Заболеваемость и алкоголь

Расстройства здоровья вследствие употребления и зло­употребления спиртными напитками, так же как смерт­ность, не имеют точных медико-статистических оценок. За­болеваемость больных алкоголизмом, кроме психиатриче­ских форм, цирроза печени, в подавляющем числе случаев не оценивается как алкогольная. Особенно это относится к расстройствам, спровоцированным эпизодическим упо­треблением спиртных напитков, и к случаям обострения в результате пьянства имеющейся болезни.

Об ущербе здоровью населения свидетельствуют иссле­дования, проводимые в группах больных алкоголизмом. Однако, исследований, посвященных выяснению патоген­ной роли алкоголизации при различных соматоневрологических расстройствах, крайне недостаточно.

Сравнительный анализ заболеваемости лиц, злоупот­ребляющих спиртными напитками, и больных алкоголиз­мом на большом материале и с точной наркологической диагностикой был проведен Ю. П. Лисицыным и Н. Я. Ко­пытом (1978, 1983). Если общая заболеваемость злоупот­ребляющих алкоголем мужчин в 1,2 раза выше (травмы и отравления, несчастные случаи — в 2,7 раза выше) забо­леваемости взрослого населения, то общая заболеваемость больных алкоголизмом в 1,5 раза выше средней заболе­ваемости населения. Более разительные контрасты получе­ны при сравнении отобранных групп, злоупотребляющих и не злоупотребляющих спиртными напитками. Оказалось, что заболеваемость злоупотребляющих алкоголем практи­чески по всем нозологическим формам в 2—3 раза выше, чем у лиц, пьющих умеренно; отмечена высокая частота гипертонической болезни, но ишемическая болезнь сердца встречалась реже, чем у непьющих.

О. П. Чекайда (1974) обнаружила у лиц, злоупотреб­ляющих спиртными напитками, высокую частоту травма­тизма (23,4%), высокую простудную заболеваемость и бо­лезни периферической нервной системы; при сформирован­ном алкоголизме возрастает частота сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе гипертонической болезни.

При обследовании больных алкоголизмом М. Ashley и соавт. (1981) отметили, что только 6,5% из них были здо­ровы; у 68,6% были выявлены не ограничивающие работо­способность болезни (половина из которых протекала бес­симптомно); 24,9% больных алкоголизмом оказались ог­раниченно трудоспособными. Каждый больной алкоголизмом имел в среднем еще 4,9 заболевания (женщины-алкоголички — 4,4). Заболевания печени и желчных путей обнаружены у 23% обследованных, желудочно-кишечные и респираторные заболевания— у 17%, различные невроло­гические расстройства, центральные и периферические,— v 15% Травмы в анамнезе обнаружены, как и в исследова­нии О.П. Чекайды (1974), у 23% больных.

По данным Н. Р. Бадера (1983), 41,4% заболеваний у больных алкоголизмом составляют расстройства пищева­рительной системы, 28,3% —дыхательной, 26,3% —послед­ствия черепно-мозговой травмы.

Необходимо обратить внимание на следующее сопо­ставление: данные о заболеваемости лиц, злоупотребляю­щих спиртными напитками, в России (О. Чекайда) и США (М. Ashley) совпадают практически только по такому по­казателю, который трудно скрыть или преувеличить,— это травматизм. Сравнение других показателей свидетельст­вует о том, что в нашей стране здоровье злоупотребляю­щих алкоголизмом как бы «слабее», чем в США, т. е. боль­ные алкоголизмом в нашей стране значительно чаще поль­зуются больничными листами. Думается, что это печальное следствие малой социальной требовательности к больным алкоголизмом.

В качестве примера аггравации можно привести «ги­пертоническую болезнь», описываемую в отечественных ра­ботах, посвященных заболеваемости при алкоголизме. Наблюдения, проводимые в наркологической клинике, свиде­тельствуют о том, что больные алкоголизмом крайне ред­ко страдают гипертонической болезнью, однако у большин­ства из них последствием алкогольного эксцесса является транзиторный (в течение 2—3 сут.) гипертензионный синд­ром. Этот синдром успешно снимается наркологическим (дезинтоксикационным, седативным) лечением в амбула­торных условиях, но терапевт, к которому обращается та­кой пациент, ставит ему диагноз гипертонической болезни, назначает постельный режим и дает длительное освобож­дение от работы. Поэтому ясно, почему лица, злоупотреб­ляющие алкоголизмом, предпочитают терапевтическую по­мощь. В результате искажаются данные об общей заболе­ваемости населения.

При знакомстве с работами, посвященными заболевае­мости вследствие пьянства и алкоголизма, нам не встрети­лось упоминания ни об аггравации, ни о симуляции.

Таким образом, последствия пьянства и алкоголизма, не только биологические, но и социально-экономические (прогулы, аварийность, снижение выработки), выглядят, по данным отечественных авторов, более тяжкими, чем в тех странах, где существует более жесткий контроль, повыша­ющий личную ответственность работающего.

Данные, касающиеся общесоматической заболеваемости вследствие пьянства, приведены в ряде работ. М. Walrand с соавт. (1978) подсчитали, что если в психиатрических больницах алкоголиками занято 50% коек, то в общих — 35,7%; кроме того, 22,2% коек общих больниц занято ли­цами, состояние которых ухудшилось вследствие приема спиртных напитков. J. Solomon и соавт. (1980) нашли сре­ди госпитализированных пациентов различных профилей до 25,3% больных алкоголизмом, Н. Р. Бадера (1983) — до 27%. Во Франции вином злоупотребляет до 10% насе­ления, причем на эти 10% приходится более 30% поступ­лений в общемедицинские стационары. Стоимость лечения госпитализированных в эти стационары алкоголиков (4,4% населения) составляет 40% больничного бюджета.

Перегрузка системы здравоохранения, помимо объек­тивно необходимой медицинской помощи злоупотребляю­щим алкоголизмом, объясняется еще одним обстоятельст­вом. В отличие от трезвенников, предпочитающих болеть дома, алкоголики, утрачивающие социальные и межлично­стные связи, охотно госпитализируются.

Выявление в стационарах лиц, злоупотребляющих спиртными напитками,— актуальная, но сложная задача. Разумеется, опрос не дает объективной картины. Как по­казали Н. Orrego и соавт. (1979), среди стационарных «не­алкогольных» больных, у которых в моче был обнаружен этанол, 52% отрицали прием спиртного в больнице, а 25% уверяли, что они не пьют вообще.

Неразработанными вопросами остаются характер и ме­ра влияния спиртных напитков на течение конкретных со­матических заболеваний, исчисление заболеваемости, вы­званной употреблением спиртных напитков у людей, стра­дающих каким-либо соматическим заболеванием.

Учитывая общеметаболические и дизрегуляторные эф­фекты этанола, нужно признать, что нет болезней, течение которых не утяжелялось бы алкоголизацией. Современные биологические исследования, проводимые на клеточном, субклеточном и молекулярном уровне, свидетельствуют о том, что это влияние всеобъемлюще. Этанол снижает ды­хательный индекс, тормозит активность натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы, изменяя функции митохондрий, снижает окисление жирных кислот, синтез белков, нару­шает метаболизм кальция в саркоплазматическом ретикулуме, деполяризует мембрану и «разжижает» ее, меняя жировой слой, оказывает позитивный инотропный эффект посредством активации ацетил-СоА-синтетазы и симпато-миметического действия ацетальдегида. Алкоголь непо­средственно высвобождает регуляторные медиаторы, спо­собствуя перевозбуждению пораженной системы, нуждаю­щейся в щажении. Спиртные напитки сдвигают кислотно-щелочное состояние в сторону ацидоза, способствуют опу­стошению депо аскорбиновой кислоты, выбросу тиамина и снижению его запасов в мозге и печени; развивающаяся недостаточность печени нарушает усвоение витамина А.

Больные диабетом даже при умеренном употреблении спиртных напитков рискуют вызвать у себя коматозное состояние из-за алкогольной передозировки: для них харак­терен высокий уровень эндогенного алкоголя, продуциру­емого гликолизом. Спиртные напитки усиливают гипогли-кемический эффект антидиабетических средств. Гипогли-кемическое состояние может развиться также по выходе из опьянения.

Роль    спиртных    напитков    в   утяжелении   сосудистых страданий показана    в работе    N. Henningsen    с    соавт. (1980): среди состоящих на лечении больных гипертензией мужчин у 38%   была   повышена   активность   гамма-глут-амилтранспептидазы   (ГГТ), что расценивалось как пока­затель тяжелого пьянства; у 70% из тех, у кого лечение гипертензии оказалось безуспешным, активность ГГТ остава­лась высокой, т. е. болезнь    поддерживалась    пьянством. При язвенной болезни, для которой характерна патологи­ческая реактивность желудочной стенки, особую опасность представляет способность спиртных    напитков    вызывать эрозию слизистой оболочки в сочетании    с    геморрагией (при хронической алкоголизации слизистая оболочка «при­выкает» к воздействию этанола, и для больных алкоголиз­мом характерны эрозии  без  геморрагии).   Это   действие спиртных напитков значительно возрастает при приеме салицилатов, обладающих тем же эффектом. Следует иметь в виду, что салицилаты  нередко используются больными алкоголизмом на следующий после алкогольной передози­ровки день  (для «приведения себя в порядок»). Сочетанный прием алкоголя и салицилатов способен также вызы­вать  острые  некротические  процессы в  печени  и  почках. Этанол,  помимо  известного  гепатотоксического  действия, нарушает экскрецию билирубина, увеличивает продукцию, но замедляет ток желчи, что особенно опасно при наклон­ности к желчнокаменному образованию.

Нарушение моторной деятельности пищеварительного тракта при алкогольной интоксикации вызывает рефлюкс токсичной алкогольной желчи в панкреатический проток, что может вызвать панкреатит и у здорового человека. Ал­коголь нарушает также функцию слизистой оболочки и мо­торную деятельность протока поджелудочной железы (это также усугубляется салицилатами), вызывает подъем кон­центрации амилазы, липазы и общей протеолитической ак­тивности в 2—3 раза и может вести к ферментативной аутоагрессии в ткани поджелудочной железы. Снижая фер­ментную и моторную активность кишечника, особенно тон­кого, изменяя ультраструктуру волосковых клеток, этанол нарушает усвоение не только витаминов, но и углеводов и белков. Таким образом, возникает дефицит питания даже при полноценном пищевом рационе. Среди органов-мише­ней, поражаемых этанолом, обычно не называют почки, од­нако изменение под воздействием этанола метаболизма мо­лочной кислоты тормозит экскрецию мочевой кислоты, и прием спиртных напитков утяжеляет состояние больных уремией.

Особую роль злоупотребление спиртными напитками играет в распространении венерических заболеваний. Ве­нерические болезни при сопутствующей алкоголизации пло­хо поддаются лечению, отличаются неблагоприятным те­чением. Это — плохой индивидуальный прогноз. Но поздняя обращаемость к вра­чу, незнание источников заражения, уклонение от лечения в этих случаях — плохой прогноз для здоровья, обще­ства.

Частота послепраздничной заболеваемости у неалкого­ликов, т. е., казалось бы, здоровых людей, объясняется не только перееданием, но и избыточным потреблением спирт­ного.

Если проявление и характер заболеваемости, связанной со злоупотреблением спиртными напитками, несмотря на количественные расхождения у различных авторов, отно­сительно известны, то время проявления этой патологии уточняется редко. За исключением работ В. Г. Запорожченко (1975), О. П. Чекайды (1976), Ю. П. Лисицына и Н. Я. Копыта (1983), М. Ashley с соавт. (1981), патология характеризуется суммарно, без учета динамики злоупот­ребления алкоголем. Однако исследования в этой области могут оказаться перспективными, так как открывают возможность дифференциации между пьянством и алкоголиз­мом на соматоневрологическом уровне.

Так, проявления патологии у злоупотребляющих спирт­ными напитками не отличаются закономерностью: это рас­сеянная среди населения заболеваемость, обострение ко­торой случайно во времени. Относительный временной по­казатель— дни праздников и получения зарплаты.

Для больных алкоголизмом, отличающихся системати­ческим пьянством, обострение имеющихся болезней по ка­лендарным датам нехарактерно, хотя можно проследить некоторую связь с послеотпускным временем. Однако в течении алкоголизма можно установить два периода подъ­ема заболеваемости.

Первый — в начальной стадии, при развитии симптома утраты количественного контроля и при невысокой еще то­лерантности к алкоголю. Связанное с алкогольным эксцес­сом расстройство соматического здоровья, как правило, просматривается наркологами, так как ими фиксируются токсикологические, обычно острые неврологические симпто­мы (нарушение сознания, рвота, атаксия). Больные неред­ко обращаются к терапевтической помощи, скрывая эпизод алкогольной передозировки, и нарушение здоровья, связан­ное со злоупотреблением алкоголя, растворяется в диагно­зах: грипп, вегетативная дистония, гипертоническая бо­лезнь и пр., не получая адекватного (т. е. как алкогольная заболеваемость) отражения в медицинской статистике. Это — явственный путь, по которому невыявленное пьянст­во увеличивает заболеваемость населения. Ю. П. Лисицын и Н. Я. Копыт (1983) приводят данные о том, что наиболь­шая доля смертности приходится на начало заболевания алкоголизмом — первые 5—6 лет его развития. В последу­ющие несколько лет больные алкоголизмом, как показыва­ют клинические наркологические наблюдения, практически остаются здоровыми, обладая высокой сопротивляемостью к действию вредных факторов и перегрузок. У них редко развиваются психосоматические болезни. Даже если в анамнезе были такие формы, как язвенная болезнь, нейро-дермит, астма, они исчезают у большинства больных к кон­цу I — началу II стадии заболевания. Одно из немногих ис­ключений на фоне низкой заболеваемости на этом этапе алкоголизма — высокий травматизм. Некоторые больные, однако, часто прибегают к медицинской помощи (ненар­кологической) с целью получить освобождение от работы, скрыть прогул и пр.— это нерегистрируемые случаи симу­ляции и аггравации плохого самочувствия.

Второй период подъема истинной заболеваемости при алкоголизме совпадает с этапом снижения толерантности (III стадия алкоголизма), о чем свидетельствует наступив­шее функциональное истощение, которое выражается в на­рушении не только системы детоксикации, но и всех сис­тем организма. Развивающиеся при этом соматоневрологические осложнения алкоголизма изучены наиболее подробно и представлены в соответствующих исследованиях, но далеко не полно — в картине алкогольной заболеваемости населения.

Правда, при массовых обследованиях дифференцирова­ние алкогольной заболеваемости затруднено в связи с на­коплением среди населения общей заболеваемости к воз­расту 40 лет и старше, что соответствует и возрасту большинства больных алкого­лизмом III стадии. Однако в III стадии алкоголизма врач любой медицинской специальности в каждом конкретном случае мог бы легко оценить алкогольные расстройства не только в связи с их достаточной специфичностью, но и по­тому, что они сочетаются с характерными изменениями личности больного, к этому времени уже ярко выраженны­ми. Именно в этот период алкоголизма отмечаются наи­большая заболеваемость и высокая преждевременная смертность.

Диагностические трудности в выявлении заболеваемо­сти, связанной с алкоголизмом, возникают в начале типич­ного течения болезни и при малопрогредиентном течении алкоголизма — на всем его протяжении. Этот вариант те­чения со слабовыраженной наркологической симптомати­кой характеризуется преимущественно соматическими рас­стройствами и легко просматривается как в наркологиче­ской, так и в общеврачебной практике.