Сегодня 29 марта 2020
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
16 марта 2009 12:26   |   Литвинова Л.А., врач-стоматолог,
Детская поликлиника № 81, Москва

Размышления о проблемах стоматологической профилактики и диспансеризации в детском возрасте

Профилактика стоматологических заболеваний детского возраста признана одной из составных частей общегосударственной задачи оздоровления детского населения.
Система профилактики стоматологических заболеваний и диспансеризации детей у стоматолога усилиями наших ведущих ученых была сформирована в 80−е годы прошлого столетия [1;3;4].
Тогда организовывались стоматологические кабинеты в детских садах и школах. Помимо лечения зубов проводились групповые занятия с детьми по обучению детей практическим навыкам гигиены полости рта – качество чистки зубов контролировалось с помощью таблеток и полосканий, окрашивающих зубной налёт.
С персоналом детского сада проводились беседы по профилактике зубочелюстных аномалий, демонстрировались диафильмы, для родителей вывешивались плакаты информационные бюллетени. Непосредственно в стоматологическом кабинете проводилась санация полости рта и каждому ребёнку назначались препараты эндогенной профилактики кариеса. Наиболее серьёзное внимание системному внедрению эффективных методов профилактики стоматологических заболеваний у детей в начале 80−х работа уделяла профессор Виноградова Т.Ф.
 
Мне, как детскому стоматологу городской поликлиники, также довелось в то время принимать регулярное участие в этой профилактической работе, и все существующие методы работы я активно использовала в своей работе, которая приносила реальные, существенные результаты. Затем на протяжении 15 лет я занималась преимущественно терапевтическим приёмом детей и взрослых, однако, старалась поддерживать профилактическую направленность своей работы.
 
Последние три года я работаю стоматологом в детской поликлинике № 81 и хочу поделиться своими размышлениями. За последние годы появилось качественное оборудование и материалы для лечения зубов, новые современные средства для экзогенной и эндогенной профилактики кариеса. Активно развивается продвижение различных средств гигиены полости рта благодаря коммерческим структурам, появились замечательные стандартные средства профилактики зубочелюстных аномалий (миофункциональные аппараты для предупреждения вредных привычек и дисфункций у детей), а также – что немаловажно — вновь стали обязательными профилактические осмотры детей с 1 года до 7 лет и плановые осмотры школьников.
 
Анализ моей работы в системе ОМС за последние три года показал, что по сравнению с предыдущим десятилетием улучшились показатели санации полости рта у детей. На сегодняшний день статистика такова:
— нуждаются в санации 43,1%;
— санируется из диспансерных 60,8%;
— соотношение несложного кариеса к осложненному у молочных зубов — 4:1, постоянных — 22:1;
— количество пломб на 1−го санированного ребёнка – 2,1.
 
Применяются некоторые методы профилактики кариеса: покрытие фиссур постоянных зубов герметиками, реминерализирующая терапия.
 
Однако, эпизодическое и бессистемное применение методов профилактики стоматологических заболеваний дискредитирует этот метод, т.к. не позволяет получить стойкий профилактический эффект [7]. Хотелось бы пояснить существующую схему приема на примерах:
Пример 1:
Маша К., 2 года 3 месяца, направлена педиатром на профилактический осмотр. Осмотр полости рта: зубы интактны.
В амбулаторную карту согласно требованиям работы в системе ОМС ставлю штамп «Полость рта санирована». В ежедневный отчет: в графу «Лечение» – пишу «осмотр», а в графе «Санация» помечаю пункт «Не нуждается». Диспансерная группа I. По системе ОМС: код заболевания КО1, код услуги 1194.
Затрачено 3 минуты времени.
Оплата по ОМС: 13 руб.86 коп.
 
Дополнительно — по собственной инициативе — провожу беседу с мамой, выясняя, как ребенок ест, жует ли твердую пищу, в каком положении спит, закрывает ли рот во время сна. При осмотре обращаю внимание на внешний вид ребенка. У Маши рот полуоткрыт, язык в покое лежит между зубными рядами, при глотании заметно вовлекаются и сокращаются мышцы лица. Осмотр полости рта: обращаю внимание на прикрепление мягких тканей полости рта к челюстям, осматриваю зубные ряды, соотношение челюстей. Зубы интактны (без пломб) = природная санация, соотношение челюстей правильное, дыхание смешанное, глотание инфантильное, язык расположен между зубами, имеется вредная привычка к ночному питанию из бутылочки с соской.
Диагноз: нарушение функций дыхания, глотания, вредная привычка.
 
Объясняю маме, к чему может привести вредная привычка кормления из соски, подчёркивая важность правильного формирования функций дыхания, глотания, жевания для здоровья ребенка. Рассказываю о необходимости своевременного введения твердой пищи для нормального формирования функции жевания, останавливаясь подробно на правилах формирования у ребёнка навыков поддержания гигиены полости рта.
С целью устранения вредной привычки сосания соски рекомендую маме приобрести для ребёнка профилактическую вестибулярную пластинку Stoppi (Dr. Hinz Dental, Германия), которая также поможет нормализовать у малыша тип дыхания, и если мама согласна контролировать ее регулярное применение, выписываю  направление на приобретение этой пластинки.
 
В амбулаторную карту ставлю штамп «Стоматолог», I группа, а также направляю на консультацию к ЛОР-врачу с целью выяснения проходимости носовых ходов.
 
В ежедневном отчете отмечаю: полость рта санирована, в лечении не нуждается.
По системе ОМС: код заболевания КО1, код услуги 1194.
Затрачено 25 минут.
Оплата по ОМС: 13 руб.86 коп.
 
Этот пример показывает, что на самом деле I-ю группу по диспансеризации такому ребенку ставить нельзя, т.к. у него выявлены показатели, которые являются факторами риска формирования аномалии прикуса, что не соответствуют понятию «Здоровая полость рта», а это, собственно, и является целью проведения диспансеризации. Таким образом, профилактическая работа врача по предупреждению стоматологических заболеваний, как можно заметить, фактически не оплачивается.
 
Термин «Здоровая полость рта» значительно шире, чем «Санированная полость рта».
Здоровье полости рта предполагает, следующее:
  • функции зубочелюстной системы протекают в соответствии с физиологической нормой,
  • зубы у ребёнка интактны и запломбированы,
  • дёсны не имеют признаков воспаления,
  • прикрепление мягких тканей полости рта соответствует норме,
  • зубные ряды правильной формы
  • пропорциональное взаимное соотношение челюстей,
  • на поверхности зубов нет мягкого налета.
 
И, следовательно, в действительности Маша К. относится к диспансерной группе II и нуждается в профилактических мероприятиях, что я, как детский стоматолог, не могу не отразить в соответствующей документации по окончании приема.
 
Однако, работа с детьми раннего возраста, включающая программу гигиенического обучения и воспитания детей, первичную профилактику зубочелюстных аномалий, на практике не вменяется в обязанности детского стоматолога. Об этом говорит существующая схема оформления документации, где учёт и оценка эффективности стоматологической диспансеризации у детей просто не отражены.
 
Такое ощущение, что к сегодняшнему дню  утеряны смысл и цель стройной системы профилактики стоматологических заболеваний. В нашу учетную документацию не внесены все критерии, позволяющие отразить функции детского стоматолога как участкового специалиста и полноценно оценивать его работу по специальности.
 
В отчетных формах отсутствуют графы для учета нуждаемости и реализации первичной профилактики, графы учета факторов риска и гигиенического состояния полости рта, профилактической обработки зубов для предотвращения кариеса, миогимнастики и функциональной терапии, хирургической активности, диспансеризации у стоматолога, перемещения детей по диспансерным группам.
 
В современной системе ОМС нет кодов, учитывающих нарушение функций зубочелюстной системы ребенка и нет наименований мероприятий, отражающих профилактический и диспансерный аспект работы врача.
 
Поликлиника ежегодно отчитывается только о санации полости рта у неорганизованных детей, т.е. у малышей, которые не посещают детские дошкольные учреждения. Каждый врач ведет журнал таких профилактических осмотров. По моим данным: в санации полости рта нуждается около 10,6% детей, санировано 99.7%, а в профилактике зубочелюстных аномалий нуждается более 70%, а по данным В.М. Чапала около 80% детей [2].
 
Я полностью поддерживаю мысль о том, что «ведущую роль в организации профилактики должны брать комитеты здравоохранения города и стоматологические ассоциации» [5]. И от себя добавлю: в первую очередь — страховые компании.
 
У детей возникают серьезные нарушения здоровья, которые провоцируются проблемами развития зубочелюстной системы и, в частности, функций дыхания, жевания, глотания, речи. Именно в раннем возрасте, в молочном прикусе, профилактика наиболее эффективна. Огромную помощь в деле профилактики зубочелюстных аномалий могут принести миофункциональные трейнеры и вестибулярные пластинки, поставляемые компанией «Валлекс М» в Россию на регулярной основе, при условии хорошей разъяснительной и мотивационной работы с родителями. Немногие мамы могут посвятить своё время освоению и регулярному выполнению с ребёнком специализированных комплексов упражнений (т.н. миогимнастики) для нормализации функций дыхания, глотания и тренировки мышц челюстно-лицевой области. И поэтому широкое внедрение стандартных миофункциональных средств, таких как вестибулярные пластинки и профилактические трейнеры, регулярное использование которых ребёнком всего лишь час в день, а также  ночью, требующее минимального контроля со стороны родителей, имеет ряд серьёзных преимуществ перед традиционными методами коррекции мышечной функции. При помощи этих простых аппаратов миогимнастика становится пассивным процессом, маме не нужно разучивать и выполнять с ребёнком 3−5 раз в день специальные комплексы упражнений – для многих родителей при сегодняшней занятости это просто невозможно.
 
Стандартные средства миофункциональной коррекции из мягкого гипоаллергенного силикона пришли на смену неудобным и громоздким аппаратам индивидуального изготовления, которые после снятия слепков (весьма неприятной для ребёнка процедуры) выполнялись ранее из акриловых пластмасс и металла в зуботехнической лаборатории. Сегодняшние миофункциональные аппараты — комфортные и эластичные, благодаря чему они подходят практически всем детям (размер подбирается соответственно возрасту ребёнка) разработаны для различных видов нарушений челюстно-лицевого роста и факторов риска их возникновения. Важно, что мягкий силикон, обеспечивая хорошую нагрузку мышцам челюстно-лицевой области, не причиняет вреда незрелой детской зубной эмали, что нередко происходило при использовании аппаратов из акрила и металла.
 
Трейнеры и пластинки вполне доступны по цене и если бы они оплачивались в системе ОМС вместо устаревших малоэффективных акриловых пластинок и дуг, применяемых для преортодонтической коррекции у детей в сменном прикусе, это позволило предотвратить многие нарушения развития зубочелюстной системы ещё в молочном прикусе — в период наиболее благоприятный для профилактики. В отличие от  механически действующих ортодонтических устройств, предназначение которых коррекция уже возникших в результате дисфункций и вредных привычек деформаций зубочелюстной системы (на изготовление которых отводится 20 трудовых единиц согласно ОМС), миофункциональные средства ранней коррекции устраняют саму первопричину формирования патологии прикуса, нормализуя работу мягких тканей — положение языка, губ и выполняемые этими органами функции. Это очень важно в связи с тем, что развитие зубочелюстной системы самым непосредственным образом влияет на формирование наиболее значимых функций организма —  дыхания, глотания, речи. А также правильное формирование зубочелюстной системы оказывает огромное влияние на пищеварительный процесс и формирование осанки ребёнка. Эффективность применения миофункционального преортодонтического трейнера у ребёнка с задержкой развития можно детально проанализировать на следующем примере.
 
Пример 2:
 
Илюша Л., 12 лет: В анамнезе — ДЦП в результате родовой травмы. На второй день после рождения пропал глотательный и сосательный рефлекс. Два года ребенка кормили через зонд.
 
Январь 2007 г. осмотр: ребенок сутулится, рот полуоткрыт, «аденоидный» тип развития лицевых структур, слабая круговая мышца рта, при глотании напрягаются мышцы не только лица, но и шеи, и туловища, часто болеет простудными заболеваниями (8 – 10 раз в год, тяжело и длительно). Два с половиной года ребенок носил акриловые ортодонтические пластинки с расширяющими винтами. Нижняя пластинка три раза ломалась, что говорит о наличии активно действующих причин, формирующих патологию прикуса.
Осмотр полости рта: слизистая без воспалительных явлений, КП зубов = 12, зубы запломбированы, сужение челюстей, высокое готическое небо, дистальный прикус, боковой нижний левый резец расположен язычно, протрузия фронтального участка верхней челюсти. Задержка смены зубов.
 
Диагноз: нарушение функций дыхания, глотания, жевания и речи. Кариозная болезнь, дистальный прикус, сужение зубных дуг и протрузия фронтального участка верхней челюсти, скученность зубов.
 
Лечение: беседа с мамой о необходимости в первую очередь нормализовать функции дыхания, глотания, жевания. Рекомендовано удаление аденоидов. У ребенка аденоиды II – III степени.
 
Март 2007 г. Ребёнку была проведена аденэкотомия и назначена дыхательная гимнастика. Расширяющая ортодонтическая пластинка на верхней челюсти после операции не использовалась.
 
Июль 2007 г. Повторный осмотр. Дыхание смешанное, тип глотания инфантильный, жевание вялое, речь невнятная. В полости рта улучшений нет.
 
Вместо традиционной ортодонтической пластинки ребёнку был предложен для продолжения коррекции преортодонтический миофункциональный трейнер Myofunctional Research Co. (MRC, Австралия) Ребенок охотно принял лечение на трейнере и понял смысл миогимнастики с ним: наладить носовое дыхание, укрепить круговую мышцу рта, тренировать правильное положение языка при глотании и в покое.
 
Октябрь 2007 г. — спустя три месяца от начала использования трейнера. Изменился внешний вид ребенка, рот в покое закрыт, дыхание носовое (и ночью тоже!), глотание пока еще инфантильное, однако при глотании теперь наблюдается  совсем незначительное вовлечение лицевой мускулатуры, значительно улучшилась речь, что подтвердил логопед. Начиная с марта 2007, после проведения аденэктомии, ребенок болел всего два раза, причем в легкой форме. Осмотр полости рта: происходит заметное расширение зубных дуг, особенно на нижней челюсти, Г2 встал на место, прорезываются 4Т4, уменьшилась протрузия фронтального участка верхней челюсти, сагиттальная щель заметно уменьшилась.
 
Этот пример убедительно доказывает высокую эффективность миофункциональных трейнеров и необходимость их возможно раннего применения. А также целесообразность назначения этих аппаратов детским стоматологом, как специалистом, отвечающим за комплексную и всестороннюю профилактику стоматологических заболеваний, с целью предупреждения и ранней коррекции функциональных нарушений, ведущих к формированию ЗЧА.
 
Выводы:
Проведение диспансеризации детей с нарушениями развития ЗЧС в возрасте от 6 до 9 лет (устранение причинных факторов, нормализация функций ЗЧС) обеспечивает формирование физиологического постоянного прикуса и двукратное снижение распространенности ЗЧА.
 
Система раннего выявления нарушений роста и развития зубочелюстной системы позволяет использовать готовые ортодонтические устройства, такие как стандартные вестибулярные пластинки и преортодонтические трейнеры, применение которых с одной стороны существенно разгружает зуботехническую лабораторию детской стоматологической поликлиники, а с другой — позволяет увеличить охват детского населения необходимой помощью на этапе формирования патологии.
 
Итак, для качественного совершенствования и эффективной реализации системы профилактики стоматологических заболеваний и диспансеризации детей у стоматолога необходимо:
  1. Изменить учетную документацию. В ежедневные сводные отчеты нужно ввести графы для учета нуждаемости детей в первичной профилактике, а в перечень кодов заболеваний ввести все показатели, характеризующие понятие «здоровая полость рта». Факторы риска, нарушение функции зубочелюстной системы, гигиеническое состояние полости рта и др.
  2. По системе ОМС для оплаты работы врача ввести перечень  мероприятий, отражающие профилактический и диспансерный аспекты его работы.
  3. В амбулаторную карту ребенка необходимо вложить специальную карту наблюдения и лечения у стоматолога. Раньше они использовались, но сегодня, когда разработаны более совершенные карты, [7] необходимо внедрять их в практическую работу стоматолога.
  4. Финансирование из бюджета стандартных профилактических трейнеров вместо устаревших ортодонтических пластинок позволит охватить профилактической помощью и ранним превентивным лечением всех нуждающихся в ней детей.
 
Убеждена, что эти незначительные усилия со стороны органов здравоохранения и страховых компаний позволят всесторонне анализировать состояние здоровья детей, своевременно планировать профилактическую и диспансерную работу, контролировать расходы государственных средств и оценивать результаты работы стоматолога по улучшению здоровья детей.
 
Список использованной литературы:
  1. Виноградова Т.Ф. «Диспансеризация детей у стоматолога» М.,1988
  2. Чапала В.М. «Миофункциональная коррекция зубочелюстных аномалий и речевых нарушений с применением вестибулярных пластинок». Методические рекомендации.
  3. Снагина Н.Г. «Ранняя диагностика зубочелюстных аномалий у детей» Учебное пособие. М., 1985  
  4. Окушко В.П. «Аномалии зубочелюстной системы, связанные  с вредными привычками и их лечение» М., Медицина, 1975  
  5. Хацкевич Е.А. «У нас практически нет школьников без кариозных зубов» «Стоматология сегодня Плюс» №6 август, 2007  
  6. Дешер В.Л. «Методико-социальное обоснование критериев  качества первичной профилактики кариеса зубов у населения Республики Татарстан» Автореф. Дисс…к.м.н., Казань, 2003  
  7. Методические рекомендации «Обследование детей раннего возраста у стоматолога» М., 2004
 
Источник: «Стоматология детского возраста и профилактика», www.detstom.ru
 

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
13 апреля 2009  |  09:04
Вред и польза от жевательной резинки. Часть III. Опросы и приложения
Цель: - сравнить, какая возрастная категория в большей степени использует жевательную резинку; - узнать, какая жевательная резинка пользуется большим спросом среди горожан.
03 марта 2009  |  12:03
Влияние ксилита в составе зубных паст на микробную адгезию. Часть II.
Задачей настоящего исследования было оценить влияние зубной пасты, содержащей ксилит в концентрации 10% на адгезию микроорганизмов, обитающих в полости рта человека.
17 февраля 2009  |  14:02
Влияние ксилита в составе зубных паст на микробную адгезию. Часть I.
В 1890 немецкий химик профессор Эмиль Фишер и его ассистент Рудольф Штахель выделили из древесины бука новое соединение, которое назвали ксилит (Xylit), это слово является однокоренным греческому xylon (срубленное дерево), на англ. xylem.
31 января 2009  |  13:01
Доказательная стоматология как основа программ профилактики кариеса зубов у детей. Часть II
Несмотря на кажущуюся простоту научно-обоснованных и подтвержденных международной практикой трех упомянутых методов профилактики, их практическая реализация представляет определенные проблемы. К настоящему времени ни один их перечисленных методов не внедрен на национальном уровне в странах СНГ
30 января 2009  |  13:01
7 мифов об эрозии эмали зубов
Эрозия эмали это именно заболевание, и заболевание неприятное. Оно имеет свои симптомы, причины, особенности течения и развития заболевания, свои стадии, и, как любое заболевание, требует лечения. Что же это за зубная болезнь?