Сегодня 17 августа 2019
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
21 декабря 2006 17:26   |   Ананко А., к.м.н.,
хирург
Отделение висцеральной, торакальной и эндокринной хирургии
горбольницы Вайссенбурга, Бавария.

Лечение варикоза по-немецки

Работая хирургом в Германии, заметил, что не только дорогостоящая техника, бесплатные медикаменты и вышколенный медперсонал являются залогом успеха и основным отличием от нашей «бесплатной медицины».

Больше всего меня удивили технические и тактические тонкости здешних хирургов — зачастую именно они являются решающими в исходе операции и результатах лечения.
Всеми этими нюансами я и хочу поделиться с читателями «Medicus Amicus» в надежде, что они смогут пригодиться в повседневной практике нашего хирурга.
Лечение варикоза в Германии возведено в ранг государственной проблемы, что неудивительно. По последним данным, около десяти миллионов граждан страны вынуждены обращаться к врачу по этому поводу, у миллиона (!) из них хотя бы один раз уже диагностировались трофические язвы, более половины больных вынуждены были менять в связи с этим место работы, а средняя длительность больничного у таких пациентов составляет шесть недель в год!
Понятно, что и интерес к методикам лечения и диагностики варикоза здесь, несмотря на кажущуюся изученность проблемы, огромный, а средства, полученные за лечение таких пациентов, составляют чуть ли не основную статью дохода большинства частных хирургических и дерматологических клиник. В чем же особенности лечения варикоза «по-немецки»?
Начну с диагностики — здесь давно отказались от до боли знакомых нам еще со студенческих времен «маршевых» тестов и «стоячих» проб. Все эти отбирающие массу времени (как у врача, так и пациента) методики уступили свое место ультразвуковому исследованию.
С помощью обычного 7,5−10−мегагерцевого линейного датчика можно в большинстве случаев не только прекрасно выяснить проходимость глубоких вен, но и локализовать все перфорантные вены, определить структуру большой и малой подкожной вен и степень недостаточности их клапанов, а дополнение этого исследования доплеровским повышает его чувствительность до 95%, так что весьма болезненная и богатая осложнениями флебография оказывается в подавляющем большинстве случаев тоже излишней.
И именно тщательно проведенная предоперационная диагностика позволяет хирургу проводить максимально щадящие, косметически оптимальные и, что самое главное, ориентированные на стадию варикоза операции.
Действительно, эра «больших разрезов» в хирургии вен нижних конечностей уже давно канула в лету — благодаря совершенствованию инструментария и точному, проведенному под контролем ультразвукового датчика, предоперационному маркированию пораженных участков подкожной венозной системы и дефектных перфорантных вен удается добиться превосходных
косметических результатов.
Стремление к минимальным разрезам и максимальному сохранению неизмененных подкожных вен обусловлено не только борьбой за пациентов и данью моде — этому есть и другие, более объективные объяснения.
Во-первых, всеобщая «поликлинизация» немецкой медицины — с каждым годом число стационарных операций, оплачиваемых страховыми компаниями, неуклонно снижается. Касается это и венозной хирургии — на сегодняшний день осталось совсем немного критериев (рецидив, тяжелая сопутствующая патология), разрешающих проведение венэктомии в стационаре.
Во-вторых, и это не менее важно, невероятный прогресс байпасс-хирургии заставляет сосудистых хирургов намного бережнее относиться к большой подкожной вене — главному, а зачастую и единственному аллогенному сосудистому трансплантату.
Именно поэтому на начальных стадиях варикоза наибольшее внимание уделяется так называемой «кроссэктомии» — тщательной препаровке и перевязке всех вен «венозной звездочки» (рис. 1) в области впадения v. saphena magna в v. femoralis. Именно забытые боковые ветви большой подкожной вены и являются в дальнейшем наиболее частой причиной развития ранних послеоперационных рецидивов.
Непосредственное удаление большой подкожной вены (стриппинг) должно быть направлено только на патологически измененные ее отрезки — именно такая, кстати и более физиологичная, методика позволяет в большей мере сохранить этот незаменимый в сердечно-сосудистой хирургии аутотрансплантат. Поэтому зонд для венэктомии должен проводиться только до того уровня, на котором при ультразвуковом предоперационном исследовании еще диагностировался венозный рефлюкс.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Говоря о минимально инвазивных методиках в лечении варикозной болезни на ее ранних стадиях, необходимо упомянуть эндолюминальные методы окклюзии ствола большой подкожной вены и ее боковых ветвей. Все они направлены на создание асептического воспаления венозной стенки и, как следствие, полной ее окклюзии. Наиболее известная из этих методик — склерозирование с использованием пенистого полидоканола — применяется давно, однако по сравнению с классической венэктомией чревата большим числом рецидивов. Кроме этого, в связи с опасностью флотирования тромбов в систему глубоких вен в чистом виде она практически не применяется.
Более привлекательно и прогрессивно в этом плане выглядят радиоволновая и лазерная окклюзия вен — при этом происходит катетеризация большой подкожной вены через один из сосудов «венозной звездочки» (как правило, v. epigastrica superficialis), введение через катетер лазерного или радиоволнового зонда с последующим температурным воздействием на стенку сосуда.
В связи с относительно узким применением этих методов в Германии (они, как правило, не оплачиваются государственными страховыми компаниями) пока нет соответствующего числа наблюдений, позволяющих достоверно оценить их преимущества и недостатки.
И еще два слова о методике, которая только пытается найти своих сторонников в Германии, но пока не признана страховыми компаниями, несмотря на всю ее прогрессивность.
Речь идет о так называемой CHIVА-методике, разработанной во Франции в конце 80−х годов, название которой представляет собой аббревиатуру французских слов «поликлиническое, направленное на сохранение вен и коррекцию кровотока, лечение варикоза». Весь ее фокус заключается в тщательнейшем предоперационном доплеровском исследовании, позволяющем максимально точно выявить все «патологические циркуляции» в системе подкожных вен (ведь сама большая подкожная вена, как правило, остается неизмененной — поражаются только ее боковые ветви и некоторые перфоранты), маркировать и с помощью микроразрезов разрушить их. При этом, по словам сторонников этой методики, варикозно измененные вены в течение двух-трех месяцев после операции превращаются в нормальные. Звучит революционно, но насколько соответствует действительности — покажет время.
Привлекательность этой методики — ее абсолютная «амбулаторность», полная независимость от анестезиолога и невероятная «косметичность». Поэтому, наверное, ее с радостью восприняли дерматологи (которые в Германии имеют право заниматься малой хирургией) и пока критически рассматривают сосудистые хирурги.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Мне также кажется подозрительной эта методика, так как пациентам после вмешательства предписывается пожизненно, независимо от образа жизни и характера работы, носить компрессионные колготки — иначе вены снова станут варикозными. Закономерный вопрос — а зачем тогда операция?
Говоря в начале статьи о том, что эпоха «больших разрезов» в хирургии варикоза в Германии подошла к концу, я все же немного покривил душой — есть здесь операции, оставляющие большие шрамы и при варикозе, но только тогда, когда остальные методы бессильны: при тяжелой венозной недостаточности с развитием липосклероза фасций голени и тяжелых трофических нарушений с неизменным результатом — трофическими язвами.
Здесь, как говорится, малыми мерами не обойтись — компрессионная терапия, антибиотики и локальное лечение (на перевязочные материалы у одного такого пациента за курс лечения тратятся сотни, если не тысячи, евро) эффективны, к сожалению, только в стационаре.
Иногда успешной оказывается эндоскопическая субфасциальная перевязка перфорантов, преимущества которой заключаются также в ее малоинвазивности и асептичности, особенно у больных с «цветущими» трофическими язвами. Но, как правило, первые же шаги таких пациентов «на свободе» оказываются чаще всего и последними — с еще более впечатляющими язвами их снова привозят в клинику. Выход здесь один — широкая фасциотомия (в наиболее тяжелых случаях и эктомия) с открытой перевязкой перфорантов и открытым ведением раны (по возможности, под вакуумной повязкой). Только так можно добиться более-менее сносных грануляций и получить шансы на аутодермопластику. Процесс длительный, изнурительный, но почти всегда приводящий к обнадеживающим результатам. В качестве иллюстрации привожу снимки одного из таких пациентов с хронической венозной недостаточностью. Предпоследнее его пребывание в стационаре составило два месяца, через три недели после выписки он вернулся с тяжелейшим рожистым воспалением и прогрессирующими трофическими язвами (рис. 4).
После проведения латеральной фасциэктомии с иссечением язвы была наложена вакуумная повязка, а через две недели после достижения активных грануляций проведена аутодермопластика, результаты которой представлены на рис. 5.
 
Так что шансы на излечение у пациентов с варикозом есть всегда, главное здесь — терпение, сотрудничество пациента и патофизиологически обоснованный подход к выбору вмешательства.


Поделиться:




Комментарии
Смотри также
15 марта 2007  |  16:03
Склеротерапия
Многие пациенты считают метод склеротерапии варикозно-расширенных вен нижних конечностей относительно новым, появившимся в арсенале хирургов где-то в начале 90-х годов. Однако это не совсем так.
16 ноября 2006  |  12:11
Технология ElOS – новые горизонты эстетической флебологии
Долгие годы при начальных формах ВБНК (телеангиэктазии, ретикулярный варикоз) единственным методом являлась лишь консервативная терапия, подразумевающая применение флеботонических препаратов и компрессионного трикотажа. Лишь в последнее десятилетие, с развитием компресионной склеротерапии (микросклеротерапия, эхосклерооблитерация), методов лазерной и радиочастотной флебооблитерации стало возможным говорить о зарождении нового направления - эстетической флебологии.
21 июля 2006  |  11:07
Склеротерапия вен – один из методов лечения варикоза
Склеротерапия (компрессионное флебосклерозирование) - эффективный метод удаления варикозно измененных вен и капилляров путем введения в них препаратов-склерозантов с последующей компрессией эластическими бинтами или медицинским трикотажем.
27 июля 2005  |  13:07
Лечение тромбоза глубоких вен в домашних условиях безопасно и эффективно.
Пациентов с острым тромбозом проксимальных глубоких вен часто можно лечить в домашних условиях путем подкожного введения гепарина с низкой молекулярной массой. Об этом сообщают авторы двух рандомизированных открытых многоцентровых исследований. Это лечение, не требующее лабораторного контроля, так же безопасно и эффективно, как и стандартное лечение путем внутривенного введения гепарина в условиях стационара.
25 июля 2005  |  13:07
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных
Венозные тромбоэмболические осложнения превратились в последние годы в актуальнейшую медицинскую проблему. На фоне общего снижения операционной летальности венозный тромбоз и легочная эмболия становятся доминирующими послеоперационными осложнениями. Тромбоэмболия легочных артерий, в том числе и с фатальным исходом, к сожалению, не редкость в различных хирургических стационарах. Особенно угрожающим выглядит положение дел в травматологических и ортопедических отделениях, где венозне тромбоэмболические осложнения отмечаются более чем у половины пациентов.