Некоторые социально-психологические факторы, снижающие эффективность лечебной наркологической работы

В Венгрии алкоголизм — проблема традиционная. Несмотря на усилившие­ся экономические и политические труд­ности, работники наркологии прила­гают усилия, чтобы развивать научные исследования, вводить современные ме­тоды терапии алкоголизма, изыскивать новых партнеров в реабилитационной работе, поддерживать добровольные не­формальные объединения, готовые бес­корыстно помогать больным алкоголиз­мом. Однако эффективность ле­чения алкоголизма остается по-преж­нему невысокой.

Мы попытались выявить отдельные факторы, снижающие эффективность деятельности медицинских работников, занятых лечением больных алкоголизмом, исходя из представления о комплексности функций каждого члена наркологического коллектива. Нарко­лог придерживается определенной кон­цепции алкоголизма, проводит офи­циальную антиалкогольную политику, создает социально-психологический климат коллектива и является членом терапевтической диады врач — боль­ной. В то же время он обладает определенными индивидуальными ка­чествами и уровнем профессиональ­ных знаний.

Сложность самого явления и по­нятия алкоголизма допускают преиму­щественную приверженность специали­ста к одному из его аспектов. На­личие в стране различных психологических школ приводит к плюрализ­му мнений и практических методов терапии. Резко различаются и ее це­ли: полная абстиненция или возмож­ность умеренного потребления алкого­ля. Поэтому даже в одном небольшом клиническом коллективе могут ока­заться медицинские работники, профес­сиональные установки которых проти­воположны, что едва ли будет способ­ствовать плодотворности их сотрудни­чества.

В то же время персонал нарко­логических учреждений по сравнению с большинством других медицинских ра­ботников подвержен постоянной фру­страции в связи со спецификой кон­тингента больных алкоголизмом, не признающих себя больными, не на­строенных на выздоровление, часто ин­теллектуально сниженных и сомати­чески запущенных. С этим связан и та­кой негативный аспект проблемы, как снижение профессиональных требова­ний к врачам-наркологам, контрселек­ция специалистов этой области здраво­охранения.

На этом фоне особое значение приобретают и вопросы деонтологии, изучение полных напряжения отноше­ний между наркологическим персона­лом и больными алкоголизмом.

Рассмотрению перечисленных аспек­тов деятельности работников нарколо­гии и был посвящен наш опрос, проведенный среди 54 компетентных специалистов, собравшихся из раз­личных городов страны на курсы по­вышения квалификации весной 1989 г. Среди них было 27 врачей, 18 психо­логов и 9 социальных работников.

В задачи исследования входили вы­явление и оценка особенностей концеп­ции алкоголизма у представителей каждой из трех профессиональных групп; выявление преимущественно применяемых опрошенными методов ле­чения алкоголизма в соответствии с их профессией; оценка психологического комфорта (дискомфорта) работников наркологических отделений в связи с их деятельностью; сопоставление сло­жившегося в представлении опрошен­ных эталона врача (как общеме­дицинского работника) и эталона вра­ча-нарколога; выявление «коммуника­тивной напряженности» в терапевтической диаде нарколог — больной алкоголизмом.

Работникам наркологических отделе­ний было предложено выбрать из 11 типичных для различных подходов оп­ределений алкоголизма 3 таких, ко­торыми они руководствуются в своей повседневной работе и ранжировать их по степени важности.

Полученное распределение мнений позволяет говорить о различии про­фессиональных подходов к оценке алкоголизма в группах опрошенных. Установка социальных работников но­сит бихевиористический характер, преобладает определение алкоголизма как результата социального научения.

Этот аспект почти полностью от­сутствует в мнении врачей, которое приближается к определению извест­ной модели алкоголизма как болез­ни. Алкоголизм они рассматривают прежде всего как психофизиологиче­скую зависимость от алкоголя, приоб­ретенную в результате его регулярно­го потребления. Почти такое же вни­мание уделяется психологическим трав­мам раннего возраста, психиатриче­ской болезненности и факторам био­логического наследввания. Мнение пси­хологов является промежуточным меж­ду мнением врачей и социальных ра­ботников. Рассматривая алкоголизм прежде всего как зависимость от ал­коголя, не менее важную роль они от­водят нарушениям функции «Я» и аспекту социального научения.

Далее слушателей курсов (врачей и психологов) просили выбрать из 18 имеющих распространение в нарколо­гических учреждениях страны терапев­тических методов те, которые они, как правило, применяют, и те, которые им хотелось бы освоить для дальней­шей работы. При оценке учитывались лишь результаты использования выше среднего уровня. Врачи отдают наи­большее предпочтение (по убывающей степени популярности) применению дисульфирама (антабуса), трудотерапии, группам свободной интеракции, суг­гестивным методам, общеукрепляющей медикаментозной терапии, терапии су­пружеских пар и аутогенной тренировке (AT), хотели бы освоить семейную психотерапию, психодраму, гипноз, имаготерапию и акупунктуру. Методы, к которым наиболее часто прибегают психологи,— семейная психотерапия, AT, терапия супружеских пар, группы свободной интеракции, психодрама. Большинство психологов хотели бы применять имаготерапию и гипноз. Можно видеть, что набор наиболее активно применяемых методов в груп­пе врачей и психологов соответст­вует их принципиальному подходу к проблеме алкоголизма. Так, врачи де­лают ставку в первую очередь на медикаментозные (детеррентные) мето­ды, но одновременно интенсивно за­нимаются и психотерапией, которую им хотелось бы расширить до имагинации и психодрамы. Психологи, сог­ласно своей преимущественной концеп­ции, стремятся корригировать послед­ствия нарушенной ранней идентифика­ции и негативного социального на­учения (групповая семейная терапия, AT, терапия супружеских пар).

Опрос показал, что цели терапии алкоголизма независимо от профессии специалиста и преимущественно при­меняемых им лечебных методов до­вольно широко варьируют. Всем опро­шенным было предложено ответить, возможно ли, по их мнению, умерен­ное потребление алкоголя лицами, прошедшими курс антиалкогольного ле­чения, и были ли в практике респон­дентов такие случаи.

В целом среди опрошенных оказа­лось в 3 раза больше тех, кто убеж­ден в возможности умеренного потреб­ления спиртного лицами, лечившими­ся от алкоголизма, чем сторонников полной абстиненции. При этом ре­шающее значение придается не специ­фике лечебных методов, а особенно­стям личности больного.

Респондентам был предложен пере­чень различных обстоятельств, затруд­няющих нормальную работу отделе­ния. Из 10 перечисленных обстоя­тельств на первое место с большим преимуществом выдвинулось отсутствие единой концепции алкоголизма среди работников отделения. Следует отме­тить, что отсутствие единой концеп­ции создает трудности прежде всего для психологов (61,1 %) и социаль­ных работников (55,6%). Именно среди этих двух категорий выше не­довольство стилем руководства в коллективе; больше, чем врачи, они обес­покоены и высокой текучестью кад­ров. Врачи в качестве наиболее зна­чимой помехи для нормальной работы отделения назвали особенности контин­гента больных (44,4 %).

На вопрос о наиболее сильных эмо­циональных переживаниях, связанных с предыдущим опытом работы в нарколо­гии, независимо от профессиональной принадлежности респондентов они отве­чали весьма красноречиво: «Интерес — неудовлетворенность — надежда».

В качестве наиболее надежных парт­неров в лечебном процессе опрошенные назвали семью больного и клубы быв­ших пациентов. Перспективу развития антиалкогольной деятельности они ви­дят в движении самопомощи боль­ных и в более широком смыс­ле — в общественном воздействии; здравоохранению в этом плане отво­дится третьестепенная роль.

Эталонные представления респон­дентов о качествах, необходимых медицинскому работнику, были составлены на основании их ответов на следую­щие вопросы: какими качествами должен обладать врач как медицин­ский работник?; какие качества необхо­димы врачу-наркологу?; какие качества наркологов, негативно отражающиеся на работе с больными алкоголизмом, наблюдали они в своем окруже­нии?

Эталон врача вообще включал 186 характеристик, эталон врача-нарколо­га — 184. Немногим меньше оказа­лось и недостатков — 152. Собран­ные характеристики были объединены в 8 смысловых групп.

На уровне общей профессиональной подготовки требования к врачам вооб­ще и к наркологам в частности принципиально не различаются: для тех и других важно иметь профес­сиональные знания, профессиональное соответствие. Однако интенсивность требований к общей подготовке врача вообще значительно выше, чем вра­ча-нарколога. В то же время вра­чам-наркологам предписывается хоро­шо овладеть наркологией, основами психиатрии и психотерапии. Иными сло­вами, респонденты в отношении врачей-наркологов снисходительнее в пла­не общей подготовки, но требовательнее в плане конкретной деятельно­сти. Одновременно врачей-наркологов упрекают в отсутствии специальных знаний, профессионализма, и отсутст­вии творческого подхода к лечению больных.

Требования к общей подготовке вра­чей вообще чрезвычайно широки, мож­но даже сказать универсальны. Это и научное мировоззрение, гуманитар­ные и социальные знания, интелли­гентность, творческое начало, знание нескольких языков. Требования к вра­чу-наркологу крайне скромны: всего лишь «социальная ориентированность». В то же время в отношении нарко­логов высказывается резкая критика в связи с их низким культурным уровнем, недостаточным образованием, отсутст­вием «концепции человека».

Сходная картина и в ответах по поводу отношения к работе. Для врача вообще считаются необходимы­ми чувство ответственности, призвание, основательность и собранность, для нарколога — также призвание, но да­лее перечисляются лишь исполнитель­ские качества: усердие и трудолю­бие.

Иное положение в отношении не­обходимых волевых качеств. Здесь по­чти по всем перечисленным парамет­рам значительно более жесткие тре­бования предъявляются к наркологам: терпение, терпимость, умение перено­сить неудачи, вера в выздоровление больного. Более того, от наркологов ожидают одержимости в работе.

Одновременно было высказано мно­го упреков в адрес наркологов: от­мечались их нетерпимость, скепсис, нигилизм и пессимизм; особенно мно­го нареканий вызывало отсутствие элементарного терпения.

Опрошенные ожидают безукоризнен­ного поведения в морально-этическом плане от представителей обеих оце­ниваемых групп, но при этом подчер­кивают важность для наркологов трезвенничества. Указывается на жела­тельность для всех специалистов «мо­рального тыла» в виде семьи.

Респонденты считают, что независи­мо от специализации каждый врач должен быть носителем тех ценностей, за которые он призван бороться: быть гармоничным, всесторонне развитым, здоровым и сильным человеком. Для наркологов необходима также крепкая нервная система. Пожелания в отношении врача вообще расширяют­ся до эстетического совершенства: гармоничная внешность, чистоплот­ность, аккуратность.

По мнению опрошенных, для реаль­ных наркологов как раз нетипичны здоровый образ жизни и здоровый дух, отчасти из-за неудовлетворенно­сти результатами труда. Были мнения о наркологах как о незрелых людях, не познавших себя.

Анализ отношений врача к больно­му показал самую активную заинтере­сованность опрошенных. На обе катего­рии врачей распространяются требова­ния эмпатии, сопереживания больному, безусловного принятия больного, стрем­ления понять его.

Характерно, что эти основополагаю­щие профессиональные нормы, соглас­но 36 мнениям (максимальное чис­ло претензий в категории требований), работающие в наркологии системати­чески нарушают: часто они равнодуш­ны и неприветливы, не способны к сочувствию, презирают больного и да­же агрессивны по отношению к нему.

Похоже, что специфика работы нар­кологов определяет более широкий круг требований к их коммуникатив­ным способностям в отношениях врач — больной. Согласно полученным ответам, достаточно, если врач вообще обла­дает способностью к установлению контакта с больным, может успокоить его и проявить требовательность. Нар­колог должен обладать дипломатиче­скими способностями, быть одновремен­но требовательным и мягким, отно­ситься к пациенту с любовью, но уметь проявить непреклонность.

Все эти качества, по мнению опро­шенных, оказываются в дефиците у известных им по совместной работе наркологов. Кроме того, наркологи не­редко вступают в некорректные «игры» с больными, где сами играют роль преследователя, а больному отводят роль жертвы либо делают из боль­ного козла отпущения, убивая в нем последнюю веру в себя.

Существенно упростив картину тако­го несоответствия, выделив и с той и с другой стороны лишь набравшие мак­симальное число голосов качества, мы, тем не менее, получили крайне дра­матическую картину, характеризующую деонтологический аспект наркологии.

Качества,   затрудняющие   терапевтический   процесс со стороны больного: со стороны врача:

— отсутствие осо­знания болезни и же­лания лечиться;

— слабая воля и принятие ситуации;

— отсутствие ценно­стей и целей;

— неспособность к сотрудничеству;

— нетерпение;

— предубеждение;

— равнодушие;

— отсутствие эмпатии;

— неприятие больного.

Понятно, что коммуникативная на­пряженность, конфронтация в отноше­ниях нарколог — больной алкого­лизмом могут быть снижены только усилиями медицинских работников.

Наше исследование носило ориен­тировочный характер, оно ограничи­лось узким контингентом опрошенных, представлявших,    однако,    различные наркологические отделения страны. Ответы респондентов отражают высокий уровень психологического напряжения в среде работников наркологии и свидетельствуют о необходимости целе­направленных мер по его снижению. В условиях Венгрии это может быть, в частности, более рациональная кад­ровая политика, когда наркологические отделения перестанут комплектоваться за счет массы внештатных сотрудни­ков, снизится текучесть основных кад­ров.

Исследования показали, что раз­личие в подходе к проблеме алкого­лизма и к целям лечения среди со­трудников наркологических отделений является серьезным фактором, сни­жающим эффективность терапии алко­голизма. Ослаблению остроты этой проблемы должны способствовать и  курсы повышения квалификации, по­добные тем, где был проведен данный опрос.