Сегодня 28 ноября 2020
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
17 июня 2002 00:00   |   Ремезов А.П., Неверов В.А. Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ХЛАМИДИОЗЕ

Резюме. Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 318 больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией. Установлено, что уменьшение количества CD4−лимфоцитов, снижение функциональной активности фагоцитирующих клеток и ухудшение интерферонового статуса (снижение резервов образования ИФНa/b и ИФНg) являются наиболее патогенетически значимыми изменениями иммунитета у больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией, которые целесообразно оценивать в качестве прогностических маркёров при первичном обследовании пациентов.
Введение. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о важном значении клеточного звена иммунитета в элиминации хламидий из организма [2, 3, 4]. При этом ключевая роль принадлежит Т1−хелперам (Th1), обеспечивающим развитие реакций клеточного иммунитета [6, 7, 8, 9]. Возникновение Т-клеточного и макрофагального иммунодефицита способствует хронизации хламидийной инфекции, развитию рецидивов заболевания, а иногда и генерализованного течения заболевания [1, 5]. Наблюдаемые у части больных хроническим урогенитальным хламидиозом гипериммуноглобулинемия, поликлональная активация B-лимфоцитов, увеличение циркулирующих иммунных комплексов нередко ассоциированы с иммунопатологическими осложнениями заболевания [1]. Вместе с тем до настоящего времени отсутствуют четкие критерии, позволяющие прогнозировать неблагоприятное течение хронического урогенитального хламидиоза, что и послужило основанием для данного исследования.
Материалы и методы. Среди обследованных нами 318 больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией было 173 мужчины и 145 женщин (54,4% и 45,6% всех пациентов с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией соответственно). Возраст больных колебался от 15−ти до 65−ти лет. В возрасте 15−40 лет было 275 больных (86,5%), из них 146 мужчин (45,9%) и 173 женщины (54,1%). Старше 40 лет — 43 больных (13,5%). Только 64 человека (20,1%) из обследованных с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией лиц имели локализованную неосложнённую форму заболевания с урогенитальными поражениями. У 254−х больных (79,9%) была установлена комбинированная (мультифокальная) и у 285 (89,6%) — осложнённая форма хронической хламидийной урогенитальной инфекции. Клинико-анамнестические и лабораторные данные позволили отнести к иммунокомпрометированным — 248, а иммунокомпетентным — 70 обследованных лиц. Диагноз у всех больных с хламидийной инфекцией был подтверждён находкой возбудителя методом флюоресцирующих антител в мазках-соскобах со слизистой урогенитального тракта и/или конъюнктивы, а у значительной части пациентов одновременно также и другими основными диагностическими тестами (выявление специфических антител в крови методом ИФА, ПЦР, культивирование возбудителей).
Для оценки состояния иммунной системы у всех 318−ти больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией был проведён анализ показателей 428 комплексных иммунологических тестов (иммунограмм) в динамике наблюдения. В общей сложности у больных определялись 68 специальных показателей иммунитета: количество лейкоцитов и их субпопуляций в периферической крови (абсолютное и относительное (%) содержание) — лейкоциты, моноциты, нейтрофилы, лимфоциты, CD3 (T-лимфоциты), CD4 (T-хелперы), CD8 (T-киллеры), коэффициент (соотношение) CD4/CD8, CD20 (B-лимфоциты), предшественники иммуноглобулинопродуцентов общие и по классам иммуноглобулинов — CD20 Ig, CD20 IgM, CD20 IgG, CD20 IgA, CD25 (рецептор ИЛ-2), HLA-DR, СD16 (натуральные киллеры); функциональные характеристики лейкоцитов и их субпопуляций в периферической крови — миграционная активность лейкоцитов — миграция лейкоцитов спонтанная, реакция торможения миграции лейкоцитов с митогенами — фитогемагглютинином (ФГА) (РТМЛ ФГА), конконавалином А (Кон А) (РТМЛ Кон А); реакция бластной трансформации лимфоцитов спонтанная (РБТЛ с) и с митогенами — РБТЛ ФГА, РБТЛ Кон А; CD25 и АЕ-РОК (количество “активных” T-лимфоцитов, связывающих антиген); активность натуральных киллеров; содержание общего (базального), a/b и g-интерферонов в сыворотке крови; содержание Ig общее и по фракциям — IgM, IgG, IgA, Ig E; РБТЛ с митогеном лаконоса (РБТЛ л); фагоцитоз у нейтрофилов — фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ), индекс завершённости фагоцитоза (ИЗФ), бактерицидность в НСТ-тесте — базальном (НСТ б) и стимулированном (индуцированном) (НСТ ст); лизосомально-катионный тест (ЛКТ); антифосфолипидные антитела против фосфатидилсерина (АФА-ф) и кардиолипина (АФА-к); содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); содержание простат-специфического антигена (ПСА) и антиспермальных антител (АСА).
Результаты исследования. Результаты общеклинических и иммунологических лабораторных тестов при первичном обследовании иммунокомпрометированных и иммунокомпетентных пациентов с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией существенно отличались. Так, наиболее заметными отклонения от нормы показателей гемограммы были у пациентов с обострениями на фоне иммунодефицита и/или иммунопатологии. Для пациентов этих групп был характерен относительный лимфоцитоз до 41,4±2,8% и 44,2±2,1%, соответственно, (pN<0,05) и тенденция к относительному моноцитозу до 8,6±0,8% и 9,4±0,9% (pN>0,05), соответственно, в период ремиссии и ухудшение этих показателей при обострениях. Причём изменения этих показателей были заметно бoльшими у лиц с иммунопатологией в сравнении с больными с признаками иммунодефицита (p<0,05).
Для иммунокомпрометированных больных с иммунопатологией в сравнении с иммунокомпетентными пациентами были характерны также достоверные отличия от нормы количества тромбоцитов и СОЭ (24,2±1,0 и 6,2±0,9 мм/ч, соответственно, (p<0,05), а также 275,1±8,8 и 169,7±9,4*109/л соответственно, (p<0,05)).
У иммунокомпрометированных больных преимущественно во время обострений отмечались отклонения от нормы в острофазовых реакциях — наличие С-реактивного белка, положительная проба Гесса (у 82,2% обследованных — 240 человек) — 0,324±0,022 (pN<0,05), а также изменения протеинограммы, чаще всего в виде умеренной гипоальбуминемии и гиперглобулинемии преимущественно за счёт увеличения фракций a2 и g. вне обострений (у 76,4% больных — 223 человека). В канун и разгар обострений с клиникой артропатий у больных часто регистрировалось резкое снижение уровня g-глобулина в крови.
При специальном иммунологическом обследовании больных с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией нами были установлены основные отличия различных показателей иммунитета у иммунокомпетентных и иммунокомпрометированных больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией и их изменения в разных стадиях заболевания.
Так, было выявлено заметное увеличение абсолютного числа лимфоцитов и моноцитов в группе иммунокомпрометированных пациентов с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией (2,15±0,12 и 0,74±0,03*109/л в сравнении с 1,79±0,14 и 0,40±0,02*109/л, соответственно, p<0,05), что служило подтверждением наличия иммунодефицита с нарушением, главным образом, функциональных характеристик клеточных факторов иммунитета.
Анализ количественных иммунологических показателей в группе иммунокомпрометированных больных урогенитальным хламидиозом показал, что у таких пациентов имеется существенное стойкое снижение количества всех Т-лимфоцитов (CD3), составлявшее 0,782±0,07*109/л (>30% ниже нормы), а также выраженное уменьшение количества лимфоцитов субпопуляций CD4 — до 0,328±0,02*109/л (>50% ниже нормы), CD8 — до 0,385±0,04*109/л (>20% ниже нормы) и отношения количества лимфоцитов субпопуляций CD4/CD8 — до 0,7±0,01(>30% ниже нормы). Важно отметить, что эти параметры у иммунокомпрометированных больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией были не только значительно меньше нормы (pN<0,05), но и существенно ниже аналогичных показателей в группе иммунокомпетентных больных (p<0,05).
Кроме того в этой же группе иммунокомпрометированных больных с урогенитальным хламидиозом установлено повышение абсолютного количества CD20−лимфоцитов (B-лимфоцитов) — до 0,490±0,01*109/л (>20% выше нормы), CD16−лимфоцитов (NK-клеток) — до 0,448±0,02*109/л (>10% выше нормы) с одновременным ухудшением их функ­циональной активности, связанной как с лимфокиновой продукцией, так и кил­лерной активностью, что подтверждалось иммунологическими тестами, характеризующими функции соответствующих иммуноцитов.
У иммунокомпрометированных пациентов с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией отмечались значительные изменения функций фагоцитирующих клеток, связанные прежде всего с нарушением завершённости фагоцитоза и процессов внутриклеточного переваривания, чему соответствовали большие отклонения характеризующих эти функции иммунологических показателей от нормы (p<0,05) и от аналогичных параметров иммунокомпетентных больных (p<0,05), а именно: фагоцитарное число (ФЧ) у них было понижено и составляло 58,4±2,9% (>10% ниже нормы), индекс завершённости фагоцитоза (ИЗФ) — 0,5±0,06 (>50% ниже нормы), НСТ базальный — 5,2±1,9% (>10% ниже нормы) и НСТ стимулированный — 19,4±2,8% (>50% ниже нормы).
Кроме того, результаты изучения РТМЛ-а, позволяющей судить о потенциальной способности лимфоцитов продуцировать цитокины, и содержания ЦИК, с которыми прямо связана угроза развития иммунопатологических осложнений в виде иммунокомплексной патологии, у иммунокомпрометированных больных урогенитальным хламидиозом показывают существенно более значительные в сравнении с иммунокомпетентными больными отклонения этих параметров от нормы: эти показатели составляли 0,14±0,007 г/л (>40% выше нормы) для ЦИК, 2,4±0,4% (>90% ниже нормы) для РТМЛ-а.
Данные исследования киллерной функции CD16−лимфоцитов и состояния интерферонового статуса позволяют говорить о снижении активности натуральных киллеров и серьёзных изменениях в системе интерферона у всех больных с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией. Однако они были наиболее выражены, достигая степени настоящей интерфероно­дефицитности, у иммунокомпрометированных пациентов, у которых имелись: снижение активности CD16−клеток до 38,8±0,1% (>10% ниже нормы), повышение содержания ИФНбаз до 17,2±0,8 МЕ/мл (>70% выше нормы), снижение ИФНстим a/b до 92,4±6,2 МЕ/мл (>60% ниже нормы) и снижение ИФНстим g до 40,1±3,2 МЕ/мл (>60% ниже нормы), — определявшиеся уже при первичном обследовании.
Нам не удалось показать достоверные отличия уровней иммуноглобулинов классов M, G и A у иммунокомпрометированных пациентов от нормы, если ориентироваться на пределы колебаний этих показателей у здоровых людей. Вместе с тем, если ориентироваться на средние уровни содержания иммуноглобулинов, то у иммунокомпрометированных пациентов концентрация IgG в крови будет иметь явную тенденцию к заметному превышению нормы (16,2±0,54 г/л, что >35% выше среднего значения нормы — 12,0 г/л). Мало того: чем более были выражены у больного признаки иммунодефицита, чем бoльшие нарушения в системе клеточных показателей иммунитета у него отмечались, тем чаще приходилось наблюдать так называемые “диагностические титры” IgG. Например, встречаемость IgG в диагностическом титре (>32) в группе иммунокомпрометированных больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией — 25,8% (среднегеометрический титр — 18,4:/?0,2), в группе иммунокомпетентных пациентов — 14,3% (среднегеометрический титр — 8,4:/?0,2).
При исследовании уровня IgE в крови пациентов хронической хламидийной урогенитальной инфекцией установлено значительное превышение нормы показателя у иммунокомпрометированных больных — 64,4±6,2 МЕ/мл, >25% выше нормы (p<0,05). При этом среди последних наиболее высоким уровень IgE оказался у больных с иммунопатологическими осложнениями — 72,2±9,2 МЕ/мл, >40% выше нормы (p<0,05).
В группе иммунокомпрометированных больных с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией находок антифосфолипидных антител (к кардиолипину и фосфатидилсерину) было больше, чем в группе, состоящей только из иммунокомпетентных пациентов с урогенитальным хламидиозом или здоровых лиц — у 20,6% (>100% выше нормы, т.е. вдвое чаще).
В группе иммунокомпрометированных больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией существенно выше нормы (p<0,05) было содержание сывороточного b2−микроглобулина. Оно составляло 3,4±0,2 мг/л, что >35% выше нормы.
В случае находки HLA B-27 фенотипа у иммунокомпрометированного больного урогенитальным хламидиозом по нашим наблюдениям очень велика вероятность развития иммунопатологических осложнений со стороны опорно-двигательной системы.
Наконец, у больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией мужчин нами обнаружены дополнительные признаки, могущие служить прогностическими из-за своей прямой жёсткой связи с наличием иммунокомпрометированности, с одной стороны, и развитием в дальнейшем тяжёлых форм болезни, в том числе разнообразных осложнений, включая урологические, с другой. К таким можно отнести повышение уровня ПСА и АСА, составляющих у иммунокомпрометированных мужчин с урогенитальным хламидиозом 8,5±0,2 нг/л (>325% выше нормы) и 274±15,6 нг/л (>265% выше нормы).
Заключение. Таким образом, выявляемые уже при первичном обследовании анамнестические, клинические и лабораторные признаки иммунокомпрометированности у больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией являются важными прогностическими маркёрами наиболее неблагоприятного развития болезни, отличающегося высокой частотой тяжёлых форм и осложнений, и могут стать основой конструирования патогенетически наиболее корректного комплексного лечения для каждого из больных индивидуально. По-видимому, уменьшение количества CD4−лимфоцитов, снижение функциональной активности фагоцитирующих клеток и ухудшение интерферонового статуса являются наиболее патогенетически значимыми изменениями иммунитета у больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией, которые целесообразно оценивать в качестве прогностических маркёров при первичном обследовании пациентов. Эти же показатели в дальнейшем использовались нами и в качестве критериев выбора адекватной терапии и оценки эффективности лечения (при определении в динамике).
Литература:
Beatty W. L., Belinger T. A., Le K. D., Desai A. A., Morrison R. P., Byme G. I. Chlamydial persistence: mechanism of induction and parallels to a stress-relate response. Abstracts of Proceedings of the 8й International Symposium of Human Chlamydial Infections. Gouvieux-Chanrilly. France. 12−24 June 1994; 415−418
Blander S.J., Amortegui A.J. Interferon-gamma and interleukin-5 production by mice in response to genital infection by the mouse pneumonitis agent of Chlamydia trachomatis.// Sex Transm Dis 1997 Jan;24(1):38−44
Dean D., Millman K. Molecular and mutation trends analyses of omp1 alleles for serovar E of Chlamydia trachomatis. Implications for the immunopathogenesis of disease.// J Clin Invest 1997 Feb 1;99(3):475−83
Ghaem-Maghami S., Lewis D. J., Hay P. E. Characterisation of immune responses to human genital Chlamydial infections. Abstracts of Proceedings of the 3rd Meeting of the European Society for Chlamydial Research. Vienna. Austria. 11−14 September 1996; 81 
 
Koehler L., Nettelnbreker E., On N., Drommer W., Zeidler Н. Persistent, nonproductive infection of human peripheral monocytes with Chlamydia trachomatis serovar К is due to an intracellular growth arrest at an early stage of the chlamydial development. Abstracts of Proceedings of the 8th International Symposium of Human Chlamydial Infections. Gouvieux-Chantilly. France. 12−24 June 1994; 427−430
Lampe M.F., Wilson C.B., Bevan M.J., Starnbach M.N. Gamma interferon production by cytotoxic T lymphocytes is required for resolution of Chlamydia trachomatis infection.// Infect Immun 1998 Nov;66(11):5457−61
Magee D.M., Williams D.M., Smith J.G.,et al. Role of CD8 T cells in primary Chlamydia infection.// Infect Immun 1995 Feb;63(2):516−21
Su H., Caldwell H. D. CD4(+) T-cells play a significant role in adoptive immunity to Chlamydia trachomatis infection ofrhe mouse genital tract. Infect. Immun. 63:1995; 3302−3308
Thomas M., Everson S., Tufirey M., Ward M. E. Differential cytokine gene expression in the genital tracts of mice infected with Chlamydia trachomatis. Abstracts of Proceedings of the 3rd Meeting of the European Society for Chlamydial Research. Vienna. Austria. 11−14 September 1996; 82

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
09 июля 2002  |  00:07
Антибактериальная терапия инфекций, передаваемых половым путем. Практическое руководство
Инфекции, передающиеся половым путем относятся к так называемым социопатиям, т.е. заболеваниям, имеющим не только медицинское, но и социальное значение, поэтому, требования к антибактериальным препаратам, применяемым для их лечения, достаточно высоки. Во-первых, неудачи в лечении распространенных социально опасных заболеваний неприемлемы, во-вторых, лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении).
12 июня 2002  |  00:06
СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ И ПРОСТОГО ГЕРПЕСА С ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ГЕНИТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
Повышение эффективности терапии хронической хламидийной инфекции (ХИ), обусловленной C. trachomatis, и простого герпеса с преимущественно генитальными поражениями (ПГГ) стало одной из важных клинических задач последних лет.
04 июня 2002  |  00:06
ГОНОРЕЯ - симптомы и лечение
Гонорея (gonorrhoea) - инфекционное заболевание организма человека, поражающее преимущественно слизистые оболочки урогенитального тракта, вызываемое гонококком и передающееся в основном половым путем. Современное название болезни - гонорея - ввел Гален, ошибочно трактовавший выделения из уретры мужчин как семятечение (греч, hone-семя-+-rhoia- истечение).
04 июня 2002  |  00:06
ХЛАМИДИОЗ и хламидии. Современные подходы к диагностике и лечению
Гонорея (gonorrhoea) - инфекционное заболевание организма человека, поражающее преимущественно слизистые оболочки урогенитального тракта, вызываемое гонококком и передающееся в основном половым путем. Современное название болезни - гонорея - ввел Гален, ошибочно трактовавший выделения из уретры мужчин как семятечение (греч, hone-семя-+-rhoia- истечение).
04 июня 2002  |  00:06
Урогенитальный микоплазмоз
В последнее время резко возросла частота хламидийной, вирусной, микоплазменной и смешанной инфекции, борьба с которыми представляет значительные трудности в связи с развивающейся устойчивостью к антибиотикам и особенностями ответных реакций организма.