Аффективные нарушения у больных полинаркоманиями и их роль в возникновении рецидивов заболевания

Аффективные нарушения — одно из наиболее частых психопатологических проявлений при наркоманиях. С. Г. Жислин, М. П. Кутанин, И. В. Стрельчук, а в дальнейшем И. Н. Пятницкая, Retterstol и соавт., Staehelin отмечали у боль­ных опийной наркоманией резкие спады настроения. В. В. Бориневич  среди психических изменений, выяв­ленных им при опийной абстиненции, в 53 % случаев обнаружил астенодепрессивный синдром. Дисфории, повы­шенную раздражительность, чувство неудовлетворенности наблюдали у больных опийными наркоманиями А. Шихмурадов, Д. Н. Дехтярев и В. В. Долтмурзиева. В. Raunsaville и соавт. у 17 % больных полинаркоманиями констатировали симптомы «большого депрессивного расстройст­ва», причем, как правило, эти симптомы после начала злоупотребления наркоти­ками. Н. Kleber нашел у 23,8 % опиоманов выраженную депрессию, оказавшуюся у этих больных наиболее частым психическим расстройством. Подчеркивается связь между депрес­сией и опиатной зависимостью, зависи­мость клинических проявлений депрес­сии у опиоманов от характера и выра­женности наркотизации. Th. Kosten и соавт., также наблюдавшие депрессию у больных опийной нарко­манией, считают, что она является до­стоверным показателем резистентности к терапии, в частности к клонидину, и рекомендуют даже при умеренном про­явлении депрессии проводить лечение только в стационаре.

Многие авторы указывают на частоту суицидального риска у больных нарко­маниями. Например, по данным Е. Г. Трайнина, у 80 % больных кодеинноксироновой полинаркоманией констатирова­ны суицидальные тенденции, в том чи­сле у 39 % — суицидальные попытки и самоповреждения. Другие авторы приводят более низкие цифры, но и по их данным частота суицидов у больных наркоманиями в 5—20 раз выше, чем в популяции.

Клинико-психопатологические осо­бенности аффективных расстройств у больных полинаркоманиями и ослож­ненными наркоманиями, как и роль этих расстройств в возникновении ре­цидивов заболевания, практически не изучены.

Цель настоящей работы — выясне­ние условий формирования и клини­ческих проявлений аффективных рас­стройств у больных полинаркоманиями и осложненными мононаркоманиями и определение места и роли этих рас­стройств в возникновении рецидивов заболевания.

Были поставлены следующие зада­чи: исследовать клинико-психопатологические особенности аффективных на­рушений, формирующихся в процессе наркотизации, их связь с наследствен­ностью и преморбидом; определить частоту ремиссий; выявить причины ре­цидивов заболевания и место среди них аффективных нарушений; разработать принципы лечения больных и профи­лактики у них рецидивов.

Клинико-психопатологическим и катамнестическим методами с помощью специально разработанной карты об­следовано 166 больных полинаркома­ниями и осложненными опийными нар­команиями.

Все больные — мужчины в возрасте от 17 до 45 лет с длительностью нарко­тизации от 1 года до 23 лет. Большин­ство на протяжении всего заболевания или на определенном этапе принимали главным образом опиаты в комбинации со снотворными небарбитурового ряда или с барбитуратами, а также с тран­квилизаторами, димедролом, циклодолом, алкоголем, эфедроном.

Как показали исследования, наслед­ственность и преморбид больных не бы­ли отягощены аффективной патологией.

Почти у половины из них выявлялась наследственная отягощенность алкого­лизмом, психопатиями, психическими заболеваниями. Наиболее часто встре­чался алкоголизм отцов и других род­ственников (у 21,3 %), у 14,3 % отмеча­лись шизофрения и психопатии в семьях и лишь у 3 (1,8%) — аффективные психозы и суициды среди родствен­ников.

Почти у 2/3 больных в преморбиде констатировались патологические лич­ностные девиации, чаще в виде акцен­туаций характера, реже психопатий. Личностные девиации носили характер преимущественно повышенной возбуди­мости, истериформности, патологиче­ской конформности. Отчетливых аффек­тивных нарушений в преморбиде у боль­шинства больных выявить не удалось. Лишь у 6 (3,6 %) из них в анамнезе наблюдались признаки аффективной не­устойчивости или реактивной лабильно­сти. 2 (1,2 %) больных обладали цик­лоидными чертами характера. Кроме то­го, 18 % пациентов отмечали у себя повышенную чувствительность, рани­мость, затяжные реакции на психотравмирующие ситуации.

Большинство больных очень рано на­чали употреблять алкогольные напитки. 2/3 из них познакомились с алкоголем в возрасте до 16 лет, что может свиде­тельствовать о рано сформировавшемся стремлении к изменению своего состоя­ния.

Начало употребления наркотиков приходилось на возраст от 12 до 27 лет: в возрасте от 12 до 16 лет начали упо­треблять наркотические и токсикоманические средства 34,5 % пациентов, в возрасте от 17 до 20 лет — 35,4 %, в возрасте старше 20 лет — 30,1 %.

Мотивами первого приема наркоти­ков было преимущественно любопыт­ство или подражание действиям сверст­ников из антисоциальных компаний (У 2/3), реже — другие факторы. С рас­стройствами настроения первая нарко­тизация обычно не была связана.

Продолжительность периода между началом приема наркотических препа­ратов и формированием синдрома пси­хической зависимости составлял в сред­нем 1—2 мес. Первые признаки абсти­нентного синдрома возникали у боль­ных через 3 нед — 4 мес после начала систематического приема наркотиков, в том  числе у  1/3  через   1   мес.

Продолжительность абстинентных явлений при прекращении употребления наркотиков у 80 % больных составляла без лечения 2—3 нед, а на фоне лече­ния — до 1 нед.

В клинической картине абстиненции были выражены как соматовегетативные, так и психопатологические рас­стройства, в том числе аффективные.

У 73,8 % больных отмечалось выра­женное в той или иной степени мораль­но-этическое снижение, 54,5 % больных совершали в прошлом правонаруше­ния, причем половина из них повтор­ные. У 36,7 % больных были перерывы в трудовой деятельности, у 51,8 % — нарушения семейных отношений. Таким образом, у значительного числа изучен­ных больных определялись неблаго­приятные медико-социальные послед­ствия заболевания.

Аффективные нарушения выявлялись у подавляющего большинства больных и в наибольшей степени были выраже­ны в структуре абстинентного синдрома. Уже в первые часы после последнего приема наркотиков у них менялось на­строение, появлялись немотивирован­ная тревога, беспокойство, повышен­ная раздражительность. Лишь затем возникали характерные соматические, вегетативные и неврологические рас­стройства. На высоте абстиненции еще больше понижалось настроение, усили­валась раздражительность, появлялась склонность к дисфорическим реакциям. Многие больные жаловались на посто­янную тревогу, двигательное беспокойство, неусидчивость. Более чем у поло­вины больных двигательное беспокой­ство было очень резко выражено. Они то вставали, то ложились, метались по палате, без конца обращались к персо­налу со всевозможными просьбами. У некоторых пациентов наблюдались апатия, безразличие, также сопровож­давшиеся раздражительностью и угрю­мостью. В ряде случаев больные жа­ловались на тоску, но при подробном расспросе выяснилось, что речь идет не о витальной тоске, а о подавлен­ности, окрашенной в тоскливо-злобные тона. Именно этот фон настроения, ко­торый мы обозначили как депрессивно-дистрофический, и который характеризовался пониженным настроением, раз­дражительностью, злобностью, иногда агрессивными действиями, был харак­терен для большинства больных. Почти у всех пациентов в абстиненции были расстройства сна, достигающие иногда степени выраженной бессонницы. У многих больных одновременно с форми­рованием абстинентного синдрома по­являлась не свойственная им ранее ипохондричность. Они прислушивались ко всем своим соматическим ощущениям, боялись, что в результате наркотизации у них может возникнуть неизлечимое заболевание. Однако полной критики в отношении злоупотребления наркоти­ками у этих больных не было. Частота рецидивов у них была не меньше, чем у других больных.

Ипохондрические переживания этих пациентов диссонировали с их поведе­нием и отношением к наркотизации в целом. Обращала на себя внимание зна­чительная частота суицидальных тен­денций (45,4 %). У большинства боль­ных это были суицидальные мысли об­щего неопределенного характера («не хочется жить», «лучше умереть, чем так мучиться» и пр.). Суицидальные по­пытки отмечены в 12 % случаев. Им предшествовали изменения настроения. В большинстве случаев суицидальные тенденции были особенно выражены в состоянии абстиненции, реже в наркоти­ческом опьянении, в интервалах между приемом наркотиков или в ремиссиях. Чаще, чем истинные суицидальные тен­денции, наблюдались демонстративные самопорезы или другие самоповрежде­ния. Нередко к самопорезам больные прибегали с целью снятия напряжен­ности, уменьшения тревоги при виде крови.

Как показали исследования, в про­цессе наркотизации у больных форми­руется эмоциональная лабильность, сенситивность, склонность неадекватно реагировать на всевозможные, боль­шей частью незначительные психотравмирующие моменты. Больные становят­ся чрезвычайно чувствительны к малей­шему душевному дискомфорту. Тут же у них возникает неудержимое желание изменить свое состояние, актуализиру­ется влечение к наркотическим или токсикоманическим средствам. Такое пси­хогенное реагирование констатировано более чем у половины пациентов.

Катамнез показал, что у 1/4 больных ремиссии вообще отсутствовали, и тече­ние заболевания было непрерывным. В 6,2 % случаев наблюдались спонтан­ные ремиссии. Ситуационно обуслов­ленные ремиссии (связанные с отсут­ствием наркотиков, пребыванием в мес­тах лишения свободы, соматических стационарах и пр.) можно было кон­статировать у 23,8 % больных, терапев­тические ремиссии — у 44,3 %.

Частота терапевтических ремиссий также оказалась связанной с преморбидной патологией: у лиц без патоло­гического преморбида ремиссии наблю­дались в 52,1 % случаев, у акцентуиро­ванных личностей — в 42,9 %, у психо­патических личностей — в 35,7 %.

Достоверных различий зависимости распределения частоты и форм ремис­сий в соответствии с возрастом начала наркотизации не выявлено. Можно бы­ло только отметить, что ситуационно обусловленные ремиссии встречались значительно чаще при начале нарко­тизации в возрасте до 16 лет. Это по­нятно, если учесть, что в этой группе больше больных с выраженными изме­нениями личности и асоциальным пове­дением.

Более чем у половины изученных больных в ремиссии через 1—4 мес ак­туализировалось влечение к наркоти­кам, причем чаще и быстрее при нали­чии девиаций и более раннем начале наркотизации (различия недостовер­ны).

Обострение   патологического   влечения было основной причиной возобнов­ления больными употребления наркоти­ков. Однако обострение влечения при­водило к рецидивам заболевания лишь тогда, когда оно было очень сильно вы­ражено, и больные могли в очень корот­кий срок добыть наркотики и возобно­вить их прием. При менее выраженном влечении ряду больных удавалось удер­жаться от приема наркотиков. Часть па­циентов при отсутствии наркотиков прибегали к употреблению алкоголя или (значительно реже) обращались за по­мощью в наркологический кабинет.

Среди причин, способствующих обо­стрению влечения к наркотикам, на пер­вом месте была отмеченная выше так называемая «нажитая» аффективная лабильность, легко приводящая к пони­женному настроению. Пониженное на­строение как причину обострения вле­чения к наркотикам называли 31 % больных. При нормальном преморбиде пониженное настроение, как причина обострения влечения, отмечалось в 30,0 % случаев, у акцентуированных личностей — в 36,2 %, у психопатиче­ских личностей — всего в 22,3 %. В связи с этим можно предположить, что у акцентуированных личностей в большей степени выступают на первый план повышенная чувствительность, ра­нимость, аффективная неустойчивость, формирующиеся в процессе наркоти­зации, тогда как у психопатических личностей эти черты перекрываются бо­лее выраженными личностными изме­нениями.

Второй по частоте причиной обостре­ния влечения к наркотикам было не­благоприятное микросоциальное окру­жение, в частности общение с нарко­манами: у 29,6 % психопатических лич­ностей, у 21,7 % лиц без патологиче­ского преморбида и 15,5 % акцентуи­рованных личностей.

Среди прочих причин можно отме­тить бессонницу (17,2 %), которую на­зывали примерно с одинаковой часто­той как девиантные личности, так и лица без патологического преморбида. Наиболее часто (55 %) причиной обо­стрения влечения к наркотикам было взаимодействие перечисленных выше факторов.

Анализ показал, что частота раз­личных факторов, способствующих обо­стрению влечения к наркотикам, не зависела   от   возраста   начала   наркоти­зации.

Терапевтический подход к лечению больных полинаркоманиями и ослож­ненными наркоманиями определялся клиническими особенностями заболева­ния, видом наркотических и токсикоманических средств, давностью наркотиза­ции, наличием сопутствующих сомати­ческих заболеваний, характером и вы­раженностью личностных девиаций, со­циальным статусом и возрастными осо­бенностями больных.

На первом этапе лечения проводи­лось купирование абстинентного син­дрома. При этом широко использова­лись психотропные препараты, что бы­ло обусловлено наличием в структуре абстиненции у больных выраженных психопатологических, в первую очередь аффективных расстройств, описанных выше.

Учитывая наличие у больных повы­шенной раздражительности, тревоги, беспокойства, антидепрессанты комби­нировали с нейролептиками и транкви­лизаторами. Из антидепрессантов ча­ще всего применяли амитриптилин, пиразидол, реже — азафен, мелипрамин. Почти всем больным назначали хлорпротиксен, реже — препараты безодиазепинового ряда (седуксен, эле­ниум, тазепам, феназепам). Эти сред­ства способствовали улучшению сна, оказывали положительное действие на соматовегетативную симптоматику. Ве­гетативные расстройства весьма успеш­но купировал грандаксин. Соматовегетативные нарушения и астеническая симптоматика смягчались также под воздействием ноотропных препаратов (пирацетам до 2,4 г/сут, аминалон до 1,5 г/сут). При наличии тревоги, беспо­койства, возбуждения, ипохондриче­ской симптоматики применяли в зави­симости от их выраженности — сонапакс и галоперидол. При выраженной эмоциональной напряженности, склон­ности к эксплозивным реакциям, агрес­сивности назначали неулептил, пипортил-пролонг, тизерцин с галоперидолом внутримышечно, которые хорошо корригировали поведение больных.

На протяжении всего лечения прово­дили рациональную индивидуальную и коллективную психотерапию, аутоген­ную тренировку, иглорефлексотерапию, физиотерапию. В период пребывания больных в стационаре медикаментоз­ное лечение сочеталось с трудотера­пией.

Поскольку основной причиной реци­дивов было обострение влечения к нар­котикам, основные меры профилактики рецидивов были направлены на его по­давление. При обострении влечения всегда резко меняется поведение боль­ных. Они становятся грубыми, цинич­ными, развязными, конфликтными, дез­организуют лечебную работу в отделе­нии, отрицательно влияют на осталь­ных пациентов. В таких случаях необ­ходимы изоляция «отрицательного ли­дера», создание условий, исключающих группирование больных. Обострению влечения к наркотикам, как уже указы­валось, нередко предшествуют аффек­тивные расстройства. Поэтому наряду с корректорами поведения в этих слу­чаях рекомендуется назначать анти­депрессанты, преимущественно сбалан­сированного действия. При обострении патологического влечения к наркоти­кам у больных, находящихся на амбу­латорном лечении, их необходимо обя­зательно направить в стационар для прохождения курса профилактической противорецидивной терапии.