Тактика лечения трофических язв венозной этиологии

Варикозная болезнь и развивающаяся на ее фоне хроническая венозная недостаточность (ХВН) — одно из самых распространенных заболеваний, которым страдает до 20% населения индустриально развитых стран. Частота возникновения трофических язв в дистальных отделах конечностей при декомпенсации венозного кровообращения у больных, не получавших специального лечения, достигает 90%. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении ХВН в последнее десятилетие, частота этого осложнения остается высокой. Не менее 1% взрослой популяции экономически развитых стран мира страдает трофическими язвами венозной этиологии, поэтому их лечение является важной медико-социальной проблемой [8, 10, 11].

Независимо от формы ХВН (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь, врожденные пороки развития сосудов) в основе нарушения трофики кожи и развития язв лежит венозная гипертензия. В результате последней развертывается каскад патологических процессов на тканевом (гипоксия), микроциркуляторном (микротромбозы и сладж форменных элементов крови) и клеточном (активизация лейкоцитов с выбросом ими лизосомальных ферментов) уровнях. Дополнительно происходят локальные и системные сдвиги, формирующие синдром гипервязкости крови. В результате возникновения первичного аффекта нарушается барьерная функция кожи. Повреждение ее слоев сопровождается некрозом мягких тканей и массивным экссудативным процессом. В дальнейшем происходит быстрая бактериальная контаминация трофической язвы, которая в ряде случаев может приобретать генерализованный характер [1, 7].

Знание патогенеза заболевания и возросшие возможности диагностики и лечения варикозной болезни заставляют по-новому подходить к выбору метода лечения. При этом все большее значение играет рациональная организация лечебно-диагностического процесса.

Прежде чем приступать к лечению варикозного расширения вен вне зависимости от стадии, необходимо составить предельно четкое представление о состоянии венозной системы конечности. В настоящее время основные методики исследования можно разделить на 3 уровня.

Уровень 1 — клиническое обследование, включающее в себя динамику развития заболевания, физикальное обследование, использование ультразвуковой допплерографии.

Уровень 2 — неинвазивные высокоинформативные исследования (дуплексное ангиосканирование и плетизмография).

Уровень 3 — в диагностически сложных случаях в дополнение к вышеперечисленным методам добавляются инвазивные исследования: рентгеноконтрастная и радиоизотопная флебография.

Учитывая патогенез ХВН, первоочередными лечебными мероприятиями должны быть действия, направленные на устранение или снижение до безопасного уровня флебогипертензии. Известно, что наиболее радикальным методом является хирургическая операция [6, 9]. Доказано, что в патогенезе трофических нарушений при ХВН основную роль играет горизонтальный рефлюкс (строго говоря, поперечная флотация крови) через несостоятельные перфорантные вены. Клапанная недостаточность подкожных вен не столь важна. Вот почему основной точкой приложения хирургического вмешательства при ХВН в стадии трофических расстройств должно быть пересечение (диссекция) недостаточных перфорантных вен. При этом необходимо учитывать, что операция Линтона — Фельдера имеет чисто историческое значение и ее использование необходимо прекратить (материалы Всемирного конгресса флебологов, Лондон, 1995 г.). В качестве метода выбора для устранения низкого вено-венозного сброса, в особенности при обширных трофических нарушениях кожи и открытых язвах, рассматривается видеоэндохирургическая технология — SEPS (Subfascial Endoscopic Perforant Surgery). Обычно SEPS выполняется в комбинации с различными вмешательствами на подкожной венозной системе. По мнению ведущих специалистов-флебологов, лучшие результаты могут быть достигнуты при использовании специального комплекта инструментов для SEPS производства фирмы “Richard WOLF”. Кстати говоря, SEPS — единственная технология, которая позволяет осуществлять лечение тяжелых форм ХВН в условиях хирургических стационаров “одного дня” [4].

Однако наличие открытой инфицированной трофической язвы у пациентов с хронической венозной недостаточностью значительно ограничивает возможности одномоментной радикальной хирургической коррекции нарушений регионарного кровообращения в связи с высоким риском гнойно-септических послеоперационных осложнений [3]. Определенные проблемы возникают и с пациентами, соматическое состояние которых или их категорический отказ от операции не позволяют выполнить хирургическое вмешательство. В этой ситуации первоочередное значение приобретает флебосклерозирующее и компрессионное лечение.

Склерооблитерация варикозных и перфорантных вен в зоне нарушенной трофики позволяет на длительный срок редуцировать венозную гипертензию и создать гемодинамически благоприятные условия для надежного закрытия язвы. Современные флебосклерозирующие препараты (фибро-вейн и этоксисклерол), а также объективные средства контроля (ультразвуковые допплерография и сканирование) за инъекцией нивелируют риск развития инфильтратов и некрозов кожи.

Правильно подобранные средства и режим эластической компрессии следует считать обязательными компонентами лечебной программы ХВН. Необходимо подчеркнуть, что эластическая компрессия, пожалуй, единственный метод лечения ХВН, к которому нет противопоказаний. Рациональная комбинация бандажей из бинтов ограниченной растяжимости и лечебного компрессионного трикотажа (“Сигварис”, “Меди” и др.) в короткие сроки обеспечивает благоприятные флебогемодинамические условия для закрытия трофических язв и препятствует их рецидиву в последующем. Кроме этого, компрессионное лечение следует использовать как средство послеоперационной реабилитации.

Немаловажную роль играет медикаментозное лечение ХВН. Дело в том, что подавить лейкоцитарную агрессию, устранить сладжирование форменных элементов крови, а также улучшить лимфатический отток без целенаправленного применения современных фармацевтических средств невозможно. Серия международных исследований доказала, что при ХВН в стадии трофических расстройств наиболее эффективен микронизированный диосмин (детралекс). Кроме этого, хорошие результаты были получены при длительном применении трибенозида и пентоксифиллина. Что касается производных троксерутина (венорутон, троксевазин и др.), то ряд плацебо-контролируемых исследований не выявил их статистически достоверного влияния на закрытие и профилактику рецидива трофических язв.

С позиции современных воззрений успешная радикальная операция при хронической венозной недостаточности в ряде случаев осуществима даже при наличии открытой трофической язвы, но при условии тщательной санации потенциального источника инфекции — язвенной поверхности. При бактериологическом исследовании язвенных дефектов выявляется ассоциативная аэробная микрофлора с уровнем бактериальной обсемененности в среднем 10⁷ — 10⁸ микробных тел на 1 грамм ткани. По данным литературы, St. aureus обнаружен в 43% случаев, Str. epidermidis — в 25%, смешанная флора — в 15%, Ps. aeruginosa — в 10%, Pr. vulgaris — в 7% случаев. Спектральная характеристика микрофлоры трофической язвы может меняться; прежде всего, это происходит в госпитальных условиях, когда возможна контаминация госпитальными резистентными штаммами, усугубляющими локальный инфекционно-воспалительный процесс.

Известно, что местное использование большинства антибиотиков бессмысленно. Дело в том, что они под действием кислой среды трофических язв быстро расщепляются и инактивируются. В связи с этим для местного лечения язв следует применять антисептические препараты и те немногие антибиотики, которые устойчивы при низких значениях рН (бактробан и др.).

Наилучший клинический эффект при воспалительных осложнениях венозных трофических язв (перифокальный целюллит) может быть получен при системном применении антибиотиков. Микробиологический контроль патогенной флоры желателен при амбулаторном лечении, а при стационарном наблюдении — необходим.

При проведении антибактериальной терапии могут использоваться как обычный, так и ступенчатый режимы. В последнем случае назначают цефалоспорины I — II поколений (цефазолин, цефуроксим) с последующим переходом на пероральные цефалоспорины или амоксициллин (клавуланат). Продолжительность антибактериальной терапии — до полного разрешения явлений целлюлита (как правило, 7 — 10 дней).

Любое подозрение на анаэробный характер инфекции определяет необходимость включения в антибактериальную терапию амоксиклава, клиндамицина или препаратов имидазолового ряда (метронидазол, тинидазол и др.). При наличии в трофической язве грибковой флоры препаратом выбора является флюканазол (дифлюкан).

Неотъемлемым компонентом комплексной противоязвенной терапии при ХВН является рациональное местное лечение. Его регламент вызывает наибольшие споры среди специалистов. Неоспоримым утверждением является тезис о невозможности проведения радикальной хирургической коррекции венозной недостаточности в условиях открытой, а тем более инфицированной трофической язвы. В свете вышеизложенного все виды местного лечения трофических язв можно разделить на четыре группы:

Проведенные международные мультицентровые исследования установили глубокое повреждающее действие вакуумирования и кюретажа на ткани, окружающие язву. Результатом этих грубых воздействий является существенное замедление репаративных процессов. Что касается иссечения язвы с последующим закрытием обширных кожных дефектов с использованием эспандерных (натяжение кожи с помощью спиц, компрессионно-дистракционных устройств и др.) технологий или различных методов дермопластики, то эта процедура без предварительной или одновременной коррекции флебогемодинамических нарушений абсурдна.

Из физических методов лечения трофических язв в России наибольшей популярностью пользуются разнообразные лазерные технологии (хотя по данным группы немецких ученых под воздействием лазерного облучения в трофической язве статистически достоверно возрастает количество атипичных клеток), а также методы озонотерапии, получившие в последние годы широкое распространение в клинической практике и применяемые при лечении различных патологий, в том числе трофических язв венозной этиологии [5].

Спектр лечебного действия озона при гнойно-воспалительных и трофических поражениях и заболеваниях мягких тканей довольно разнообразен. В его основе лежит универсальное противовоспалительное действие на гнойно-воспалительные и трофические процессы. Озон активизирует антиоксидантную защиту, стимулирует энергетический и пластический обмен путём оптимизации утилизации кислорода, оказывает бактерицидный, детоксикационный, антигипоксантный, иммуномоделирующий эффекты, корригирует нарушения микроциркуляции за счёт улучшения реологических свойств крови посредством как профилактики развития пареза артериол и венул, так и на клеточном уровне, стимулирует процессы оксигенации и регенерации тканей.

Ферментативное очищение трофических язв представляется целесообразной процедурой. Однако для этого необходимо создать оптимальный водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс в области трофической язвы, так как установлено, что в венозной трофической язве, экссудат которой насыщен лизосомальными протеазами, ферменты быстро расщепляются и инактивируются.

В последующем акселерация полного закрытия язвы может быть достигнута с помощью разнообразных раневых покрытий (алевин, альгипор, альгимаф, гишиспон и др.), а также в результате местного применения компонентов соединительной ткани. В частности, гиалуронат цинка (Куриозин фирмы “Гедеон Рихтер”), позволяет в несколько раз ускорить темпы закрытия дефектов кожи [2]. Перспективными являются работы по использованию с этой целью клеточных клонов фибробластов и кератиноцитов. Кроме того, для закрытия язвенного дефекта (особенно большой площади) широко применяют различные методы аутодермопластики.

Нами проведен анализ результатов лечения 72 больных, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии ГКБ № 13, поступивших с клинической картиной хронической венозной недостаточности, обусловленной высоким или низким вено-венозным рефлюксом, с открытыми трофическими язвами голени, что соответствует 6 стадии клинической классификации ХВН по системе СЕАР. Среди них 48 пациентов страдали варикозной болезнью, 24 — постфлебитическим синдромом в стадии реканализации. Средний возраст больных составил 57,6 лет, длительность “язвенного” анамнеза — от 1,5 мес. до 12 и более лет. Трофические язвы локализовались преимущественно на внутренней поверхности голени; площадь дефекта менее 5 см² выявлена у 24,3% больных, от 5 до 10 см² — у 43,3%, более 10 см² — у 32,4% обследуемых.

Обследование больных включало ультразвуковое ангиосканирование венозной системы нижних конечностей, при котором в абсолютном большинстве случаев выявлялась недостаточность перфорантных вен с наличием вено-венозных рефлюксов в зоне трофической язвы, а также бактериологическое исследование язвенных дефектов, при котором высевалась ассоциативная аэробная микрофлора с уровнем бактериальной обсемененности 10⁶ — 10⁷ микробных тел в 1 г ткани.

Все больные были разделены на две группы. В комплекс лечения в основной группе (37 человек) на этапе предоперационной подготовки были включены методы озонотерапии, в то время как антибиотико- и антисептикотерапия не применялись. Контрольную группу составили 35 больных, лечение которых проводилось общепризнанными методами, в том числе с применением традиционной антибактериальной терапии.

Были использованы следующие методы озонотерапии:

Выбор метода озонотерапии, его физические параметры и комбинации с другими методами были обусловлены фазой течения раневого процесса. Внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора применялись в комбинации с местными методами. Всем больным основной группы применялась аэрация пораженной конечности озон-кислородной смесью в пластиковом изоляторе с последующей струйной обработкой язвы охлажденным до 4^ОС озонированным физиологическим раствором. В большинстве случаев сеанс озонотерапии заканчивался аппликацией на язвенную поверхность охлажденного озонированного раствора на стерильной марлевой салфетке с последующей суточной экспозицией до следующего сеанса. Аэрация язвы в пластиковом изоляторе проводилась с концентрацией озона в газовой смеси 70 — 90 мкг/мл в течение 30 — 40 минут. Местная озонотерапия проводилась под регулярным бактериологическим контролем раневой поверхности до и после процедуры.

При анализе бактериологической картины выявлялось снижение микробной контаминации язвенной поверхности уже после первого сеанса на 1 — 2 порядка с отсутствием роста микрофлоры после сеанса местной озонотерапии или изменением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам в сторону уменьшения резистентности. В ходе комплексного местного лечения с использованием методов озонотерапии в первую фазу раневого процесса у больных основной группы достигнуто более раннее очищение язв, в среднем, на 5 — 6−е сутки. В контрольной группе больных аналогичные результаты были достигнуты на 9 — 10−е сутки. Отмечен выраженный бактерицидный эффект озонотерапии, некролитическое действие на нежизнеспособные ткани с ускоренным отторжением последних и очищением раневой поверхности, отчетливое противовоспалительное действие. Клинически это проявлялось в виде быстрого уменьшения болей и отека тканей в области язв, отчетливого улучшения общего состояния больных, прекращения гноетечения в среднем на 2 — 3 сутки после начала лечения в основной группе, более раннего появления грануляций и краевой эпителизации. При этом у больных основной группы сроки начала эпителизации язв составили, в среднем, 13,9 суток, тогда как у больных контрольной группы начало процессов регенерации пришлось в среднем на 23,3 сутки.

После достижения удовлетворительной санации трофических язв лечебный процесс был ориентирован на закрытие язвенных дефектов.

В основной группе во II фазу раневого процесса при лабораторно подтвержденной деконтаминации язвы до уровня 10² — 10⁴ м.т./г и/или отсутствии роста микрофлоры в динамике с целью стимуляции репаративных процессов проводились аппликации с малыми концентрациями озонированных растворов (3 — 5 мкг/мл) и маслом “Озонид”. Кроме того, в обеих группах у больных, которым не производилась оперативная аутодермопластика, во II и III фазу раневого процесса с целью стимуляции эпителизации местно применялись препараты куриозин (“Гедеон Рихтер”) и актовегин-желе (“Никомед”).

Аутодермопластика всего была выполнена у 17 больных основной группы и 24 больных контрольной. Последующее полное приживление кожных лоскутов достигнуто у 14 больных (82,3 %) после озонотерапии и у 8 (33,3 %) больных в контрольной группе. При этом сроки подготовки к оперативному закрытию язвенных дефектов у больных основной группы (в среднем 12,3 суток) на 4,9 (28,5%) суток опередили аналогичные сроки у больных контрольной группы.

Из 37 больных основной группы у 20 больных (54,1% случаев) применение методов озонотерапии позволило добиться удовлетворительных результатов лечения без проведения аутодермопластики. Среди больных контрольной группы аналогичный результат был достигнут только у 11 (31,4%) больных из 35.

У неоперированных больных наиболее выраженный эффект стимуляции репаративных процессов и эпителизации, а также сокращение их сроков отмечен при применении со II фазы раневого процесса препарата куриозин. Так, например, у больного контрольной группы с обширными трофическими язвами обеих голеней на фоне посттромботической болезни, страдающего тяжелой сопутствующей соматической патологией, применение куриозина после деконтаминации ран позволило к 20 суткам лечения препаратом добиться полной эпителизации язвенного дефекта диаметром свыше 10 см и более 50% эпителизации язвы диаметром свыше 15 см.

Проведенное тщательное исследование показало, что в группе, получавшей озонотерапию, полное заживление язв наблюдалось у 54% пациентов, в то время как в группе, получавшей антибиотики, этот показатель составил лишь 31,4% (р<0,05). Более того, в группе, получавшей озонотерапию, период заживления язв был достоверно короче, чем в группе, получавшей антибиотики (р<0,05). Средняя длительность предоперационной подготовки составила 12,3 суток в группе, получавшей озонотерапию, и 17,2 суток в группе, получавшей антибиотики. Лечение хорошо переносилось больными: в основной группе осложнений не отмечено, в контрольной группе у 6 больных (17,14%) были отмечены аллергические реакции на антибактериальные препараты в виде зуда и крапивницы, что потребовало смены антибиотика и назначения антигистаминных препаратов.

28 пациентам с открытой трофической язвой проведена этапная хирургическая коррекция регионарных гемодинамических нарушений на фоне комплексной консервативной терапии.

Первый этап лечения поздней стадии хронической венозной недостаточности традиционно предусматривает заживление трофической язвы за счет рационального применения компрессионных, флебосклерозирующих, системных и местных медикаментозных средств. Однако даже современное комплексное лечение трофических язв нижних конечностей затягивалось на несколько месяцев и далеко не всегда приводило к успеху.

Невозможность обеспечения стабильной и эффективной эластичной компрессии бедра у подавляющего большинства пациентов с открытыми трофическими язвами снижает эффективность консервативной терапии. А длительное соблюдение полупостельного режима не только существенно снижает качество жизни пациента, но и далеко не всегда достижимо на практике. Поэтому единственным эффективным методом устранения проксимального вено-венозного рефлюкса крови является хирургическое вмешательство. С этой целью на первом этапе лечения варикозной болезни проводили операцию проксимальной парциальной сафенэктомии до верхней трети голени, а при посттромбофлебитическом синдроме выполняли приустьевую перевязку большой подкожной вены с лигированием ее в верхней трети голени. В тех случаях, когда выявлялась недостаточность сафеноподколенного соустья, лигировали также малую подкожную вену из поперечного доступа у устья. Удаленность зоны хирургического вмешательства от инфицированной трофической язвы позволила нам оперировать всех пациентов после кратковременной санации язвенного дефекта, не дожидаясь снижения степени бактериальной обсемененности язвы ниже критического уровня.

В снижении риска септических раневых осложнений важное значение мы придаем хирургическому доступу и профилактике образования обширных гематом. С этой целью применили надпаховый хирургический доступ к устью большой подкожной вены. Во избежание образования обширных гематом после операции Бебкокка наряду с чрескожным лигированием притоков большой подкожной вены на время операции использовали дополнительный миниразрез в проекции перфоранта Додда для прямого лигирования и перевязки крупных притоков. Этот прием позволяет избежать значительного скопления крови в раневом канале, образования обширной гематомы и снижает риск послеоперационных раневых осложнений.

Хирургическое устранение проксимального вено-венозного рефлюкса на фоне постоянной компрессионной и медикаментозной терапии не ограничивало двигательного режима пациента и создавало более благоприятные условия для местного лечения трофической язвы, ускоряло ее очищение и уменьшало степень бактериальной обсемененности. При таком комплексном воздействии удавалось достичь снижения уровня бактериальной обсемененности язвы до 10⁴ — 10⁵ на 1 грамм ткани в среднем за 10 суток, что позволяло приступить к следующему этапу — хирургической коррекции венозной гипертензии.

На втором этапе лечения устраняли низкий мультиперфорантный венозный сброс и поперечную флотацию крови, причем у ряда пациентов проводили кроме того интраоперационную парциальную катетерную склеротерапию подкожных вен голени. У части пациентов ввести интравенозный катетер в ствол большой подкожный вены на уровне трофических нарушений не удалось из-за выраженной индурации и сдавления ее. Удаления варикозно измененных подкожных вен в зоне трофических нарушений избегали в связи с высоким риском гнойно-некротических осложнений. Хирургическую обработку трофических язв и их иссечение не применяли по тем же соображениям.

Учитывая значительную агрессию в субфасциальном пространстве и близость очага инфекции, для профилактики раневых осложнений на этом этапе хирургического лечения использовали трехдневный профилактический тропный курс антибиотикотерапии.

Сложнее всего прогнозировать успех и определять показания к хирургическому вмешательству на глубоких венах при наличии в них вертикального рефлюкса.

Располагая определенным клиническим опытом использования экстравазальной коррекции клапанной недостаточности глубоких вен при варикозной болезни и критически оценивая ее отдаленные результаты, от подобных вмешательств у данной группы пациентов воздержались.

Показания к хирургическому вмешательству на заднебольшеберцовых венах определяли главным образом на основании данных радионуклидной флебографии. И при выраженной задержке эвакуации радиофармпрепарата из заднебольшеберцовых вен выполняли их резекцию в нижней трети голени на протяжении 12 — 15 см. Это вмешательство позволяло добиться двойного эффекта: во-первых, устранить дистальный вено-венозный рефлюкс по плантарной дуге, во-вторых, ликвидировать артериоло-венозные соустья с одноименными артериями, тем самым устранить артериовенозное шунтирование крови и, как следствие, уменьшить региональную гипоксию тканей в нижней трети голени.

При обширных язвенных дефектах и выраженных трофических нарушениях, распространяющихся на заднюю поверхность голени, хирургическое вмешательство на заднебольшеберцовых венах на втором этапе хирургического лечения не проводили, а прибегали к свободной кожной пластике расщепленным кожным лоскутом на гранулирующую поверхность.

Устранение как проксимального, так и дистального вено-венозного рефлюкса в глубоких венах в таких ситуациях считаем операцией резерва. Ее можно выполнять на последующем этапе лечения после улучшения локального статуса.

Заслуживающим внимания методом устранения дистального вено-венозного рефлюкса у рассматриваемой группы пациентов может быть внутрисосудистая обтурация задних большеберцовых вен. Однако, как показывает клинический опыт, оборотной стороной этого малоинвазивного метода является неконтролируемый процесс тромбообразования в глубоких венах голени с последующей тромбоэмболией легочных артерий. Поэтому к такому методу устранения дистального рефлюкса крови мы не прибегали.

Этапное хирургическое лечение трофических язв голени в сочетании с этиотропной антибактериальной профилактикой позволило снизить риск хирургического вмешательства и избежать гнойно-септических осложнений. Ранняя хирургическая коррекция хронической венозной недостаточности создавала благоприятные условия для заживления трофической язвы и позволяла добиваться клинического выздоровления большинства больных в сроки, установленные московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи.

Таким образом, применение озонотерапии в комплексном лечении трофических язв голени венозной этиологии обеспечивает широкий спектр местных и системных лечебных эффектов, что улучшает результаты аутодермопластики и позволяет в значительно более ранние сроки произвести хирургическое устранение вено-венозных рефлюксов.

Применение этапного хирургического лечения позволяет значительно сократить время лечения и быстрее повысить качество жизни, что является экономически важным аспектом как для самих пациентов, так и для лечебных учреждений.

В заключение необходимо отметить, что эффективное и безрецидивное лечение трофических язв при ХВН представляет на сегодняшний день хотя и сложную, но вполне решаемую в подавляющем большинстве случаев задачу. Для успешной ее реализации прежде всего необходим отказ от традиционных догматов и ориентация на современные лечебные технологии, эффективность которых объективно доказана международным сообществом флебологов.

ЛИТЕРАТУРА

Как обстоят дела с вашими венами на ногах?

Как предотвратить варикоз?

Медицинский ботфорт: как устранить причину?

Чем опасны традиционные методы лечения?

Лечение варикоза при помощи ботфорта с микросферами