Пути совершенствования психотерапии алкоголизма в связи с задачами профилактики рецидивов

Различные формы психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная, аутотренинг и др.) успешно применяются на всех этапах развития алкоголизма, при этом на большинстве из них этот вид восстановительного лечения является важной составной частью. Ему, в частности, наряду с социотерапией, принадлежит определяющее место в стабилизации ремиссии. Поэтому совершенствование организации и методов психотерапии алкоголизма является одной из актуальных задач клинической наркологии.

Касаясь истории проблемы, можно отметить, что психотерапия алкоголизма в нашей стране прошла от симптомоцентрированной (выработка отвращения к алкоголю) к нозоцентрированной, при которой главное внимание уделялось алкогольной болезни и преодолению алкогольной анозогнозии. Следующим этапом развития психотерапии алкоголизма явилось формулирование задач личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, основанной на концепции отношений В. Н. Мясищева. Как показали исследования, при алкоголизме наблюдается нарушение системы значимых отношений личности, в первую очередь отношения к себе, искажается иерархия отношений. Эти нарушения могут предшествовать болезни и способствовать развитию алкогольной зависимости. Однако в большинстве случаев они являются следствием заболевания и могут препятствовать формированию устойчивой ремиссии. Поэтому исследование системы отношений больных продолжает иметь важное значение для совершенствования психотерапевтических подходов, так как выполнение основной задачи психотерапии алкоголизма — выработка установки на трезвость — осуществляется на основе реконструкции отношений пациента.

Другой важной сферой, нуждающейся в коррекции у больных алкоголизмом, является мотивационно-потребностная. Исходя из результатов исследования патологического влечения к алкоголю, мотивации обращения к алкоголю, содержанием мотивации злоупотреблением алкоголем являются опредмеченные в алкоголе и ритуалах его потребления нереализованные потребности личности, ее внутренние планы и программы развития. Психотерапевтическое воздействие при таком подходе предполагает коррекцию неосознаваемых мотивов и действий больных, в основе которых лежит влечение к алкоголю и анализ альтернативных возможностей личности для сохранения трезвости.

Основным механизмом психотерапевтической коррекции личностных нарушений при алкоголизме, как и при других заболеваниях, является расширение сферы самосознания. Но согласно современным представлениям, именно нарушения в сфере самосознания, высшим уровнем которого является эмоционально-ценностное отношение к себе, и многие аспекты которого тесно связаны с аффективной сферой, волевой саморегуляцией и психологической защитой личности, рассматриваются как одна из причин злоупотребления алкоголем. Компенсация этих нарушений, как и формирование установки на трезвость, достигается за счет сохранных отношений личности. Формирование адекватной самооценки, повышение самоуважения больных при этом подходе выдвигается в центр психотерапевтических задач.

С понятием отношения В.Н. Мясищева тесно связано понятие личностного смысла. Личностный смысл является особым уровнем индивидуального сознания, отражающим эмоционально-ценностное отношение к миру, неразрывно связанным с мотивацией и общей направленностью личности. Формой проявления личностного смысла может выступать эмоциональная окраска того или иного объекта, неосознаваемые установки и готовности. Изучение индивидуального личностного смысла потребления алкоголя применительно к задачам психотерапии открывает путь диагностики нарушений в сфере самосознания у больных алкоголизмом и возможные задачи психологической коррекции. Отдельные исследования особенностей смысловой структуры личности при алкоголизме свидетельствуют, что для больных алкоголизмом характерна упрощенная, свернутая структура смысловой регуляции жизнедеятельности, доминирование ближних мотивов с редукцией дальней перспективы, планирования будущего. Основная направленность смысловой регуляции — защитная, позволяющая избежать дискомфорта в ситуациях отклонения от социальных стереотипов, что обеспечивается защитным механизмом отрицания. Углубленные исследования мотивационно-смысловой сферы больных алкоголизмом в процессе психотерапии могут способствовать уточнению психотерапевтических задач и разработке новых методических подходов, направленных на коррекцию нарушений самосознания и интегрирующих многообразие психологических воздействий на пациента.

Важным фактором совершенствования психотерапии больных алкоголизмом может явиться индивидуализация психотерапевтических программ в зависимости от клинико-психологических и социо-психологических характеристик больных. Известно, какое значение для формирования установки на трезвость имеет отношение личности к болезни, понимание и признание пациентом своего заболевания алкоголизмом. Для дифференциации психотерапевтических задач и разработки индивидуализированных подходов представляется целесообразным использовать данные исследования типов отношения к болезни пациентов. Тип отношения к болезни может меняться в процессе психотерапии и поэтому его изменение в результате лечения может быть использовано для прогноза ремиссии и оценки эффективности лечения. Выявление такой связи может способствовать также разработке специальных воздействий с целью гармонизации отношения пациента к своему заболеванию и повышению эффективности психотерапии.

Основные трудности в психотерапевтической работе представляет алкогольная анозогнозия, которая отражает особое отношение к своему заболеванию, связанное с его отрицанием. Сама структура алкогольной анозогнозии до сих пор остается недостаточно разработанной. Одни авторы считают алкогольную анозогнозию проявлением психоорганического синдрома, развивающегося в динамике алкогольной болезни, другие связывают ее с аффективными нарушениями и деперсонализацией, степенью алкогольных изменений личности. Высказывается точка зрения о том, что баланс анозогнозии определяется как социальными факторами, так и этапом болезни, а также преморбидными личностными особенностями, включая интеллектуальные ресурсы. Некоторые авторы обращают внимание на то, что клинические проявления анозогнозии базируются на бессознательно или осознанно существующем влечении к алкоголю. Большинство авторов рассматривают алкогольную анозогнозию как результат действия механизмов психологической защиты по отношению к осознанию психотравмирующей информации о зависимости от алкоголя.

В целях повышения эффективности психотерапии представляется целесообразным уточнить структуру анозогнозии и подробнее рассмотреть действие механизмов психологической защиты в процессе формирования отношения к болезни, а также их влияние на стабилизацию ремиссии. Рассмотрение алкогольной анозогнозии с позиции системно-личностного подхода и выделение типов анозогнозии в зависимости от ведущего фактора, принимающего участие в его формировании (когнитивный, эмоционально-личностный, социально-психологический), могут способствовать пониманию, как необходимости интеграции психотерапевтических подходов, так и видоизменения и индивидуализации задач психотерапии по ее коррекции.

Известно, что при психотерапевтическом воздействии возникает ряд трудностей, связанных как с учетом избранного больным механизма психологической защиты, так и с преодолением сопротивления, которое возникает не с защитой от внутреннего напряжения, а от внешнего, связанного с восприятием врача как носителя угрозы. Оно проявляется по-разному и часто выражается в том, что простое информирование с целью «переучивания» оказывается неэффективным. При этом обнаруживается, что реально изменить систему установок больного директивными методами и указаниями практически невозможно, часть советов понимается превратно, а чрезмерное запугивание возможностью последствий алкоголизма не вызывает желания лечиться.

В групповой психотерапии сопротивление может проявляться в значительном отсеве после первых занятий (от 30— 50% по данным В. Н. Николаенко), в отказе от выполнения тех упражнений, которые рекомендуются психотерапевтом. Важность изучения защитного поведения пациента подчеркивается тем обстоятельством, что имеются свидетельства возможности использования тех же защитных механизмов, которые больной использовал для оправдания своего пьянства, для достижения трезвости. Заслуживающая серьезного внимания адекватная перестройка психологической защиты может быть осуществлена лишь через 2—5 лет воздержания от алкоголя.

В свете изложенного очевидна необходимость не только краткосрочной, но и более продолжительной долгосрочной психотерапии, проведение которой, как показывает опыт, зависит от отношения пациента к этим видам лечения. В литературе есть указания на то, что склонность пациента к психотерапии значимо связана с его активным (адекватным) поведением в ходе психотерапии и лучшими результатами лечения. По мнению Н. Рудестама, по этому фактору (активность — пассивность пациента во время психотерапии) можно вернее предсказать результаты лечения, нежели используя личностные характеристики. При этом имеются лишь единичные работы, касающиеся оценок больными алкоголизмом различных компонентов лечения, хотя практически всеми наркологами разделяется точка зрения о важности учета отношения пациента к терапевтическому процессу. Часть авторов, занимающая в этом вопросе крайние позиции, работает лишь с больными, ориентированными на получение лечения, пренебрегая формированием мотивации к лечению у колеблющегося или негативно настроенного пациента. Другие авторы считают обоснованным отказ в какой-либо дополнительной, помимо первоначальной, медикаментозной помощи пациенту, чтобы не культивировать пассивную роль самого больного в достижении трезвости. Очевидно, что и принятие больным на себя ответственности за исход лечения и характер его роли в этом процессе являются важными составляющими, влияющими на эффективность противоалкогольного лечения. Однако они обычно выпадают из поля зрения при построении и терапевтических программ. По этому представляется целесообразным при разработке вопросов совершенствования противорецидивного лечения и, в частности психотерапии, учитывать характер отношения больных к различным видам противоалкогольного лечения. Для целенаправленного использования этих переменных целесообразно их исследование у разнородных контингентов больных. Как показали наши исследования, в комплекс психотерапевтических задач по укреплению стабильности ремиссии и успешности социально-психологической реадаптации больных должны входить задачи своевременного распознавания и воздействия на симптоматику, предшествующую рецидиву (снижение когнитивной бдительности, актуализация влечения к алкоголю, аффективные и психогенные нарушения и т.п.), а также преодоление  психологических и социо-пеихологических конфликтов, свойственных  больным алкоголизмом в ремиссии. Успешная профилактика основных причин рецидивов возможна в процессе семейной психотерапии, поэтому столь актуально развитие и совершенствование методов семейной психотерапии при алкоголизме. Особую значимость семья приобретает при использовании когнитивно-поведенческих подходов для идентификации патологического влечения к алкоголю родственниками больного. Поскольку влечение является глубинным уровнем мотивации, т.е. начальным  этапом  мотивационного  процесса, оно нередко характеризуется недостаточной осознанностью, что создает известные трудности при решении вопросов профилактики рецидивов. Семья обычно является первым индикатором актуализации влечения к алкоголю у больного и стабилизатором его самооценки. В то же время невротизация жены, обострение ролевых, сексуальных и других семейных конфликтов во время ремиссии существенно затрудняет для жен идентификацию состояния мужа и могут способствовать его алкоголизации. Поэтому выявление определенных закономерностей в оценке женами поведенческих референтов патологического влечения к алкоголю у больных в ремиссии может способствовать конкретизации и индивидуализации задач семейной психотерапии.

В связи с отмечающимся в последние годы возрастанием доли лиц молодого возраста среди обратившихся за лечением, особое значение приобретает исследование особенностей взаимоотношений в родительской семье больных алкоголизмом молодого возраста. В современных семейных исследованиях фокус внимания сдвигается с изучения диодных взаимоотношений (алкоголики и их жены, родители-алкоголики и их дети) на изучение семейной системы в целом и структуры родственных связей. С позиций системного подхода употребление алкоголя человеком всегда носит смысловой, адаптивный, гомеостатический характер. Алкоголизм не есть только последствие злоупотребления алкоголем как таковым, а результат глубоких изменений динамики в «семейной системе». Высокая напряженность, конфликтность, иногда и распад семьи происходит вследствие нарушения общения. Обычно из сферы общения выпадает одна из важнейших частей — общение субъекта с равными ему людьми, вследствие этого сохраняются формы общения типа «родитель-ребенок», что ведет к повышенной конфликтное в родительской семье.

Другой особенностью, характерной для больных алкоголизмом, в семейных отношениях является манипулятивное поведение. Объектом манипуляции выступают, как правило, страхи и опасения родственников перед возможными последствиями пьянства больного. Поэтому анализ межличностного поведения больных алкоголизмом молодого возраста может иметь практическое значение для целей психотерапии. Выделение типов взаимоотношений в семьях, где дети больны алкоголизмом, может являться основанием для целенаправленного проведения психологической коррекции нарушенных отношений и стабилизации ремиссии.

Одним из возможных направлений совершенствования методов психотерапии алкоголизма может являться модификация уже апробированных методов в целях повышения эффективности их использования. В отечественной наркологии широко применяются методы психической саморегуляции: классический вариант аутотренинга и его многочисленные модификации, в основе которых лежит принцип вербальной саморегуляции эмоционального состояния. На основе аутогенной тренировки разработаны методики выработки отвращения к алкоголю при обострении влечения к нему. В рамках концепции поведенческой психотерапии разработана программа тренировки поведенческих навыков в состоянии «аутогенного погружения» для больных алкоголизмом в ремиссии. Она основывается на выявлении ситуаций, предшествующих алкоголизации (выпивке) и обучению больного альтернативным формам поведения в этих ситуациях, что позволяет предотвратить «срыв». Однако эффективность всех этих методов ограничена, так как все они предполагают активное участие больного в их освоении, что нередко является проблематичным в силу алкогольных изменений личности пациентов (пассивность, слабоволие, ориентация на получение быстрого результата и т.п.). Отсюда очевидна необходимость разработки и модификации методик, позволяющих преодолеть противодействие пациентов вовлечению в терапевтический процесс использованием приемов, помогающих пациенту в более быстром и эффективном овладении навыками саморегуляции психического состояния.

Эффективное использование психотерапевтических методов в противорецидивном лечении ставит задачу совершенствования и организационных форм, в которых возможно их применение. Длительный опыт проведения поддерживающей и семейной психотерапии в отделении лечения алкоголизма института им. В. М. Бехтерева показал, что для организации психотерапевтической и социотерапевтической помощи больным алкоголизмом, находящимся в ремиссии, необходимы новые формы лечебно-организационной работы, сочетающие задачи стационарной и амбулаторной помощи, позволяющие после стационарного лечения сохранить коллективы психотерапевтических групп для долгосрочной психотерации, обеспечить единство психотерапевтической тактики и преемственность в разрешении психотерапевтических задач. Долгосрочная психотерапия больных, находящихся в ремиссии, при стационаре наркологического отделения создает благоприятные условия для реадаптации больных к трезвой жизни, а также для раннего купирования развивающихся срывов или рецидивов, позволяет при необходимости осуществлять немедленную госпитализацию больного в стационар. Мнение об оправданности в ряде случаев стационирования больных для предупреждения рецидива существует давно. Однако ранее практика стационарной поддерживающей терапии больных алкоголизмом в ремиссии нередко сводилась к тому, что независимо от клинического состояния через определенные промежутки (6—8 мес.) больных госпитализировали для проверки курса общеукрепляющего сенсибилизирующего лечения. Практиковалась также краткосрочная (10—12 дней) госпитализация больных при невозможности амбулаторию купировать обострившееся у них влечение к алкоголю.

В последнее время высказывается мнение о необходимости оказания наркологическим стационаром амбулаторной помощи, лечившимся в нем ранее больным. Разделяя эту точку зрения, мы считаем, что стационарное наркологическое отделение должно оказывать такую помощь не только больным с длительными ремиссиями, входящими в терапевтическое сообщество (клуб бывших пациентов, группы поддерживающей и семейной психотерапии) и больным с реальной угрозой рецидива, связанной в первую очередь с усилением аффективных, неврастеноподобных расстройств и актуализацией влечения к алкоголю, но и также больным, выписанным после лечения с недостаточной компенсацией основных клшшко-биологических и социально-психологических проявлений заболевания. Лечебные мероприятия, проводимые в таком отделении, определяют его реабилитационную направленность и дополняют имеющиеся стационарное и амбулаторное звенья обслуживания наркологических больных, отчасти совмещая их функции, что позволяет повысить эффективность лечения.

Приведенные здесь данные, нам кажется, с достаточной убедительностью говорят о необходимости учета при разработке новых и совершенствовании имеющихся методов психотерапии, предназначенных для максимальной стабилизации ремиссии и профилактики рецидивов, ряда психологических и социальных факторов, участвующих в патогенезе алкоголизма. Такими факторами являются система отношения больных, мотивация обращения к алкоголю и мотивационная сфера вообще, сфера самосознания, феномен психологической защиты, изменение этих факторов в процессе лечения (если такое изменение наступает), психологическая картина, предшествующая очередному рецидиву болезни. Особо важным комплексом данных, которые необходимо при этом учитывать, является структура семейных отношений пациента и место, занимаемое в них алкогольными проблемами. Бесспорно, важную роль играют при этом и организационные моменты, позволяющие облегчить осуществление предлагаемых мероприятий на практике.