Сегодня 24 января 2021
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
21 августа 2002 02:01   |   Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А., Ульянина А.А. ГКБ № 15, Москва,Россия

Ообенносит клиники, диагностики и лечения больных с обширной анаэробной флегмоной мягких тканей.

 Вопросы лечения больных c анаэробной инфекцией (АИ) мягких тканей в последние годы привлекают внимание большого числа хирургов, так как число пациентов с этой патологией с годами не уменьшается. Последствия перенесенной АИ мало утешительны, а летальность достигает 14−60%. Это во многом обусловлено отсутствием единых стандартов в диагностике и комплексном лечении данной патологии. У нас на лечении находилось 457 больных с обширной (площадь поражения тканей более 500 кв. см) анаэробной флегмоной (ОАФ) мягких тканей различной локализации. В большинстве случаев (79,3%) АИ развилась в результате осложнения травмы мягких тканей. У 8,7% больных она возникла после инъекций различных препаратов, в том числе наркотических — у 3,8% больных. У 12,0% больных ОФ возникла после различных оперативных вмешательств или как осложнение рожи, остеомиелита, гнойного бурсита и артрита, термического ожога, острых воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, парапроктит и др.). Основная часть больных (64,5%) поступала в сроки, превышающие 5 дней с момента заболевания. Диагностика АИ основывалась на клинической картине заболевания (несоответствие тяжести состояния больного, сочетающееся со скудными местным проявлениям инфекции), патоморфологических изменений в тканях (обширность поражения, преобладание альтеративного воспаления над экссудативным, зловонный запах, пузырьки газа и др.), данных бактериоскопии нативного мазка, окрашенного по Граму, газо-жидкостной хроматографии, культивировании анаэробов и их идентификацией. АИ протекает как смешанный анаэробно-аэробный (99,3% случаев) инфекционный процесс. Больные с ОАФ представляют собой неоднородную группу, отличающуюся тяжестью общего состояния, степенью тяжести эндотоксикоза и сепсиса, распространенностью гнойно-некротического процесса, интенсивностью его прогрессирования. Отмечена прямая корреляционная зависимость между распространенностью флегмоны и тяжестью состояния больного, частотой развития сепсиса и уровнем летальности. Клостридиальная инфекция нами выявлена у 58 (12,7%) больных. Она протекает наиболее тяжело (SAPS-17,3± 1,2 балла), с быстрым развитием глубокой деструкции тканей на обширных площадях, сепсиса и полиорганной недостаточности. Неклостридиальная АИ выявлена у 399 (87,3%) больных. Эта группа более разнородна по тяжести состояния больных (SAPS-10,5± 0,8 баллов) и частоте развития сепсиса. С клиникой сепсиса (по классификации Чикагской согласительной конференции 1991 г.) к нам поступили 354 (77,5%) больных с ОАФ. SIRS-синдром отмечен у 168 (36,7%) больных, тяжелый сепсис у 144 (31,5%), септический шок у 42 (9,2%). Тяжесть состояния больных в баллах по SAPS в каждой группе соответственно составила 7,1± 0,8; 12,2± 1,0 и 17,4± 0,7, а при отсутствии сепсиса — 4,1± 0,5 баллов. При распространенности флегмоны более 1000 кв. см сепсис наблюдали у 100% больных. Алгоритм хирургического лечения больных с ОАФ включает три взаимосвязанных этапа: радикальная хирургическая обработка гнойного очага (ХОГО), сбалансированная интенсивная терапия и раннее закрытие раневого дефекта. При первичной ХОГО производится полное иссечение нежизнеспособных тканей, независимо от объема их поражения, не опасаясь площади образовавшейся раневой поверхности. Характерный для ОАФ замедленный переход раневого процесса во II фазу, формирование вторичных очагов некроза вынуждают прибегать к частым повторным ХОГО, которые потребовались у 74,5% наших больных. Их число зависит от динамики течения гнойного процесса, его распространенности и составляет от 1 до 12 у одного больного (в среднем 3,1± 0,5). При безуспешности или невозможности радикальной ХОГО у 34 (7,4%) из 457 больных с ОАФ нам пришлось прибегнуть к ампутации или экзартикуляции в тазобедренном или плечевом суставе (в основном при клостридиальной АИ). Усечение конечности являлось единственным радикальным средством борьбы с прогрессирующим тяжелым сепсисом. Летальность в этой группе больных составила 52,9%. Клинические формы сепсиса являются динамическими патологическими процессами, в ходе лечения они развиваются в ту или иную сторону. Их динамика напрямую зависит от исходной тяжести состояния больного, его возраста, распространенности ОАФ, вида микрофлоры, своевременности и адекватности проводимого лечения. У больных, поступивших с сепсисом при распространенности флегмоны до 1000 кв. см, в результате комплексного хирургического лечения он разрешился в 64,3% случаев, в остальных 35,7% случаев перешел в тяжелый сепсис. У пациентов с большей степенью деструкции тканей и распространенности процесса сепсис у 85,2% больных перешел в тяжелый, а последний у 38,7% пациентов в септический шок. Таким образом, тяжелый сепсис и септический шок мы наблюдали в общей сложности у 75,4% больных с ОАФ. Ближайший послеоперационный период у больных с ОАФ проходит в условиях реанимационного отделения, где проводится интенсивная дезинтоксикационная терапия, направленная антибиотикотерапия, лечение полиорганной дисфункции, адекватное обезболивание, парентеральное и энтеральное зондовое питание и др. Показаниями к переводу больного в хирургическое отделение служит положительная динамика в течении раневого процесса, завершение этапа повторных ХОГО, а иногда и пластических вмешательств, стойкая клинико-лабораторная ликвидация проявлений полиорганной недостаточности. Кожная пластика обширной раны в условиях острого сепсиса является таким же неотложным и ответственным мероприятием, как и первичная ХОГО. Производить ее необходимо настолько рано, насколько позволяет состояние раны и больного. Скорейшая ликвидация обширных раневых дефектов является патогенетически оправданным и необходимым хирургическим мероприятием, направленным на лечение сепсиса и препятствующим его прогрессированию. При ранних сроках пластики используют наиболее простые и наименее травматичные способы в виде первично-отсроченного или раннего вторичного шва. Аутодермопластика или комбинированная пластика произведена 29,5% больных. В группе больных, которым удалось произвести закрытие раны в ранние сроки (до 2−х недель) отмечены значительно более низкие показатели летальности (7,8%) по сравнению со случаями поздних пластических вмешательств или при их отсутствии (43,2%). Общая летальность больных с ОАФ составила 26,0%. Таким образом, стандарты диагностики и лечения больных с АИ мягких тканей, осложненной сепсисом, требуют дальнейшей разработки, что обусловлено высокой летальностью и частой инвалидизацией больных. `

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
21 августа 2002  |  02:08
Особенности течения анаэробного сепсиса у больных сахарным диабетом.
 Проблема анаэробного сепсиса в целом, а тем более при гнойно-деструктивных заболеваниях нижних конечностей и мягких тканей другой локализации (постинъекционные абсцессы, парапроктиты, флегмоны,
21 августа 2002  |  01:08
Новые интенсивные хирургические технологии в лечении карбункула.
 Нами на основе ретроспективного анализа итогов комплексного лечения 250 больных карбункулами различной локализации очага отмечено, что до настоящего времени наблюдается поздняя обращаемость
21 августа 2002  |  01:08
Стандарты общей антибактериальной терапии раневой инфекции.
  Эффективность антибактериальной терапии раневой инфекции зависит от нескольких факторов. Прежде всего, от радикальности хирургической обработки гнойного очага, адекватности его дренирования
21 августа 2002  |  01:08
Использование жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов в лечении раневых дефектов мягких тканей.
 За последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами. Лечение таких больных крайне неэффективно, дорого и трудоемко.
21 августа 2002  |  01:08
Анаэробная неклостридиальная инфекция в хирургической клинике.
 Статистические данные свидетельствуют, что в структуре хирургической патологии гнойно-септические заболевания и осложнения составляют до 30 % и по этому показателю вышли на первое место.