Компетенция психиатров

Безумие — более широкое понятие, чем психическая болезнь, хотя сейчас практически они все чаще «накла­дываются» друг на друга.

Древние философы склонны были видеть два типа «неразумия» — сумасшествие и неведение. Быть без ума может и здоровый человек, когда он производит какие-то конкретные, недостаточно обдуманные, «странные» действия. Причем здесь многое зависит и от того, кто называет человека безумным, ибо наши суждения неред­ко бывают субъективными и однобокими.

Кого считать умным, а кого, наоборот, — без ума? Любой однозначный ответ на этот вопрос неполон и неве­рен. Имеются достаточно четкие определения тех или иных противоположных качеств или явлений. Например, черное — белое, холодное — горячее, мокрое — сухое и так далее. Но нельзя измерять все окружающее толь­ко противоположными понятиями. Как между двумя по­люсами находится весь земной шар, так и между черным и белым, холодным и горячим, мокрым и сухим имеется неисчислимое количество оттенков и характеристик. По­пробуйте спросить ваших спутников, пришедших летом на берег реки или моря,— какая вода? Один скажет — теплая, другой сравнит ее температуру с парным моло­ком, а вам, возможно, вода покажется ледяной. У каж­дого своя чувствительность и соответственно этому — свои мерки.

Причин индивидуальных различий у людей (как и у всех живых существ) великое множество — здесь и врожденные особенности строения тела и отдельных ор­ганов, и накопленный в течение жизни опыт, и функцио­нальное состояние нервной и других систем в данный момент. Но для объективных измерений тепла и холода существуют термометры, света и темноты — стандартные единицы освещенности и т. д. Не будь этого, прогресс науки и техники был бы значительно затруднен.

А в области психической деятельности человека? Тут выбрать и положить в основу какой-либо один (или да­же несколько) критерий, пытаться с его помощью срав­нивать людей, говоря, что первый из них умный, вто­рой — глупый, третий — полноценный, а четвертый — сумасшедший, было бы просто нелепо. Многогранные возможности человеческой психики развиваются то в од­ном направлении, а то — в совершенно противополож­ном. Бывают талантливые музыканты, которые не могут решить элементарных математических задач, в то же время выдающиеся математики держащие в памяти ты­сячи сложнейших формул, не в состоянии правильно за­помнить ни одну музыкальную фразу. Кто из них умнее? На основании сравнения только музыкальных и матема­тических способностей этого сказать нельзя.

Где же тот термометр, где та стандартная единица меры, пользуясь которыми, можно судить об уме чело­века? Таких мер нет и не может быть.

Когда речь идет о безумии в широком понимании этого слова, то, конечно, не в компетенции врача-психи­атра быть судьей разных точек зрения. Необходима бес­пристрастная и всесторонняя оценка мотивов «безумно­го» поступка с учетом идеологии совершившего его че­ловека, уровня развития, поставленной им цели, науч­ных обоснований и пр.

Не следует ли из этого, что и в области болезненных психических расстройств ненормальность, обусловливаю­щая неправильное, безумное поведение человека,— субъ­ективное мнение врача-психиатра? Не стоит ли полагать, что о проявлениях психических заболеваний можно го­ворить лишь с оговорками? Нет, ни в коей мере. Психическая   болезнь имеет   в большинстве случаев   уже по­знанную материальную основу в виде нарушения структурной и функциональной целостности головного мозга. Она требует специального подхода и анализа не с точки зрения соответствия или несоответствия принятым нор­мам поведения, а с точки зрения развития болезненного процесса. Для такого анализа необходима соответству­ющая компетенция исследователя и разнообразный учет всех обстоятельств.

      Характерно в этом отношении определение состояния вменяемости или невменяемости при психических забо­леваниях. Судебно-психиатрическая экспертиза решает, освободить ли от суда человека, совершившего то или иное преступление, признав его невменяемым и рекомен­довав меры медицинской защиты общества (например, принудительное лечение), или же предать его суду, ко­торый будет руководствоваться социально-правовыми (а не медицинскими!) критериями в оценке правонару­шения. При разборе этого вопроса проявляется одна из высших ступеней профессиональной компетенции психи­атров. Как бы жестоки ни были поступки лиц, представ­ших перед судебно-психиатрической экспертизой, врач-эксперт должен быть вооружен не своим эмоциональным отношением к ним и не умозрительными заключениями, а точным научным расчетом.

Характерным в этом отношении является определе­ние состояния вменяемости при простом и патологичес­ком алкогольном опьянении. При простом опьянении после приема спиртного возникают известные многим психические, неврологические и, как говорят врачи, со­матические (телесные) расстройства. Они выражаются сначала в легкости суждений, беспечности, частой смене настроения, нередко с преобладанием раздражительнос­ти, вспыльчивости, злобности. Позднее у человека за­медляется мышление и речь, теряется их логическая свя­занность, снижается критическое отношение к себе и по­ведению других. В силу этого изменяется необходимый для анализа временной разрыв между появлением жела­ний и их реализацией, что нередко приводит к несдер­жанности, подозрительности, немотивированной агрес­сии.

При наибольшей степени опьянения наблюдается го­ловокружение, нарушается координация движений, оцен­ка величины предметов и расстояний между ними, наступает физическая слабость и сонливость. В этих случаях может быть некоторое недоосмысливание окру­жающего, затрудненность восприятий и запоминаний событий, но всегда сохраняется определенный контакт с реальной обстановкой. После глубокого сна события, переживавшиеся в «водочном угаре», как правило, удер­живаются в памяти.

В дурмане простого алкогольного опьянения нередко совершаются различные правонарушения, в том числе и тяжелые преступления. Причем, поведение человека может вызывать подозрение о наличии у него психичес­кого заболевания. Это служит поводом для направле­ния обвиняемого на судебно-психиатрическую экспертизу. Вот красноречивый пример.

Исследуемый Я., 22 года. Алкоголь употребляет с 16 лет. Под его влиянием становился малообщительным, настроение менялось в сторону подозрительности, разд­ражительности, гневливости.

В день правонарушения Я. с незнакомыми выпил 400—500 граммов водки и 1 литр пива. После этого по­шел в городской парк. У кассы кто-то ему сказал, что таких, как он, «без намордников в парк не пускают». Я. тут же «вспомнил», что в прошлом его неоднократно в этом парке избивали, и он испытывал «неприязнь» к молодежи. На предварительном следствии — уже по­том — Я. показал, что его оскорбили, и он «рассвирепел».

Свидетели видели, что Я. ходил по улицам, останав­ливал молодых людей и спрашивал у них, не из этого ли они города. Услышав от гражданина П. утвердительный ответ, ударил его ножом. Затем молча нанес ранение в живот двум случайным прохожим. И еще двум. Тут же с вопросом: «Кто еще есть из городских?» — подбежал к девушке с молодым человеком, оттолкнул девушку, а ее спутника ранил в голову. На него бросились, по­валили. Я. выронил нож, пытался подняться, но не мог, в отделении милиции вскоре уснул.

Судебно-психиатрическая экспертиза установила, что у Я. за последние два года сформировался хронический алкоголизм. В физическом и неврологическом аспектах отклонения от нормы отсутствовали. При расспросах о правонарушении он волновался, подчеркивал, что был пьян и поэтому ничего не помнит.

Анализируя этот случай, эксперты обратили внима­ние на то, что у Я. во время совершения преступления была сохранена правильная ориентировка в окружаю­щем, он вступал в разговор с отдельными лицами, про­водил определенную линию в отношении «городских» — старых своих обидчиков. Его агрессивные действия были обусловлены мстительностью и несдержанностью, а не болезненным расстройством сознания. Именно алкоголь породил распущенность и деградацию личности.

В числе острых, кратковременно протекающих психи­ческих расстройств судебным психиатрам чаще всего приходится иметь дело с патологическим опьянением. Оно рассматривается как болезненное состояние, для которого характерно внезапно наступающее, как говорят специалисты, сумеречное изменение сознания. Человеку кажется, что ему со всех сторон что-то угрожает. У него могут появляться бред и галлюцинации, тревога, расте­рянность, страх. На внешние реальные события в таком состоянии люди чаще всего не реагируют, в контакт с окружающими не вступают.

Для патологического опьянения есть целый ряд нев­рологических и соматических показателей, в частности способность (в отличие от простого опьянения) совер­шать быстрые, ловкие и высококоординированные дейст­вия во власти «придуманной» идеи, отсутствие выражен­ных физических признаков того, что человек находится «под градусом». Как правило, патологическое опьянение наступает у лиц, перенесших в прошлом травму головы и испытавших накануне недосыпание, переутомление и воздействие других ослабляющих организм факторов.

Для понимания характера патологического опьяне­ния обратимся к следующему наблюдению.

Исследуемый С., 21 года. В 16−летнем возрасте полу­чил травму головы. Окончил 10 классов, был слесарем на заводе. Последнее время работал сторожем.

С. был назначен ответственным за доставку груза по железной дороге. В состав группы входили Д., 3. и Е. В пути они находились четверо суток, у всех самочувст­вие было хорошее, ехали без ссор и конфликтов. 20 ап­реля утром состав прибыл на станцию. С., Д., 3. и Е. выпили по стакану вина. В 10 часов машинист тепловоза Г. видел их всех через открытую дверь вагона. Они мирно беседовали. После уборки 3. и Е. легли спать в соседнем вагоне, а С. и Д., сидя за столом, спокойно разговаривали. В полдень поезд оста­новился на разъезде и простоял там до 14 часов. В это время дежурная заметила С. и Д. Все было спокойно, С. смеялся. В 14 часов 30 минут поезд достиг следующей станции. Через 3—4 минуты после остановки из вагона, держа в руках ружье, выпрыгнул С. Он набросил щекол­ду на дверь и пошел по рельсам. В пяти метрах от до­рожного мастера свидетеля П. он крикнул: «Прими впра­во»,— тот посторонился, и тут же прогремел выстрел. Лицо у С. было «бледным», глаза «страшные». П. ре­шил, что С. «не в своем уме». Свидетели 3. и Е. подошли к вагону, из которого выпрыгнул С., оттуда капала кровь. Они обнаружили сидящего у стены Д. уже мертвого. По заключению экспертизы, смерть Д. последовала от сквоз­ного ранения шеи и черепа.

С. добрался до населенного пункта. Войдя в сад одно­го из домов, он сбросил шапку с головы и двинулся дальше, стреляя на ходу. Свидетель П. видел, как С. шел по улице нормально, не шатаясь. Вскоре С. приблизился к П., направил карабин в его сторону и скомандовал: «Назад!» Далее С. встретил свидетельницу Г., которой крикнул: «Во двор! Чего стоишь?» Свидетельница реши­ла, что С. из охраны и выполняет служебные обязанно­сти. Но когда С. подошел ближе, она испугалась выра­жения лица, «необычного» взгляда, хотя, и по ее словам, он не шатался. Внимание С. привлек стоявший у дома автомобиль. Не дойдя до него 25 м, С. крикнул: «Стой, назад, с дороги, в хату!» — и выстрелил в сторону маши­ны. Затем, перешагнув через проволочную ограду, пошел дальше.

Свидетели П., Н., М. показали, что С. держался «устойчиво», но производил впечатление «расстроенного или ненормального» человека. Они сразу же сообщили в отделение милиции и вместе с опергруппой отправились на поиски С.

В это время на дорогу, по которой шел С., выехал на велосипеде свидетель О. Он запомнил, что у С. глаза были широко открыты, выражение лица «страшное, ко­роткие волосы вздыбились». Увидев О., С. поднял ружье, велел: «Стой, стрелять буду!», толкнул ногой ворота во двор свидетеля Ф. и выстрелил, не глядя. Далее он ока­зался во дворе свидетеля Г., где выстрелил в собаку. Затем, не останавливаясь, стрелял во все стороны.

Свидетельница Б. видела, как С. шел по огороду быстрыми, уверенными шагами («пьяные так не ходят») и беспорядочно стрелял. Около дома Г. закричал: «Вы­ходи, буду стрелять!»

Когда Г. появилась во дворе, С. приказал: «Беги, стрелять буду!» — и, мигом очутившись около окон, еще повторил: «Выходи на улицу, буду стрелять». В это вре­мя милиционеры заметили С. «Он кружился во дворе, как будто бы что-то искал», затем выскочил на дорогу. Опергруппа залегла. Свидетель Г. скомандовал: «Бро­сай оружие, стой!» — выстрелил вверх. С. резко повер­нулся и, не пригибаясь, начал палить в Г. У сотрудни­ков милиции создалось впечатление, что С. «не пьян, а ненормальный». Они вынуждены были открыть огонь. С. упал, затем поднялся, еще два раза выстрелил и опять упал. В результате перестрелки получил ранение мягких тканей руки. На автомашине С. привезли в больницу.

Там он был беспокоен, не давался врачу, вскакивал, приседал, ложился. Кричал: «Они шпионы, держите их!» Указывая на милиционера Л., называл его «фашистом, шпионом», угрожал стрельбой.

По мнению врачей, С. был не ориентирован, запаха алкоголя не чувствовалось. С. пытался убежать в ван­ную комнату, а когда его хотели уложить на кушетку, спрятался под нее. Вскоре он уснул. Затем был доставлен в милицию.

На допросе в 11 часов утра следующего дня С. под­робно рассказал о событиях, которые имели место утром в день совершения преступления, в частности о том, как они с Д., 3. и Е. пили вино. Заявил, что не помнит, как тронулся поезд со станции. Но вспомнил, как выскочил из вагона, куда-то бежал, слышал какие-то «хлопки», ощущал боль в правой руке, потом его вели, везли на автомашине, связывали. Не мог допустить, что убил Д.

Сомневаясь в полноценности психического состояния С. в момент правонарушения, его направили на судебно-психиатрическую экспертизу.

При исследовании у С. обнаружили ряд симптомов перенесенной в прошлом травмы головы.

В беседе с врачом он повторил те же сведения, что и на допросах. Удалось выяснить, что накануне преступления С. плохо спал ночью, так как часто просыпался, утром ничего не ел и вино пил натощак. Смутно припом­нил, как куда-то бежал, гонимый страхом, все было «как в страшном сне». «Пришел в себя» примерно в 5—6 часов утра на следующий день, очень удивился, что оказался в милиции. После упоминания о происшедших событиях волновался, сожалел о пострадавших, появлялись слезы.

Все эти данные позволили судебно-психиатрической экспертизе квалифицировать психическое состояние С. в момент правонарушения как глубокое помрачение со­знания с нарушением ориентировки, бредовыми пережи­ваниями и автоматизированными, не поддающимися смысловому пониманию действиями. Агрессия С. была направлена не против каких-либо определенных людей, а против всех, кто попадался на его пути и «включался» в орбиту бредовых переживаний.

Две трагедии, вызванные приемом алкоголя. Но весь смысл сравнения приведенных наблюдений в том, чтобы показать сложность и тонкость психиатрического ана­лиза, который в первом случае установил, что человек находился в состоянии простого алкогольного опьяне­ния, в которое он ввел себя добровольно и был вменяем, то есть мог контролировать свое поведение и отдавать отчет в своих поступках, а во втором — при патологиче­ском опьянении исследуемый был невменяемым в силу болезненного расстройства сознания.

Это и есть одна из границ болезненной ненормаль­ности и безумия, непосредственно не связанного с пси­хическим расстройством. Определение ее, как в приве­денных наблюдениях, так и во всех других аналогичных ситуациях, не бывает простым. Однако современная пси­хиатрия, в том числе и судебно-психиатрическая экспер­тиза, накопила богатейший опыт, позволяющий не про­сто рассуждать, как бы гадая на кофейной гуще, а до­статочно четко, на научной основе видеть «простое» и «патологическое», банальное и болезненное в поведении как опьяневшего, так и любого другого человека с рас­строенной психической деятельностью. Основываясь на этом, она и дает ответ на вопросы, ставящиеся перед ней судебными органами.

Представление о психических нарушениях многими связывается с нелепыми действиями человека, сопровож­дающимися возбуждением и агрессией. Тогда не возни­кает сомнений, норма это или безумие. Однако многообразие патологии далеко не исчерпывается только бур­ным и всем заметным проявлением. Непонятные, не­уместные суждения, упрямство и неприятие возражений, эмоциональная холодность, без видимых причин посто­янно печальное настроение, чрезмерная, не свойственная ранее веселость — вот далеко не полный перечень совсем не «буйных» признаков психических заболеваний, могу­щих стать опасными как для самого больного, так и для окружающих его людей. Они не бросаются в глаза каж­дому встречному, и поэтому, когда специалист-психиатр обращает на них внимание и говорит о необходимости лечения, он иногда встречает недоумение: «Доктор, не ошибаетесь ли вы, разве это психоз?»

Психиатрия — хоть и молодая наука, но наука, имею­щая, как мы уже пытались показать, и свою теоретиче­скую основу, и собственные методы обследования, и осо­бые терапевтические возможности. Сомневающимся в правоте какого-то диагноза, конечно, трудно объяс­нить все сложности и премудрости современной психи­атрии. Да и вряд ли это нужно всякий раз делать. Вра­чам, в том числе и психиатрам, необходимо верить. Ведь когда речь идет о врачебной помощи, многие становятся и советчиками, и судьями, и прорицателями, забывая при этом, что компетенция любого человека, не являю­щегося специалистом, исчерпывается или случайно по­лученными сведениями, или личным, далеко не полным опытом. Научно обоснованная система знаний, дающая необходимые права оценки и вмешательства в здоровье больного человека, может быть только у врача, а в дан­ном случае — у врача-психиатра.