Алкоголизм и психические болезни

Человек может болеть двумя и больше заболеваниями одновременно. Так и алкоголизм может возникнуть неза­висимо от психического расстройства. Однако разбирае­мые патологические состояния очень близки друг к другу и нередко одно из этих заболеваний обусловливает на­чало другого.

При злоупотреблении спиртными напитками в молодом возрасте следует заподозрить начало шизофрениче­ского процесса. При этом характерны немотивиро­ванность злоупотребления алкоголем и пьянство в одино­честве, которое сразу приобретает периодический или систематический характер без изменений количественного контроля. Похмельный синдром формируется очень мед­ленно и не всегда.

Постепенно нарастают замкнутость, бредовая насторо­женность, затрудненность адаптации. Особенностью этих признаков является то, что с годами они могут сглаживаться и у больных в большей мере проявляется способность поддерживать необходимые контакты с дейст­вительностью, чем у больных шизофренией без алкоголи­зации. Злоупотребление спиртными напитками у таких больных может быть немотивированным и неожиданно прекратиться так же, как и началось.

Клинически выраженный психотический приступ чаще развивается через 2—3 года после начала злоупотребле­ния алкоголем, причем без связи с похмельным синдро­мом, которого может и не быть.

Форма психоза всегда атипична, часто носит затяжной характер (до 2—3 мес.) в отличие от острых алкогольных психозов. Характерным при этом является наличие вер­бального галлюциноза и почти всегда имеется симптома­тика, относящаяся к синдрому Кандинского — Клерамбо. Особенностью их является то, что при отсутствии критики больные в таких состояниях все же более доступны и обычно сами ищут помощи, напоминая своими жалобами соматических больных. Выход из психоза почти всегда характеризуется наличием резидуальных бредовых явле­ний.

Основная трудность диагностики заключается в том, что при алкогольных психозах в клинической картине часто наблюдаются отрывочные бредовые идеи преследова­ния, отношения, даже воздействия, а с другой стороны, и в острых дебютах шизофрении отмечаются делириозные состояния в виде зрительных галлюцинаций, иллюзорных восприятий окружающего в сочетании с аффектом страха.

Психопатологическую картину при алкогольном дебюте шизофрении можно условно разделить на 2 стадии: в I стадии клинические проявления приближаются к алко­гольному психозу; во II стадии нарастает шизофреничес­кая симптоматика. Эти стадии переходят одна в другую или постепенно, или между ними бывает светлый проме­жуток. Это, по-видимому, зависит от характера течения шизофрении — даже без дальнейшего употребления алко­голя.

Особенностью начальных психотических картин при шизофрении, осложненной алкоголизмом, являются абор­тивный характер делирия и атипичные его проявления, преобладание алкогольного параноида (бред преследова­ния и отношения), отсутствие выраженного расстройства сознания. Иногда уже в раннем периоде заболевания отмечаются характерные расстройства мышления, симпто­мы психического автоматизма, некоторая отгороженность, что со значительной вероятностью помогает поставить ди­агноз шизофрении.

Во II стадии развивается четкая шизофреническая симптоматика, и нарастают изменения личности, что дела­ет диагноз шизофрении несомненным. Для таких больных характерно отсутствие типичных для хронического алкоголизма изменений личности как до начала психоза, так и по выходе из него. У большинства больных наблюдаются заболевания печени и сосудистая патология, которые могут способствовать развитию психоза.

Большие сложности диагностического характера пред­ставляет собой вялотекущий вариант шизофрении. Здесь нет грубой позитивной психопатологической продукции, не бывает тяжелых обострений. Клиническая картина ха­рактеризуется паранойяльными, психопатоподобными, нев-розоподобными проявлениями и такое течение дает повод для отнесения этих случаев к неврозам, психопатиям.

Дифференциальной диагностике в пользу шизофре­нического процесса помогает ряд симптомов. Вялотекущий шизофренический процесс делает больного даже внешне непохожим на больного алкоголизмом. Такой больной от­личается снижением энергетического потенциала, т. е. он душевно вял, безынициативен, равнодушен, жизненно не активен, в нем нет алкогольной живости, энергии, даже при стремлении выпить. Такое желание нередко возникает не как тяга к алкоголизации, а как импульсное (неожи­данное) действие без борьбы мотивов. У таких больных нет живого отклика на питейные рассказы или ситуации. У больного, страдающего шизофренией, нет ситуационной зависимости от спиртных напитков, они чаще употребляют их по своим внутренним мотивам — соответственно патологии мышления, галлюцинации (чаще псевдогаллюци­нации), бреду и др.

Изменение личности по алкогольному типу незначи­тельно, оно больше характерно для шизофренического процесса.

Довольно часто связан с пьянством и алкоголизмом психопатоподобный вариант так называемой простой ши­зофрении. Этот вариант болезни, как известно, характери­зуется в основном медленно нарастающими симптомами выпадения (вялость, апатия, безволие, аспонтанность на базе шизофренически-некритического отношения к этим расстройствам). Продуктивная симптоматика (бред, гал­люцинации, аффективные кататонические расстройства и т.д.) может встречаться лишь в редуцированном виде. В психопатоподобном варианте простой шизофрении вы­ступают на первый план такие расстройства, как гру­бость, брутальная раздражительность, негативизм по отно­шению к любым советам и действиям. Все это разверты­вается на фоне оскудения высшей эмоционально-волевой активности, снижения энергетического потенциала. Одновременно отмечается расторможенность влечений (сексу­ального, агрессивного, влечения к антисоциальным поступ­кам, например к бродяжничеству, и употреблению алкого­ля и наркотиков).

Неумеренное употребление алкоголя начинается рано, в 15—16 лет, носит неупорядоченный, хаотический ха­рактер, его невозможно связать с какими-то причинами. Принимаются большие дозы алкоголя, опьянения бывают тяжелыми с выраженным конфликтным поведением. Пер­вичной тяги к алкоголю нет, есть, по-видимому, жизнен­ный стереотип и больной его придерживается. При этом снижается самоконтроль и нарастает безволие. Похмельный синдром практически отсутствует, нет соматовегетативного, тем более психического, компонента. Плохое са­мочувствие, на которое жалуются больные, скорее обус­ловлено интоксикацией. У этих больных наступает соци­ально-трудовая деградация, но она тесно связана с ос­новным шизофреническим процессом, а не с алкоголиза­цией. Отмечается, что к 20—25 годам с постепенным сглаживанием гебоидных симптомов смягчаются и при­знаки алкоголизма, не отмечается и алкогольная деграда­ция личности.

Таким образом, алкоголизм, осложняющий эти случаи шизофренического процесса, протекает обычно довольно мягко в смысле долгого отсутствия выраженных похмельных расстройств и признаков алкогольного снижения лич­ности. Тягостно здесь и для больного, и для окружающих его людей, прежде всего, «запойное» патологическое влече­ние к спиртному, отличающееся импульсивностью.

При маниакально-депрессивном психозе злоупотребление алкоголем может наблюдаться как в де­прессивной, так и в маниакальной фазе. При депрессии больные пытаются алкоголем поднять настроение, снять подавленность, тоску. Большие дозы алкоголя несколько улучшают настроение, снижают тоскливо-депрессивное состояние. Эйфории не бывает, но иногда появляются явления ажитации. Употребляется алкоголь нерегулярно, в больших дозах, привыкания не наступает. Иногда боль­ные депрессивные фазы сопровождают приемом алкого­ля, это становится нормой их реагирования при ухудше­нии основного болезненного состояния, а не нарастающей алкоголизацией.

Опорными пунктами при диагностике служат следую­щие моменты: в анамнезе таких больных можно выявить периоды расстройства настроения, сопровождающиеся пьянством; больные нередко сами связывают пьянство с изменением настроения. Неожиданное пьянство конт­растно выступает на фоне обычной линии поведения боль­ного, измененный фон настроения сохраняется в период пьянства, влечение к спиртным напиткам исчезает только по миновании фазы, потребности в опохмелении не бывает и дальнейший прием спиртных напитков определяется вле­чением. В маниакальных фазах больные начинают упот­реблять алкогольные напитки в связи с расторможенностью влечений, общего поведения, потерей контроля за своим состоянием. Это происходит хаотично, принима­ются, как правило, большие количества алкоголя, но тя­желых состояний интоксикации не наступает. Эйфория становится более выраженной, иногда перерастает в тяжелое возбуждение. В этом состоянии больные очень активны, но не продуктивны, поведение носит растормо­женный характер. Они начинают дела и бросают их, совер­шают мошеннические акты, легко вступают в половые связи, могут совершать противоправные поступки. С улучшением общего состояния прием алкоголя прекращается. Привы­кания не вырабатывается, и в светлые промежутки эти люди употребляют алкоголь в пределах своей нормы.

У больных генуинной эпилепсией, злоупотреб­ляющих спиртными напитками, характерно довольно быстрое появление основных синдромов хронического ал­коголизма. В похмельном периоде наблюдаются дисфории. Больные становятся мрачными, придирчивыми, высказы­вают различные ипохондрические жалобы, испытывают по­вышенную тягу к алкоголю. Наряду с эпилептическими чертами у больных наблюдаются изменения психики, свойственные лицам, страдающим хроническим алкого­лизмом. В связи с пьянством учащаются припадки, и может развиться эпилептический статус.

Такие больные нередко самовольно прерывают курс лечения, что ведет к учащению припадков. Психопатоло­гические черты характера больных эпилепсией под воз­действием алкоголя заостряются, ускоренными темпами нарастают симптомы психической деградации. Особенно страдают мнестические интеллектуальные функции, нару­шается социально-трудовая адаптация. Они бросают рабо­ту, становятся сутяжными, добиваясь различных благ без приложения усилий. Возможно учащение случаев изме­ненного состояния сознания.

Хроническая алкогольная интоксикация значительно отягощает течение травматической эпилепсии. Такие больные отличаются повышенной возбудимостью, раздражи­тельностью, грубостью, склонностью к конфликтам и аморальным поступкам. Критика к состоянию, как прави­ло, резко снижена. Настроение носит дисфорическую ок­раску, утомляемость повышена, круг интересов сужен. Часто отмечаются выраженные головные боли, которые будто бы «снимаются только алкоголем». Тяга к потребле­нию напитков настолько сильна, что даже учащение эпилептических припадков не всегда является сдерживаю­щим фактором.

При травматическом поражении головного мозга аффективно-волевые нарушения, обусловленные травмой (например, психопатоподобный вариант психоор­ганического синдрома, посттравматическая психопатизация личности), содействуют возникновению и закреплению патологического стремления к алкоголю. В свою очередь алкогольные изменения личности способствуют ослабле­нию морально-волевых задержек. Таким образом, возника­ет своеобразный порочный круг и в таких случаях часто трудно бывает определить удельный вес посттравматичес­ких и алкогольных изменений личности.

Для лиц, перенесших черепно-мозговые травмы, харак­терна повышенная чувствительность к алкоголю. Под влиянием алкоголя у них легко возникают повышенная аффективная возбудимость и моторные разряды, что часто является причиной социально-опасных действий. Присоединение алкоголизма к травматическому пораже­нию головного мозга может способствовать прогрессирую­щему развитию травматического слабоумия.

Органическое поражение ЦНС может быть трав­матической, инфекционной, интоксикационной этиологии. Во всех случаях в отдаленном периоде выявляется орга­нический психический синдром в виде эксплозивного, ас­тенического, апатического или эйфорического вариантов с постоянно нарастающими мнестически-интеллектуальными изменениями личности, с течением времени приводящими к слабоумию. В каждом их этих случаев злоупотребление алкоголем приводит к утяжелению основного процесса, ухудшению течения хронического алкоголизма, ускоре­нию темпа ее развития, прогредиентному переходу к сла­боумию.

Сочетание алкоголизма и церебрального ате­росклероза приводит к злокачественному течению обоих заболеваний и может вызвать тяжелые психические нарушения, вплоть до слабоумия, в сравнительно молодом возрасте.  Здесь,  по-видимому, большую роль играет ин­дивидуальная чувствительность мозговых сосудов к алко­голю. Установлены быстрое прогрессирование церебрально-атеросклеротического  процесса   при   сочетании   его   с алкоголизмом, большая частота и тяжесть сосудисто-моз­говых осложнений. При возникновении у больных психо­зов клиническая картина их носит смешанный характер, проявляясь симптомами, характерными для алкоголизма и для церебрального атеросклероза, причем эти психозы часто   отличаются   бурным   течением   и   довольно   быст­ро приводят к возникновению стойкого психического де­фекта.

Нередко алкоголизм сочетается с олигофренией. Последнее  состояние отличается снижением интеллекта, недостаточностью критики, общим психическим недораз­витием.  В этих условиях начало приема  алкоголя чаще всего отмечается в пубертатном (подростковом) или моло­дом возрасте. В связи с повышенной внушаемостью, сни­жением критики эти люди легко попадают под влияние старших лидеров в компаниях и начинают выпивать. Дви­жущим мотивом является любопытство, подражательство. В начальных стадиях характерны «перепои» как следствие того же элемента снижения критики. На этой же стадии часты палимпсесты. Переход от эпизодического к более частому приему  алкоголя  также  связан  с   компаниями, подражательством.

Похмельный синдром развивается во всех компонентах, однако, психически неярок, однообразен, чувства раская­ния, угрызения совести нет. Видимо, это зависит от огра­ниченности умственных способностей. Часты амнезии. Все больше выкристаллизовываются изменения личности — чаще по эксплозивному или апатическому типу. По этому же типу в дальнейшем формируется слабоумие. Олигофрены, страдающие алкоголизмом, часто попадают в медвы­трезвитель, совершают противоправные действия. На рабо­те удерживаются плохо, теряют ее, ведут паразитический образ жизни.

По мнению многих авторов, лица, страдающие не­врозами, нередко употребляют алкоголь. В генезе нев­роза лежат в основном психогенные, травмирующие ситу­ации, следствием которых являются пониженное на­строение, депрессии, страхи, опасения. Пытаясь снять эти ощущения, больные начинают употреблять спиртные на­питки. С самого начала эти лица употребляют алкоголь в одиночку. Употребление спиртных напитков от периодического приема становится систематическим, причем обрыв сразу же обостряет основную невротическую симптоматику. Ос­новные симптомы алкоголизации развиваются тяжело. То­лерантность постепенно увеличивается. Начинает форми­роваться похмельный синдром, при этом особенно тяже­лым в его структуре становится психический компонент с фобиями, тревогами, опасениями. Настроение колеблется в виде дисфорических нарушений. Соматовегетативные нарушения у некоторых больных, трансформируясь, при­обретают ипохондрический характер, вплоть до ипохонд­рического развития личности.

Течение алкоголизма у этих людей может быть двоя­ким — медленное с малопрогредиентным темпом развития и злокачественное с быстро сменяющимися стадиями, внутри которых идет активная трансформация основных синдромов болезни, изменениями личности и углублением алкогольной деградации.

Алкоголизм нередко сочетается с психопати­ческими особенностями личности и характера больных. Более того, отклонение от нормы психопатичес­кого порядка можно расценивать как своеобразный па­тогенетический фактор в формировании хронического ал­коголизма. Личностные особенности вносят в начало бо­лезни, ее течение, прогноз свои специфические черты.