Гештальттерапия в наркологии

Гештальттерапия появилась в середине XX ве­ка, когда возникло движение гуманистической психологии и психотерапии, обращенных к лич­ности человека, его индивидуальности. Гештальт­терапия основывается на принципах гештальтпсихологии, которая исходит из целостности пове­дения, восприятия и эмоциональной сферы (от немецкого слова «гештальт» — целостный образ, завершенная форма, нечто большее, чем сумма частей). Психотерапия этого направления воздей­ствует двумя путями: во-первых, пытается осво­бодить пациента от болезненных эмоциональных переживаний, не получивших ранее своего завер­шения и поэтому возвращающихся вновь и вновь и, во-вторых, помочь пациенту силу проявить и развить свои нераскрытые или нереализован­ные потенциальные возможности.

Гештальттерапия строится по принципу завер­шения предлагаемых пациенту незаконченных утверждений («Когда я говорю это, я чувствую, что…») и незавершенных эмоционально напря­женных переживаний. Так, психотерапевт может предложить пациенту, чтобы он обратился к другому члену группы как к своему отцу и высказал, что он чувствует сейчас, когда вновь и вновь переживает нанесенную ему отцом в детстве оби­ду. Другое часто используемое в гештальттерапии понятие «фигура и фон». Оно применяется, когда, например, какое-то болезненное пережи­вание, занимающее центральное место в сознании, переводится с помощью специальных психотера­певтических приемов на периферию сознания. Большое значение в гештальттерапии имеют во­просы взаимоотношений людей друг с другом. При этом подчеркивается, что каждый человек должен стремиться не зависеть от других и не ставить других в зависимость от себя. Основа­тель этого направления психотерапии F. Peris (1893—1970 гг.) сформулировал то, что он назы­вал «молитвой гештальттерапии»: «Я делаю свое дело, а ты делаешь свое дело. Я в этом мире не для того, чтобы соответствовать твоим ожида­ниям. А ты в этом мире не для того, чтобы соответствовать моим. Ты — это ты, и я — это я. Если мы случайно обнаружим друг друга — пре­красно. Если нет, ничего не поделаешь».

Гештальттерапевтами всегда подчеркиваются особая важность теоретического осмысления про­цесса терапии и опасность увлечения эффект­ными методами, техникой или психотерапевти­ческими «трюками». В настоящее время гештальттерапия признается одним из самых мощных на­правлений современной психотерапии. Она ус­пешно применяется как для лечения больных алкоголизмом и наркоманиями, так и для психоте­рапевтической работы со значимыми лицами из окружения больного (супругами, детьми, роди­телями).

Главный принцип гештальттерапии — важ­ность находиться в настоящем, «здесь и теперь». Больные алкоголизмом, как и многие другие пациенты, предпочитают вместо этого находиться в будущем или прошлом. И это рождает целый ряд проблем в их эмоциональной жизни. Так, больные постоянно находятся в ожидании неудач и неприятностей, что углубляет у них чувства неполноценности и одиночества, вызывающие также ответ на физиологическом уровне (меня­ется ритм дыхания, сердечной деятельности). Та­ким образом, больные эмоционально пережи­вают события, которые еще не случились и, воз­можно, никогда не случатся. То же касается прошлого: обращаясь к прошлому, больные испы­тывают печаль, грусть, чувство вины.

Поэтому одна из основных задач психотера­пии — научить больных алкоголизмом жить в настоящем, переживать то, что происходит с ними сейчас (а не вчера, раньше или завтра).

Второе важное положение — работа с само­сознанием. Человек может видеть, слышать, ощу­щать запахи, вкусовые раздражители, испыты­вать ощущения, идущие от всех систем и органов тела. А больные алкоголизмом как бы лишены чувств, они не чувствуют, слушают, но не слышат. В то же время ощущения запахов и вкусовых раздражителей вообще у людей имеют не слиш­ком большое значение. Таким образом, единст­венная значимая и действенная система анали­заторов наших больных — зрительная. Это не­обходимо учитывать в психотерапии — писать на доске, показывать схемы, слайды, фильмы. Задача психотерапии — вернуть больному воз­можность чувствовать, слышать, ощущать мир во всей его полноте. Эта задача достаточно слож­на. Работая в этом направлении, мы постоянно сталкиваемся с тем, что больной говорит о чув­ствах, но в действительности не может чув­ствовать и переживать.

Процесс лечения с позиций гештальттерапевтов выглядит следующим образом.

I этап — установление и поддержание контакта с пациентом.

II этап — осознание пациентом того, что с ним происходит в данный момент. Задача терапевта — усилить ощущения и переживания пациента, чтобы они стали для него очевидными. Это дает возможность перейти к следующему этапу.

III этап — подтверждение, признание пациентом факта существования проблемы: «Это печально, но это факт». И здесь очень часто приходится сталкиваться с мощным сопротивлением пациен­та, например в виде самоуничижения. Пациент заявляет: «Мне не хочется об этом говорить, я отнимаю у вас (у группы) много времени». Терапевт в этом случае может попросить больного сделать противоположное заявление: «Я хочу быть здесь, хочу, чтобы вы обратили на меня вни­мание»,— и тут же спросить: «Как Вы чувствуете себя теперь?»

IV этап — принятие себя без критики, без оцен­ки: «Да, я такой в настоящий момент». Работа с представлением пациента о себе идет на всех этапах, но именно на этом этапе чаще всего представление о себе меняется.

V этап — поиск альтернатив. Психотерапевт вмес­те с пациентом ищет другие возможности ре­шения проблемы. Нет нужды говорить о том, что в позиции самого психотерапевта также должны от­сутствовать какие-либо оценки или критика. При­нимая больного как данность, не осуждая и не отвергая его, психотерапевт помогает ему выра­ботать такое же отношение к самому себе.

Таким образом, цель психотерапии — добиться не отсутствия боли и болезненных пережива­ний, а принятия пациентом самого себя, инте­грации всех частей «Я» пациента в единое целое («Я» безответственное и «Я» сверхответственное, «Я» — отвергаемый ребенок, «Я» — зрелая лич­ность, «Я» — чувствующее, что…, отвергаемые части «Я»). Если пациент испытывал в прошлом боль, ему не надо стремиться приглушить эту боль. Нужно принять то, что было, почувствовать боль, встретиться с ней лицом к лицу. Необ­ходимо принять прошлое и сделать новый выбор.

Следует остановиться также на некоторых наи­более распространенных проблемах, возникаю­щих в процессе психотерапии больных алкого­лизмом.

Тревожность, напряжение, возникающие при переходе пациента из состояния, в котором он был, в то состояние, в котором он хотел бы быть.

Пациент:   «Я  не знаю,  смогу ли  я…»

Терапевт: «Как вы себя пугаете? Скажите, если я сделаю это, то…»

Когда пациент осознает, что сам себя пугает, он принимает на себя ответственность за свою психическую жизнь и уже может что-то сделать с собой, выработать какую-то новую альтерна­тиву.

Работа с защитными стратегиями больного.

В гештальттерапии защитные механизмы рас­сматриваются как защитные стратегии, которые больной использует, чтобы выжить в окружаю­щем мире и предохранить себя от изменений. Стиль взаимоотношений пациента с людьми обязательно воспроизводится при психотерапев­тическом контакте. Важнейшими типами наруше­ний взаимоотношений с окружающими и самосо­знания (типами защитных стратегий) считаются ретрофлексия, дефлексия, конфлюэнция, проек­ция, интроекция. Ретрофлексия — направление всех чувств на себя, агрессия по отношению к себе. Это скрыто от окружающих и человек существует как бы за фасадом.

В гештальттерапии работа с такой защитной стратегией заключается в том, что больного учат не направлять агрессию на себя, а выводить ее наружу, выплескивать чувства. Вместо того, чтобы ощущать «Ты меня злишь тем, что отвер­гаешь меня», больному предлагают сказать: «Я отвергаю тебя» и спрашивают: «Что Вы чув­ствуете сейчас?» Другая техника состоит в спе­циальной работе с различными «фасадами» боль­ного: устанавливается контакт с разными час­тями «Я», с разными чувствами пациента.

Дефлексия — отрицание, отторжение каких-либо чувств, переживаний, впечатлений. От боль­ных алкоголизмом и наркоманией часто прихо­дится слышать: «Я ничего не чувствую» или «Мое тело умерло, я не чувствую». Чтобы начать чувствовать наркоманы нуждаются в наркотике, а больные алкоголизмом, чтобы ощутить себя ком­фортно, должны сделать что-то экстраординарное, рискованное. В связи с этим в процессе психо­терапии необходимо постоянно задавать вопрос: «Что Вы чувствуете сейчас?» Для обучения боль­ного чувствованию, а не говорению о чувствах используются специальные упражнения (работа с «внутренним ребенком», проекция чувств на неодушевленный предмет, работа с болезнен­ным «Я» — переживанием).

Конфлюэнция (слияние) — полное слияние с другим человеком или объектом, потеря границы между ними и как следствие — потеря самого себя и полная зависимость от этого человека или объекта. Больной зависит от алкоголя или наркотика. Он зависит также от своего пьющего окружения. Зависимость существует также в семье больного. В процессе терапии часто выяв­ляется конфлюэнция с болезненным «Я» больного. («Как же я буду жить, если не буду печаль­ным, больным… Что же от меня тогда останет­ся?..»)

Проекция — обвинение обстоятельств и других людей, перенесение чувств с себя на что-то вне себя. Работа с проекцией состоит в том, что больного просят говорить от первого лица, на­пример, вместо того, чтобы говорить: «Все дела­ют…» говорить: «Я делаю», вместо: «Ты заставля­ешь меня чувствовать…», говорить: «Я чувст­вую…»

Интроекция — усвоение, присвоение принято­го окружающими. Обычно это усвоение происхо­дит без достаточного собственного анализа или критики. Больные, выросшие в семьях, где не принято было проявлять чувства, усваивают стереотипы: «Мужчины не плачут», «Стыдно по­казаться печальным», и это также способствует вытеснению эмоциональных переживаний из само­сознания больного алкоголизмом.

Можно условно выделить два типа больных. Первый тип — люди, основными защитными стратегиями которых являются интроекция и рет­рофлексия. Для них характерно как бы чрезмер­ное чувствование, которое является болезненным, и алкоголь помогает снизить болезненность пе­реживаний. Второй тип — пациенты с преобла­данием проекции и дефлексии. Здесь проблемой является дефицит чувств и переживаний, и алко­голь помогает начать чувствовать, сделать ощу­щение жизни более острым, а общение с людьми — более насыщенным. Часто можно наблю­дать, как в семье больного алкоголизмом один из супругов относится к первому типу, а другой — ко второму. В самой же семье отчетливо прослеживается конфлюэнция (козависимость).

Конфлюэнция с алкоголем и алкогольным окружением в процессе психотерапии должна по­степенно заменяться конфлюэнцией с членами группы, настроенными на трезвую жизнь, с члена­ми терапевтического сообщества или группы Анонимных Алкоголиков.

Таким образом, содержанием психотерапии при алкоголизме, по представлению гештальттерапевтов, является совсем не то, что в нашем понимании всегда должно занимать основное место в лечении (выработка установки на лечение, преодоление анозогнозии, формирование установ­ки на трезвость). Вероятно, все эти задачи на­до рассматривать как первый этап работы с больным. Однако, к сожалению, этим, как прави­ло, и заканчивается психотерапия в отечествен­ной наркологии. В то же время, очевидно, что в случае решения всех этих задач больной оказы­вается, так сказать, на пустынном берегу, а вож­деленный остров «Трезвость» далеко на горизон­те. И даже если больной искренне хочет до­браться туда, то плавать в этом океане жизни он не научен, и лодки у него нет. Поэтому необходимым этапом психотерапии, как нам ка­жется, и должна быть работа с личностными проблемами больного, с его защитными стратеги­ями. И в этом плане подход гештальттерапевтов представляет несомненный интерес.

Приводимые ниже упражнения гештальтте­рапии могут быть использованы как в индиви­дуальной, так и в групповой психотерапии боль­ных алкоголизмом. Они являются иллюстрацией к положениям и принципам, рассмотренным выше.

Упражнения

1. Закройте глаза и сосредоточьтесь на ваших чувствах  в  настоящий  момент.  Представьте себе  одиночество,   в   котором   вы   оказались. Вопрос:  что  Вы  делали  с  этим ощущением и можно ли, по вашему мнению, по-другому  справиться  с  этими   чувст­вами?

2. Представьте себе обстоятельства, место и че­ловека  (или нескольких людей), с которыми вам хорошо в этом городе (селе). Вопрос: что это за ситуация,  в которой  Вы не чувствуете одиночества?

3. Достаньте из себя ребенка, пригрейте его, накормите, сделайте для него все, в чем он нуждался, но чего у него никогда не было. Вопрос: что происходит с Вами сейчас?

4. Выберите какой-либо объект и просто наблю­дайте его. Что он чувствует? Вы — этот объ­ект. Что Вы чувствуете сейчас?

5. Очень часто человек говорит себе: «Я безнадежен, я неудачник, я не такой, как все, я плохой, меня никто не любит, я никому не нужен, я ни на что не способен». Вспомните, когда у вас впервые появилось это чувство. Достаньте этого человека из себя, поговорите с ним, почувствуйте, в чем он нуждается и дайте ему то, что нужно. Это может быть эмоциональная поддержка или по­дарок.

Что вы чувствуете теперь?

6. Два   человека   по   очереди   утверждают: Я вижу… Я слышу… Я чувствую… по 5 раз

Затем: что я вижу, что я слышу, что я чув­ствую внутри меня.

7. Обращайтесь   к   каждому   члену   группы   по очереди со словами: «Мне трудно…»

«Я имею право отнять у всей группы время на обсуждение моих проблем…» Что вы чувствуете в это время?

8.  Я    и моя «маска». Кто из членов группы похож на мою «маску»? На что похожа эта «маска»? Какие еще у  меня  есть  «маски»  лица? Дискуссия  между этой  «маской»  и другими членами группы.

Что  я   чувствую,   находясь   в   «маске»?   Что чувствует   мое реальное «Я»? Что чувствуют другие члены группы?

9. Полностью контролируйте своего партнера. Говорите ему, что ему делать. Что вы чув­ствуете сейчас?

Теперь, когда вы его полностью контролируете, как  сделать  так,   чтобы   не  контролировать?

10. Говорите со своими снами и дайте возмож­ность им отвечать, как если бы сны были вещью или объектом: «Сны, вы пугаете меня», «Я не хочу знать о вас» и т. д. и дайте возможность снам ответить.

Затем пусть каждый сыграет роль своего сна. Например: «Я редко прихожу к тебе и только маленькими кусочками», «Я хочу, чтобы вы были сном». Проиграйте эту роль, говорите, обращаясь к группе, как если бы сон обращался к вам.