Сегодня 13 августа 2020
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
06 декабря 2007 11:45   |   С. А. Рабинович, доктор медицинских наук, профессор, Москва
Е. В. Зорян, кандидат медицинских наук, доцент, Москва
С. А. Носова-Дмитриева, кандидат медицинских наук, Санкт-Петербург

Обоснование лекарственной терапии при лечении стоматологических заболеваний у беременных и кормящих матерей. Часть I.

Врач любой специальности сталкивается с проблемой выбора безопасной лекарственной терапии при лечении беременных женщин и кормящих матерей.
По данным статистики, не менее 5% всех врожденных аномалий связано с приемом лекарств. Проникновение препаратов через плаценту зависит от их физико-химических свойств, состояния плаценты и плацентарного кровотока. В связи с этим при возникновении необходимости использования лекарств в процессе лечения следует учитывать, что большинство из них
проникают через плацентарный барьер, а скорость их инактивации и выведения у эмбриона и плода недостаточно высока, что повышает опасность неблагоприятного их влияния на плод (В. Г. Кукес, 1999).
 
 
При оказании стоматологической помощи основным неблагоприятным фактором, влияющим на течение беременности и развитие плода, может быть нежелательное воздействие лекарственных препаратов, особенно системного действия (например, нестероидных противовоспалительных, антибактериальных, противогистаминных средств, транквилизаторов, местных анестетиков и др.). Во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови и клубочковой фильтрации, повышается активность печеночных ферментов, что может повлиять на объем распределения лекарств, их метаболизм и элиминацию, т. е. на фармакокинетику, что, в свою
очередь, способно изменить их активность и токсичность.
 
Отмечено снижение в период беременности связывания лекарственных препаратов с белками плазмы крови, в результате концентрация свободной их фракции, циркулирующей в крови, увеличивается, что оказывает влияние на распределение лекарств в системе «беременная-плод». Более низкая концентрация белков плазмы у плода снижает способность их тканей связывать лекарственные препараты, увеличивается содержание их свободной фракции и возрастает риск поражения плода.
 
Лекарственные препараты могут вызывать эмбриотоксическое, эмбриолетальное, тератогенное и фетотоксическое действия (см. табл. 1).
 
Таблица 1.
Характер повреждающего действия лекарственных препаратов в антенатальном периоде
 
 
Характер эффекта
Результат фармакологического воздействия
Эмбриотоксический и эмбриолетальный
Повреждение неимплантированного бластоциста, приводящее к гибели эмбриона (эмбриолетальное действие), а при его сохранении — к рождению ребенка с множественными пороками развития (эмбриотоксическое действие)
Тератогенный
Структурно-функциональные и биохимические изменения, проявляющиеся аномалиями развития плода
Фетотоксический
Морфофункциональные нарушения отдельных клеточных систем зрелого плода, но, в отличие от тератогенного эффекта, не приводящие к развитию аномалий
 
Масштабы и серьезность воздействия лекарственных препаратов на развитие и жизнеспособность плода в основном определяются следующими факторами: гестационным возрастом плода, активностью препарата и полученной дозой, степенью опасности лекарственного средства для плода (см. табл. 2), а также наличием предрасполагающих факторов.
 
Таблица 2.
Классификация лекарственных препаратов по степени опасности развития эмбриотоксического и тератогенного эффекта
 
 
Группа препаратов
Характер противопоказаний
Перечень лекарственных препаратов
I — высокой степени риска
Абсолютные противопоказания
Талидомид, андрогены, метотрексат и другие антифолиевые средства, диэтилстильбестрол, гормональные противозача точные средства, иммунодепрессанты (азатиоприн, имуран)
II — значительной степени риска
Относительные противопоказания
Противоэпилептические (дифенин, фенобарбитал и др.), противопаркинсонические, пероральные противодиабетиче ские средства (бутамид, глибенкламид, глибутид и др.), глюкокортикоиды, цитостатики (эмбихин, допан, хлорбутин и др.), этиловый спирт, нейролептики, соли лития
III — умеренной степени риска
Противопоказаны как вызывающие пороки развития при предрасполагающих к этому условиях
Некоторые антибиотики (левомицетин, тетрациклины и др.), метронидазол, салицилаты, изониазид, имизин, фторотан, антагонисты витамина К (неодикумарин, варфарин и др.), транквилизаторы, диуретики, анаприлин и др.
 
 
Принято выделять критические периоды эмбриогенеза, во время которых воздействие внешнего неблагоприятного фактора наиболее опасно.
 
1−й критический период (первые 3 нед)
— предимплантационный период эмбриогенеза, когда действует закон «все или ничего», поэтому использование лекарственных препаратов в этот период может приводить либо к гибели зародыша и прерыванию беременности, либо, благодаря высокой регенерационной способности, эмбрион может продолжать развиваться, но беременность может закончиться рождением ребенка с тяжелыми, нередко множественными пороками.
 
Эмбриотоксические эффекты возможны при применении беременной женщиной салицилатов, антибиотиков, сульфаниламидов и других лекарственных препаратов.
 
2−й критический период (начинается после 3−й нед и завершается на 12−16−й нед внутриутробной жизни) — наиболее опасный срок между 3−й и 8−й неделями гестации; этот период характеризуется интенсивной дифференцировкой тканей эмбриона.
Используемый в это время при лечении беременной женщины лекарственный препарат может:
  • не оказать видимого воздействия на плод;
  • вызвать самопроизвольный выкидыш;
  • вызвать грубую сублетальную аномалию развития того органа, который наиболее интенсивно развивался в момент приема матерью лекарства (истинный тератогенный эффект);
  • стать причиной не столь значительного, но необратимого обменного или функционального нарушения (скрытая эмбриопатия), которое может проявиться в дальнейшем в течение жизни.
 
Тератогенный эффект может быть обусловлен не только непосредственным влиянием попавшего в организм эмбриона лекарства, но и теми нарушениями метаболизма и кровоснабжения матки, которые оно вызвало в организме матери (И. В. Маркова, В. И. Калиничева, 1987).
 
3−й критический период (между 18−й и 22−й нед гестации) – период окончательного формирования плаценты, когда применение лекарственных препаратов может приводить к повреждению органов, но не вызывать аномалий развития. Фетотоксическое действие — результат влияния лекарств на зрелый плод, сказывающийся на жизнеспособности не только плода, но и новорожденного.
 
В I триместре беременности следует избегать применения любых лекарственных средств и вакцин, если только их назначение не является важным для сохранения здоровья и жизни матери.
Механизмы неблагоприятного влияния на плод лекарственных препаратов, полученных от матери во время беременности (Р. Беркоу, 1997):
  • непосредственное воздействие на эмбрион, вызывающее летальный, токсический или тератогенный эффекты;
  • изменение функциональной активности плаценты (сужение сосудов) с нарушением
  • газообмена и обмена питательными веществами между матерью и плодом;
  • нарушение динамики биохимических процессов в материнском организме, влияющее
  • косвенно на физиологическое состояние плода;
  • нарушение гормонального, витаминного, углеводного и минерального балансов в  
  • организме беременной женщины, негативно влияющее на плод.
 
Факторы, предрасполагающие к риску развития нежелательных эффектов у матери, плода, новорожденного при стоматологическом лечении беременной или кормящей пациентки:
  • I триместр беременности;
  • повторная беременность, особенно у многорожавшей женщины;
  • возраст беременной женщины (старше 25 лет);
  • отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
  • анамнез, отягощенный соматической патологией, особенно заболеваниями органов элиминации (печень, почки, кишечник);
  • беременность, протекающая с токсикозом;
  • использование препаратов, проникающих через плаценту и в грудное молоко;
  • значительная доза препарата;
  • особенности нервно-психического статуса пациентки и негативное отношение пациентки к беременности и предстоящим родам.
 
Осторожность в выборе лекарственных препаратов следует соблюдать и в период кормления новорожденного ребенка грудью. Переход в грудное молоко лекарств, циркулирующих в крови матери, во многом зависит от их физико-химических свойств и фармакокинетики. Слабые щелочи,
например эритромицин, местные анестетики и др., обычно плохо переходят в материнское молоко, а органические кислоты (пенициллин, сульфаниламиды и др.) — легко, в результате их применение кормящей женщиной может стать причиной нежелательных эффектов у ребенка.
 
Влияние на плод антибиотиков и иных антибактериальных препаратов, используемых при стоматологическом лечении
Во время беременности может повышаться чувствительность к антибиотикам и удлиняться период их элиминации из организма, что особенно существенно для беременных с токсикозом или поражениями почек, развившимися до наступления беременности.
 
B-лактамные антибиотики
Пенициллины (особенно полусинтетические производные) способны проникать через плаценту, однако токсического действия при этом обычно не возникает. Степень проникновения их через плацентарный барьер находится в обратной зависимости от степени связывания с белками плазмы крови. Эти препараты лишены тератогенных и эмбриотоксических свойств и могут быть использованы при беременности, если у пациентки нет к ним аллергии.
При грудном вскармливании применение антибиотиков широкого спектра действия может приводить к изменению кишечной микрофлоры, кандидозу, диарее, гиповитаминозу, аллергизации ребенка.
 
Цефалоспорины. Повреждающего действия препаратов на плод не выявлено. Могут быть использованы во время беременности (H. A. Hirsch 1971; В. Г. Кукес, 1999). При их использовании следует учитывать возможность развития гипопротромбинемии и риск развития кровотечений из-за снижения обмена витамина К в печени.
При грудном вскармливании побочное действие может проявиться в виде сенсибилизации плода и положительной реакции Кумбса.
 
Линкозамины. Сообщений о неблагоприятном действии на плод линкомицина, клиндамицина (далацин С, климицин) нет. Линкомицин и клиндамицин можно применять на всем протяжении беременности.
 
Тетрациклины. Эта группа препаратов в период беременности не применяется. В I триместре беременности они оказывают неблагоприятное воздействие на развитие мускулатуры плода и угнетают рост его скелета. Во II триместре могут вызвать катаракту, оказывать гепатотоксическое действие. При парентеральном введении в III триместре у беременной женщины могут вызывать острую желтую дистрофию печени и острый панкреатит.
Для стоматолога важно знать, что с введением тетрациклина связывают нарушение остеогенеза у плодов и отложение тетрациклина в твердых тканях с последующей гипоплазией эмали и развитием «желтых зубов» (P. A. Davis, K. Little, W. Aherne, 1962).
Тетрациклины образуют хелатные комплексы с кальция ортофосфатом и включаются в состав костей и твердых тканей зубов в период кальцификации.
 
Фениколы. Хлорамфеникол (левомицетин) способен оказать тератогенный эффект. Вызывает угнетение тканевого дыхания, сердечно-сосудистой системы, что может приводить к развитию сердечной недостаточности («серый синдром новорожденных»). Наиболее опасным является повреждение кроветворных органов с развитием гипопластической анемии (Х. П. Кьюмерле, К. Брендела, 1987).
При грудном вскармливании достигаются высокие концентрации препарата в грудном молоке, что может приводить к угнетению костно-мозгового кроветворения, развитию желтухи или нарушению микрофлоры кишечника.
 
Макролиды. Сведений о тератогенном действии таких препаратов, как эритромицин, мидекамицин (макропен), олеандомицин, кларитромицин (кларицин, клацид), азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид)) и др., нет, однако имеются сообщения о развитии гипербилирубинемии и угнетении эмбриогенеза, в связи с чем при беременности следует избегать назначений макролидов (Х. П. Кьюмерле, К. Брендела, 1987).
Имеются данные о проникновении в грудное молоко кларитромицина и эритромицина (Ю. Б. Белоусов, М. В. Леонова, 2002).
 
Аминогликозиды. Аминогликозиды (стрептомицин, амикацин, канамицин, гентамицин) в период беременности назначаются по жизненным показаниям. Среди побочных эффектов препаратов отмечаются повреждение почек у матери, а также поражение VIII пары черепных нервов у матери и плода, различные нарушения в строении костей скелета у плода (Х. П. Кьюмерле, К. Брендела, 1987; В. Г. Кукес, 1999). Вероятность осложнений наиболее высока при использовании стрептомицина.
 
Фторхинолоны. Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм), пипемидовая кислота (палин), норфлоксацин (локсон, нолицин, норбактин, норилет, нормакс), офлоксацин (заноцин, офлоцин, таривид, тариферид, тарицин) легко проникают через плаценту и накапливаются в околоплодных водах. В ходе исследований на животных было выявлено, что они вызывают развитие хондропатий у плода, и хотя тератогенное их влияние на человеческий плод неподтверждено, рекомендуется избегать назначения фторхинолонов беременным женщинам.
При грудном вскармливании длительное применение может оказать токсическое действие на младенца.
 
Сульфаниламиды. Сульфаниламиды длительного действия (сульфадиметоксин, сульфален), а также комбинированные препараты: сульфаниламиды + триметоприм (ко-тримоксазол, бактрим, бисептол, септрим и др.) не рекомендуется применять, так как они могут оказать тератогенное действие в конце гестационного периода, что проявится у плода и/или новорожденного ядерной желтухой, метгемоглобинемией, гемолизом эритроцитов, билирубиновой энцефалопатией. Ко-тримоксазол может дополнительно нарушить обмен фолиевой кислоты у матери и плода за счет триметоприма. Минимальный риск для плода у сульфапиридина.
При грудном вскармливании сульфаниламиды, активно накапливаясь в молоке, могут вызвать гипербилирубинемию, гемолитическую анемию (особенно при недостатке глюкозо-6−фосфатдегидрогеназы), поражение почек, печени и аллергию у младенца. Противопоказаны эти препараты при кормлении детей до 6−месячного возраста.
 
Производные нитроимидазола. Метронидазол (метрогил, трихопол, флагил) значительно увеличивает частоту хромосомных аберраций в лимфоцитах человека, оказывающих на плод канцерогенное действие. В I триместре может проявиться эмбриотоксическое действие, в связи с чем производные нитроимидазола в этот период не применяются. Во II и III триместрах беременности их назначают только по жизненным показаниям.
При грудном вскармливании возможно развитие анорексии, рвоты и дискразии крови у новорожденного.
 
Нитрофурановые препараты. Применение фурадонина, фурагина, фуразолидона, фурациллина нежелательно, так как их использование может стать причиной гемолиза крови и гипербилирубинемии в послеродовом периоде. Обладают фетотоксическим действием.
При грудном вскармливании могут возникать аналогичные осложнения.
 
Противогрибковые препараты — леворин, амфотерицин, гризеофульвин, нистатин, нитамицин (пимафуцин), клотримазол, флуконазол (дифлюкан) и др. Тератогенный эффект обнаружен в эксперименте у леворина, амфотерицина и гризеофульвина. Не отмечено тератогенного и фетотоксического действия у нистатина, нитамицина, клотримазола, миконазола, бифоназола. Данные о применении препаратов триазолового ряда (флуконазол или дифлюкан, итраконазол) у людей не содержат сведений о риске их использования, однако при экспериментах на животных показана их токсичность в высоких дозах.
При грудном вскармливании следует избегать применения таких препаратов, как леворин, гризеофульвин, амфотерицин В, флуконазол (дифлюкан), итраконазол.
 
 
Источник: «Лечащий Врач»,
 
 

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
11 декабря 2007  |  12:12
Обоснование лекарственной терапии при лечении стоматологических заболеваний у беременных и кормящих матерей. (Часть II.)
Влияние на плод нестероидных противовоспалительных средств, используемых в стоматологической практике
29 ноября 2007  |  12:11
Современные стоматологические технологии. Cerec.
CEREC - это аппарат для эстетичной керамической реставрации (Chairside Economical Restorations of Esthetic Ceramic, что в переводе означает - аппарат для экономической и эстетической реставрации). С помощью этого аппарата изготавливаются фарфоровые вкладки,коронки,мостовидные протезы и виниры.
29 ноября 2007  |  12:11
DentalArt: пересечение науки и искусства при разработке стоматологической мебели
Пожалуй, только в Италии могла быть создана стоматологическая мебель DentalArt, со столь изысканным и утонченным дизайном, где каждая линия, каждый изгиб и оттенок настолько органично дополняют друг друга, создавая не только подлинное произведение искусства, но и особый уровень удобства для стоматологической практики.
28 ноября 2007  |  13:11
Выбор стоматологической установки
Выбор стоматологической установки дело серьезное, ответственное, не требующее суеты. Возможность подобрать вариант оптимальной комплектации и цены требует внимательного, вдумчивого подхода. С чего начать? На какие параметры ориентироваться?
27 ноября 2007  |  13:11
Компания Валлекс М представляет новости от производителя - DMG (Германия)
Аналитический институт »The Dental Advisor« провел масштабные сравнительные тесты альгинатных оттискных масс и их аналогов. В результате материал StatusBlue (DMG) набрал клинический рейтинг 98%, тем самым, получив наивысшую оценку +++++ среди остальных продуктов. Первая строка в рейтинге еще раз подтверждает превосходные характеристики этого инновационного оттискного материала. Благодаря высокой размерной стабильности материала, оттиски, полученные с помощью StatusBlue, не деформируются, обеспечивая долгосрочное хранение (несколько недель).