Больше всего меня удивили технические и тактические тонкости здешних хирургов — зачастую именно они являются решающими в исходе операции и результатах лечения.

Лечение варикоза в Германии возведено в ранг государственной проблемы, что неудивительно. По последним данным, около десяти миллионов граждан страны вынуждены обращаться к врачу по этому поводу, у миллиона (!) из них хотя бы один раз уже диагностировались трофические язвы, более половины больных вынуждены были менять в связи с этим место работы, а средняя длительность больничного у таких пациентов составляет шесть недель в год!

Начну с диагностики — здесь давно отказались от до боли знакомых нам еще со студенческих времен «маршевых» тестов и «стоячих» проб. Все эти отбирающие массу времени (как у врача, так и пациента) методики уступили свое место ультразвуковому исследованию.

И именно тщательно проведенная предоперационная диагностика позволяет хирургу проводить максимально щадящие, косметически оптимальные и, что самое главное, ориентированные на стадию варикоза операции.

Стремление к минимальным разрезам и максимальному сохранению неизмененных подкожных вен обусловлено не только борьбой за пациентов и данью моде — этому есть и другие, более объективные объяснения.

Во-вторых, и это не менее важно, невероятный прогресс байпасс-хирургии заставляет сосудистых хирургов намного бережнее относиться к большой подкожной вене — главному, а зачастую и единственному аллогенному сосудистому трансплантату.

Непосредственное удаление большой подкожной вены (стриппинг) должно быть направлено только на патологически измененные ее отрезки — именно такая, кстати и более физиологичная, методика позволяет в большей мере сохранить этот незаменимый в сердечно-сосудистой хирургии аутотрансплантат. Поэтому зонд для венэктомии должен проводиться только до того уровня, на котором при ультразвуковом предоперационном исследовании еще диагностировался венозный рефлюкс.

   

Более привлекательно и прогрессивно в этом плане выглядят радиоволновая и лазерная окклюзия вен — при этом происходит катетеризация большой подкожной вены через один из сосудов «венозной звездочки» (как правило, v. epigastrica superficialis), введение через катетер лазерного или радиоволнового зонда с последующим температурным воздействием на стенку сосуда.

И еще два слова о методике, которая только пытается найти своих сторонников в Германии, но пока не признана страховыми компаниями, несмотря на всю ее прогрессивность.

Привлекательность этой методики — ее абсолютная «амбулаторность», полная независимость от анестезиолога и невероятная «косметичность». Поэтому, наверное, ее с радостью восприняли дерматологи (которые в Германии имеют право заниматься малой хирургией) и пока критически рассматривают сосудистые хирурги.

 

 

Говоря в начале статьи о том, что эпоха «больших разрезов» в хирургии варикоза в Германии подошла к концу, я все же немного покривил душой — есть здесь операции, оставляющие большие шрамы и при варикозе, но только тогда, когда остальные методы бессильны: при тяжелой венозной недостаточности с развитием липосклероза фасций голени и тяжелых трофических нарушений с неизменным результатом — трофическими язвами.

Иногда успешной оказывается эндоскопическая субфасциальная перевязка перфорантов, преимущества которой заключаются также в ее малоинвазивности и асептичности, особенно у больных с «цветущими» трофическими язвами. Но, как правило, первые же шаги таких пациентов «на свободе» оказываются чаще всего и последними — с еще более впечатляющими язвами их снова привозят в клинику. Выход здесь один — широкая фасциотомия (в наиболее тяжелых случаях и эктомия) с открытой перевязкой перфорантов и открытым ведением раны (по возможности, под вакуумной повязкой). Только так можно добиться более-менее сносных грануляций и получить шансы на аутодермопластику. Процесс длительный, изнурительный, но почти всегда приводящий к обнадеживающим результатам. В качестве иллюстрации привожу снимки одного из таких пациентов с хронической венозной недостаточностью. Предпоследнее его пребывание в стационаре составило два месяца, через три недели после выписки он вернулся с тяжелейшим рожистым воспалением и прогрессирующими трофическими язвами (рис. 4).