Особенности стоматологической помощи беременным и кормящим женщинам

Беременные и кормящие пациентки на стоматологическом приеме представляют особую группу риска в связи с необычной психофизиологической сущностью этих периодов жизни женщин.

 

Потребность в стоматологической помощи при беременности обусловлена несколькими обстоятельствами:

— необходимостью плановой санации ротовой полости с целью сохранности общего здоровья матери и, тем самым, создания наиболее благоприятных условий для развития плода;

— обращаемостью в связи со значительными изменениями в полости рта женщины, характерными для периода беременности и кормления;

— возможностью обострения имевшихся ранее хронических одонтогенных очагов инфекции.

 

Так, по данным ряда авторов (14, 4, 3, 10 и др.), при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4±0,7 %, заболевания тканей пародонта встречаются в 90 % случаев, поражение ранее интактных зубов (с преимущественным острым течением кариозного процесса) — у 38 % беременных пациенток. У половины беременных и рожениц так называемые гингивиты беременных наблюдаются при нормальном течении уже на 2−3 месяце беременности (1). Со второй половины беременности патологический процесс становится более выраженным и чаще протекает по типу диффузного катарального или гипертрофического гингивита, нередко появляются полипозные разрастания десны, эпулиды. По мере развития беременности пародонтопатии непрерывно прогрессируют, и только в послеродовом периоде клиническая картина улучшается. В отдаленные сроки (до 8 лет) гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают хроническое течение (14).

Значительно более тяжело протекают поражения ротовой полости при токсикозах беременности. Так, например, при позднем токсикозе распространенность кариеса увеличивается до 94,0+1,2 % (причем интенсивность поражения зависит от тяжести течения токсикоза). Вторичный кариес, прогрессирование кариозного процесса, гиперестезия эмали встречается у 79 % беременных. При этом интенсивность прироста кариеса составляет 0,83. Клинической особенностью течения кариозного процесса, особенно при поздних токсикозах беременных, является острое течение, быстрое распространение не только по периферии, но и в глубину — к пульпе зуба, что приводит в короткие сроки к развитию осложненного кариеса (8).

 

При токсикозах второй половины беременности поражение тканей пародонта достигает 100 % случаев, значительно чаще выявляются тяжелые формы гингивита. Причем, хирургическое удаление разрастаний десны во время беременности не дает желаемого эффекта, так как вскоре наступает рецидив. Нередко у беременных женщин, особенно при ранних и поздних токсикозах, определяется повышенная чувствительность интактных зубов к химическим, термическим и механическим раздражителям, а также некариозные поражения в виде клиновидных дефектов и вертикальной патологической стираемости зубов. Слизистая оболочка полости рта легко ранима, кровоточит при малейшем прикосновении, что затрудняет некоторые этапы протезирования.

 

У беременной женщины на фоне измененной реактивности и пониженной сопротивляемости организма скрытые одонтогенные очаги инфекции могут привести к серьезным осложнениям в результате обострения воспалительного процесса. Состояние ротовой полости в период беременности в некоторой степени может определять качество послеродового периода. Так, например, при изучении причин послеродовых заболеваний было установлено, что у 10 % оно связано, главным образом, с заболеваниями зубов и слизистой оболочки полости рта, в то время как у родильниц с интактной и санированной полостью рта не установлено осложненного течения послеродового периода (7).

 

Состояние здоровья беременной оказывает влияние на антенатальные процессы минерализации эмали молочных зубов ребенка, поэтому лечение и профилактика кариеса у беременной женщины является антенатальной профилактикой кариеса зубов будущего ребенка. Справедливо мнение академика Рыбакова А.И. (1968): «Забота о здоровых зубах человека должна начинаться с заботы о правильном его внутриутробном развитии, когда формируются все органы. Здоровье будущей матери — залог здоровья будущего ребенка». В настоящее время известны сроки повышенного риска возникновения и прогрессирования заболеваний пародонта, а также возрастания интенсивности кариеса зубов у беременных. Наибольшая выраженность воспалительных явлений в тканях пародонта встречается во II триместре беременности, а критическое нарастание кариесогенной ситуации в ротовой полости — в III триместре, что не только определяет оптимальные сроки стоматологических осмотров в течение беременности и послеродового периода, но и дифференцированность подхода к программам профилактики и лечения наиболее значимых для данного периода беременности заболеваний ротовой полости.

 

Как правило, отмечается зависимость показателей стоматологической заболеваемости от возраста женщины, срока и характера течения беременности, количества предшествовавших беременностей, закончившихся родами. Как видно из краткого обзора исследований последних десятилетий, необходимость в обращении беременных женщин за стоматологической помощью достаточно велика. Так, потребность в терапевтической помощи возникает у 94,7%, в ортопедической — у 56,1% беременных женщин, экстренные хирургические вмешательства выполняются у 2,2 % от общего числа беременных (2).

 

Закономерные для беременности изменения психо-физиологического состояния женщины представляют колоссальную нагрузку на её организм, и любое вмешательство, особенно связанное с эмоциональным воздействием, болью, травмой тканей, использованием медикаментозных средств, может послужить поводом для нарушений в состоянии здоровья матери, развитии плода и новорожденного, а также прерывания беременности. В чем же заключаются основные причины возможного негативного влияния стоматологического лечения у беременных женщин?

 

 

-          психоэмоциональный стресс, обусловленный самим визитом к стоматологу, ожиданием боли, наличием боли при стоматологическом заболевании и (или) лечении;

-          горизонтальное положение в стоматологическом кресле, особенно на более поздних стадиях беременности;

-          длительность проводимой стоматологической процедуры;

-          использование медикаментозных средств в процессе стоматологического лечения (местные анестетики, транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, системное использование антибактериальных средств и др.).

 

— представляющие угрозу для здоровья беременной женщины

— представляющие угрозу развития неотложного состояния у беременной и (или) кормящей на стоматологическом приеме

— представляющие угрозу для здоровья плода или новорожденного снижающие гарантии лечебного успеха стоматологического лечения, проведенного пациентке во время беременности или периода лактации.

 

Физиологическое течение беременности предъявляет к женскому организму повышенные требования. Наличие же сопутствующей патологии еще больше усугубляет течение беременности и предрасполагает женский организм к неадекватному ответу на стоматологическое вмешательство. Беременность сопровождается физиологическими системными и органными изменениями, большая часть из которых исчезает после родов. Несмотря на то, что этим изменениям подвержены все системы и органы беременной и (или) кормящей пациентки, для врача-стоматолога на приеме клинически значимы изменения со стороны нескольких систем: сердечно-сосудистой, почек, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, а также психики.

 

— после 6−й недели беременности изменен тип кровообращения на гипердинамический, что клинически может проявиться увеличением частоты пульса и его наполнения;
- нередко снижено артериальное давление (АД) во П-м триместре беременности с увеличенным пульсовым давлением, при нормальном течении беременности;
- могут быть нарушения сердечного ритма в виде экстрарасистолий;
- возможно повылиение АД во II-м и III-м триместрах, как проявление артериальной гипертензии 2−ой половины беременности.

 

Клинически эти изменения в условиях стоматологического приема могут привести к:

появлению сердечно-легочной недостаточности в связи с неадекватным увеличением сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, потреблением кислорода и минутного объема дыхания в ответ на психоэмоциональную и физическую нагрузки (горизонтальное положение пациентки в кресле с изменением условий гемодина-мики и увеличением преднагрузки на сердце);

повышенному риску синкопальных состояний (обмороки как проявление симптоматических ортостатических коллапсов);

появлению нарушений сердечного ритма в виде экстрасистолий (как правило, не требующих медикаментозного лечения);

повышенному риску артериальных гипертензий второй половины беременности вплоть до эклампсий.

 

Функция почек в период беременности особенно чувствительна к изменениям положения тела. Она усиливается в положении беременной лежа и в положении на боку (появляются позывы на мочеиспускание). При сроке 30−32 недель у 10% женщин в горизонтальном положении на жестком основании, например, на стоматологическом кресле, развивается синдром сдавления нижней полой вены. Увеличенная матка, сдавливая нижнюю полую вену, уменьшает приток крови к сердцу, что приводит к повышению периферического сопротивления, падению АД и ухудшению маточно-плацентарного кровотока. Особенно выражен этот синдром при осложненных формах беременности и артериальной гипотонии (2).

Повышение внутрибрюшного давления в сочетании с расслаблением гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта приводит к появлению и усугублению гастроэзофагально рефлюксной болезни, что клинически проявляется изжогой, тошнотой, рвотой, иногда болями за грудиной. Горизонтальное положение провоцирует появление этой симптоматики. Поэтому, учитывая изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и почек, в работе с беременной следует предусмотреть только полусидячее положение пациентки в стоматологическом кресле!

 

Во время беременности изменяется функция большинства желез внутренней секреции. Повышение функции щитовидной железы, проявится в виде следующих симптомов: тахикардии, приступов сердцебиения, повышенного потоотделения, эмоциональной нестабильности. Наблюдаются нарушения в обмене глюкозы и увеличение потребности в инсулине. Беременность служит метаболическим нагрузочным тестом на наличие сахарного диабета (СД): у женщин, не выдержавших нагрузку, развивается диабет беременных; при этом возможно как ожирение, гиперинсулинемия и резистентность к инсулину, так и относительная недостаточность инсулина при малой массе тел а (11).

 

При развитии беременности на фоне уже имеющегося СД, независимо от типа (инсулинозависимый или инсулинонезависимый) всегда имеется потребность в инсулине. Причем, введение инсулина продолжается и пос- ле родов в период кормления грудью, так как высок риск развития гипогликемии. У женщин с инсулинозависимым СД (I типа) возможно развитие гипогликемической комы без продромальных признаков.

 

— беременность может выявить или усугубить течение имеющегося СД;
- любой тип СД требует коррекции инсулином как в период беременности, так и в период кормления грудью;

— у пациенток с СД I типа в период беременности и кормления высок риск развития на стоматологическом приеме гипогликемической комы без продромального периода.

 

Хорошо известен тот факт, что беременность ярко выявляет лиц с неустойчивой реактивностью, организм которых не обладает способностью быстро и стойко выравнивать изменения, происшедшие в нем в результате внешних и внутренних раздражителей, а после устранения их быстро возвращаться к исходному состоянию. Среди беременных женщин с неустойчивой реактивностью выделяются две группы лиц: с преобладанием возбудительного процесса над тормозным или превалированием тормозного процесса. В первом случае ярко выражены эмотивные процессы, во втором — превалируют влияния второй сигнальной системы, нередки навязчивые идеи и сомнения. В связи с тем, что эти женщины могут быть мрачно настроены в отношении исхода имеющейся беременности и предстоящих родов, в работе стоматолога могут встретиться проблемы с использованием определенных технологий, медикаментозной терапии, способов анестезии. Разъяснительная беседа с хорошей доказательной базой в отношении не только безопасности предлагаемого лечения, но и целесообразности проведения его как в интересах самой матери, так и будущего ребенка, должны быть использованы в работе стоматолога!

 

Среди пациенток с неустойчивой реактивностью встречаются лица, которые на некоторые обычные раздражители отвечают парадоксальной реакцией (9). Работами С.А. Рабиновича с соавт. (2000) показано достоверное преобладание активно отрицательных эмоций над активно положительными эмоциями у беременных на стоматологическом приеме. Пороги боли у беременных имеют меньший уровень болевой чувствительности, чем у небеременных женщин. Сообразно запросам развивающегося плодного яйца (плода) на протяжении всего срока беременности выявлены определенные закономерности в перестройке функций центральной нервной системы.

 

Значимо влияние тормозных процессов, осуществляемых с помощью нервных механизмов. Однако на протяжении беременности отмечаются два «критических момента», в течение которых изменяются нормальные физиологические соотношения между деятельностью мозга и матки (П.П. Лазарев, И.И. Яковлев, 1971): 1. в начале беременности (12−14 недель); 2. в конце её (последняя неделя до ожидаемых родов). Оба эти периода характеризуются особенно резким повышением рефлекторной возбудимости матки.

 

Благодаря этому даже самые незначительные по силе раздражения как внутренние, так и внешние, могут изменить состояние тонуса беременной матки, обусловить её сокращения, а в конечном итоге привести к наступлению выкидыша или преждевременных родов. По мнению И.И.Яковлева (1971), уравновешенность нервно-психического состояния женщины и наличие у неё положительного отношения к имеющейся беременности определяет успех её сохранения. С другой стороны, «травма словом» в подобных случаях, с какой бы стороны она не исходила, может привести к нарушению исхода беременности. Известно, что при проведении различных стоматологических вмешательств достоверно увеличивается количество выкидышей: в I триместре — 9,6 % против 5 % в контрольной группе, во II триместре -2,6 % и 1,4 96, соответственно (2).

 

-          у повторнобеременных;

-          многорожавших женщин;

-          в возрасте 25 лет и старше;

-          имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;

-          чаще в ранние сроки беременности (в пределах 12−15 недель).

 

Планируя те или иные стоматологические вмешательства у беременной женщины, стоматолог должен знать, что характер репаративных процессов, ремоделирования костных структур челюстей и антибактериальной защиты существенно отличаются от общепризнанной нормы. Это объясняется тем, что, во-первых, при беременности развивается отрицательный баланс железа, в наибольшей степени обусловленный возрастанием потребности в связи с наличием плода и плаценты, а у кормящих — расходованием железа при кормлении. Во-вторых, в период беременности развивается дефицит кальция, особенно при первой беременности, не имеющий фатального значения в плане развития остеопении или остеопороза в дальнейшем, но отчетливо сказывающийся на состоянии твердых тканей зубов матери и процессов ремоделирования при нарушении целостности костных структур челюстей. И, наконец, в-третъих, иммунный статус беременных женщин отличается снижением числа и функций Т- и В-лимфоцитов. Наблюдается увеличение содержания и активности Т-супрессоров, что необходимо для подавления иммунного ответа на аллоантигены плода. Умеренная степень антигенной чужеродности матери и плода необходима для контролируемого конфликта между ними, запускающего процесс образования плаценты. На границе тканей матери и эмбриона протекают анафилактические реакции, приводящие к образованию микротромбов, экранирующих эмбриональные антигены от иммунной системы матери. Чувствительность беременных к лекарственным препаратам отличается от чувствительности к ним небеременных женщин.

 

У беременных возможно развитие анафилактического шока и лекарственной интоксикации в таких ситуациях, в которых у небеременных женщин они могут и не возникнуть (5). По данным Yoshimura (1971), касающихся случаев смерти беременных, связанных с использованием лекарственных препаратов, следует считать, что беременная женщина находится в предшоковом состоянии, потому что физиологические изменения в гемодинамике и гормональном статусе, а также усиленный метаболизм во время беременности могут вызвать развитие у неё гиперчувствительности к лекарственным препаратам.

 

Таким образом, изменения психо-физиологического статуса, различных видов гомеостаза (иммунного, гормонального, метаболического, обмена кальция и железа и др.) по мере развития беременности, а также в раннем послеродовом периоде действительно делают женщину уязвимой для проявления негативного воздействия любого вмешательства, в том числе и стоматологического.

 

 

Источник: