Сегодня 24 июля 2019
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
29 октября 2002 13:55   |   С.А.Рабинович, О.Н.Московец, М.В.Лукьянов, Е.В.Зорян

Проблемы безопасности местной анестезии в стоматологии

 
С.А.Рабинович, О.Н.Московец,
М.В.Лукьянов, Е.В.Зорян  
 
 
Клинико-физиологическое обследование пациентов перед проведением обезболивания состоит из двух основных этапов:
1.      Оценка функционального состояния по анамнестическим данным.
2.      Оценка функционального состояния по клинико-физиологическим показателям в день приема.
Оценка функционального состояния по анамнестическим данным состоит в сборе анамнеза жизни, характера сопутствующих заболеваний, особенностей их течения,  применяемой пациентом терапии  (лекарственные  препараты  и их дозировка), проведенных операций. Особое внимание необходимо уделить заболеваниям сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Перед проведением обезболивания у пациента обязательно нужно спросить:
·  Применялось ли ранее местное обезболивание?
·  Наблюдались ли токсические осложнения после местного обезболивания и аллергические реакции на какие-либо местные анестетики?
·  Болел ли пациент гепатитом?
·  Имеется ли у больного ВИЧ-инфекция? 
·  Вопрос для женщин о наличии беременности.
Все выявленные данные заносятся в историю болезни пациента.
Оценка функционального состояния в день приема представляет собой экспресс-оценку и проводится по трем основным группам клинико-физиологических показателей. Первая группа показателей относится к внешнему виду пациента: конституционные особенности (вес, рост), цвет кожных покровов, особенно цвет губ и кончиков пальцев; влажность кожных покровов и наличие отеков для оценки у пациента особенностей обмена веществ, нейровегетативной регуляции и периферической гемодинамики. Вторая группа – показатели центрального кровообращения: систолическое и диастолическое артериальное давление, частота, наполнение, напряжение и ритм пульса. Третья группа – показатели внешнего дыхания: частота и ритм дыхания, наличие одышки и кашля.
По результатам оценки общесоматического  состояния пациента следует отнести к одной из следующих групп:
1.      Практически здоровые пациенты, лечение которых может быть проведено в амбулаторных условиях только с применением местного обезболивания.
2.      Пациенты, имеющие сопутствующие заболевания в стадии компенсации, или практически здоровые пациенты, но с выраженным психоэмоциональным напряжением, лечение которых также  может быть проведено в амбулаторных условиях, но с применением комбинированного обезболивания.
3.      Пациенты, имеющие сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, и составляющие группу анестезиологического риска, лечение которых может быть проведено только в условиях многопрофильного стационара с привлечением соответствующих специалистов.
 
После применения комбинированных методов обезболивания с применением психотропных препаратов оценивают восстановление психических функций, например, с применением теста Bidway (1977), который позволяет определить исчезновение сонливости и восстановление ориентированности по следующей пятибалльной шкале:
4 балла – пациент не отвечает на болевую стимуляцию и словесную команду;
3 балла – пациент реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт;
2 балла – пациент отвечает на словесную команду и реагирует на болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и времени;
1 балл – пациент отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется во времени и пространстве, но чувствует сонливость;
0 баллов – пациент хорошо ориентируется в пространстве и времени, сонливость отсутствует.
О восстановлении моторных функций судят по результатам пальценосовой пробы, устойчивости в позе Ромберга, отсутствии атаксии.
После проведения комбинированного обезболивания пациентам необходимо запретить в течение текущего дня все виды деятельности, связанные с повышенными требованиями к психофизиологическим функциям: управление транспортными средствами, работа на высоте, у вращающихся механизмов и т.п.
При клинико-физиологической оценке эффективным считается такое обезболивание, при котором вмешательство было или полностью безболезненным, или отмечалась незначительная болезненность. Неэффективным считается обезболивание, при котором для проведения стоматологического вмешательства требовалось дополнительное обезболивание. К местным осложнениям в первую очередь относят возникающие в месте инъекции гематомы, постинъекционные боли и миогенные контрактуры, а при пародонтальных способах местной анестезии – только постинъекционные боли. Кроме того, к осложнениям относят положительные аспирационные пробы, которые представляют собой риск возникновения местных (образование гематомы) и системных (при внутрисосудистом введении препаратов) осложнений.
 
Еще не так давно технология местной анестезии включала приготовление растворов местноанестезирующих средств в аптеках и добавления при необходимости вазоконстрикторов непосредственно перед инъекцией в лечебном учреждении. В связи с этим ответственность за соблюдение правильности выполнения всех этапов приготовления растворов целиком ложилась на сотрудников лечебного учреждения. Как показал опыт работы, во многих случаях приготовление растворов производилось с ошибками и неточностями в силу отсутствия специального оборудования. Это приводило к осложнениям при инъекции таких растворов пациентам.
Разработка карпульной технологии – революционное достижение в нашей специальности. Перенос процесса производства местноанестезирующих средств в заводские условия обеспечил стерильность и высокую точность в соблюдении всей технологии их изготовления. Современный процесс производства анестетиков полностью автоматизирован и контролируется на всех этапах, начиная с очистки воды и заканчивая разведением вазоконстрикторов. Благодаря этому врач-стоматолог может быть полностью уверен в качестве применяемых местноанестезирующих средств.
Внедрение карпульной технологии позволило также перенести ответственность за качество вводимых из карпулы препаратов на фирмы-производители. Выбирая известного производителя, врач во многом избавляет себя от неприятностей. При выборе местноанестезирующего средства врачу необходимо соблюсти лишь ряд обязательных условий:
·     местноанестезирующий препарат должен быть разрешен к применению Фармакологическим комитетом Минздрава РФ
·     в комплекте поставки должен находитьбся сертификат соответствия данной партии препарата, подтверждающий на основе экспертизы его качество. Номер партии препаратов указывается на каждой упаковке и карпуле.
Карпульная технология состоит из следующих основных компонентов:
·       стандартизации лекарственных форм местноанестезирующих препаратов;
·       производства в заводских условиях препаратов в виде, готовом к использованию, который включает как стандартизованный раствор, так и стандартизованную упаковку;
·       техники инъекции препаратов с применением специальных инструментов (шприцев, игл) и порядка их использования.
 
При самостоятельном изготовлении препаратов как состав, так и концентрация входящих в раствор веществ могли варьировать в значительных пределах, причем вся ответственность, как за недостаточную эффективность анестезирующего раствора, так и за превышение дозы вазоконстриктора ложится на врача.
 
Препараты на основе артикаина, которые в настоящее время выпускаются в растворах, различающихся концентрацией вазоконстриктора: 4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:100000 или 1:200000, являются наиболее эффективными и безопасными.   (Васманова Е.В. и соавт.,. 1996; Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., 1997; Grigolait H.G. ,1996; Jastak T., Yagiela J.A.,.Donandson D. ,1995;  Malamed S.F. ,1997; Rahn R., 1996 и др.).
Артикаин имеет самую высокую степень диффузии, что было подтверждено в клинике. До открытия артикаина в лабораториях компании Хёхст АГ, болезненные вмешательства на нижней челюсти проводили под проводниковой анестезией, так как высокая плотность нижнечелюстной кости препятствует проникновению местнообезболивающих препаратов, и только артикаин позволил расширить возможности использования инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. По данным Rahn R. (1996) и Grigoleit H.-G.(1996) этот вид обезболивания дает надежную анестезию в области фронтальных зубов, включая премоляры. Благодаря легкой диффузии в ткани, артикаин свободно проникает через кость на оральную часть альвеолярного отростка, даже если анестезия была выполнена с вестибулярной стороны. В частности, артикаин дает надежную  анестезию пульпы после инфильтрационной анестезии на нижней челюсти в области фронтальных зубов. Это позволяет уменьшить показания к проводниковой анестезии, что не только упрощает методику обезболивания, но и снижает вероятность потенциальных осложнений, связанных с проводниковой анестезией. Кроме того, при удалении зубов на верхней челюсти использование наиболее изученного препарата артикаинового ряда ультракаина позволяет в ряде случаев обойтись без небного введения препарата, что особенно важно в детской практике (Васманова Е.В.и соавт., 1996).
 
Большинство исследователей полагает, что добавление вазоконстриктора в раствор местного анестетика, особенно вызывающего расширение сосудов, увеличивает глубину и длительность анестезии, позволяет уменьшить дозу анестетика, необходимую для блокады нервных окончаний и волокон, и максимальную концентрацию препарата в плазме крови, снижая его токсичность (Yagiaela J.A. et al, 1994, Malamed S.F., 1997 и др.).
Артикаин, как и большинство местных анестетиков,  расширяет сосуды и для стоматологической практики его препараты выпускаются в растворах, различающихся концентрацией вазоконстриктора: 4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:100000 или 1:200000. В настоящее время большинство авторов считает, что следует использовать минимальное содержание вазоконстриктора (1:200000) в растворе анестетика для усиления обезболивающего эффекта, в то время как для улучшения гемостаза рекомендуется более высокая его концентрация (не менее 1:100000)  (Buckley J.A. et al, 1984; Рарe K., Rechel K.D.,  1991; Yagiela J.A.,1994 и др.). В настоящее время существуют препараты артикаина с концентрацией вазоконстриктора 1:200000 (ультракаин ДС) и 1:100000 (Ультракаин ДС форте). Для рутинных вмешательств, а также для лечения детей, пациентов пожилого и старческого возраста, с сопутствующей общесоматической патологией, беременных женщин и кормящих матерей рекомендуется применять 4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:200000 (Ультракаин ДС).
Для более обширных вмешательств при воспалении, а также у пациентов с неустойчивым эмоциональным фоном следует использовать препарат артикаина с концентрацией вазоконстриктора 1:100000 (Ультракаин ДС форте).
Помимо местноанестезирующего вещества и вазоконстриктора в определенных концентрациях растворы в карпулах содержат и другие компоненты. В качестве наполнителя используется апирогенная дистиллированная вода с добавлением хлорида натрия для создания осмотического равновесия: рН растворов варьирует от 3.0 до 6.0. Для предотвращения окисления вазоконстриктора (адреналина) добавляется антиоксидант – раствор бисульфита натрия. Наличие вазоконстриктора и антиоксиданта снижают рН раствора. Так, если чистый раствор лидокаина имеет рН 6,5, то раствор с вазоконстриктором – 5,0−5,5. Еще ниже рН имеют растворы мепивакаина. Чистый раствор мепивакаина имеет рН 4,5, а раствор, содержащий вазоконстриктор, имеет рН 3,0−3,5. Имеет значение для рН и концентрация вазоконстриктора в растворе. Например, если раствор артикаина, содержащий адреналин 1:200000, имеет рН 4,6−5,4, то при увеличении концентрации вазоконстриктора до 1:100000 рН снижается до 4,4−5,2 (S.F. Malamed, 1997).  Кроме того, при длительном хранении бисульфит натрия за счет окисления преобразуется в бисульфат натрия, что является дополнительным фактором снижения рН. Чем ниже рН раствора, тем вероятнее возникновение у пациента ощущения жжения при введении препарата.
Врач должен знать состав и свойства компонентов, входящих в  карпулированный раствор. Описание содержимого карпулы обычно дается на коробке. Эта информация включает в себя данные о процентном содержании раствора, торговое название препарата, номер партии, название и адрес фирмы производителя, наличие и концентрацию сосудосуживающего средства, количество антиоксиданта и наличие консерванта. При использовании препарата особое внимание следует уделять сроку хранения, не допуская применения просроченных препаратов. Некоторые фирмы-производители выпускают карпулы, надписи на которых нанесены различным цветом  в зависимости от содержания вазоконстриктора. Например карпулы Ультракаина ДС с 1:200000 концентрацией адреналина – зеленые, а Ультракаина ДС форте с концентрацией 1:100000 — синие. Рекомендуется по возможности использовать препараты, имеющие такую цветовую индикацию для повышения безопасности работы врача: это снижает возможность ошибки при выборе анестетика.
 
 
Клиническое применение изготовленных в заводских условиях стерильных растворов удалось осуществить благодаря созданию удобной герметичной конструкции – карпулы или картриджа. Карпула обеспечивает длительное хранение и дозированную инъекцию находящегося в ней раствора. Кроме того, с ее помощью можно создать высокое давление, под которым необходимо вводить раствор в ткани при интралигаментарной или интрасептальной анестезии, или разряжение для проведения аспирационной пробы.
Каждая карпула состоит из цилиндра стеклянного или пластмассового с силиконовым поршнем с одного конца и резиновой пробкой и металлическим колпачком – с другой стороны. Впервые карпулы были созданы еще в 1917 году во время 1−ой мировой войны американским военным хирургом Харвеем Куком, который изобрел цилиндрические ампулы – прообраз современных карпул. В 1921 году в его лаборатории был разработан первый металлический аспирационный карпульный шприц.
Внутренний объем карпулы обычно составляет 2.0 мл, но за счет наличия пробки он сокращается до 1.7−1.8 мл. Необходимо помнить, что для некоторых стран Азии и для Австралии производятся карпулы объемом 2.2 мл, которые, как правило, не входят в карпульные шприцы, используемые в России.
Карпулы укладываются в металлический контейнер (по 50 шт.) или пластиковую упаковку – блистер (по 10 шт.), в которых их следует и хранить. Блистерная упаковка предпочтительна, потому что карпулы упаковываются в стерильных условиях, и при вскрытии расстерилизовываются. 50 карпул обычно не удается использовать в течение одного дня. Кроме того, при хранении полупустого металлического контейнера возможно повреждение находящихся в нем незакрепленных карпул. Лучшими условиями для хранения является  комнатная температура и затемненность для предупреждения разрушения светочувствительного вазоконстриктора.
Перед употреблением для дезинфекции резиновую пробку  и металлический колпачок карпулы протирают тампоном, смоченным 70% раствором этилового спирта. Другие способы дезинфекции считаются недопустимыми. Например, помещение в дезинфицирующие  растворы приводит к загрязнению содержимого карпул путем диффузии через полупроницаемую пробку. Нагревание при автоклавировании может деформировать пробку и ускорить распад вазоконстриктора.
После транспортировки и хранения могут происходить изменения внешнего вида карпул или упаковки, в которой они содержатся. Наиболее опасными являются следующие:
·       изменение цвета и консистенции раствора – пожелтение, помутнение или появление осадка;
·       положение поршня, когда он выходит за край карпулы, при этом внутри могут находиться пузырьки размером более 2 мм;
·       наличие ржавчины на карпуле;
·       наличие вмятин или других повреждений на упаковке.
 
 
 
Каждый способ, применяемый для обезболивания тканей челюстно-лицевой области, характеризуется путем и местом подведения местноанестезирующего раствора, а также анестезируемыми нервами, что определяет как особенности обезболивающего эффекта (эффективность, продолжительность, область обезболиваемых тканей и др.), так, зачастую, и название способа. Описание конкретных способов местной анестезии целесообразно начать с их общей характеристики, поскольку классификация способов помогает понять их сходные и отличительные особенности, облегчает процесс их изучения. Общая классификация способов местной анестезии подразделяет их на три типа (А.А.Вишневский, 1974; А.Ф.Бизяев, 1998) (рис. 1):
 
Рисунок 1
 
 
 
 
 
·     Аппликационная (от лат. Applicatio – прикладывание), терминальная (от лат. Terminus – предел, конец) или поверхностная анестезия, которая осуществляется безинъекционным способом путем нанесения анестезирующих средств на поверхность тканей. Пропитывая поверхностные слои тканей, анестезирующие средства блокируют расположенные в этих слоях рецепторы и терминальные части периферических нервных волокон.
·     Инфильтрационная (от лат. Infiltratio – пропитанное) анестезия осуществляется пропитыванием глубоких слоев тканей анестезирующим раствором, вводимым через инъекционную иглу. Область анестезии в этом случае также ограничена областью диффузии раствора, блокирующего рецепторы и периферические нервные волокна в этих слоях тканей. Наиболее часто инфильтрационную анестезию проводят введением анестезирующего раствора под слизистую оболочку, над надкостницей, внутрикостно или в пародонтальные ткани.
·     Регионарная (от лат. Region – область) анестезия достигается направленным введением анестезирующего раствора, при котором раствор концентрируется вокруг нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Благодаря этому происходит их блокада, и эффект анестезии возникает в той области тела, которая иннервируется анестезируемыми нервными образованиями. Различают три основных вида регионарной местной анестезии: проводниковую, спинномозговую (субарахноидальный блок) и перидуральную (экстрадуральный блок). К регионарной анестезии относят и внутрисосудистую анестезию, при которой анестезирующий раствор достигает тканей с током крови по той части сосудистого русла, в которую вводится раствор. Регионарная анестезия, при которой анестезирующий раствор концентрируется вокруг участка нерва или нервного ствола, в результате чего проведение по нему нервных импульсов нарушается, называется проводниковой анестезией. Эта анестезия осуществляется введением анестезирующего раствора или  внутрь нервного ствола – эндоневрально, — или в непосредственной близости от него – периневрально. Эндоневральный способ введения для обезболивания стоматологических вмешательств в настоящее время не применяется ввиду его травматичности и высокого риска постинъекционных местных осложнений.
В стоматологии используются все три типа местной анестезии: поверхностная, инфильтрационная и проводниковая, причем последние два являются основными, наиболее часто используемыми.
 
В зарубежной литературе используется классификация способов местной анестезии, которая несколько отличается от отечественной. Чтобы избежать терминологической путаницы, приведем сравнительное описание зарубежной классификации (рис. 2), составленное на основании мнения ряда авторов (C.R.Bennett, 1984; T.Jastak, J.A.Yagiela, D.Donaldson, 1995; S.F.Malamed, 1997):

Рисунок 2.

 

·     Topical  anesthesia (от гр. Topos – место, местность) – анестезия свободных нервных окончаний при поверхностном нанесении (аппликации) местноанестезирующих средств. Этот тип анестезии соответствует поверхностной (аппликационной или терминальной) анестезии в отечественной классификации. Необходимо отметить, что термины «topical anesthesia» и «local anesthesia» (от лат. Localis – местный) обозначают и зачастую переводятся одинаково: местная анестезия.
·     Local infiltration (местная инфильтрация) – пропитывание местноанестезирующим раствором концевых частей нервных волокон, расположенных в области предстоящего вмешательства. Этот тип анестезии соответствует инфильтрационной анестезии в отечественной классификации.
·     Field block (блок области) – разновидность регионарной анестезии, при которой блокируются небольшие ответвления нервов. Этот тип анестезии соответствует проводниковой анестезии в отечественной классификации (рис.б-3).
·     Nerve block (нервный блок) — анестезия, при которой блокируется крупный нерв или нервный ствол. Этот тип анестезии, как и «field block», также соответствует проводниковой анестезии в отечественной классификации (рис.б-4).
 
 
Сравнивая зарубежную и отечественную классификации способов местной анестезии, можно отметить, что при кажущейся их схожести в них используются различные критерии. В отечественной классификации основным критерием определения способа местной анестезии является способ введения местноанестезирующего раствора в ткани. При поверхностной анестезии анестетик наносится на поверхность тканей, при инфильтрационной – анестетиком пропитывают глубокие слои тканей через введенную в них иглу, а при проводниковой анестезии осуществляют такое введение анестетика в глубокие слои тканей, которое направлено на крупный нерв или нервный ствол. В зарубежной классификации основным критерием для определения способа местной анестезии является тот участок периферической нервной системы, на который действует местноанестезирующий раствор, введенный при данном способе.
В практической работе использование отечественной классификации более целесообразно, поскольку во время проведения анестезии врач-стоматолог не может определить, на какую часть периферической нервной системы подействовал введенный местноанестезирующий раствор. Он может выбирать и управлять лишь способом введения раствора в ткани. В качестве примера использования этих классификаций рассмотрим способ анестезии, который осуществляется на верхней челюсти введением местного анестетика в ткани около верхушки корня над надкостницей (рис.в). По отечественной классификации это инфильтрационная анестезия, тогда как по зарубежной классификации такая анестезия должна относиться к регионарной, точнее к «field block», т.к. анестетик действует на нервы только у верхушки корня, а не на их окончания внутри зуба (T.Jastak, J.A.Yagiela, D.Donaldson, 1995). Однако зарубежные стоматологи обычно классифицируют эту анестезию как инфильтрационную, и это несоответствие вынужден отметить S.F.Malamed (1997) в своем последнем руководстве по местной анестезии. В связи с этим в отличие от некоторых отечественных авторов (С.Ф.Грицук, 1998) при дальнейшем изложении будет использована отечественная классификация способов местной анестезии.
Каковы же основные особенности инфильтрационной и проводниковой анестезии? Как показывает их детальный анализ, между этими двумя типами местной анестезии имеется принципиальные отличия, которое относятся как к технике и клиническим особенностям обезболивания, так и к учебно-методологическим подходам к их освоению:
1.      Если использовать образное сравнение, то эти типы местной анестезии по технике выполнения отличаются следующим образом: при проводниковом обезболивании надо найти кончиком иглы нервный ствол, расположенный, как правило, глубоко в тканях, а при инфильтрационном — анестетик сам «найдет» нервные волокна в тех тканях, которые пропитает. Поэтому технически проводниковая анестезия значительно сложнее, чем инфильтрационная. Для освоения проводниковыми способами анестезии надо очень хорошо изучить индивидуальные анатомические ориентиры и уметь ими пользоваться для определения нервных стволов глубоко в тканях.
2.      Наиболее частым местом введения анестезирующего раствора при проводниковых способах обезболивания являются клетчаточные пространства, в которых и проходят крупные нервы и нервные стволы. Достаточное внимание описанию клетчаточных пространств, в том числе в челюстно-лицевой области, уделил еще Н.И.Пирогов. Их тщательное изучение с целью совершенствования способов местной анестезии в стоматологии было проведено П.М.Егоровым (1985). Клетчаточные пространства – промежутки между различными анатомическими образованиями, содержащие рыхлую клетчатку с большим или меньшим количеством жировой ткани (Т.И.Аникина, 1979). Благодаря особенностям строения клетчаточных пространств и окружающих тканей местноанестезирующий раствор, введенный в эти пространства, не растекается, что позволяет создать его высокую концентрацию в окрестности нервного ствола.
Инфильтрационная анестезия обеспечивается пропитыванием местным анестетиком тканей, при котором диффузия раствора происходит в соответствии с градиентом концентрации. В процессе этой диффузии анестетик смешивается с межклеточной жидкостью, в результате чего его концентрация снижается. Поэтому при инфильтрационной анестезии степень торможения возбудительных процессов в нервных волокнах, как правило, ниже, чем при проводниковой анестезии.
3.      Поскольку эффективность инфильтрационной анестезии определяется возможностью диффузии местноанестезирующего раствора в тканях, то ее применимость  для обезболивания твердых тканей верхней и нижней челюстей различна в связи с их анатомическими отличиями. Существенная анатомическая особенность, которая отличает верхнюю челюсть от нижней, состоит в том, что наружная кортикальная пластинка верхней челюсти тонкая и имеет множественные отверстия. Тогда как наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоев компактного вещества, толщина которого увеличивается в нижнем отделе. По направлению спереди назад наружный кортикальный слой нижней челюсти постепенно утолщается. В области премоляров и особенно моляров он достигает значительных размеров и при этом практически не имеет отверстий. В результате этого диффузия растворов через костную ткань верхней челюсти очень хорошая, а через костную ткань нижней челюсти в области боковых зубов – отсутствует. Поэтому инфильтрационная анестезия на нижней челюсти применяется у взрослых только в области фронтальной группы зубов. У детей костная ткань нижней челюсти не такая плотная, как у взрослых, поэтому у них возможно применение инфильтрационной анестезии при лечебных вмешательствах также и в области боковых зубов.
 
 
Сравнительными преимуществами инфильтрационной анестезии являются следующие:
 
·       более простая техника проведения обезболивания, не требующая продолжительного обучения очень точному подведению кончика иглы к определенному анатомическому месту (целевому пункту), где располагается нервный ствол;
·       значительно меньшее количество травматических осложнений в результате того, что при инфильтрационном обезболивании игла вводится, как правило, не глубоко. Поэтому не происходит травмирования иглой глубоко лежащих нервных стволов, мышц и крупных кровеносных сосудов, значительно снижена вероятность обламывания введенной иглы. Благодаря тому, что в периферических тканях диаметр кровеносных сосудов не большой, при инфильтрационной анестезии существенно меньше риск внутрисосудистого введения растворов местных анестетиков.
·       инфильтрационная анестезия имеет преимущества перед проводниковой при обезболивании тканей, иннервация которых осуществляется веточками от нескольких нервов (рис. 2). Фронтальные группы зубов на верхней и нижней челюстях имеют иннервацию от соответствующих нервов с левой и правой стороны. Поэтому при проводниковом обезболивании одного фронтального зуба необходимо введение местноанестезирующего раствора с обеих сторон, тогда как при инфильтрационном обезболивании – только у верхушки его корня.
 
Таким образом, каждый тип анестезии – проводниковая или инфильтрационная — имеет свои преимущества и недостатки. Выбор конкретного типа определяется врачом по клиническим показаниям, а также наличия у врача практических навыков и на основании достаточных знаний об особенностях анестезии и различных анестетиков.
 
 
 
Недостатком многих известных способов является то, что в их основе лежат средние анатомические данные, касающиеся строения нижней челюсти и крыловидно-нижнечелюстного пространства, в котором находятся эти нервы. Ориентиром для вкола иглы рекомендуют использовать анатомические образования, которые могут быть либо слабо выражены (крыловидно-челюстная складка, височный гребень), либо вовсе отсутствовать (зубы).
Кроме того, следует иметь в виду, что у различных людей высота коренных зубов и альвеолярной части нижней челюсти неодинакова. Более того, в различные периоды жизни альвеолярная часть, особенно при пародонтите, постоянно меняется, а после удаления зубов наблюдается ее частичная или полная атрофия. Следовательно, средние анатомические данные не всегда совпадают с имеющимися анатомическими соотношениями у данного больного, что затрудняет выполнение анестезии и может быть причиной возникновения различных осложнений. Это подтверждается полученными данными, согласно которым наибольшей эффективностью и безопасностью обладают способы, имеющие индивидуальные анатомические ориентиры.
 
Таблица 3. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности способов местной анестезии на нижней челюсти
 
Способы местной анестезии на нижней челюсти 
Эффективность
Латентный период
Ослож-нения
Артикаин. 4% + в/к
1:200000
Лидокаин 2% + в/к**
1:100000
Артикаин 4%+ в/к*
1:200000
Лидокаин 2%+ в/к**
1:100000
Процент
(%)
(%)
( мин)
(мин)
(%)
Блокада нижнечелюстного нерва по П.М.Егорову (n=1408)
95,7 ± 3,5 р<0,02
91,8 ± 2,6 р<0,001
7,0 ± 0,5 р<0,05
9,6 ± 0,5 р<0,05
3,1
Блокада нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу  (n=913)
97,1 ± 3,6 р<0,05
95,4 ± 3,3 р<0,02
8,9 ± 0,5 р<0,02
12,8 ± 0,5 р<0,02
3,8
Блокада нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу с нашими  усовершенствованиями (#) (n=122)
98,0 ± 4,1 р<0,05
95,2 ± 3,1 р<0,05
8,7 ± 0,5 р<0,05
12,1 ± 0,5 р<0,05
3,3
Блокада нижнечелюстного нерва по Вазирани-Акинози (n=31)
85,6 ± 2,1 р<0,05
83,5 ± 2,3 р<0,05
8,8 ± 0,5 р<0,05
10,3 ± 0,5 р<0,05
9,7
Традиционная блокада у нижнечелюстного отверстия (n=1417)
94,2 ± 1,9 р<0,05
91,2 ± 2,1 р<0,05
7,3 ± 0,5 р<0,05
11,1 ± 0,5 р<0,05
6,6
Блокада подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва внеротовым способом (n=280)
91,9 ± 0,1 р<0,05
84,8 ± 0,1 р<0,05
2,5 ± 0,1 р<0,05
3,4 ± 0,1 р<0,05
8,6
Блокада подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва внутриротовым способом  (n=205)
89,6 ± 1,9 р<0,001
82,5 ± 1,5 р<0,05
2,7 ± 0,1 р<0,05
3,2 ± 0,1 р<0,05
8,3
Блокада подбородочного нерва и резцовой ветви  нижнего луночкового нерва внутриротовым способом в модификации по Маламеду (n=97)
92,8 ± 3,7 р<0,05
88,9 ± 3,1 р<0,05
1,9±0,1 р<0,05
2,6±0,1 р<0,05
2,1
Инфильтрационная анестезия над надкостницей в области фронтальных зубов  (n=493)
93,1 ± 2,1 р<0,02
82,3 ± 1,1 р<0,001
2,1±0,1 р<0,05
3,7±0,1 р<0,05
0,8
# — Рабинович С.А., Московец О.Н., 1999; Рабинович С.А., 2000.
Р <0.05 — показатель достоверности различий между группами
n — количество обследованных пациентов в данной группе
 
 
 
На основании наших исследований (табл.2) для обезболивания премоляров на нижней челюсти лучше использовать блокаду подбородочного нерва и резцовой ветви нижнечелюстного нерва внутриротовым способом в модификации по Маламеду. Он является эффективным, наиболее безопасным и технически простым способом, а также психологически хорошо переносится пациентом.
 
Для обезболивания фронтальных зубов на нижней челюсти предпочтительной является инфильтрационная анестезия с созданием депо над надкостницей, которая наиболее эффективна при использовании препаратов артикаинового ряда, имеющих высокую диффузионную способность.
Пародонтальные способы местной анестезии мы рекомендуем применять как на верхней, так и на нижней челюстях при вмешательствах в области одиночных зубов с целью снижения риска токсических осложнений благодаря минимальному объему вводимых препаратов. Положительным качеством этих способов анестезии является также отсутствие онемения мягких тканей во время и после инъекции, что исключает вероятность прикусывания щеки и языка. Возможно проведение коррекции прикуса во время действия анестезии. В настоящей работе не рассматривается один из пародонтальных способов – внутрикостная анестезия – в связи с отсутствием на отечественном стоматологическом рынке необходимых приспособлений для ее проведения, повышенным травмированием тканей и большей технической сложностью.
 
Таблица 4. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности пародонтальных способов местной анестезии
 

Пародонтальные способы местной анестезии

Эффекти-вность с артик.+ в/к* (%)
Эффекти-вность с лидок.+ в/к** (%)
Латентный период с артик.+ в/к* (в мин)
Латентный период с лидок.+ в/к** (в мин)
После-инъек-ционные боли (%)
Интралигаментарная анестезия (n=1210)
92,7±2,9 р<0,001
87,6±2,5 р<0,05
0,8±0,1 р<0,05
1,5±0,1 р<0,05
4.8
Интрасептальная анестезия (n=116 )
86,5±2,1 р<0,05
82,1±1,5 р<0,05
1,0±0,1 р<0,05
1,4±0,1 р<0,05
3,1
 
* — 4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:100000;
** — 2% раствор лидокаина с адреналином в концентрации 1:100000.
Р <0.05 — показатель достоверности различий между группами
n — количество обследованных пациентов в данной группе
 
 
Шприцы подверглись, пожалуй, наибольшим изменениям в процессе совершенствования технологии местной анестезии тканей челюстно-лицевой области. Казалось бы, не должно быть никакого отличия в устройстве шприца для введения растворов внутрь любых тканей, в какой части тела они бы ни находились. Основные принципы инъекционного введения растворов, которые были разработаны трудами Ch Wren, JS Elsholtz, A Neuner, CG Pravaz, Luer, F Rynd, Fergason, Al Wood (HA Walter, 1981), предполагают использование шприца как устройства, обеспечивающего следующие функции:
-      Временное размещение вводимого раствора;
-      Создание давления, под действием которого раствор выходит из шприца через специальный адаптер, герметично соединяемый с полой иглой;
-      Измерение количества выдавленного из шприца раствора.
Для обеспечения этих функций устройство шприца состояло из прозрачного цилиндра, внутри которого передвигался герметично притертый к стенкам поршень. С одной стороны цилиндра имелся адаптер для соединения с иглой. Поршень, вставляемый с другой стороны цилиндра, приводился в движение за счет надавливания на шток, соединенный с поршнем. На боковой стенке цилиндра были нанесены деления, сопоставляя которые с положением поршня можно было оценить количество раствора в шприце.
Несколько десятилетий назад местную анестезию в челюстно-лицевой области проводили с использованием многоразовых достаточно толстых игл и шприцев для подкожных и внутривенных инъекций. Неразрешимые вне заводских условий трудности с повсеместным обеспечением стерильного и дозировано точного приготовления  растворов привели к тому, что у стоматологических шприцев была изъята функция временного хранения растворов перед их введением. Теперь местноанестезирующие растворы после изготовления и вплоть до момента их введения в ткани хранятся в специальных герметичных контейнерах – карпулах или картриджах, каждый из которых состоит из стеклянного или пластмассового цилиндра, пробки и поршня. Для осуществления инъекции карпулу необходимо вставить в шприц. Используемые в России шприцы рассчитаны, как правило, на карпулы объемом 1.7−1.8 мл.
Вторая функция – создание давления – дополнилась у стоматологических шприцев по сравнению с обычными: для увеличения безопасности необходимо создавать не только повышенное давление для выхода в ткани раствора, но и разряжение для осуществления аспирации.
 
 
Предупреждение внутрисосудистого введения местноанестезирующего препарата – это важнейший аспект безопасного проведения местной анестезии. Внутрисосудистое введение препарата является крайне неприятным осложнением, т.к. сопряжено с целым рядом последствий. Помимо прямого токсического действия местного анестетика и вазоконстриктора на сердечно-сосудистую и нервную систему, внутрисосудистое введение может сопровождаться кровотечением, тризмом и гематомой. У чувствительных людей со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой очень быстрое введение раствора местного анестетика в вену может привести к возникновению опасной для жизни аритмии сердца. Распространяясь по сосудистому руслу неравномерно, препарат достигнет сердца в очень высокой концентрации, что может привести к его остановке.
По мнению многих авторов, внутрисосудистая инъекция является распространенным явлением в основном проводниковой анестезии.
Для предупреждения внутрисосудистого введения анестетика и травматизации мягких тканей острым концом иглы необходимо в обязательном порядке проводить аспирационную пробу.
Аспирация – всасывание среды, в которой располагается кончик иглы, — используется для того, чтобы по отсутствию появления крови в растворе удостовериться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Это необходимо для того, чтобы предотвратить введение в кровеносное русло высококонцентрированных веществ, используемых в современной технологии местного обезболивания. Системные осложнения, вызванные внутрисосудистым введением анестетика, могут представлять опасность для жизни пациента. Поэтому аспирационную пробу следует проводить всегда для избежания нежелательных осложнений.
Некоторые стоматологи проводят аспирационный тест на постоянной основе, однако, факты свидетельствуют о том, что терапевты проводят его в 50% случаев, хирурги в 52% случаев, а вот ортопеды только в 25% случаев.  При блокаде нижнего альвеолярного нерва у детей и подростков игла чаще попадает внутрь сосуда, чем у взрослых.
Наиболее простым способом осуществления аспирации является обратное движение поршня, которое и создает отрицательное давление в растворе. Обычные шприцы не имеют конструктивных приспособлений для аспирации, поэтому при их использовании приходится одной рукой держать шприц, а другой – оттягивать назад поршень. Помимо неудобства в работе такая техника создает дополнительную опасность возникновения осложнений. Неизбежные микродвижения  рук друг относительно друга приведут к дрожанию острого кончика иглы и разрыву им тканей. Однако большую опасность представляет изменение положения кончика иглы во время такой манипуляции, что может критически сказаться на эффективности местной анестезии.
Чтобы не прибегать к использованию двух рук для оттягивания поршня, упор для большого пальца на конце штока у стоматологических шприцев стали делать в виде кольца. Тогда как для удерживания самого шприца указательным и средним пальцами – захваты различной конструкции на его корпусе. Благодаря этому как надавливание на шток, так и оттягивание его можно делать движениями одного большого пальца. Чтобы усилие оттягивания передавалось на поршень карпулы, другой конец штока должен иметь крючок, гарпун или зазубрину, которые резким движением вводятся в поршень и удерживаются там за счет острых краев и плотности резины. Перед установкой карпулы необходимо всякий раз убеждаться в том, что крючок на штоке не загнут, не затупился и не имеет остатков пробки после предыдущего использования.
В процессе аспирационной пробы нет необходимости оттягивать шток с силой, при которой зацепление с поршнем рискует быть нарушенным. Мягкое оттягивание штока лишь на 1−2 мм достаточно для создания эффективного аспирационного разряжения. В том случае, если шток все-таки вырвался из зацепления с поршнем, крючок следует очистить, заострить, если необходимо, и повторно ввести в пробку с новым его расположением. Необходимо подчеркнуть, что во время проведения аспирационной пробы шприц не должен изменять своего положения относительно лица пациента. Для предотвращения этого целесообразно фиксировать руку со шприцем относительно лица, упираясь в него мизинцем или безымянным пальцем.
Помимо приспособлений для оттягивания, были разработаны конструкции, которые обеспечивают автоматическое развитие аспирационного разрежения. Принцип работы этих конструкций основан на том, чтобы во время нажатия на шток происходила деформация эластичных частей карпулы — пробки и/или поршня, – которая приводила как бы к их вдавливанию в карпулу. После прекращения нажатия на шток они выпрямляются, и объем, который ограничивается ими внутри карпулы, увеличивается, что и приводит к развитию аспирационного разряжения. Одна из таких конструкций обеспечивает создание упора, при котором пробка карпулы упирается в шприц не по всей поверхности, а только ее небольшой центральной частью за счет выступающего ниппеля или соска, через отверстие, в котором в карпулу проходит игла. При нажатии на шток пробка вдавливается в карпулу, а после прекращения давления – выпрямляется, создавая разряжение. Конструкция, предложенная около двух десятков лет назад в самоаспирационном шприце Astra, осуществляет аналогичный принцип при деформации другой эластичной части карпулы – поршня. В этой конструкции шток шприца, упирающийся в поршень, заканчивается не круглым стержнем диаметра, соответствующего диаметру поршня, а зауженным грибовидным стержнем без крючка. В результате этого надавливание штоком происходит не на заднюю часть поршня по всей ее площади, а на центральную переднюю часть, до которой сквозь весь поршень проходит зауженный стержень. При таком  надавливании передняя часть поршня вытягивается внутрь карпулы, а после прекращения надавливания – оттягивается назад, восстанавливая свою форму. По мнению SF.Malamed (1997), обобщившего опыт использования шприцев с автоматической аспирацией, степень разряжения зависит от силы предыдущего надавливания, однако, как правило, всегда бывает достаточной для эффективной аспирационной пробы.
При использовании тонких игл может потребоваться несколько секунд для появления крови в карпуле. Если результат аспирации положительный, но количество крови незначительно, то иглу можно продвинуть еще на несколько миллиметров вперед и повторить аспирационный тест снова. В случае получения отрицательного результата можно вводить препарат. Во время проведения инъекции в сильно васкуляризованной области, например, в области крыловидного венозного сплетения, следует проводить несколько аспирационных проб. Часто используемые тонкие иглы могут войти в кровеносный сосуд, пройдя одну стенку сосуда, и упереться в противоположную. По этой причине любая кровь в карпуле считается положительным результатом.
Аспирацию следует провести повторно, предварительно изменив положение иглы. Обычно скорость инъекции не должна превышать 2 мл/мин. При соблюдении этого правила анестетик будет распространяться медленно, и, если игла попадет в кровеносный сосуд, это поможет избежать токсического воздействия высоких концентраций раствора анестетика. Для уменьшения возможности локальных осложнений при инъекции в плотные соединительные ткани, следует использовать меньшую скорость введения препарата 0,5 мл/мин. Медленная скорость инъекции также позволяет вводить препарат безболезненно.
Выполнению этой задачи дожно соответствовать и устройство поршня карпулы, позволяющее использовать эту технику аспирации. Для успешного выполнения аспирационной пробы необходимо, чтобы конец поршня инъектора мог бы зацепляться за край поршня карпулы и двигать его свободно и надежно в обоих направлениях. К сожалению, не все виды карпул подходят для каждого типа инъекторов. Большинство карпул не содержит специального углубления для аспирационной пробы и, следовательно, не  подходят для инъекторов с грибовидным наконечником. Также если не до конца вкрутить спираль в поршень карпулы, то такое соединение бывает ненадежным. Следует отдавать предпочтение карпулам, имеющим специальное углубление для наежной аспирации
Таким строением обладают карпулы ультракаина, они хорошо подходят к используемым в России типам карпульных шприцов, а строение их поршня со специальным отверстием для аспирации позволяет легко поводить эту пробу. 
Если не пренебрегать аспирационной пробой, и правильно ее проводить, возможно значительно сократить количество внутрисосудистых инъекций, кровотечений и гематом, которые составляют почти треть проблем стоматологов при проведении местной анестезии.
 
 
К конструктивному устройству современных шприцев можно отнести еще две особенности. Первая особенность состоит в устройстве для фиксации карпул, по которой шприцы можно разделить на три вида:
·       Пружинные;
·       Блоковидные;
·       Баянетные.
Пружинный вид фиксирующего устройства позволяет разместить карпулу в шприц после оттягивания штока, который под действием пружины возвращается на свое место и зажимает карпулу. Блоковидный вид позволяет ввести карпулу на ее место после отведения под углом задней части шприца, которую затем необходимо вернуть в прежнее положение. Оба эти вида фиксирующего устройства достаточно надежны в процессе эксплуатации. Баянетный вид представляется нам менее удобным и надежным при продолжительной эксплуатации.
Другая особенность состоит в устройстве адаптера для присоединения иглы. В большинстве шприцев адаптер имеет такую конструкцию, при которой подсоединенная игла располагается вдоль оси шприца. Такая конструкция бывает не всегда удобной. В ряде случаев инъекцию проводить более удобно при расположении иглы и корпуса шприца под углом. С этой целью была проведена исследовательская и конструкторская разработка устройства адаптера, в процессе которой удалось создать уникальную конструкцию. Эта конструкция, имеет патентную чистоту (И.А.Шугайлов, С.А.Рабинович и соавт., 1991) и реализована в серийно выпускаемом в настоящее время инъекторе стоматологическом «ИС-01−МИД». Изобретенная конструкция позволяет поворачивать ось иглы стоматологического шприца относительно его корпуса и фиксировать их взаимное расположение под любым углом. Поворот оси иглы осуществляется на угол до 90 градусов за счет ее деформации на участке между вводом в резиновую пробку карпулы и ниппелем, перемещаемым в щели насадки, имеющей сферическую поверхность. Отличительными особенностями конструкции являются подвижный ниппель, сферическое исполнение насадки шприца, по которой ниппель может передвигаться, наличие ловителя иглы и его формы, которые облегчают направленное введение иглы в карпулу через пробку. Шприц изготовлен из титана, что минимизирует его вес и создает дополнительные удобства для контроля по субъективным ощущениям продвижения иглы в тканях.
Этот шприц, как и другие не одноразовые стоматологические шприцы, устойчивы к проведению дезинфекции и методам «холодной» стерилизации.
Несколько лет назад на отечественном рынке появился новый шприц для местной анестезии с принципиально измененной конструкцией. Это автоматизированный компьютерный шприц «WAND», изобретенный в США в 1997 г. компанией «MILESTONE  SCIENTIFIC». Конструктивно он состоит из блока с индикатором управления, ножной педали, с помощью которой производится подача анестетика, сетевого шнура и предлагаемого к ним набора одноразовых систем. В комплект также входят картридж для стандартной карпулы анестетика, капиллярный удлинитель и палочка с одноразовой иглой, которую изобретатели назвали «волшебной».
Работа с компьютерным шприцем несколько отличается от таковой с обычным шприцем. По тем впечатлениям, которые были получены нами (С.А.Рабинович, А.С.Бабиков, 1999; С.А.Рабинович и соавт., 2001), можно сформулировать следующие особенности.
1.      У больных не возникает страх перед иньекцией из-за непривычного вида шприца. «Волшебная палочка» стерильна и мы ее использовали в начале обследования пациента как смотровой инструмент, тем самым, пациенты еще больше успокаивались. На колпачок иглы наносили гель аппликационного анестетика и обезболивали место будущего вкола. После того, как пациент успокаивался, мы незаметно снимали колпачок с иглы и производили инъекцию.
2.      Шприц позволяет осуществить безболезненный вкол и безболезненное введение анестетика. Подача раствора управляется компьютерной системой, которая автоматически выдерживает установленную врачом скорость выдавливания раствора и проведение аспирационной пробы. Непосредственно перед вколом нажимали педаль прибора для того, чтобы подача анестетика предшествовала продвижению иглы. После прокола уже обезболенных аппликационной анестезией поверхностных слоев слизистой оболочки, в ткани мгновенно нагнетался анестетик и равномерно диффундировал, создавая депо. Таким образом, игла медленно погружалась в уже обезболенные ткани. Благодаря этому пациенты не испытывали боль при вколе, продвижении иглы и не ощущали дискомфорта при введении анестетика.
3.      В связи с медленным током препарата под постоянным давлением, обезболивание наступало быстрее и при меньшем количестве анестетика.
 
Также хочется отметить, что в процессе работы с автоматизированным компьютерным шприцем «WAND» были выявлены следующие преимущества:
-      удобная форма, напоминающая ручку;
-      точный контроль ввода иглы;
-      точное управление потока анестетика;
-      возможность использования вращательной техники, что дает нам атравматичное введение иглы и отсутствие погрешности вследствие отклонения ее в сторону;
-      защита врача от инфицирования, так как колпачок от иглы стоит в приемном отверстии на приборе, и врач после процедуры в случае промаха не уколет себя.
 
Таким образом, наш опыт работы с автоматизированным компьютерным шприцем «WAND» показывает, что его необходимо внедрять во взрослую и детскую стоматологическую практику, ибо с помощью данной системы местная анестезия становится более эффективной и безопасной. Это достигается благодаря автоматизированной подаче медленного потока анестетика под постоянным давлением и автоматизации проведения аспирационной пробы. Продолжение исследований позволит определить показания и противопоказания, преимущества и недостатки шприца, а также отработать технику его использования при различных способах местной анестезии.
В 70−80−е годы для обезболивания использовали первые безъигольные отечественные инъекторы типа БИ-8. В 2001 году на стоматологическом рынке появился безъигольный инъектор нового поколения INJEX германской фирмы “Rosch AG Medizintechnik”. Наш первый опыт работы с этим инъектором показал следующие его основные достоинства:
·          Отсутствие у пациентов особенно у детей страха перед инъекцией;
·          Безопасность и простота использования;
·          Отсутствие угрозы инфекций, связанных с использованием иглы.
                              
Нам представляется, что в настоящее время возможности практического использования безъигольного инъектора существенно могут быть расширены с применением местноанестезирующих растворов на основе артикаина, например, Ультракаина,  так как части его карпулы способны выдерживать необходимое давление.
Применение карпульных шприцов, а также безыгольного инъектора существенно облегчает проведение местного обезболивания врачом-стоматологом на своем рабочем месте и повышает безопасность этой процедуры.
 
Иглы являются важным компонентом технологии местного обезболивания и предназначены для доставки раствора из карпулы в ткани, окружающие кончик иглы. Основными конструктивными элементами игл, которые используются с карпульной технологией, являются металлическая трубка, канюля или адаптер, с помощью которого игла соединяется со шприцем, и скос кончика иглы. С другой стороны от канюли имеется заостренная часть трубки для прокалывания пробки и погружения ее в карпулу. Некоторые фирмы в последние годы начали выпускать иглы, у которых на втулке имеется указатель положения скоса, что удобно для правильной его ориентации перед погружением иглы в ткани.
Иглы различаются двумя основными характеристиками: диаметром трубки и ее длиной от скоса кончика до канюли. Выпускаются иглы с размерами, которые имеют международные стандарты. Большинство фирм характеризуют стоматологические иглы по длине как длинные, короткие и очень короткие, что находит свое соответствие в разном цвете этикеток на упаковке игл. Длину игл также измеряют в дюймах и в миллиметрах. Соответствие между различными стандартизованными характеристиками длины игл приведено в таблице № 5.
 

Таблица № 5. Стандартизованные характеристики длины игл.

 
Очень короткие
Короткие
Длинные
5/16”
3/8”
1/2”
5/8”
13/16”
11/12”
1”
13/12”
13/8”
1.5”
17/8”
8мм
10 мм
12 мм
16 мм
21 мм
23 мм
25 мм
32 мм
35 мм
38 мм
42 мм
 
 
Диаметр трубки игл также имеет международные стандарты, однако, в их понимании и соотнесении имеются некоторые трудности. Для наиболее широко распространенного стандарта измерения диаметра иглы используется число G, которое происходит от английского слова «gauge”, что в переводе означает «размер», «калибр». Этот стандарт определяет величину светового просвета внутренней части иглы, по которой протекает раствор. Как при измерении размера диафрагмы в фотографии, чем больше число G, тем меньше просвет, следовательно, тем меньше внутренний диаметр иглы. Поскольку число G определяет просвет, т.е. некую физическую величину, которая зависит от площади поперечного сечения внутренней части иглы, то простой, линейной зависимости между этим числом и внутренним диаметром иглы нет.
Более понятный для врача и легко определяемый размер – наружный диаметр иглы. Однако он определяется не только внутренним диаметром иглы, но и толщиной стенок трубки, которая не стандартизована и у разных фирм-производителей различна. В связи с этим имеется лишь приблизительное соответствие между числом G и наружным диаметром иглы, который также указывается на этикетках упаковок игл. Различные характеристики диаметра игл приведены в таблице № 6.

Таблица № 6. Характеристики внутреннего и наружного диаметра производимых игл.

 
Размер просвета
20G
21G
22G
23G
25G
27G
30G
Внутренний диаметр(“)
 
 
 
 
0,0095
0,0075
0,006
Внутренний диаметр(мм)
 
 
 
 
0,24
0,19
0,15
Наружный диаметр(мм)
0.9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
 
 
 
Нами был проведен анализ продукции фирм-производителей игл для стоматологического применения, представленной на отечественном рынке. В результате было выявлено, что только определенное сочетание размеров игл (диаметра и длины) встречается в готовой продукции, что обусловлено медицинскими требованиями их применения. Не выпускаются иглы, имеющие маленький диаметр и большую длину, видимо, в силу их механической непрочности и опасности применения. Тогда как толстые иглы могут быть не только длинными для проводникового обезболивания, но также короткими и очень короткими, в основном, для эндодонтического применения или для внутрикостных способов местной анестезии. Возможные сочетания размеров игл, выявленные при анализе продукции различных фирм, представлены в таблице № 7.
 

Таблица № 7. Возможные сочетания диаметра и длины игл  (существующие отмечены крестиками).

 
Размер просвета
20G
21G
22G
25G
27G
30G
Наружный диаметр
0,9мм
0,8мм
0,7мм
0,5мм
0,4мм
0,3мм
Длина игл
 
 
 
 
 
 
8 мм
 
 
Х
Х
Х
Х
10 мм
 
 
 
 
 
Х
12 мм
 
 
Х
 
 
Х
16 мм
 
 
 
 
Х
Х
21 мм
 
 
 
Х
Х
Х
23 мм
 
Х
 
Х
Х
Х
25 мм
 
 
 
Х
Х
Х
32 мм
Х
 
 
 
Х
 
35 мм
 
 
 
Х
Х
 
38 мм
 
 
 
Х
Х
 
42 мм
 
 
 
Х
Х
 
 
 
 
Выбор длины иглы и ее диаметра зависит от способа анестезии. Для проводниковой анестезии на нижней челюсти мы рекомендуем иглы диаметром 0.4−0.5 мм и длиной 35, 38 или 42 мм. Такие иглы меньше отклоняются, и можно легко провести аспирационную пробу. Интралигаментарную анестезию надо проводить короткими иглами 10 или 12 мм с небольшим диаметром 0.3 мм. Для инфильтрационной анестезии можно использовать иглы длиной 16 или 25 мм и диаметром 0.3−0.4 мм, поскольку риск положительной аспирационной пробы невелик. Для интрасептальной анестезии на российском рынке появились удобные специальные иглы фирмы «Septodont” диаметром 0.4 мм и длиной 8 мм. Размеры игл указываются как на коробке, так и на футляре каждой иглы. Кроме того, там можно найти название фирмы-производителя и серийный номер.
Таким образом, каждый врач должен знать правила и особенности использования, а также располагать достаточным набором игл различных размеров. Правильный подбор игл имеет большое значение для повышения эффективности и безопасности местного обезболивания.
Можно сделать вывод, что безопасность местной анестезии зависит от многих факторов. Знания и практические навыки , выбор соответствующей методики местной  анестезии, современные карпульные технологии, правильный подбор анестетика, шприца и иглы для методики обезболивания подходящей  для данного пациента в данном случае станут залогом безопасной и успешной работы врача- стоматолога.
Применение современных анестетиков на основе артикаина и карпульной  технологии расширяет возможности каждого врача-стоматолога. Применение инфильтрационных методик с использованием карпульных шприцов позволяет значительно повысить эффективность и безопасность обезболивания, сократить сроки и улучшить качество лечения. Врачи-стоматологи всех специальностей получают в свои руки прекрасное оружие, позволяющее им самостоятельно, эффективно и безопасно бороться с одной из самых животрепещущих проблем стоматологии – с болью.
 
 
1.      Бизяев А.Ф. Местная анестезия. В кн.: Справочник по стоматологии/ Под ред. В.М.Безрукова. – С 81 М.: Медицина, 1998, с.24−43
2.      Васманова Е.В., Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Морозова Н.В., Лукьянов М.В. Особенности местного обезболивания у детей. «Вестник стоматологии», 1996, N 11−12, с. 7−8
3.      Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. — М., 1985. — 150 с.
4.      Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. 2−е изд., М., “Медгиз”, 1956, 351 с.
5.      Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н. Артикаин: новый этап на пути к эффективной и безопасной анестезии в стоматологии. «Вестник стоматологии», 1999, 6 (73), стр. 15
6.      Рабинович С.А., Лукьянов М.В., Московец О.Н., Зорян Е.В. Современные методы обезболивания на основе артикаинсодержащих препаратов. Методические рекомендации, ВУНМЦ, М.,2002
7.      Рабинович С.А. Современные технологии обезболивания в амбулаторной стоматологической практике . Дисс. … докт. мед. наук. — М., 2000.
8.      Рабинович С.А., Московец О.Н. Блокада нижнего луночкового нерва по П.М.Егорову. Клиническая стоматология, №1, 2000, с.27−29.
9.      .Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000, 144с.
10.  Рабинович С.А., Московец О.Н. Загадка эффективности местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу. Клиническая стоматология. №3, 1999, с.44−47.
11.  С.А.Рабинович. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000, 144с
12.  Стош В.И., Зорян Е.В., Рабинович С.А., Шугайлов И.А., Лукьянов М.В. Диагностика, профилактика и лечение неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике. Учебное пособие. ВУНМЦ, М., 1998, 72с
13.  Федосеева Т.Д. Клинико-физиологическая оценка эффективности интралигаментарного метода обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств. Дисс. … канд.мед.наук. М., 1992, 24 с
14.  Шугайлов И.А. Повышение эффективности обезболивания при хирургическом лечении стоматологических заболеваний. Дисс. … докт. мед. наук. — М., 1984. — 395 с
15.  Buckley J.A., Ciancio S.G., McMullen J.A. Efficacy of epinephrine concentration  in local anesthesia  during periodontal surgery. J. Periodontol. 1984; 55:653−657
16.  Bennett C.R. Monheim’s local anesthesia and pain control in dental practice. 7th ed., Mosby, 1984, 404p.
17.  Gow-Gates GAE. Mandibular conduction anesthesia: a new technique using extraoral landmarks. Oral surg., 1973, v.36, n.3, p.321−328.
18.  Grigolait H.G. Глобальный опыт клинического использования ультракаина. Доклад на международном симпозиуме «Новые технологии в стоматологии». Москва, 10 сентября 1996
19.  Jastak  JT, Yagiela JAY,Donaldson D. (ed.) Local anesthesia of the oral cavity. Philadelphia, W.B.Sauders Company, 1995.
20.  Malamed S.F. Handbook of Local Anesthesia. Part 2,. 4th ed. St.Louis: CV Mosby, 1997
21.  Malamed SF. Handbook of   local  anesthesia. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1997, 327p.
22.  Meechan JG, Robb ND, Seymour RA. Pain and anxiety control for the conscious dental patient. Oxford university press, 1998, 373p.
23.  Rahn R. Эффективность и безопасность артикаина – местного анестетика с выдающимися свойствами. Доклад на международном симпозиуме «Новые технологии местного обезболивания в стоматологии». Москва. 10 сентября 1996.
24.  Yagiela J.A. Vasoconstrictor agents for local anesthesia. 7 th Intern. Dental Congress on modern pain control. Los-Angeles, 1994, p. 1−7
25.  Рарe K., Rechel K.D. Minimizing local anaesthetic dose in dental surgical treatments. Dtsch. Stomatol., 1991.-Bd 41, N 1, 44−46
 
 
 
Возвращаясь к особенностям у стоматологических шприцев их второй функции – создание давления, — необходимо отметить следующую особенность. При некоторых способах местной анестезии шприцы должны обеспечивать создание существенно большего давления, чем при подкожных инъекциях. Как правило, такая необходимость возникает в случаях введения растворов в плотные ткани зубочелюстной системы: связочный аппарат зубов при интралигаментарной анестезии или костную ткань при интрасептальной или внутрикостной анестезиях. Это привело к разработке и промышленному производству шприцев с конструкцией, специально предназначенной для создания высокого давления в карпуле. В этой конструкции передача мышечного усилия врача для передвижения штока опосредуется рычажным механизмом, увеличивающим давление в несколько раз.
Наряду с введением в конструкцию рычажного механизма появилась необходимость в более надежном креплении иглы к шприцу. При создании высокого давления возникала опасность соскальзывания иглы с адаптера, на котором в обычных шприцах она удерживалась только за счет трения. Для этого на адаптере стоматологических шприцев была сделана резьба, на которую навинчивается втулка иглы. Шприцы на отечественном рынке имеют, как правило, метрический размер резьбы, а втулки игл могут иметь как метрический, так и дюймовый размер резьбы. При несовпадении размеров резьбы игла во время инъекции может сорваться, что  приведет к развитию тяжелых осложнений у пациента. Поэтому необходимо уделять самое пристальное внимание размеру резьбы адаптера шприца и втулки иглы при их приобретении и использовании.
Накопленный врачами опыт применения стоматологических шприцев, которые позволяют вводить в ткани растворы под большим давлением, наряду с положительными результатами дал свидетельства нецелесообразности увлечения этим. Так во время инъекции в периодонтальную щель раствора под чрезмерно высоким давлением, что является нарушением методики введения, возникает процесс выталкивания зуба из лунки с частичным разрывом связок. В результате этого в послеоперационном периоде пациент в течение нескольких дней ощущает болезненность при накусывании.
Вместе с этим JG Meechan и соавт.(1998) считает, что давление, под которым вводится раствор, существенно влияет на его локализацию в тканях относительно кончика иглы: при небольшом давлении раствор пропитывает ткани в окрестности кончика иглы, а при большом давлении он как бы «выстреливается» и распространяется на большое удаление от него. Это обстоятельство важно не только для проводниковых способов анестезии, как считают авторы, где точность подведения раствора особенно важна, но и для инфильтрационных способов. Чем на большее расстояние от кончика иглы будет удаляться раствор, тем меньшую концентрацию он будет иметь, следовательно, эффективность анестезии будет меньше. В связи с этим нам представляется, что при введении местных анестетиков под давлением необходимо контролировать развиваемое давление и объем вводимого раствора (Т.Д.Федосеева, 1992; С.А.Рабинович, Т.Д.Федосеева, 1999).
Для измерения количества выдавленного раствора используют деления, которые имеются на некоторых карпулах. Наиболее удобным является использование карпул, имеющих такие деления, это облегчает работу врача и способствует предотвращению введения избыточного количества анестетика.  Кроме того, в качестве ориентира можно использовать толщину поршня: при перемещении поршня на расстояние, равное его толщине, из карпулы выдавливается примерно 0.2−0.3 мл раствора. Чтобы была возможность оценить эти количества, место размещения капулы в шприце должно иметь соответствующее окно. Некоторые шприцы не имеют такого окна, вероятно, для того, чтобы предотвратить разлетание осколков карпулы при ее разрушении под действием высокого давления. Поскольку введение растворов под большим давлением не рекомендуется и по другим соображениям, то такие шприцы использовать нецелесообразно.
Некоторые современные способы местной анестезии предписывают введение очень маленьких объемов высококонцентрированных растворов препаратов: до 0.06 мл. Такое мелкое дозирование вывода раствора достигается использованием в конструкции некоторых стоматологических шприцев специального механизма. Такой механизм осуществляет перемещение поршня карпулы на соответствующее определенное расстояние при полном выполнении движения управляющей части этого механизма, как правило, нажатии на рычаг. В этом случае измерение введенного объема раствора вычисляется по количеству нажатий. Следует отметить, что внешний вид шприцев с такими механизмами совершенно отличается от привычного вида шприцев и больше похож на вид авторучки.
 
Для консервации растворов анестетика чаще всего использовался метилпарабен, который обладает бактериостатическими, противогрибковыми и антиоксидантными свойствами. Однако он является аллергеном. В последнее время большинство фирм перешли на новые технологии, позволяющие выпускать карпулированные растворы без метилпарабена. Отсутствие парабенов значительно расширило показания к применению карпул.
 
Таблица 1. МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ РАСТВОРЫ НА ОСНОВЕ АРТИКАИНА.
 
   
Препарат
Ультракаин DS
Ультракаин DS- Forte
Анестетик
Артикаин  гидрохлорид
40 мг
Артикаин  гидрохлорид
40 мг
Вазоконстриктор
Эпинефрин гидрохлорид
0,005 мг
Эпинефрин гидрохлорид
0,01 мг
Буфер
натрия хлорид    NaCl
1,0 мг
натрия хлорид    NaCl
1,0 мг
Консервант
Метабисульфит Na
0,5 мг
Метабисульфит Na
0,5 мг
Парабен
Нет
нет
ЭТДА 
Нет
нет
Вода для инъекций
1,7 мл
1,7 мл
 
Растворы артикаина, выпускаемые разными фирмами на основе карпульных технологий, не содержат парабенов, что значительно снижает возможность развития на эти препараты аллергических реакций. Препараты Ультракаина не содержат также ЭДТА натрия, что обусловлено высоким качеством стекла и резиновых частей, используемых для изготовления карпул.
 
Изменение цвета и консистенции раствора свидетельствует о нарушении химического состава раствора, которое чаще всего происходит в результате распада вазоконстриктора под влиянием тепла, света или продолжительного хранения.
Выдвинутое за край положение поршня свидетельствует о нарушении стерильности раствора в карпуле, что также не позволяет ее использовать. Это нарушение может произойти в результате диффузии через пробку дезинфицирующего раствора, при котором увеличившийся внутри карпулы объем жидкости выталкивает поршень.  В том случае, если в процессе хранения произошло замораживание содержимого карпулы, при котором поршень также выталкивается, и последующее размораживание его, что, как правило, сопровождается всасыванием воздуха, то в карпуле образовывается пузырек большого размера. Если пробка не выдвинута за край, а пузырек небольшого размера, то это может быть следствием скопления газообразного азота, который применяется при производстве для предотвращения попадания в карпулу кислорода. Такие карпулы можно использовать.
Наличие ржавчины на карпуле свидетельствует о нарушении целостности этой или хранившейся рядом карпулы и вытекании наружу раствора. В этом случае необходимо тщательно просмотреть карпулы и выявить поврежденную, чтобы она не была случайно использована.
Наличие вмятин или других повреждений на упаковке также свидетельствует о возможных повреждениях целостности карпул. Трещины в стеклянном баллоне карпулы, которые наиболее часто возникают на ее концах, могут приводить к разрушению карпулы во время инъекции. Это может вызвать серьезные осложнения, особенно при инъекции в полости рта. Поэтому лучше не использовать карпулы из деформированной упаковки, или тщательно их обследовать перед употреблением.
Наконец, может возникать еще одна неприятность при использовании карпул: во время инъекции раствор может просачиваться мимо иглы и попадать в рот пациента. Одна из причин этого состоит в том, что при установке карпулы и иглы в шприц их оси не совпали. В результате игла, проткнув пробку карпулы не в центре, обжимается не герметично. Для устранения этого необходимо повторить установку иглы и карпулы в шприц более тщательно, обращая внимание на последовательность их установки: вначале устанавливается карпула, а затем – игла. Другой причиной просачивания раствора в рот пациента может быть, по мнению С.Маламеда (SF Malamed, 1997) деформация пластиковых карпул, особенно при проведении способов анестезии, при которых необходимо применять высокое давление. В частности, при интралигаментарной анестезии утечка из стеклянных карпул была отмечена в 1,4% случаев, а из пластиковых – в 75,1% случаев. В связи с этим предпочтение целесообразно отдавать стеклянным карпулам. Для этого особенно важно, чтобы карпула была из высококачественного прочного стекла, способного выдержать высокое давление. Карпулы ультракаина, выпускаемые из особопрочного стекла, очень надежны в этом отношении.
Важным является также конструкция поршня в карпуле. Карпулы большинства фирм выпускаются с поршнями, которые имеют 3 и 4 кольца. Предпочтительно использование карпул, имеющих 4 уплотнительных кольца, что снижает вероятность проворачивания при не совсем корректной установке конца поршня инъектора в поршень карпулы.
Таким образом, с учетом ряда особенностей, карпульная технология дает возможность применения местной анестезии каждому врачу-стоматологу на своем рабочем месте. Она позволяет значительно повысить эффективность и безопасность обезболивания, сократить сроки и улучшить качество лечения.
 
 
В связи с этими отличиями каждый тип местной анестезии имеет свои преимущества и недостатки. Основными преимуществами проводниковой анестезии являются:
·       возможность ограничиться небольшим количеством уколов (чаще одним) для обезболивания обширных областей ткани, иннервируемых блокируемым нервом, что снижает риск возникновения постинъекционных травматических осложнений;
·       возможность использовать небольшое количество местноанестезирующего раствора, что снижает риск возникновения местных и системных токсических реакций;
·       более полное и продолжительное обезболивание при проводниковой анестезии за счет более высокой концентрации местного анестетика в области нервов;
·       отсутствие деформации тканей в месте предстоящей операции;
·       возможность вводить местный анестетик вне воспалительного очага, где его активность снижается;
·       у пациентов пожилого и старческого возраста проводниковая анестезия является способом выбора не только при операциях на нижней челюсти, но и на верхней. Это связано с возрастными изменениями (склерозом) в костных стенках альвеолярного отростка, при которых происходит сужение и облитерация костных отверстий и канальцев;
·       благодаря тому, что введенный местноанестезирующий раствор действует не только на чувствительные, но и на вегетативные нервные волокна, которые, как правило, проходят в составе нервного ствола, проводниковое обезболивание сопровождается уменьшением слюноотделения, что улучшает клинические условия работы в полости рта.
 
 
 
Таблица 2. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности способов местной анестезии на верхней челюсти
 
Способы местной анестезии на верхней челюсти
 
Эффективность
 
Латентный период
Ослож-нения
Артикаин. 4% + в/к*
1:200000
Лидокаин 2% + в/к**
1:100000
Артикаин 4%+ в/к*
1:200000
Лидокаин 2%+ в/к**
1:100000
Процент
 
(%)
(%)
(мин)
(мин)
( %)
Инфильтрационная анестезия над надкостницей (n=3618)
99,1 ± 3,9
91,7 ± 3,4
1,8 ± 0,1
3,2 ± 0,1
0,8
Туберальная анестезия (n=117)
94,2 ± 3,1
88,7 ± 2,0
5,1 ± 0,1
7,2 ± 0,1
10,3
Блокада задних верхних луночковых нервов по П.М.Егорову (n=95)
93,7 ± 3,2
90,1 ± 4,1
3,8 ± 0,1
5,3 ± 0,1
1,1
Подглазничная анестезия внутриротовым способом (n=213)
91,9 ± 3,4
86,3 ± 2,9
3,4 ± 0,1
5,1 ± 0,1 р<0,001
5,2
Подглазничная анестезия внеротовым способом (n=104)
94,7 ± 3,1
89,9 ± 2,4
р<0,001
3,2 ± 0,1
4,9 ± 0,1 р<0,001
4,8
Блокада большого небного нерва  (n=402)
98,2 ± 3,1
92,5 ± 2,1
1,0 ± 0,1
1,6 ± 0,1
3
Блокада носонебного нерва (n=241)
97,7 ± 3,1
91,6±3,1 р<0,001
1,2 ± 0,1
1,9 ± 0,1
2,9
Блокада верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке (подскуловым путем по Брауну) (n=25)
-
84,7 ± 1,9
-
13,8 ± 0,5
8,0
 — Р<0.05 — показатель достоверности различий между группами.
n — количество обследованных пациентов в данной группе.
 
Согласно представленным результатам при классической туберальной анестезии и блокаде верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке (подскуловым путем по Брауну) вероятность возникновения осложнений наибольшая, и их широкое применение представляется нам нецелесообразным.. Использование препаратов артикаинового ряда заметно повыcило эффективность местной анестезии. Кроме того, высокая диффузионная способность этих препаратов и наш опыт работы с ультракаином позволяет рекомендовать к широкому использованию на верхней челюсти технически более простую и безопасную инфильтрационную анестезию (анестезию над надкостницей) взамен проводниковых способов обезболивания.
Из-за анатомических особенностей нижней челюсти для обезболивания моляров и премоляров используются в основном проводниковые способы блокады ветвей нижнечелюстного нерва.
 
  
На основании полученных данных представляется целесообразной следующая тактика врача-стоматолога при выборе способов обезболивания на нижней челюсти. Для обезболивания моляров наиболее предпочтительным способом является блокада нижнечелюстного нерва по Егорову П.М. (по совокупности таких показателей, как эффективность, безопасность, техническая простота и наличие индивидуальных анатомических ориентиров). При наличии воспалительного процесса в области введения анестезирующего раствора или предварительного неэффективного введения анестетика в крыловидно-челюстное пространство для избежания явления тахифилаксии следует использовать блокаду нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу. Для упрощения выполнения этой анестезии (Gow-Gates GAE, 1973; Malamed SF, 1981, 1997) можно использовать предложенные  индивидуальные топографические ориентиры и мануальный прием (Рабинович С.А., Московец О.Н., 1999; Рабинович С.А., 2000), многократно проверенные нами в клинической практике. Место вкола, как описывал Гоу-Гейтс, находится на латеральном краю крыловидно-челюстного углубления, медиальнее медиального пучка сухожилия височной мышцы. Высота точки вкола устанавливается расположением кончика иглы сразу под медиально-небным бугорком второго моляра верхней челюсти. По сравнению с традиционным способом проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва точка вкола в данном случае находится на 1−2 см выше и медиальнее.
Крыловидно-височное углубление, как правило, хорошо видно. Нами установлено, что для эффективной и безопасной анестезии по способу Гоу-Гейтса место вкола должно располагаться в наиболее медиальной точке углубления. Это позволяет вводить иглу без травмирования сухожилия височной мышцы. Однако, определять точку вкола относительно медиально-небного бугорка второго моляра верхней челюсти мы считаем не целесообразным. Согласно клиническим результатам нашей работы, отступление от столь точного определения точки вкола не сказывается на показателях анестезии. Нами отмечено, что отказ от этого ориентира позволит легко определять место вкола у пациентов с отсутствующим вторым моляром верхней челюсти. Поэтому для выбора точки вкола мы рекомендуем пальпировать или визуально оценить несколько выступающую медиальную границу сухожилия височной мышцы и ввести иглу медиальнее этой границы. Наибольшая сложность, по нашему мнению, возникает при ориентировании направления погружения иглы в ткани. Действительно, трудно использовать в практической работе такие пространственные образы, как «плоскость, проходящую через угол рта и межкозелковые вырезки обоих ушей» (Gow-Gates G.A.E., 1973) или «плоскость, простирающуюся от угла рта до нижнего края козелка на стороне инъекции и параллельно углу ушной раковины по отношению к лицу» (Malamed S.F., 1981, 1997) или направление, которое “совпадает с линией, соединяющей противоположный угол рта и межкозелковую вырезку уха на стороне анестезии” (Jastak T., Yagiela J.A., Donaldson D., 1995). Трудность состоит прежде всего в том, что одновременно видеть все ориентиры для представления нужного пространственного образа невозможно. Детальное исследование размеров лицевого черепа, проведенное нами, позволило выявить, что расстояние от дистальновестибулярной точки альвеолярного отростка верхней челюсти до латерального отдела внутренней поверхности шейки мыщелкового отростка нижней челюсти составило от 19 мм до 43 мм, в среднем около 30 мм. Было отмечено:
-      незначительное преобладание правостороннего размера над левосторонним размером как у мужчин, так и у женщин;
-      наличие полового диморфизма: изученное расстояние у мужчин больше;
-      у монголоидов расстояние больше, чем у европеоидов в среднем на 2,5 мм.
Вместе с тем, наибольшие различия изученного расстояния зависят от общей характеристики формы лицевого черепа (различают широкое, среднее, узкое лицо), большие значения характерны для широких лиц. Проведенные исследования позволяют прогнозировать глубину введения инъекционной иглы в мягкие ткани при проведении проводниковой анестезии на нижней челюсти по Гоу-Гейтсу.
В ходе сравнительной оценки различных анатомо-топографических ориентиров и подходов нами предложен следующий мануальный прием: удерживая шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в наружный слуховой проход или на кожу непосредственно впереди нижней границы козелка уха у межкозелковой вырезки; контролируя по ощущениям указательного пальца левой руки перемещение головки мыщелкового отростка на суставной бугорок во время широкого открывания рта, определить шейку мыщелкового отростка и направить иглу в точку перед концом указательного пальца, что соответствует направлению на козелок уха. Описанный прием не требует тщательного зрительного контроля, построения пространственных плоскостей и успешно выполняется в практической работе.
 
 
 
 
В соответствии с традиционной техникой при проведении интралигаментарной анестезии рекомендуется использовать специальные точки для вкола иглы в десневую бороздку: у однокорневых зубов — с медиальной и дистальной поверхностей, а у многокорневых зубов — дополнительно с язычной или небной поверхностей. Рекомендуемый объем вводимого анестезирующего раствора после каждого вкола составляет 0,18 мл (три дозы раствора по 0,06мл). Таким образом для обезболивания однокорневого зуба в соответствии с традиционной  техникой следует произвести 2 вкола иглы и ввести в периодонтальное пространство 0,36 мл анестезирующего раствора, а для обезболивания двух- или трехкорневого зуба – 3 вкола и 0,54 мл раствора. Проведенные исследования позволили обосновать более безопасную технику интралигаментарной анестезии при сохранении ее эффективности, которая была апробирована нами у взрослых и детей (Рабинович С.А. и соавт., 1993; Рзаева Т.Ф. и соавт., 1994).
 
Применение современных местноанестезирующих средств повышает и эффективность этой анестезии. Повышение безопасности интралигаментарной анестезии достигается сокращением количества точек вкола в десневую бороздку и объема вводимого анестетика. В соответствии с разработанной нами техникой для обезболивания однокорневого зуба следует произвести 1 вкол иглы и ввести в периодонтальное пространство 0,06−0,12 мл анестезирующего раствора, а для обезболивания двух- или трехкорневого зуба – 2−3 вкола и 0,12−0,36 мл раствора. Такие малые количества вводимого анестетика позволяют рекомендовать этот способ для обезболивания у лиц с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией, особенно если для обезболивания применяется анестетик с низким содержание вазоконстриктора.
В таблице 3 представлены усредненные по различным видам вмешательств и групп зубов значения эффективности интралигаментарной анестезии, полученные при использовании разработанной нами техники. В зависимости от вида вмешательства ее эффективность различается: от 89% — при терапевтических и 94% — при ортопедических до 99% — при хирургических вмешательствах. Нами установлено, что интралигаментарная анестезия эффективна не для всех групп зубов, а именно: в 46% случаев неэффективно обезболивание клыков на верхней и нижней челюстях, а эффективность обезболивания верхних центральных резцов составляет 68%. Успех анестезии находится в прямой зависимости от длины корня этих групп зубов (Федосеева Т.Д., 1992; Рабинович С.А., Федосеева Т.Д., 1999).
При интрасептальной анестезии, как и при интралигаментарной, вводится небольшой объем раствора – 0,2−0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается быстро и характеризуется редким возникновением местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии интрасептальный способ можно использовать с меньшим риском инфицирования тканей. Кроме того, при интрасептальной анестезии не травмируется круговая связка зуба и не нужен специальный шприц для инъекции, как при интралигаментарной анестезии.
 
 
По многим свойствам изученные пародонтальные способы от других способов местной анестезии отличают следующие особенности:
·       короткий латентный период наступления анестезии: анестезия наступает на 1−ой минуте с момента инъекции;
·       максимальный эффект развивается сразу и держится до 20−ой минуты;
·       риск токсических системных осложнений минимальный;
·       отсутствие таких местных осложнений, как гематома, контрактура, длительное нарушение проводимости нерва и др.
·       техника анестезии достаточно проста и овладеть ею легко;
·       отсутствует онемение мягких тканей во время и после инъекции.
Последнее свойство очень важно не только для взрослых пациентов, профессиональная деятельность которых связана с речевой нагрузкой, но и в практике детской стоматологии (Рзаева Т.А., Рабинович С.А., Федосеева Т.А., 1994).
Нами сформулированы следующие противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии:
·       наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаление зуба;
·       наличие острых воспалительных заболеваний тканей пародонта;
·       лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита;
·       наличие в анамнезе эндокардита из-за опасности осложнений инфекционного характера (по данным литературы).
Таким образом, результаты наших исследований показали, что интралигаментарная и интрасептальная анестезии являются перспективными, высокоэффективными, безопасными и простыми по технике исполнения способами обезболивания, обеспечивая адекватную анестезию почти во всех случаях амбулаторных стоматологических вмешательств. Для пациента анестезии приемлемы, так как по окончании вмешательства не только функции зубочелюстной системы не нарушены, но и сами инъекции не вызывают отрицательных эмоций.
С учетом соотношения эффективности и частоты постинъекционных осложнений при хирургических вмешательствах целесообразно использовать интралигаментарную анестезию, а при протезировании — интрасептальную анестезию. При терапевтических вмешательствах оба эти способа анестезии одинаково приемлемы. Необходимо особо отметить, что для успешного выполнения пародонтальных способов анестезии необходимо четкое соблюдение техники их проведения.
 
Перед тем, как ввести раствор анестетика, необходимо в обязательном порядке провести аспирационную пробу с целью избежать внутрисосудистого введения анестетика. Аспирационную пробу необходимо проводить вне зависимости от того проводите ли вы проводниковую анестезию или инфильтрационную. Техника проведения аспирационной пробы рассмотрена детально в разделе «Шприцы».
 
Для того чтобы подвести анестезирующий раствор к глубоко лежащим тканям, необходимо прежде подвести к этим тканям кончик иглы, через который затем и производится инъекция. Это, казалось бы, простое предназначение иглы включает ряд проблем, которые непосредственным образом влияют на эффективность и безопасность анестезии. Каково их решение в каждом конкретном случае врач должен ясно представлять себе, когда он собирается произвести инъекцию. К этим проблемам относятся следующие:
1.      Игла должна быть стерильной. В настоящее время полную гарантию стерильности дает их высокотехнологическая обработка только в заводских условиях. Поэтому мы рекомендуем использовать только одноразовые иглы, которые поставляются в защитной упаковке, вскрываемой непосредственно перед инъекцией. В том случае, когда у одного и того же пациента необходимо произвести несколько инъекций в одно посещение, можно использовать одну и ту же иглу, если она соответствует своими размерами (диаметром и длиной) медицинским требованиям ко всем этим инъекциям. После завершения инъекции игла должна закрываться колпачком. Эта мера позволит предупредить как заражение медперсонала при случайном повреждении об иглу, так и инфицирование иглы при случайном контакте с другими предметами перед ее повторным использованием у того же пациента. Чтобы не промахнуться и не уколоться при погружении иглы в защитный колпачок его не надо держать в руках. Существуют специальные устройства, в которые помещают колпачок.
2.      Диаметр иглы влияет на риск внутрисосудистого введения раствора: чем тоньше игла, тем риск внутрисосудистого введения выше. Это обусловлено тремя причинами. Во-первых, чем тоньше игла, тем внутрь более тонкого кровеносного сосуда она может проникнуть. Следовательно, с уменьшением диаметра иглы вероятность ее внутрисосудистого введения увеличивается. Во-вторых, чем меньше внутренний просвет иглы, тем вероятнее, что он будет перекрыт тканями, что может дать неправильный результат аспирационной пробы. Перекрытие просвета может произойти как за счет забивания тканями при погружении иглы, особенно иглы с плохо обработанным кончиком, множественными задирами и заусенцами,  так и за счет всасывания внутренней стенки сосуда в процессе аспирации. Наконец, в-третьих, чем меньше внутренний просвет иглы, тем большее сопротивление току жидкости возникает. Поэтому при одинаковом аспирационном разряжении вероятность правильного результата пробы выше при использовании толстых игл. В связи с этим нецелесообразно использовать тонкие иглы для местной анестезии в тканях, где велика вероятность внутрисосудистого введения раствора.
3.      Вопреки широко распространенному предубеждению о том, что при меньшем диаметре иглы болезненность укола меньше, опыт показывает, что не только диаметр, а и механическое состояние кончика иглы является в этом решающим фактором. При использовании острых игл с хорошим качеством обработки кончика пациенты не отличают по субъективным ощущениям уколы иглами разного диаметра: от самых тонких с диаметром 30G (0.3 мм) до игл с диаметром 23G (0.6 мм) (HL Hamburg, 1972). Поэтому, как свидетельствует и наш опыт, при правильной технике использование одноразовых игл настолько малоболезненно, что не всегда требует дополнительного применения аппликационных анестетиков. Некоторые фирмы производят иглы с силиконовым покрытием, что также снижает болезненность. В заключение вопроса о связи механического состояния кончика игл с болезненностью их введения необходимо отметить, что быстрое погружение в ткани может привести к загибу кончика игла при упоре в кость. В этом случае иглу следует сменить, чтобы избежать повышенной болезненности и дополнительного травмирования тканей при следующей инъекции.
4.      Во время погружения в ткани игла отклоняется в сторону от прямолинейной траектории. Основной причиной этого является треугольный скос кончика иглы. Причем чем больше угол скоса, тем в большей степени игла отклоняется. В связи с этим тонкие, более гибкие иглы отклоняются значительнее, что может привести к снижению эффективности проводниковых способов анестезии, при которых глубина погружения значительная. Некоторые врачи пытаются компенсировать отклонение, изменяя точку вкола или направление введения иглы в ткани, что, по нашему мнению, не уменьшает ошибки. Для снижения этой погрешности следует использовать иглы с большим диаметром (27G, 0.4 мм) и более длинным срезом, при котором угол скоса меньше. Практически не отклоняются иглы, имеющие мультисрез, при котором кончик иглы расположен на оси металлической трубки.
5.      Длину иглы следует выбирать с учетом того, что после ее погружения около 1/3 длины иглы должно остаться вне ткани. Механически наиболее слабым местом иглы является ее часть в области канюли. Поэтому наиболее часто она отламывается именно в этом месте. Погружение иглы в ткани на всю глубину до канюли приводит к тому, что ее наиболее слабое место совпадает с местом перегиба при случайном движении пациента или руки врача, что резко увеличивает риск поломки. С другой стороны, если после поломки иглы видна ее не погруженная часть, то извлечение иглы не потребует хирургического вмешательства. Для профилактики поломки иглы никогда не следует применять усилий при погружении иглы или изменении ее положения в тканях. Во всех случаях ее необходимо извлечь из тканей и мягко погрузить по прямой траектории повторно в ином направлении. Благодаря большей механической прочности использование более толстых игл представляет собой меньший риск осложнений в результате поломки иглы.
 
 

Поделиться:





Комментарии
Смотри также
25 ноября 2002  |  14:11
Конференция профессионалов
18 ноября 2002 года в конференц-зале отеля «Бор» состоялась совместная конференция компаний Юнидент (Unident) и ЗМ ЕСПЕ (3M ESPE), на которую были приглашены дилеры компании Юнидент (Unident) из одиннадцати регионов России, являющиеся крупнейшими поставщиками продукции ЗМ ЕСПЕ (3M ESPE) у себя в регионе.
24 октября 2002  |  12:10
Стоматологическому факультету НГУ им. Ярослава Мудрого - 5 лет
В период активной перестройки образования в России в г. Новгороде был организован университет. Он объединил все вузы и средние специальные учебные заведения города. На кафедре валеологии института стали получать медико-гигиеническое воспитание и образование студенты Политехнического института. Это определило название института — Институт медицинского образования (ИМО).
24 октября 2002  |  12:10
Стоматология в Удмуртии. Стоматологическому факультету Ижевской государственной медицинской академии 20 лет.
В Удмуртии подготовка зубоврачебных кадров началась в 1941 году при фельдшерско-акушерской школе. Первый выпуск состоялся в марте 1943 года. Стоматологи в республику направлялись в основном из Пермского, Казанского институтов. В 70-х годах в Удмуртию прибыли выпускники институтов в Калинине и Москве. В январе 1976 года в Ижевске было 208 врачей, из них 43 стоматолога (20%).
22 октября 2002  |  13:10
Особенности клеточного иммунитета у больных красным плоским лишаем и влияние на него иммуномодулятора ликопида
Красный плоский лишай (КПЛ) является хроническим воспалительным процессом эпителия кожи и слизистой полости рта аутоиммунной природы. В инициации данного заболевания существенная роль принадлежит клеткам Лангерганса. В результате активации эти клетки приобретают способность представлять Т-клеткам аутоантигены и продуцировать ряд провоспалительных цитокинов: интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли (ФИО) и ряд других.
22 октября 2002  |  01:10
Некоторые особенности дентальной имплантации.
  Стремительное развитие дентальной имплантации в России продвигает использование имплантатов в повседневную стоматологическую практику. За годы применения имплантатов были проведены