Дентальная имплантология (обзор)

Основной теоретической предпосылкой использования дентальных имплантатов является факт тканевой интеграции (фиброссальной, остеоинтеграция) при инкорпорации в костную ткань челюсти биологически инертных материалов. Преимущества той или другой системы имплантации, являются постоянным предметом дискуссии, однако заметна тенденция к более широкому применению остеоинтегрированных имплантатов с предварительным «приживлением» без нагрузки внутрикостной части импланта, как правило, имеющей пористую поверхность. 

 

 

Гнатодинамометрические исследования показывают, что выносливость периимплантатных тканей к функциональным нагрузкам приближается к выносливости пародонта естественных зубов. Клиническое применение имплантатов в качестве сомостоятельных протезов или дополнительных опор для мостовидных или съемных протезов выявило ряд преимуществ перед традиционным зубным протезированием:

1.      Уменьшение или исключение препарирования естественных зубов.

2.      Возможность исключить съемные протезы при замещении концевых дефектов.

3.      Возможность изготовления несъемных протезов большой протяженности.

4.      Возможность изготовления несъемных протезов при полном отсутствии зубов или значительное улучшение фиксации полных съемных протезов.

5.      Отсутствие необходимости сохранять зубы с сомнительным периодонтальным прогнозом.

 

 

Начало Российской имплантологии тесно связано с именем отечественного ученого приват-доцента Н.Н. Знаменского. Его экспериментальные и клинические исследования заложили основу имплантологии, причем не только отечественной, но и внесли существенный вклад в зарубежную. В 1891 году на IV Пироговском съезде, а затем в журнале «Медицинское обозрение » был представлен его доклад " Имплантация искусственных зубов". Он указывал, что для установки имплантата лучшим местом является не лунка удаленного зуба, а восстановившаяся кость, а материал для него не должен реагировать на физиологические процессы в кости. Однако, после исследований Н.Н. Знаменского развития и продолжения работ в этой области не последовало, вплоть до 50−х годов XX века. Серьезную работу провели В.Г. Елисеев и Э.Я. Варес, они в качестве материала дентального имплантата впервые применили пластмассу (полиметилметакрилат), но результат был получен отрицательным – оссеоинтеграции не состоялось. Последовала вторая пауза в отечественном развитии направления. В это же время за рубежом имплантология получила бурное развитие. Начинает развиваться биоматериаловедение. Идет интенсивный поиск биологически совместимых материалов, активности металлов относительно биологических тканей, изучаются свойства инертности, толерантности, происходит активное внедрение в клиническую практику металлов. Были выявлены уникальные свойства титана – легкость, устойчивость к коррозии, за счет прочного поверхностного оксидного слоя – врастание в кость (интеграция), что раньше считалось невозможным. Исследовались различные формы имплантатов.

В 1965 г. шведский ученый P.Branemark разработал винтовую конструкцию имплантата для 2−х моментной методики имплантации.

 

 

Он сформулировал необходимые условия для успеха зубного протезирования с опорой на интегрированные с костью имплантаты – стерильность, чистота поверхности, атравматичность, геометрическое равенство ложа и конструкции, период приживления без нагрузки. Было определены понятие остеоинтеграции (контактного остеогенеза). Проведенные операции имели очень высокие положительные 5−и и 10−и летние результаты.

1964г−1967г.г. – американский ученый L.Linkow разработал пластиночные имплантаты (blad-went), применив непрямой костный контакт – фиброссальная связь имплантата с подлежащей костной тканью. Появилось понятие фиброостеоинтеграции (дистантный остеогенез). Также были получены высокие ртдаленные результаты.

 

 

В 1981 г. на съезде в Ташкенте было признано отставание советской стоматологии в области имплантологии, была отмечена необходимость развития данного направления в СССР. На 80- годы приходится новый подъем отечественной имплантологии. Энтузиасты из различных уголков бывшего СССР – Прибалтики (С.П. Чепулис, О.Н. Суров), Сибирь (М.З. МиргазизовП.Г. Сысолятин, В.Н. Олесова, В.Э. Гюнтер, Ф.Т. Темерханов, В.К. Поленичкин,В.В. Воробьев, В.В. Трофимов, В.В. Дадыкина), Украина (С.И. Криштаб, В.В. Лось), Кавказ (А.Б. Городецкий) и др. ведут активную научно-исследовательскую работу. Минздравом проводится совещание по поводу имплантологии, после него появляется приказ №310 " О мерах по внедрению в практику метода ортопедического леченияс использования имплантатов". Идут комплексные исследования, появляются новые структуры – специализированные лаборатории, отделения и кабинеты. Сибирские ученые получили обоснование для применения сплава никелида титана со сквозной пористостью и эффектом формовосстановления в качестве материала для имплантатов. В 1986 г. в ЦНИИСтоматологии было организовано отделение дентальной косметологии (А.И. Матвеева) с целью внедрения стоматологии в широкую практику. Появляются первые отечественные имплантаты и инструменты.

С 1993 года , когда была учреждена Стоматологическая ассоциация Общероссийская и появилась секция имплантологов при САО, начался дальнейший процесс развития дентальной отечественной имплантологии. Для упорядоченности системы организации и управления имплантологической помощью, учета и статистики, разработки профессиональных стандартов на оборудование, инструменты, имплантаты, лечение с использованием имплантатов , аккредитации и лицензирования, сертификации имплантологических подразделений, создания системы профессионального контроля производства имплантационного оборудования, инструментария и имплантатов в 2000 году правление секции имплантологов СтАР (после переименования) разработало «Положения об оказании стоматологической помощи населению с использованием имплантатов». В этой работе приняли непосредственное участие ведущие специалисты имплантологи: проф. М.З. Миргазизов, проф. В.Н. Олесова, проф. А.И. Матвеева, проф. А.А. Кулаков, проф. С.Ю. Иванов, д.м.н. Ф.Ф. Лосев, к.м.н. М.В. Дунаев, к.м.н. А.И. Жусев и др. В этом Положении предпринята попытка объединения в едином документе современных представлений о необходимом оснащении имплантологического приема, уровне квалификации специалистов, особенностей обследования пациентов ( полная предимплатационная диагностика перед имплантацией и комплексного диспансерного наблюдения после), даются варианты организации имплантологической службы в зависимости от мощности учреждения.

Правление секции имплантологов СтАР надеется , что этот документ поможет усилиям стоматологов (организаторам, научным работникам, педагогам, практическим врачам) достигнуть лучших мировых стандартов в практической имплантологии.

Международным стандартом полноценного имплантата является сочетание 5−ти признаков (Smith, 1987):

1.      Неподвижность отдедьного имплантата при клиническом исследовании.

2.      Отсутствие разряжения вокруг имплантата по рентгенограмме

3.      Потеря костной ткани по вертикали 0,2 мм в течение второго года наблюдения

4.      Конструкция имплантата не препятствует наложению протеза, внешний вид удовлетворяет больного.

5.      Отсутствие боли, дискомфорта, инфекции у имплантата.

В соответствии с этими критериями желаемый уровень успешности к концу 5−летнего периода имплантатов должен составлять 85%, 10−летнего периода – 80%. Современные технологии имплантации и протезирования позволяют обеспечить эффективность имплантации 90% и выше.

 

1. По типам имплантации:

§          Эндодонто-эндоссальная имплантация. Такая имплантация проводится при подвижных или значительно разрушенных зубах путем введения через корень зуба в подлежащую костную ткань винтовых или с фигурной поверхностью имплантатов в виде штифта.

§          Эндоссальная имплантация. Фиксация имплантата осуществляется за счет интеграции в костную ткань «корневой» части имплантата. Внутрикостная имплантация – наиболее распространенный эффективный вид имплантации. Любой внутрикостный имплантат состоит из внутрикостной (корневой) части, шейки (к которой прилежит слизистая оболочка десны) и супраконструкции (головка, выступающая в полость рта). Чаще всего эту деталь называют абатмент. Имплантаты могут быть разборными, т.е. с винтовой фиксацией головки к корневой части.

§          Субпериостальная имплантация. Поднадкостничные имплантаты представляют собой металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по слепку с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу.  

 

Субпериостальная имплантация, как правило, применяется при невозможности провести внутрикостную имплантацию из-за недостаточной высоты альвеолярной части челюсти.

§          Внутрислизистая имплантация. Внутрислизистые имплантаты – грибовидные выступы на внутренней части базиса полного съемного протеза, которые входят при его наложении в соответствующие углубления в слизистой оболочке. Эти углубления формируются хирургическим путем.

§          Субслизистая имплантация. Предполагает введение под слизистую оболочку переходной складки полости рта магнита и соответствующего расположения в базисе съемного протеза магнита противоположного полюса.

§          Чрезкостная имплантация. Чрезкостные имплантаты применяются при резкой атрофии нижней челюсти; их внутрикостная часть проходит через толщу челюсти в межментальном отделе и закрепляется на базальном крае челюсти.

2. По материалу имплантата:

§          Биотолерантные: нержавеющая сталь, хром-кобальтовый сплав.

§          Биоинертные: титан, цирконий, золото, корундовая керамика, стеклоуглерод, никелид титана.

§          Биоактивные: покрытия металлических имплантатов гидроксиапатитом, трикальцийфосфатной керамикой и т.п.

В настоящее время биотолерантные материалы почти не применяются в имплантологии, т.к. они окружаются в организме толстой фиброзной капсулой и не могут обеспечить долговременный успех. Наиболее распространенным материалом стоматологических имплантатов является титан.

3. По форме внутрикостного имплантата (основные формы):

§          пластиночные;

§          винтовые;

§          цилиндрические;

§          в 4 форме натурального зуба;

§          со ступенями;

§          с кортикальными накладками;

§          трубчатые и др.

 

При всем разнообразии форм имплантатов и их конструктивных особенностей большинство из них имеют пористое покрытие с размерами пор 50−250 мкм. Общеизвестно по результатам экспериментальных исследований, что пористость способствует биосовместимости материала с пористой костной тканью. Кроме того, образование остеогенной ткани в порах имплантата способствует механическому его удержанию в челюсти. В этой связи необходимо отметить перспективность пористого сплава никелида титана, обладающего сквозной проницаемостью.

4. По методике имплантации:

§          одномоментная;

§          двухмоментная;

§          непосредственная;

§          отдаленная.

 

В первом случае имплантат помещается в сформированное костное ложе, головка имплантата выступает в полость рта и протезирование начинается в первые дни после операции. При двухмоментной методике в костное ложе помещается только корневая часть имплантата и слизистая оболочка над ним ушивается. Протезирование начинается после присоединения головки имплантата спустя 2−3 месяца с момента операции на нижней челюсти и 4−6 месяцев – на верхней.

Непосредственная имплантация проводится одномоментно с удалением зуба в альвеолярную лунку. Ввиду несовпадения имплантата с размером лунки такая имплантация эффективна при двухмоментной методике с предварительным «при-живлением» корневой части. Отдаленная имплантация проводится после полной перестройки кости в месте удаления зуба (в среднем через 9 месяцев). Ранняя имплантация в различные сроки после удаления зуба проводится редко, т.к. клинический опыт показывает менее надежные результаты при имплантации в лунку удаленного зуба.

В последнее время опубликован опыт предимплантационной подготовки резко атрофированной челюсти. Она заключается в пластике альвеолярного отростка алло-, аутокостью или комбинированными трансплантатами с целью увеличения объема кости в месте предполагаемой имплантации. Известны и другие операции по подготовке ложа имплантата, например, транспозиция нижнечелюстного канала и сосудисто-нервного пучка, синуслифтинг (перемещение дна гайморовой пазухи). В некоторых случаях эти операции возможны с одновременной имплантацией стоматологического имплантата.

 

В настоящее время стоматологическая имплантация считается альтернативным методом протезирования. С точки зрения топографии дефекта зубного ряда имплантация возможна и показана при любой локализации и протяженности дефекта:

§          при отсутствии одного зуба;

§          при включенных дефектах зубного ряда;

§          при концевых дефектах зубного ряда;

§          при полном отсутствии зубов.

Решающим фактором в выборе метода имплантации является негативное отношение пациента к съемным протезам и нежелание подвергать препарированию интактные зубы. Основанием для применения имплантатов является также отсутствие необходимых условий для надежной фиксации полных или частичных протезов. Имплантаты показаны при наличии у паци­ентов непереносимости к акрилатам.

1. Абсолютные:

§          хронические заболевания организма (туберкулез, ревматизм, сахарный диабет, стоматиты);

§          болезни крови;

§          заболевания костной системы, снижающие репарацию кости;

§          заболевания центральной и периферической нервной системы;

§          декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы;

§          злокачественные опухоли.

2. Относительные:

§          пародонтит;

§          патологический прикус;

§          неудовлетворительная гигиена полости рта;

§          предраковые заболевания полости рта;

§          наличие металлических имплантатов других органов;

§          заболевания височно-нижнечелюстного сустава;

§          бруксизм.

 

Хроническое воспаление пародонта и недостаточная гигиена полости рта неизбежно приведут к хроническому периимплантиту; деформация зубных рядов и патология височно-нижнечелюстного сустава будут способствовать перегрузке имплантата.

Целенаправленное лечение заболеваний, предшествующее операции имплантации, во многих случаях делает имплантацию возможной.

Для внутрикостной имплантации специфическим противопоказанием является недостаточное количество костной ткани в месте предполагаемой операции. Для профилактики атрофии костной ткани необходимо во время операции имплантации сохранить со всех сторон имнлантата не менее 2 мм кости.

 

Оценка общего состояния здоровья должна складываться из данных анамнеза, результатов исследования крови и мочи и обязательно базироваться на заключении участкового терапевта или семейного врача. В некоторых случаях необходимы консультации врачей других специальностей и проведение дополнительных методов исследования.

Стоматологическое обследование состояния полости рта заключается в:

§          изучении стоматологического анамнеза;

§          клинической оценки состояния зубов, зубных рядов, ВНЧС, слизистой оболочки полости рта, соотношения челюстей (прикуса);

§          изучении диагностических моделей;

§          рентгенологическом обследовании зубо-челюстной системы.

 

Перед имплантацией необходимо получение панорамного снимка челюстей с использованием пластмассовых или восковых шаблонов с закрепленными в них регтгеноконтрастными штифтами или шариками стандартного размера. Такие особенности связаны с необходимостью измерить расстояние от вершины альвеолярного гребня до пижнечелюстного канала, гайморовой пазухи и других анатомических образований. В некоторых случаях необходимы прицельные внутриротовые снимки;

§          измерении толщины слизистой оболочки в месте операции и определении ширины альвеолярной части челюсти. В последнее время для этих целей используется компьютерная томография челюстей;

§          проведении биопотенциалометрии тканей полости рта, особенно при протезировании и имплантации с использованием разнородных металлов.

В качестве дополнительных методов могут использоваться гнатодинамометрия, электромиография, допплерофлуометрия т.д.

 

 

 

 

 

 

 

Хирургическое вмешательство при формировании ложа внутрикостного имплантата не должно привести к перегреву кости. В связи с этим препарирование проводится низкоскоростными бормашинами (400 об/мип) с обязательным охлаждением операционного поля физраствором или дистиллированной водой. Современные наборы режущего инструментария для имплантологии содержат ряд последовательно применяющихся боров и фрез с внутренним охлаждением. Характер разреза в слизистой оболочке в месте имплантации – посредине альвеолярного гребня или со смещением, до сих пор обсуждается.

При введении пластиночного имплантата формируются ряд отверстий по вершине альвеолярного гребня, которые соединяются затем фиссурным бором. Имплантат легко вколачивается в ложе с небольшим «натягом». Слизистая оболочка вокруг имплантата ушивается. Через несколько дней изготавливается временный или постоянный протез. При введении цилиндрических имплантатов необходимы фрезы и сверла, совпадающие по диаметру с имплантатом; в случае винтовых имплантатов необходимы инструменты, формирующие винтовую нарезку в костной ткани. При имплантации требуются аналоги имплантатов, глубиномеры; а при двухмоментной методике применяются также заглушки корневой части имплантата, отвертки, заживляющие винты и другие приспособления. Иногда используются заранее изготовленные из пластмассы направляющие шаблоны. Головка имплантата ввинчивается через 3−6 месяцев с использованием для вскрытия слизистой оболочки обычного или круглого скальпеля.

 

 

 

 

 

 

 

Планирование конструкции зубного протеза начинается на этапе обследования с определения количества и конструкций имплантатов, возможных к применению у данного пациента в соответствии с размерами и конфигурацией альвеолярной части челюсти. Моратори выдвинул тезис «имплантатной изотопии», в соответствии с которыми необходимо стремиться к ситуации, когда количество имплантатов соответствует количеству восстанавливаемых зубов. Он же подчеркивает возможность использования у пациента имплантатов разного диаметра и длины («имплантатная многоразмерность») в зависимости от количества костной ткани.

При отсутствии одного зуба, замещенного имплантатом, возможно изготовление искусственной коронки с обязательным апроксимальным контактом с естественными зубами. В некоторых случаях такой протез будет эффективнее, если обеспечить надежное соединение с естественными зубами с помощью вкладок, окклюзионных накладок или адгезионных систем типа Ribbоnd. При этом желательно использование имплантата с антиротационным устройством (внутренний или внешний шестигранник и т.п.).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При изготовлении мостовидных протезов часто приходится учитывать непараллельность имплантатов с зубами, ограничивающими дефект. В случаях, когда заранее предполагается наклон имплантата, можно применять имплантат с наклоном головки. В современных же имплантатных системах предусматривается винтовое соединение головки имплантата (супраструктуры) с литым мостовидным протезом. Винт не только создает возможности для наложения и фиксации протеза на наклоненные имплантаты, но позволяет сохранить имплантат в случае поломки протеза и проводить ревизии состояния имплантата. Желательно, чтобы протез имел замковое соединение с естественным опорным зубом.

Для более равномерного распределения напряжений в некоторых имплантатах используются амортизаторы, например, из тефлона. Однако, реального подтверждения их целесообразности в клинике недостаточно. Необходимо отметить, что с точки зрения распределения напряжений пористая структура корневой части имплантата предпочтительнее любой другой. Это подтверждено биомеханическими исследованиями путем фотооптического и математического моделирования. Считается, что окклюзионная поверхность коронки на имплантате должна быть в шесть раз меньше суммарной площади поверхности внутрикостной части, т.к. отношение площади окклюзи-онной поверхности моляра к площади его корней 1:6. В большинстве случаев необходимо моделировать суженную окклюзионную поверхность протезов на имплантатах. По поводу материалов облицовки (фарфор или пластмасса) до сих пор нет единого мнения. Однако, в клинике нет четких доказательств, что фарфор способствует перегрузке имплантатов из-за ударной нагрузки. Считается, что при статических состояниях (скрежет, бруксизм) фарфор уменьшает нагрузку на имплантаты. Следует иметь в виду, что современные пластмассы и композитныеоблицовочные материалы значительно прочнее и тверже и приближаются к свойствам фарфора. Некоторые имплантологи рекомендуют во всех случаях моделировать окклюзионную поверхность на имплантатах на 100 мкм ниже окклюзионной поверхности зубных рядов, т.к. при жевании естественные зубы на эту величину смещаются в глубь альвеолы и возможна перегрузка имплантата.

Особо обсуждается вопрос конструирования окклюзии при обширных и полных протезах на имплантатах. Рекомендуется «защищенная окклюзия»: полный контакт жевательных зубов в центральной окклюзии и дезокклюзия их при выдвижении и боковых движениях нежней челюсти. Лингвализированная постановка зубов с передним направляющим компонентом предполагает смыкание по типу «ступка-пестик» невысокого язычного бугорка верхнего моляра с неглубокой центральной ямкой нижнего моляра. Щечные бугорки не вступают в окклюзию. Такая постановка зубов разгружает имплантаты, но менее естественна, окклюзионные контакты ограничены и меньше жевательная эффективность.

  

При полном отсутствии зубов несъемный протез с облегченным каркасом можно применить при наличии шести (в редких случаях пяти) внутрикостных имплантатов. В других случаях изготавливают съемные протезы с телескопической, балочной или замковой фиксацией.

При протезировании на имплантатах необходимо использование аналогов головок имплантатов при получении слепков и для работы в технической лаборатории для того, чтобы не повредить клинические головки имплантатов.

Значительно повышает точность металлических каркасов на имплантатах технология электроискровой фрезеровки. В связи с тем, что большинство применяемых имплантатов изготавливается из титана, все шире внедряется литье каркасов из этого металла.

 

 

Причинами осложнений могут быть:

1.      Неполное обследование пациента.

2.      Недооценка противопоказаний к имплантации.

3.      Грубая работа хирурга при формировании ложа имплантата.

4.      Неправильное протезирование.

5.      Несоблюдение гигиены полости рта.

 

Осложнения могут возникнуть на разных этапах лечения пациента.

§      Во время операции имплантации возможно ранение прилежащих анатомических образований (нижнечелюстной сосудисто-нервный пучок, гайморова пазуха). При этом следует воздержаться от имплантации; в некоторых случаях можно применить имплантат меньшего размера, закрыв перфорацию остеотропными материалами. Ожог костной ткани в момент формирования ложа имплантата проявляется в последующие периоды и выражается в отсутствии или неполноценной интеграции.

§      После операции возможно развитие разной степени воспаления в тканях, окружающих имплантат. Как правило, целесообразно назначение комплекса противовоспалительных средств. Если перед началом постоянного протезирования вследствие ожога костной ткани или воспаления в тканях имплантат подвижен более чем I степени, расчитывать на его долговременное функционирование нельзя. Иногда целесообразно удалить такой имплантат и провести реимплантацию после полной перестройки кости в месте операции.

§      После протезирования возможны, как осложнение, быстрое расшатывание имплантата, появление клинических признаков воспаления в периимплантатной слизистой оболочке (параимплантит), формирование периимплантатных карманов и периимплантит. Это возникает вследствие перегрузки имплантата или плохой гигиены полости рта. При неправильном протезировании концентрация давления на костную ткань приводит к ее рассасыванию. Отсутствие прикрепления эпителия десны к шейке имплантата является слабым местом любого имплантата, в норме слизистая манжета охватывает имплантат и имеет здоровый вид, но гистологическая картина показывает в любом случае признаки раздражения и хронического воспаления ткани. В связи с этим каждый пациент должен состоять на диспансерном учете не только у ортопеда, но и пародонтолога, который должен периодически осуществлять профессиональную чистку имплантатов и полости рта и проводить пародонтологическое лечение в случае необходимости.

Для поднадкостничных имплантатов типичным осложнением является оголение каркаса из-за неточного совпадения с подлежащей костью и дальнейшее присоединение воспаления.

 

1.      «Российский стоматологический журнал» (спец.выпуск) №2−2000.

2.      «Экономика и менеджмент в стоматологии»№1−2000.

3.      Олесова В.Н., Рожковский В.М., Олесов А.Е., Аксаментов А.Д.: Основы стоматологической имплантации. Методические указания МЗ РФ ФУ “Медбиоэкстрем”, Института повышения квалификации ФУ “Медбиоэкстрем”.