.
Существует несколько точек зрения о возможности возникновения абсти­нентного синдрома при злоупотребле­нии психостимуляторами. Одни авто­ры признают, другие отрица­ют его наличие, третьи считают, что он имеет качественные особенности. Некоторые авторы, признавая наличие абстинентного синдрома при злоупот­реблении одними психостимуляторами (амфетамином), отрицают его при злоупотреблении другими (кокаином). Большинство отечественных исследо­вателей признают существование аб­стинентного синдрома при эфедроно­вой наркомании, отмечая его качест­венное своеобразие, заключающееся в преобладании психопатологических расстройств. Наряду с этим вы­деляют также постинтоксикационные состояния, синдромологическая при­надлежность которых остается неясной.
Настоящее сообщение основано на наблюдении  за 111 лицами мужского пола, злоупот­реблявшими эфедроном. У 10 человек диагностирована I, у 89 — II стадия наркоманической зависимости по клас­сификации И. Н. Пятницкой. 12 че­ловек, служивших контролем, употреб­ляли эфедрой эпизодически и явлений зависимости у них не было. Возраст обследованных от 12 до 48 лет (в сред­нем 25,6 года); 33 человека моложе 20 лет, 54 в возрасте от 20 до 30 лет, 24 старше 30 лет. Длительность злоупот­ребления эфедроном составляла от 1−2 нед до 4,5 лет (в среднем 16,2 мес): менее 1 года у 42, от 1 до 2 лет у 45, более 2 лет у 24. Употребляли эфедрой внутрь 13 больных, внутривен­но 98. До развития эфедроновой нар­комании 14 больных страдали алкого­лизмом, 19 — опийной наркоманией.
По нашим наблюдениям эфедроновая наркомания формируется очень быстро. Влечение к эфедрону появляет­ся уже после 2 — 3 инъекций, психичес­кая зависимость возникает после 10—15 инъекций, а I стадия наркома­нии формируется к концу 1−го месяца злоупотребления. Примерно через 3 мес формируется своеобразная цик­лическая форма злоупотребления — появляются периоды непрерывной на­ркотизации, перемежающиеся светлы­ми промежутками разной длительности. Продолжительность периодов непрерывной наркотизации колеблется от 4 до 20 дней (в среднем 7,5 сут), а число инъекций за сутки может до­стигать 35 (в среднем 18,6). Разовая доза эфедрона колеблется от 1,5 до 50 мл (в среднем 10,3 мл), а суточная — от 5 до 1000 мл (в среднем 189 мл). Таким образом, для эфедроновой нар­комании, как и для злоупотребления другими психостимуляторами, более характерен рост суточной, а не разовой толерантности.
Одной из причин изменения харак­тера наркотизации при эфедроновой наркомании может быть резкое сокра­щение продолжительности эйфории. В начале заболевания эфедроновое опьянение длится 4—5 ч, но с течением времени оно сокращается до 30—60 мин. Однако только этим невозможно объяснить небывалую частоту инъек­ций в сутки (до 20—35) и длительность непрерывной наркотизации. Объясня­ется этот феномен развитием на выхо­де из эфедронового опьянения своеоб­разного дисфорического состояния, ко­торое на жаргоне наркоманов называ­ется «отход». Для него характерны по­нижение настроения, безотчетная тре­вога, внутреннее напряжение, раздра­жительность, вспыльчивость. На лю­бое обращение наркоман отвечает гру­бостью, все окружающие вызывают у него отвращение. Часто возникает непереносимость громких звуков, яр­кого света, а иногда и тактильная ги­перестезия. В период «отхода» влече­ние к эфедрону резко усиливается, ста­новится компульсивным и определяет все поведение больного. Именно это обусловливает непрерывную наркоти­зацию на протяжении нескольких су­ток, столь типичную для эфедроновой наркомании.
Абстинентный синдром возникает, когда вследствие длительной наркоти­зации в организме больного происхо­дят глубокие метаболические измене­ния, наркотик становится необходи­мым элементом поддержания гомеостаза и без него оказывается невозмож­ным оптимальное психофизическое функционирование. В условиях недо­статочного поступления наркотика, естественно, формируется комплекс поведенческих, психологических реакции, направленных на его получение в необходимом количестве. В этом, нам кажется, заключается защитно-приспособительное, биологическое значение абстинентного синдрома. По­этому мы считаем, что «отход» являет­ся первой фазой абстинентного синдрома, а не постинтоксикационным со­стоянием. В пользу такого предполо­жения свидетельствуют следующие фа­кты. «Отход» возникает только на определенном этапе развития заболе­вания, как правило, через 2—5 мес ре­гулярной наркотизации, тогда как пе­редозировки возможны и при меньшей длительности злоупотребления нарко­тиком. Отсутствует непосредственная зависимость между тяжестью указан­ного состояния и интенсивностью предшествующей наркотизации; на­оборот, после длительного периода не­прерывной наркотизации выражен­ность дисфории меньше. В то же время «отход» полностью снимается при­емом небольших доз эфедрона. Явле­ние опохмеления без похмелья извест­но и в клинике алкоголизма, но при алкоголизме редукции проявлений тя­желой алкогольной интоксикации не происходит. Они лишь затушевывают­ся новым опьянением, причем в таком состоянии возникает не влечение к ал­коголю, а отвращение к нему. Для «от­хода» при эфедроновой наркомании характерно резчайшее усиление пато­логического влечения и возможность истинной нормализации состояния без возникновения выраженного опьяне­ния.
Состояние, напоминающее «отход», описано в зарубежной литературе при кокаиновой наркомании и обознача­ется термином crash (буквально — крах, сильный удар, внезапное круше­ние, авария). Таким образом, подчер­кивается внезапность наступления и интенсивность расстройств. Указан­ное состояние возникает непосредст­венно после опьянения и психологичес­ки представляет собой дисфорию.
Первый этап эфедроновой абстиненции в зависимости от длительности за­болевания продолжается от несколь­ких часов до 1—2 сут. Затем вспыль­чивость, взрывчатость, внутреннее на­пряжение ослабевают и на первый план выходят снижение настроения, апатия, вялость. Жизнь представляется боль­ным потерявшей смысл, ничто не раду­ет, окружающее кажется бессмыслен­ным, неинтересным, нет сил заставить себя что-либо сделать, даже для того, чтобы пойти в аптеку за эфедрином, необходимо усилие воли. Отмечаются резкая физическая слабость, быстрая утомляемость, истощаемость, сонли­вость. Апатия, безразличие к своей су­дьбе сочетаются с раздражительной слабостью, отвращением к себе, окру­жающим. У ряда наших больных во II фазе абстиненции были суицидальные попытки. Через 7—10 дней состояние улучшается, но на протяжении еще 2—3 нед сохраняются вялость, пони­женное настроение, быстрая утомляе­мость, невозможность активной кон­центрации внимания, аффективная ла­бильность. В первые дни абстиненции влечение к эфедрону резко выражено, в дальнейшем оно ослабевает, однако и во II фазе абстиненции возможно усиление влечения, сопровождающееся дисфорией. Ведущим психопаталогическим синдромом II фазы абстинен­ции при эфедроновой наркомании яв­ляется астеническая депрессия. Четкая смена фаз абстинентного синдрома на­блюдается только у больных, не при­нимающих другие психотропные пре­параты.
Неврологические проявления абсти­ненции достаточно характерны. При первом осмотре обращает на себя вни­мание нарушение координации движе­ний. Движения больных порывистые, неловкие, походка атаксическая; боль­ные контролируют движения зрением, не могут выполнять мелкую точную работу. Весьма характерны для эфед­роновой наркомании фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица и языка (в начале злоупот­ребления), в других частях тела (при длительном злоупотреблении). На ли­це эти подергивания носят тикообразный характер и сохраняются 2—3 нед. Фибриллярные подергивания на лице в более поздние сроки пребывания бо­льных в стационаре свидетельствуют о тайной наркотизации. Со стороны черепно-мозговых нервов можно отме­тить миоз, слабую реакцию зрачков на свет и конвергенцию, парез или сла­бость конвергенции. Отчетливо выражен среднеразмашистый латеральный нистагм при крайних отведениях глаз­ных яблок, ротаторный нистагм при взгляде вверх. Координаторные пробы выполняются больными с грубыми промахиваниями, отмечается интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы. В усложненной позе Ромберга больные падают. Мышечный тонус у большинства из них значитель­но снижен. Сухожильные и периостальые рефлексы повышены, рефлексоген­ные зоны расширены. Гиперрефлексия и гиперестезия при эфедроновой абсти­ненции, вероятно, возникают по меха­низму, сходному с денервационной гиперчувствительностью. Брюшные реф­лексы в большинстве случаев снижены или отсутствуют. Часто в периоде аб­стиненции отмечаются головные боли, захватывающие одну половину голо­вы. Очень характерна булимия с пред­почтением сладкого. Клиника абсти­нентного синдрома при эфедроновой наркомании не зависит от способа при­ема эфедрона (внутрь или внутривен­но).
Типичная для эфедроновой нарко­мании цикличность злоупотребления эфедроном может нарушаться, если больные принимают транквилизаторы (обычно для нормализации сна на спа­де опьянения). Однако транквилизато­ры обладают также способностью ку­пировать дисфорическую фазу абсти­нентного синдрома и резко ослаблять патологическое влечение к эфедрону. Здесь необходимо отметить чрезвы­чайно интересное, по нашему мнению, не имеющее аналогов при других формах наркомании явление — вза­имозаменяемость опиатов, эфедрона и транквилизаторов. Эфедрон спосо­бен практически полностью купиро­вать опийную абстиненцию и редуци­ровать влечение к опиатам, транквили­заторы — эфедроновую абстиненцию и влечение к эфедрону, а опиаты — ко­каиновую абстиненцию. Это, вероятно, свидетельство общности механизмов, лежащих в основе развития соответст­вующих наркомании. Подтвержде­нием такого предположения является переход многих больных опийной нар­команией на злоупотребление эфедро­ном и быстрота формирования новой зависимости. Употребление транквилизаторов на выходе из эфедронового опьянения на время купирует абсти­нентные расстройства, нарушает цик­личность наркотизации, делает ее менее «социально дезадаптирующей». Больные могут ограничиться 2—5−кратным введением эфедрона в дневное или вечернее время, после чего принимают транквилизаторы или барбитураты, засыпают, а утром идут на работу, что невозможно при непре­рывной циклической наркотизации. В этих случаях абстинентный синдром, прежде всего его дисфорическая фаза, менее выражен, как и неврологические нарушения. Необходимо отметить, что в 1982—1986 гг. наиболее широко было распространено злоупотребление одним эфедроном, в настоящее время в большинстве случаев встречается сочетанное злоупотребление эфедроном и транквилизаторами. Это обстоятель­ство следует учитывать при диагности­ке эфедроновой наркомании.
Описанные выше особенности аб­стинентного синдрома при эфедроно­вой наркомании предопределяют так­тику его лечения. В связи с быстрым метаболизмом эфедрона больные в со­стоянии острой эфедроновой интокси­кации поступают в стационары крайне редко, поэтому в подавляющем боль­шинстве случаев их лечение начинается с терапии абстинентного синдрома.
Литическое снижение дозы при эфе­дроновой наркомании нецелесообраз­но. Неоправдана также заместительная терапия другими психостимуляторами (сиднокарб, метилфенидат), поскольку при этом, как при лечении героинизма метадоном, происходит обострение влечения к наркотику [9]. По нашему мнению, лечение абстинентного синд­рома следует начинать с купирования дисфории. С этой целью наиболее це­лесообразно 2 — 3−кратное (с интерва­лами 8 — 12 ч) внутримышечное введе­ние 20 — 40 мг седуксена (реланиума) с последующим назначением внутрь феназепама в дозе 2 — 5 мг/сут. При незначительной выраженности дисфо-рического синдрома можно ограни­читься только приемом феназепама. Лечение транквилизаторами проводит­ся в течение 3 — 5 сут. Кратковремен­ность курса, невысокие дозы препара­тов позволяют не опасаться возможности возникновения зависимости от транквилизаторов. Случаев развития зависимости от транквилизаторов у большинства даже при многолетней наркотизации эфедроном и свободном доступе к седативным препаратам мы не наблюдали.
Одновременно с назначением транк­вилизаторов мы проводили дезинтоксикационную терапию, включающую внутримышечное или внутривенное введение витаминов группы В, аскор­биновой кислоты, препаратов серы (унитиола, тиосульфата), глюкозы.
При лечении II (астенодепрессивной) фазы абстинентного синдрома, как показывает наш опыт, следует на­значать на длительный срок (30 — 60 сут) невысокие дозы антидепрессан­тов, отдавая предпочтение тем из них, которые обладают стимулирующим действием (пиразидол, азафен, мелип-рамин по 75 —100 мг/сут). Кроме нор­мализации настроения, антидепрессан­ты способствуют редукции влечения к эфедрону. Эта сторона их действия имеет важное значение, поскольку на­дежды, что препараты лития смогут ослаблять эйфорию и снижать влече­ние к психостимуляторам, не оправда­лись [9]. К назначению нейролептиков в период абстиненции вследствие спе­цифически повышенной чувствительно­сти к ним больных эфедроновой нар­команией следует подходить осторож­но, так как они усугубляют астению, резко усиливают сонливость и затор­моженность, которая может достигать степени оглушения, приводят к сниже­нию артериального давления вплоть до ортостатических коллапсов. Однако для купирования дисфории вне абсти­нентного синдрома, устранения психо-патоподобных расстройств можно применять неулептил, пипортил. Осо­бое место с учетом выраженности астенеорганических расстройств занимают при лечении эфедроновой абстиненции ноотропы. Начинать лечение следует с первых же дней стационирования с парентерального введения ноотропила (пирацетама) в дозе 3 — 5 г/сут с по­следующим (через 5 —10 дней) перехо­дом на прием его внутрь по 1,2— 2,4 г/сут. Кроме пирацетама, можно испо­льзовать глутаминовую кислоту по 3 г/сут, ацефен по 0,6 — 0,8 г/сут и энцефабол. Лечение ноотропами должно быть длительным, повторными курса­ми.

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
19 ноября 2002  |  20:11
Об антинаркотической пропаганде
Одной из форм первичной профилактики наркоманий и токсикоманий является антинаркотическая пропаганда, проводить которую, с нашей точки зрения, необходимо с учётом информированности населения по данной проблеме.
19 ноября 2002  |  17:11
Некоторые социально-психологические факторы, снижающие эффективность лечебной наркологической работы
В Венгрии алкоголизм — проблема традиционная. Несмотря на усилившиеся экономические и политические трудности, работники наркологии прилагают усилия, чтобы развивать научные исследования, вводить современные методы терапии алкоголизма, изыскивать новых партнеров в реабилитационной работе, поддерживать добровольные неформальные объединения, готовые бескорыстно помогать больным алкоголизмом. Однако эффективность лечения алкоголизма остается по-прежнему невысокой.
17 ноября 2002  |  12:11
Клинико-лабораторная диагностика острого токсикоза, вызванного экстрактами мака, полученными кустарным способом
В последние годы врачи разных специальностей стали чаще сталкиваться с отрицательными последствиями употребления различных наркотических средств, как официнальных, так и их суррогатов.
17 ноября 2002  |  12:11
Гештальттерапия в наркологии
Гештальттерапия появилась в середине XX века, когда возникло движение гуманистической психологии и психотерапии, обращенных к личности человека, его индивидуальности.
17 ноября 2002  |  11:11
Аффективные нарушения у больных полинаркоманиями и их роль в возникновении рецидивов заболевания
Аффективные нарушения — одно из наиболее частых психопатологических проявлений при наркоманиях. С. Г. Жислин, М. П. Кутанин, И. В. Стрельчук, а в дальнейшем И. Н. Пятницкая, Retterstol и соавт., Staehelin отмечали у больных опийной наркоманией резкие спады настроения.