Рецидивирующие мочевые инфекции у женщин

Рецидивирующая мочевая инфекция (РМИ) является до­вольно частым заболеванием в настоящее время. Встречае­мость, патогенез и лечение РМИ зависят от пола и возраста больного. Лечение инфекции мочевых путей (ИМП) луч­ше всего обсуждать раздельно для женщин, мужчин и де­тей, особенно выделяя группу больных особого риска -женщин перед менопаузой.

По крайней мере, у 1/3 женщин отмечается не осложненная острая ИМП, и у большинства из них начало забо­левания приходится на начало периода зрелости после завершения пубертатного периода. Теперь известно, что бактерии, вызывающие инфекцию мочевых путей у та­ких женщин, развиваются из фекальной микрофлоры. Сексуальная активность является основным фактором риска развития клинически значимой ИМП, при этом степень риска зависит от сексуальной практики, а так­же от частоты и регулярности половых актов. Период в 48 ч после вагинального полового сношения является периодом наибольшего риска. Использование пероральных  противозачаточных средств, мочеиспускание перед половым актом, частота подмываний, направление дви­жения туалетной бумагой после акта дефекации, использование тампонов — все это не влияет на величину риска развития ИМП. Мочеиспускание после полового акта, похоже, уменьшает риск возникновения ИМП. Ис­пользование влагалищной диафрагмы увеличивает риск развития бактериурии, но не клинически значимой ИМП. У женщин более старшего возраста с ИМП в анамнезе этот риск несколько больше.

Примерно у 20% женщин с одним эпизодом ИМП в дальнейшем отмечаются рецидивы инфекции. Чувстви­тельность к РМИ в основном определяется патологически большим количеством фекальных бактерий на слизистой оболочке влагалища и уретры. Их большое количество, видимо, является следствием увеличенной способности бак­терий соединяться с рецепторами плоскоклеточного эпи­телия. Данная способность регулируется генетическими факторами, несмотря на колебания в чувствительности пациентов к инфекции.

При рецидивах ИМП нерешительная, неполная терапия инфекции, сохраняющаяся бактериурия не являются ос­новной проблемой. Причиной безуспешности медикаментозной терапии в большинстве случаев является резистентность бактерий.

Если бактериурия непрерывно сохраняется и ИМП рецидивирует, то причиной этого является сохраняюща­яся в организме пациента инфекция или реинфекция. Сохранение  инфекции — это  повторное  возникновение МП из очага в пределах мочевых путей.  У женщин хранение инфекции может быть обусловлено камнями, вищами,   дивертикулом,  другими  относительно  редко встречающимися аномалиями развития мочеполовой системы. Реинфекция, в свою очередь, возникает из очага, связанного  с  мочевыделительной  системой.   Среди факторов, обуславливающих возникновение РМИ у женщин, реинфекция встречается чаще, чем сохранение ин­фекции. Это не удивительно, если мы примем в расчет длину уретры у женщин и близость наружного отвер­стия мочеиспускательного канала к инфицированной слизистой оболочке влагалища.

 

Сбор информации и диагностика

 

Было упомянуто, что примерно у 20−40% женщин с клини­чески значимой ИМП число бактерий в моче составляет менее 10⁵ / мл. У больных с дизурией более подходящим порогом для определения значимой бактериурии считается 10² / мл известного возбудителя в пробе мочи, полученной катетером. При РМИ таким возбудителем чаще всего явля­ется Е. coli. При скринирующем анализе мочи почти все­гда выявляется выраженная пиурия, что позволяет врачам начать предварительную (пробную) терапию. Анализы мочи помогают также отдифференцировать РМИ от дру­гих не воспалительных факторов, вызывающих симптомы дизурии у женщин.

Показания для проведения визуализирующих урологи­ческих исследований и цистоскопии у женщин перед мено­паузой не определены окончательно и зависят от того, ка­ких взглядов на лечение данного патологического состояния придерживается лечащий врач, а также от ин­формации о конкретной больной.

Типичный рецидив из-за реинфекции чаще всего обус­ловлен половым актом и этиологически связан с Е. coli-атипичиыми обстоятельствами считаются инфицирование возбудителями, разлагающими мочевину, обструктивные симптомы, связанные с мочеиспусканием, и такой признак вовлечения в процесс верхнего отдела мочевых путей, как боль по боковой поверхности тела. Подозрение на сохранение инфекции, а не на реинфекцию, возникает, если ИМИ повторяется через 2 нед. после окончания терапии. Эти обстоятельства должны наводить врача на мысль о наличия больной анатомических или структурных изменений. Таких больных с РМИ необходимо направлять к урологу для углубленного обследования и лечения.

 

Лечение

 

У некоторых женщин имеется биоло­гическая предрасположенность к РМИ, возникающая в ре­зультате колонизации влагалища или периуретральных тканей фекальной микрофлорой. Понимание этого процес­са привело к клиническим испытаниям убитых теплом ва­гинальных штаммов колиформных бактерий как средства иммунизации больных против РМИ. Испытания эти нахо­дятся в начальной фазе. Такая терапия хорошо переноси­лась пациентками, было отмечено увеличение числа анти­тел к указанным микроорганизмам во влагалище и в моче. Тем не менее, эффективность этого лечения не была убеди­тельно доказана.

Осознание значимости поведенческих факторов поз­волило нам рекомендовать женщинам прекратить поль­зоваться влагалищной диафрагмой и практиковать мочеиспускание   после   полового   акта,   что   может   снизить рецидивирование инфекции. Этих нефармакологических,  методов, однако, часто недостаточно для того, чтобы уберечь  женщин, чья предрасположенность к инфекции сохраняется,  несмотря на изменение бытовых привычек. Следует отметить, что воздержание от половых сношений предупреждает развитие новых эпизодов РМИ у данных женщин, но пациентки часто не могут применять такой метод профилактики. Профилактика антибиотиками является наиболее зна­чимой  практической  мерой для большинства женщин. Поскольку у 85% женщин с РМИ появление симптомов одевания отмечается в 1−е сутки после полового сношения, то следует попробовать профилактическое назначение антибиотиков после полового акта до того, как будет испытан «нормальный» курс антибактериальной терапии. Домизированные, двойные слепые, контролируемые испытания разнообразных лекарств доказали эффектность такого подхода.

Для профилактики после полового сношения были и пытаны котримоксазол, фурадонин, хинолоны, цефалоспорины и сульфизоксазол. Первые три из упомянутых средств дали частичный эффект, из чего следует, что решение о про ведении более длительного курса должно быть принято при неэффективности профилактики после полового сношения

Несмотря на то, что результаты применения антибиотиков оказались успешными, их выбор в качестве терапевти­ческого средства в данном случае не однозначен. Проведенные ранее сравнительные испытания котримоксазолг и фурадонина дали приблизительно одинаковые результа­ты, несмотря на утверждение, что котримоксазол способен провоцировать селекцию устойчивых штаммов кишечной и вагинальной микрофлоры. Фурадонин, хотя он и не влияет на кишечную микрофлору, при длительном лечении спосо­бен вызвать необратимый фиброз легких у некоторых больных, и поэтому некоторые врачи применять его не ре­комендуют. Хинолоны, похоже, обладают несколько боль­шей эффективностью, хотя и стоят дороже. Эти препараты не только стерилизуют мочу, но и способствуют ликвида­ции мочевой микрофлоры, населяющей уретру и зоны в об­ласти естественных отверстий тела. До сих пор не было сообщений о том, что у женщин, получавших однократную дозу хинолонов после полового сношения, развилась резистентная микрофлора.