В последние годы приемные отделения больниц подчас напоминают медсанбаты военного времени: больные с множественными огнестрельными ранениями, ожогами от взрывов, люди, покалеченные во время массовых драк на стадионах… Не зря Академик Б. В. Петровский назвал одну из своих последних книг «Военно-городская хирургия»: поколению врачей, выросших без войн, пригодился опыт отцов. Освоились в новой ситуации молодые хирурги и травматологи, а вот что касается глаз, то порой даже у опытных врачей-офтальмологов знания в этой области гораздо скромнее. Поэтому нам предоставляется полезной беседа с ученым секретарем кафедры глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова, доцентом Я. О. Грушей, специалистом по лечению заболеваний век и орбиты.
Ярослав Олегович, на кафедре накоплен большой опыт оперативного лечения при травмах придаточного аппарата глаза. Расскажите, пожалуйста, как развивалось это достаточно узкое направление офтальмологии?
Легендарный русский офтальмолог, работавший на нашей кафедре, Сергей Селиванович Головин более ста лет назад прославился уникальными операциями на орбите. И все эти годы развитие офтальмопластики реконструктивного лечения при травматической, возрастной, поствоспалительной, послеоперационной и врожденной патологии орбиты и век неуклонно шло вперед. Многие разработки сотрудников кафедры по данной проблеме являются новаторскими и оригинальными: защищены 70 авторскими свидетельствами и патентами РФ. Около 40 лет школой руководит профессор Олег Васильевич Груша. Произведено более 1000 операций при деформациях орбиты, дислокациях глазного яблока и связанных с ними функциональных расстройствах (нарушения зрения, бинокулярное двоение, ограничения подвижности глазного яблока, патология зрительного нерва и др.). Получены высокие функциональные результаты в реабилитации этой группы пациентов, а также пациентов с деформациями и дефектами век, возникшими в результате травм.
-Известно, что пластика – это многочасовые реконструкции, длительное многоэтапное лечение. Какая патология самая тяжелая?
Пожалуй, это исходы тяжелых ожогов, например, поражение глаз при взрывах, катастрофах, когда возникают сращения между глазным яблоком и веком, развивается несмыкание глазной щели деформации век, трихиаз. Хочу обратить ваше внимание на то, что значительная часть усилий офтальмолога при лечении таких состояний связана с медикаментозной терапией рубцовой патологии. От хирургического лечения в течение, как минимум, первого года после ожога целесообразно воздержаться. Это очень важный момент. Должно проводиться, как вы правильно заметили, многоэтапное комплексное лечение. Могу сказать, что у сотрудников нашей кафедры помимо большого опыта есть оригинальные методики (консервативное, физиотерапевтическое лечение), направленные на подготовку век, конъюнктивальных сводов, защиту роговицы. У больных с такой тяжелейшей патологией переднего сегмента глаза оптико-реконструктивное вмешательство должно выполняться в последнюю очередь. Только такая тактика в перспективе может дать шанс на зрение.
Как действовать врачам при оказании первой медицинской помощи, чтобы позднее у пластических хирургов было меньше проблем?
В отличие от ургентности при травмах головы и внутриглазных ранениях, повреждения век редко требуют экстренных мер. Но эти поражения должны устраняться именно офтальмологом, желательно пластиком, в самые ранние сроки. Хочу обратить внимание врачей: при ранении области века медиальнее слезной точки (что часто бывает при тупой травме) необходимо исключить повреждение слезных канальцев. В случае их пересечения мы рекомендуем восстанавливать канальцы одномоментно с пластикой век. Если все будет сделано правильно и своевременно, то необходимость в последующих пластиках часто отпадает.
Но есть случаи, которые требуют экстренного вмешательства, например, компрессия зрительного нерва при ретробульбарной гематоме. Представьте такую ситуацию: получив удар по глазу, человек с сотрясением головного мозга поступает в больницу. В травматологическое отделение офтальмолога могут не вызвать. Зачем? Пациент особо не жалуется глаз «заплыл» как у всех. И прогрессирование экзофтальма с резким падением зрения остается незамеченным несколько суток! А экзофтальм, нарушение зрения, полей зрения, подвижности глаза, появление афферентного зрачкового дефекта должно было быть выявлено и прооперировано в первые часы после возникновения! Потом, к сожалению, будет уже поздно. Зрения не вернуть.
Расскажите о вашей наиболее интересной работе последних лет.
Одной из новинок можно назвать очень эффективную операцию коррекции птоза (опущения) верхнего века. При выраженных степенях опущения показания оперативного лечения очевидны. Но в ряде случаев птоз небольшой миллиметр-полтора, вроде бы ерунда, но это может серьезно сказываться на внешности. Пациенты, особенно молодые люди, часто желают устранить асимметрию. К сожалению, далеко не все врачи знают о том, что сегодня эта беда поправима. В нашем арсенале появилась простая и остроумная технология, позволяющая корригировать ширину глазной щели, сделать из «сонных» глаз более привлекательные. В чем она состоит? Пациенту закапывают 2,5% р-р фенилэфрина, который, стимулируя a2−адренергические рецепторы симпатической мышцы верхнего века, приводит к подъему века. Пациент смотрит в зеркало и решает, устраивает ли его такой результат теста. При операции резекции верхней тарзальной мышцы в 95−98% случаев достигается именно этот (заранее согласованный с пациентом) уровень. Операция проводится через конъюнктиву, ее длительность 10−15 минут. Как правило, на второй день после хирургического вмешательства пациент может приступать к работе.
А если восточный человек, например монгол, считает, что у него от природы слишком узкий разрез глаз - вы сможете ему помочь?
Особенность монголоидного разреза глаз связана с физиологическим вариантом прикрепления сухожилия леватора верхнего века. При необходимости можно провести рефиксацию этого сухожилия и разрез глаз станет иным.
Вернемся от эстетики к патологии. В чем главные причины возникновения птоза?
Из приобретенной патологии чаще встречаются апоневротические, при которых растягивается сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, что возникает с возрастом, после глазных операций. В этих случаях хирургическое лечение очень эффективно.
Примером нейрогенного птоза является окулосимпатический паралич, при котором возникает синдром Горнера (сужение глазной щели, миоз и ангидроз части лица). Диагностический поиск направлен на определение причины нарушения симпатической иннервации глаза, начиная с уровня гипоталамуса: это может быть энцефалит, новообразование, в том числе и верхушки легкого, аневризма внутренней сонной артерии и многие другие причины. Опущение века при этом синдроме офтальмологи стараются не оперировать, но резекция верхней тарзальной мышцы также позволяет с высокой гарантией добиваться успеха.
Острый полный паралич глазодвигательного нерва развивается при патологии основания черепа, как правило, представляющей угрозу для жизни. Такие пациенты нуждаются в консультации невролога.
С какими еще проблемами приходится сталкиваться пластическим хирургам?
К специфике нашей сегодняшней работы я бы отнес достаточно большой контингент пациентов после косметической блефаропластики. В связи с ежегодным 10% ростом количества пластических операций эта проблема особенно актуальна. Дело в том, что кожа век до известных пределов может «прощать» неполную адекватность фиксации, чрезмерный объем резекции, другие дефекты техники. Но в ряде случаев особенно после повторных, многократных, блефаропластик (подтяжек лица) возникают рубцовая патология, приводящая к выворотам век, лагофтальму, тяжелым поражениям роговицы. Лечение здесь должно быть направлено, прежде всего, на защиту роговицы и воздействие на рубцовую ткань века (ферменты, стероиды, гомеопатические препараты и др.). При обращении в ранний период удается избежать тяжелых осложнений, помочь пациенту в значительной части случаев без дополнительной операции.
Какой совет вы чаще всего даете своим пациентам?
Быть осторожным, беречь глаза. Вспоминаю историю об одном таксисте, который вел машину очень аккуратно. И на вопрос пассажира отчего он так осторожен, шофер ответил, что везет помимо него еще своих троих детей, поэтому он такой внимательный. Словами о профилактике травматизма мне бы хотелось завершить и эту беседу.