Сегодня 10 июля 2020
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
17 июля 2002 17:07   |   Шайда Л.П., к.м.н., асс. каф. тер. стом. СПбГМУ, Лампусова В.Б., к.м.н., асс. каф. тер. стом. СПбГМУ, Бодякина Э.А., гл. врач гор. стом. п-ки #30, Стягайло С.В., интерн кафедры тер.стоматологии СПбГМУ (Санкт-Петербург)

Проведение местной анестезии у пациентов группы риска.

По статистическим данным среди пациентов амбулаторного стоматологического приема не менее 30% страдают различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме (Стош В.И., Зорян Е.В., Рабинович С.А. и др., 1998). Стоматологическое лечение таких пациентов может сказываться на их общем состоянии. Наличие сопутствующей патологии, повышенной тревожности и страха перед лечением может привести к развитию различных осложнений как при проведении стоматологических манипуляций, так и в отдаленном периоде. Кроме того, особую категорию составляют беременные и кормящие женщины. Всех этих пациентов можно отнести к группе риска. Их лечение необходимо проводить с осторожностью, должен осуществляться сознательный выбор тех средств и методов стоматологического лечения, которые были бы направлены на профилактику нежелательных осложнений [5, 6, 16].
    Одним из наиболее важных условий, при котором возможно адекватное и безопасное стоматологическое лечение пациентов группы риска, является тщательный сбор общесоматического анамнеза [6]. К сожалению, в условиях поликлинического приема у стоматолога зачастую нет времени на длительный расспрос пациента. Поэтому нередко можно наблюдать развитие у пациентов обмороков, гипертонических кризов, аллергических реакций и других «неотложных состояний», которые можно было бы избежать, выбрав для этих пациентов со-ответствующую тактику лечения.
    Для сбора общесоматического анамнеза с минимальными затратами времени различные авторы [5, 12] предлагают использовать опросник, заполняемый самим пациентом. На клинической базе кафедры терапевтической стоматологии в стоматологической поликлинике № 30 г. Санкт-Петербурга нами был разработан и апробируется с сентября 2001 года один из вариантов такого опросника (см. приложение). Согласно полученным нами данным, из 248 опрошенных на данный момент пациентов 72,2% можно отнести к группе риска. Столь высокая частота общесоматической отягощенности стоматологических пациентов еще раз свидетельствует о значимости проблемы и важности обсуждения тех подходов к лечению, которые могли бы предупредить нежелательные осложнения у таких пациентов, сделать стоматологическое лечение более безопасным и адекватным их общему состоянию.
    Проведение инъекционного местного обезболивания является одной из наиболее значимых для общего состояния пациента стоматологических манипуляций. Введение во внутреннюю среду организма местного анестетика может вызвать аллергические реакции, а также общетоксическое действие при его передозировке или недостаточности систем его метаболизма и выведения (нарушения работы печени и почек). Попадание в организм катехоламинов в составе местной анестезии, используемых в качестве вазоконстрикторов, в достаточных концентрациях приводит к изменениям в организме, подобным тем что развиваются при стрессе (повышение АД и ЧСС, гипергликемия и т.д.). Вазоконстриктор фелипрессин опасен для беременных, так как вызывает сокращения миометрия [7, 12, 17].
    Тем не менее, несмотря на все выше указанные опасности, отсутствие адекватного обезболивания у таких пациентов еще более опасно и может повлечь за собой различные осложнения за счет наличия стрессорной реакции организма на боль. Поэтому при проведении обезболивания необходимо решить две задачи: с одной стороны местная анестезия должна быть максимально эффективна и полностью устранить болевую чувствительность в области вмешательства, с другой стороны — необходимо свести к минимуму системное воздействие на организм веществ, входящих в состав местноанестезирующего препарата (местного анестетика, вазоконстриктора, консервантов и стабилизаторов). Чтобы решить эту проблему необходимо уметь ориентироваться во всем разнообразии предлагаемых различными производителями местноанестезирующих препаратов, а именно:
    — оценить основные фармакологические параметры действия различных местных анестетиков (длительность действия, период полувыведения, токсичность и т. д.),
    — возможность их сочетания с различными вазоконстрикторами в различных концентрациях,
    — возможность использования без вазоконстриктора,
    — обращать внимание на наличие или отсутствие в составе местноанестезирующего препарата консервантов и стабилизаторов. 
   
    Составные компоненты современного местноанестезирующего препарата (по А.Ж.Петрикасу, 1997 г.)
    Местные анестетики:
    — Новокаин
    — Лидокаин
    — Мепивакаин
    — Артикаин 
    — Бупивакаин и Этидокаин
    Консерванты:
    — Парагидроксибензоаты
    Вазоконстрикторы:
    — Адреналин (эпинефрин)
    — Норадреналин (норэпинефрин)
    — Фелипрессин (октапрессин)
    Стабилизаторы:
    — Сульфиты натрия и калия
Препарат для проведения местной анестезии в стоматологии не обязательно содержит все эти компоненты. Для блокады проведения нервных импульсов по нервным волокнам достаточно одного лишь местного анестетика, однако для пролонгирования его действия, усиления эффекта и т. п. используются вазоконстрикторы. Дело в том, что практически все современные местные анестетики обладают сосудорасширяющим действием, хотя и в разной степени. В ряде случаев (при наличии противопоказаний к применению вазоконстрикторов) местноанестезирующее вещество может использоваться и без вазоконстрикторов, но с меньшей продолжительностью эффекта обезболивания. Для увеличения сроков хранения местноанестезирующих препаратов используются консерванты и стабилизаторы (при наличии вазоконстрикторов) [7, 11, 12, 13].
    Местные анестетики
    Новокаин — еще недавно наиболее часто используемый в России местноанестезирующий препарат, однако среди современных местных анестетиков, используемых в стоматологии, наименее эффективный. Обладает наибольшей аллергенностью (по нашим данным, полученным путем анкетирования с использованием опросника для сбора общесоматического анамнеза, аллергию на новокаин отмечают 9,1% пациентов), наибольшими вазодилатирующими свойствами, что требует высоких концентраций вазоконстриктора, поэтому использование препаратов новокаина у пациентов группы риска нежелательно [1, 5, 12, 16]. 
    Лидокаин — значительно более эффективный и надежный препарат, чем новокаин, менее аллергичен (по нашим данным — 1,2%), однако уступает по этому показателю последним местным анестетикам, обладает значительным вазодилатирующим эффектом, поэтому используется с высокими концентрациями адреналина (1:50000) и норадреналина (1:25000). Такие концентрации катехоламинов противопоказаны для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, глаукомой, сопутствующей лекарственной терапией трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a-адреноблокирующей активностью), при беременности. При использовании без вазоконстриктора — длительность анестезии не превышает 10−15 минут. Лидокаин обладает антиаритмическим действием [4, 5, 12, 16].
    Карпулированные препараты (без вазоконстриктора):
    Xylonor 2% plain (Septodont)
    Мепивакаин — по эффективности сравним с лидокаином, малоаллергичен, обладает минимальным вазодилатирующим эффектом [2], а по некоторым данным даже имеет сосудосуживающее действие [8, 18]. Поэтому возможно использование его 3% раствора без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора при тяжелых формах сердечно-сосудитых заболеваний, тиреотоксикозе, сахарном диабете, глаукоме, то есть в тех случаях, когда имеются противопоказания к применению вазоконстриктора. Длительность анестезии при этом 20−40 минут, что достаточно для небольших объемов вмешательств. В сочетании с вазоконстриктором (адреналин или норадреналин 1:100000) используется 2% раствор мепивакаина [1, 2, 4, 8, 18].
    Карпулированные препараты:
    Scandonest 3% plain (Septodont), Mepivastesin(ESPE) — 3% мепивакаин без вазоконстриктора;
    Scandonest 2% noradrenaline (Septodont) — 2% мепивакаин с норадреналином 1:100000. 

    Артикаин — один из наиболее высокоэффективных местноанестезирующих препаратов, обладает незначительным вазодилатирующим эффектом, используется с адреналином в разведениях 1:100000 и 1:200000. Важным его качеством является короткий период полураспада (около 25 минут) и высокий процент его связывания с белками плазмы, то есть этот препарат с наименьшей вероятностью может оказать токсический эффект. В этой связи рекомендуется его применение при заболеваниях печени и почек, беременности и лактации (наименьшая вероятность токсического действия препарата на плод и на ребенка) [1, 4, 12, 18].
    Карпулированные препараты:
    Septanest 1:200000 (Septodont), Ultracain DS (Hoechst), Ubistesin (ESPE) — 4% артикаин с адреналином 1:100000;
    Septanest 1:100000 (Septodont), Ultracain DS forte (Hoechst), Ubistesin forte (ESPE) — 4% артикаин с адреналином 1:100000.
    Бупивакаин и Этидокаин — эффективные длительнодействующие местные анестетики, используются с адреналином в разведении 1:200000 и без вазоконстриктора в большей концентрации при длительных и обширных вмешательствах [12].
    Консерванты
    Наиболее часто используемые в качестве консерванта вещества — эфиры парагидроксибензойной кислоты (парабены), они обладают антибактериальным и противогрибковым действием. Эти вещества могут являться аллергенами. Парабены входят в состав различных косметических препаратов, кремов, зубных паст и могут провоцировать контактный дерматит, поэтому у больных имеется реальная опасность аллергии к местноанестезирующему препарату. Кроме того, родственное химическое соединение — ПАБК (парааминобензойная кислота) — очень активна в аллергическом отношении. Это вещество является метаболитом новокаина (то есть у людей, не переносящих новокаин, особенно вероятна аллергия к парабенам). Многие лекарственные препараты (сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др.) являются производными ПАБК, поэтому при лекарственной аллергии на эти препараты также нежелательно использование парабенов в составе местной анестезии. Наличие или отсутствие парабенов в местноанестезирующем препарате указывается производителем [9, 10, 12].
    Вазоконстрикторы
    Адреналин — является самым сильным катехоламином-вазоконстриктором. Может вызывать нежелательные эффекты вследствие действия на адренорецепторы сердца (тахикардия), сосудов (вазоконстрикция), печени (повышение уровня сахара в крови), миометрия (вызывает сокращения мышцы матки) и других органов и тканей. Особенно опасен вследствие действия на b-адренорецепторы сердца, может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В этом случае, а также при беременности, сопутствующей лекарственной терапии глюкокортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a-адреноблокирующей активностью), относительно безопасным разведением является 1:200000. По данным Анисимовой Е.Н. (1997, [1, 3]) уже при концентрации адреналина 1:100000, после проведения местной анестезии, могут наблюдаться ощутимые изменения системной гемодинамики (подъем АД на 10−30 мм. рт. ст.). Разведение адреналина 1:200000 является максимальным, при котором не отмечены достоверные изменения показателей системной гемодинамики (ЧСС, АД). Такая низкая концентрация может быть обеспечена только в карпулированных препаратах, добавление адреналина ex tempore не обеспечивает точной дозировки, а потому чрезвычайно опасно! Для лечения пациентов, относящихся к группе риска, которым противопоказаны высокие концентрации адреналина, следует использовать только карпулированные препараты. Использование адреналина при местной анестезии противопоказано при сахарном диабете, глаукоме, тиреотоксикозе [1,3,5,7,16].
    Норадреналин — аналогичен адреналину, но эффект слабее, поэтому используется в больших концентрациях. Преобладает действие на a-адренорецепторы (вазоконстрикция), поэтому норадреналин менее опасен у пациентов с сердечной патологией, но выше риск развития гипертонического криза при сопутствующей гипертонической болезни. Применение норадреналина взамен адреналина показано при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Противопоказано его использование при глаукоме [5, 7, 12].
    Фелипрессин (Октапрессин) — не катехоламин, не действует на адренорецепторы, поэтому лишен всех вышеуказанных недостатков. Является аналогом гормона задней доли гипофиза — вазопрессина. Противопоказан при беременности, т. к. может вызвать сокращения миометрия [7, 12].
    Стабилизаторы 
    Эти вещества (дисульфит натрия или калия) предохраняют катехоламины от окисления. Они могут стать причиной аллергических реакций при повышенной чувствительности к сульфитам. Аллергия к сульфитам наиболее часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой (частота — около 5%), поэтому при лечении таких пациентов следует быть особенно осторожным [8, 9, 12].
    Для удобства выбора местноанестезирующего препарата нами были составлены таблицы, где на основании литературных данных приводятся рекомендации по использованию различных местных анестетиков и их сочетаний с вазоконстрикторами при наличии у пациентов различной сопутствующей патологии и других факторов риска. Также в качестве примера нами приводятся названия наиболее распространенных в России коммерческих карпулированных препаратов фирм Septodont, Hoechst, ESPE, которые можно порекомендовать к использованию в каждом конкретном случае (см. таблицы 1−3).

Список литературы

1. Анисимова Е.Н. Клиническое обоснование выбора средств для местного обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах.// М. — автореф. дис. докт., 1998.
    2. Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Рабинович С.А. Мепивакаин в практике врача — стоматолога.// Клиническая стоматология. — 1999 — №4 — с. 36−39.
    3. Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Шугайлов И.А. Особенности действия карпулированных местных анестетиков и их сочетаний с вазоконстрикторами.// Стоматология. — 1997 — №6 — с. 25−29.
    4. Григорянц Л.А., Шафранский А.П. Применение местных анестетиков фирмы Septodont в амбулаторной стоматологической хирургической практике.// Клиническая стоматология. — 1999 — №2 — с. 38−41.
    5. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., Лукьянов М.В. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с факторами риска.// М. — ВУНМЦ, 1997.
    6. Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Скальский С.В. и др. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике.// Н. Новгород, изд-во НГМА, 2000.
    7. Крылов Ю.Ф., Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н. Сравнительная характеристика вазоконстрикторов, используемых в растворах местных анестетиков.// Клиническая стоматология. — 2000 — 1. — с. 30−33.
    8. Лекарства и препараты фирмы Septodont.// М., 1995.
    9. Максимовский Ю.М., Зорян Е.В., Ларенцова Л.И., Александрова Г.М. Лекарственная. // М., ОАО «Стоматология», 1999.
    10. Назарова Е.Д., Назаров В.Ю., Иванов М.Д. Неотложная помощь в детской стоматологической поликлинике.// СПб., изд-во СПбГМУ, 1996.
    11. Николаев А.И., Цепов Л.М. Современные методы обезболивания в стоматологии.// Клиническая стоматология. — 2000 — №2 — с. 41−43.
    12. Петрикас А.Ж. Обезболивание зубов.//Тверь, 1997.
    13. Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии.// М., 2000г.
    14. Рабинович С.А., Московец О.Н., Федосеева Т.Д. Как выбрать местноанестезирующие препараты.// Клиническая стоматология. — 1999 — № 1 — с. 58−62.
    15. Стош В.И. Обезболивание при стоматологических вмешательствах у больных аллергозами.// М. — автореф. дис. канд., 1991.
    16. Стош В.И., Зорян Е.В., Рабинович С.А. и др. Диагностика, профилактика и лечение неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике.// М. — ВУНМЦ, 1998.
    17. Стенли Маламед. Возможные осложнения при местном обезболивании.// Клиническая стоматология. — 2000 — №1 — с. 23−26.
    18. Bornkessel B. Убистезин и мепивастезин приводят к высокому уровню безопасности при местной анестезии.// Институт стоматологии. — 2000 — №2 , с. 46−48.

Приложение: вариант опросника для сбора общесоматического анамнеза

Фамилия И. О._________________________________, пол____, возраст_____,
    род занятий________________________________________________________
    Подчеркните или обведите кружочком нужные ответы, затем верните врачу.
   
    Настоящее обращение к стоматологу: а) с целью санации (леч. всех зубов); б) с острой болью; в) по обращаемости (леч. 1 зуба).
    Ваше обычное эмоциональное восприятие стоматологического лечения: а) приятное; б) безразличное; в) немного тревожное; г) неприятное (страх перед лечением и постоянное ожидание боли).
    Кратность посещения стоматолога: а) нерегулярно; б) регулярно (укажите, как часто).
   
    Была ли санация в последнее посещение стоматолога (вылечили все зубы)? Да Нет
    Болеете ли Вы в данный момент ОРЗ, гриппом, герпесом? Да Нет
    Были ли у Вас аллергические реакции на лекарства, продукты, пыльцу и т. д.? Да Нет
    К каким лекарствам у Вас непереносимость/аллергия? Да Нет
    Страдаете ли Вы бронхиальной астмой, астматическим бронхитом? Да Нет
    Обнаруживается ли у Вас повышение артериального давления (гипертония)? Да Нет
    Случались ли у Вас ранее нарушения мозгового кровообращения, инсульты? Да Нет
    Бывают ли у Вас обмороки, пониженное артериальное давление? Да Нет
    Наблюдаетесь ли вы у врача-кардиолога по поводу ишемической болезни сердца, стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда? Да Нет
    Имеются ли у Вас врожденные или приобретенные пороки сердца? Да Нет
    Бывают ли у Вас длительные кровотечения, нарушения свертываемости крови? Да Нет
    Имеются ли у Вас заболевания щитовидной железы? Да Нет
    Наблюдается ли у Вас повышение уровня глюкозы (сахара) в крови? Да Нет
    Больны ли Вы ревматизмом, ревматоидным артритом? Да Нет
    Болеете ли вы гепатитом-B, -C, -D, СПИДом, сифилисом или туберкулезом? Да Нет
    Был ли у Вас гепатит, другие заболевания печени, желудочно-кишечного тракта? Да Нет
    Страдаете ли вы хроническими заболеваниями почек? Да Нет
    Страдаете ли вы глаукомой? Да Нет
    Больны ли вы эпилепсией? Да Нет
    Для женщин: наличие беременности или кормление грудью в настоящее время? Да Нет
    Подвергались ли вы действию радиации или токсических веществ? Да Нет
    Лечились ли вы когда-нибудь гормональными препаратами? Да Нет
    Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства? Да Нет
    Если да, то какие?
    Укажите, если у Вас имеются какие-либо другие сопутствующие заболевания или перенесенные операции.
    Укажите, если у Вас раньше наблюдались какие-либо осложнения во время и после стоматологического лечения. Непереносимость анестезии (если есть).
Таблица 1: Проведение местной анестезии у пациентов с сопутствующими заболеваниями
Заболевание Тактика проведения местной анестезии во избежание осложнений
ИБС, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, ГБ, перенесенные инсульты, сердечные аритмии Использовать анестетики без ВК , с фелипрессином или с адреналином в концентрации не более 1:200000. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS, Ubistesin (на основе артикаина) , Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), Xylonor 3% plain (на основе лидокаина без ВК — только при кратковременных вмешательствах)
Аллергический статус, бронхиальная астма Не использовать новокаин и лидокаин, как наиболее опасные препараты. Устранение контакта с аллергенами: использование МА и ВК без консервантов (сульфиты, парабены). Наименее аллергенные карпулированные препараты: Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК, не содержит ни сульфитов ни парабенов); препараты Septanest, Ultracain DS и DS-forte, Ubistesin, Ubistesin forte (на основе артикаина, не содержат парабенов, однако содержат в качестве консерванта сульфиты). При аллергии на все виды МА после консультации со специалистом-аллергологом возможна анестезия 1% димедролом/супрастином в объеме до 3 мл. [15 ]
Тиреотоксикоз (гипертиреоз), Сахарный диабет Использовать анестетики без ВК, с фелипрессином или норадреналином . Адреналин противопоказан. Карпулированные препараты: Scandonest 2% noradrenaline (на основе мепивакаина с норадреналином), Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), Xylonor 3% plain (на основе лидокаина без ВК — только при кратковременных вмешательствах)
Заболевания печени Использовать эфирные МА или препараты на основе артикаина (Ultracain DS и DS forte, Septanest, Ubistesin, Ubistesin forte)
Заболевания почек При проведении обезболивания использовать наименее токсичные препараты с быстрым метаболизмом на основе артикаина (Ultracain DS и DS forte, Septanest, Ubistesin, Ubistesin forte)
Глаукома Использовать анестетики без ВК или с фелипрессином. Адреналин и норадреналин противопоказаны. Карпулированные препараты: Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), Xylonor 3% plain (на основе лидокаина без ВК — только при кратковременных вмешательствах)
ВК — вазоконстриктор (здесь и далее). МА — местный анестетик (здесь и далее).
Таблица 2: Проведение местной анестезии пациентам с другими факторами риска
Препараты Тактика проведения местной анестезии во избежание осложнений
Сопутствующая терапия глюкокортикостероидными гормонами При обезболивании использовать анестетики без ВК, с фелипрессином или с адреналином в концентрации не более 1:200000. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS, Ubistesin (на основе артикаина) , Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), Xylonor 3% plain (на основе лидокаина без ВК — только при кратковременных вмешательствах)
Трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, препараты раувольфии, адреноблокаторы центрального действия
Препараты с a-адреноблокирующей активностью (прозазин, аминазин, тиоридазин) При проведении обезболивания не использовать МА из группы эфирных (новокаин)
Сульфаниламиды

Оригинал статьи: на сайте газеты «Стоматология сегодня»
 

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
17 июля 2002  |  17:07
ПЕРИКОРОНАРИТ
ПЕРИКОРОНАРИТ - воспаление десневого капюшона, покрывающего прорезавшийся зуб.Этиология: смешанная ротовая микрофлора, травма. Патогенез. Развивается как осложнение при прорезывании зуба, главным
17 июля 2002  |  16:07
ПЕРИОДОНТИТ ВЕРХУШЕЧНЫЙ
ПЕРИОДОНТИТ ВЕРХУШЕЧНЫЙ - воспаление тканей, окружающих верхушку корня зуба. Этиология: инфекция (стафилококк, стрептококк, анаэробы), травма механическая, в том числе микротравма (перекусывание
16 июля 2002  |  00:07
Внутриротовой снимок. Классическая рентгенография в стоматологии.
В предлагаемом Вашему вниманию материале делается попытка обсуждения проблем, связанных с применением резаной пленки, особенностей освоения специализированных внутриротовых пленок и способов преодоления трудностей, которые возникают при переходе на них.
11 июля 2002  |  00:07
Классификация используемых в стоматологии композитов на основе смол-мономеров.
Эта статья описывает категории композитов на основе смол-мономеров, имеющихся в восстановительной стоматологии для реставраций с прямым размещением материалов, и предлагает рекомендации, касающиеся их использования на практике.
08 июля 2002  |  00:07
Автоматизированные технологии диагностики и выбора лечения неосложненного кариеса
Одним из перспективных направлений в развитии терапевтической стоматологии является разработка автоматизированных систем диагностики кариозного заболевания, позволяющих на основе математических методов, современных компьютерных технологий и машинной графики обосновать рекомендации по выбору лечебных воздействий и предоставить специалисту новую информацию о пациенте.