25 мая 2003 22:57 |
Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (часть 1)
J Am Coll Cardiol 2001;38:1266i−1xx
Рекомендации созданы в формате предыдущих ACC/AHA руководств, с классификацией признаков, обобщением доказательных данных и мнения экспертов.
Все показания разделены на классы:
Класс I: Состояния, для которых есть доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение являются полезными и эффективными.
Класс II: Состояния, для которых имеются противоречивые доказательства и/или расхождение мнений о пользе/эффективности процедуры или лечения.
Класс IIa: доказательства/мнения свидетельствуют в пользу процедуры или лечения.
Класс IIb: польза/эффективность менее хорошо установлена доказательствами/мнением.
Класс III: Состояния, для которых есть доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение не полезны / не эффективны (в некоторых случаях могут быть вредны).
Уровни доказательств, на которых эти рекомендации базируются, оценивались как:
А, если были получены данные многих рандомизированных клинических исследований,
B, когда были получены данные одного рандомизированного или не рандомизированного исследования,
C, когда источником рекомендации было согласованное мнение экспертов.
А, если были получены данные многих рандомизированных клинических исследований,
B, когда были получены данные одного рандомизированного или не рандомизированного исследования,
C, когда источником рекомендации было согласованное мнение экспертов.
 |
Рисунок 1. Стандартная электрокардиограмма в 12 отведениях, показывающая фибрилляцию предсердий с контролируемой частотой сокращения желудочков.
 |
III. Классификация
Клиницист должен распознать впервые выявленный приступ ФП, действительно ли он сопровождается симптомами, оканчивается ли самостоятельно. При этом необходимо признать, что нельзя быть точно уверенным в продолжительности этого приступа и в предыдущих необнаруженных приступах. Когда у больного было 2 или больше приступа, ФП считают рецидивирующей. Если аритмия заканчивается спонтанно, рецидив ФП называется пароксизмом, а форма — пароксизмальной; когда аритмия продолжается, ФП называется упорствующей. В последнем случае завершение приступа фармакологической или электрической кардиоверсией не изменяет название. Упорствующая ФП может быть или первым приступом аритмии, или кульминацией рецидивов пароксизмальной ФП. Категория упорствующей ФП также включает случаи длительной ФП (например, больше чем 1 год), когда кардиоверсия не была показана или не была предпринята, обычно это приводит к хронической ФП.
 |
1 — приступы, которые длятся не более 7 дней (большинство меньше чем 24 ч); 2 — приступы обычно длятся дольше 7 дней; 3 — кардиоверсия неуспешна или не предпринималась; 4, — и пароксизмальная, и упорствующая ФП могут рецидивировать.
Термины, определенные выше, относятся к приступам ФП длительностью больше чем 30 секунд, не связанным с обратимой причиной. Вторичную ФП, возникающую при остром инфаркте миокарда, операциях на сердце, перикардите, миокардите, гипертиреозе, легочной эмболии, пневмонии или острой легочной болезни рассматривают отдельно; вероятность рецидива ФП после устранения причины достаточно невелика. В таких ситуациях ФП — не первичная проблема, и лечение основного заболевания, одновременно с терапией эпизода ФП, обычно заканчивается завершением аритмии без её повторения.
Термин «одиночная ФП» имеет различные определения, но в общем применим к молодым пациентам (моложе 60 лет) без клинического или эхокардиографического подтверждения какого-либо сердечно-лёгочного заболевания. Такие пациенты имеют благоприятный прогноз относительно тромбоэмболий и смерти. С течением времени пациенты из категории одиночной ФП переходят в другие категории из-за старения или развития сердечных отклонений (например, расширения левого предсердия), и риск тромбоэмболий и смертности, соответственно, увеличивается. Одиночную ФП отличают от других форм идиопатической ФП по критериям возраста и отсутствия сердечно-сосудистой патологии. Термин «неклапанная ФП» ограничен ситуациями, когда аритмия возникает без ревматического порока митрального клапана или протеза клапана сердца.
IV. Эпидемиология и прогноз
A. Распространенность
|
|
Средний возраст пациентов ФП — приблизительно 75 лет. Около 70 % больных ФП — от 65 до 85 лет. Общее число мужчин и женщин с ФП примерно одинаково, но среди больных с ФП старше 75 лет около 60 % являются женщинами.
Таблица 1. Распространенность ФП у пациентов с ХНК.
|
B. Встречаемость
 |
C. Прогноз
 |
V. Патофизиологические механизмы
A. Предсердные факторы
 |
A. Патологический очаг возбуждения. Эктопический очаг (обозначен звездочкой) часто находится в области легочных вен. Это приводит к небольшим волнам фибрилляторного проведения, как при множественных волнах re-entry.
B. Множественные волны re-entry. Небольшие волны (обозначены стрелками) беспорядочно повторно входят в области (re-entry), предварительно активизированные ими или другой небольшой волной. Их маршруты изменяются.
LA — левое предсердие; PV — легочная вена; ICV — нижняя полая вена; SCV — верхняя полая вена; РА — правое предсердие.
Таблица 2. Анатомические и электрофизиологические факторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП
|
VI. Провоцирующие состояния, клинические проявления и качество жизни
A. Причины и провоцирующие состояния
1. Острые причины ФП
ФП может быть связана с острыми, временными причинами: употребление алкоголя («синдром праздничного сердца»), операции, удар электрического тока, ОИМ, перикардит, миокардит, легочная эмболия или другие легочные болезни, гипертиреоз или другие метаболические нарушения. В таких случаях, успешное лечение основного заболевания может устранить ФП. ФП, которая развивается при ОИМ, указывает на неблагоприятный прогноз по сравнению с ФП до инфаркта или синусовым ритмом. ФП может провоцироваться другой наджелудочковой тахикардией (WPW-синдромом, или AV узловой реципрокной тахикардией). Лечение первичной аритмии уменьшает частоту рецидивов ФП. ФП — частое раннее послеоперационное осложнение операций на сердце и органах грудной полости.
2. ФП без заболевания сердца
Мнение, что ФП — не отдельная нозологическая единица (болезнь), а должна рассматриваться как один из симптомов основного заболевания, подтверждена тем, что у ФП бывает много причин. Но, с другой стороны, около 30−45% случаев пароксизмальной и 20−25% случаев упорствующей ФП бывают у молодых пациентов без явного заболевания (одиночная ФП). ФП может быть как изолированной или семейной аритмией, но при этом через какое-то время может появиться заболевание сердца. Это уменьшает встречаемость одиночной ФП у пожилых. Хотя развитие заболевания сердца в пожилом возрасте может быть совпадением, не связанным с ФП.
Таблица 3. Демография и провоцирующие состояния среди пациентов с ФП в исследовании ALFA
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Упорствующая ФП включает и недавно начавшуюся, и хроническую ФП. Недавно начавшаяся ФП — ФП, существующая от 7 до 30 дней. Хроническая ФП — ФП, существующая более 30 дней.
3. ФП с провоцирующим заболеванием сердца
4. Нейрогенная ФП
Вегетативная нервная система может вызвать ФП у восприимчивых пациентов за счет усиления тонуса блуждающего нерва либо адренергического тонуса. У многих больных ФП начинается на фоне повышенного парасимпатического или симпатического тонуса. Coumel описал группы пациентов, которых он охарактеризовал терминами: вагусная и адренергическая формы ФП. Признаки вагусной ФП: 1) распространенность приблизительно в 4 раза выше у мужчин, чем у женщин; 2) возраст начала — около 40 — 50 лет; 3) часто связана с одиночной ФП; 4) имеется небольшая тенденция прогрессировать в упорствующую ФП; 5) возникает ночью, во время отдыха, после еды или приема алкоголя; 6) предшествующая прогрессирующая брадикардия. Поскольку ЧСЖ относительно невелика в течение приступа ФП, большинство пациентов жалуется на перебои в работе сердца, а не на одышку, недомогание или обмороки. Важно, что и бета-адреноблокаторы, и сердечные гликозиды могут увеличить частоту возникновения вагусной ФП.
Подобно вагусной ФП, возраст начала адренергической ФП у больных — обычно около 50 лет; как правило, заболевание сердца не выявляется. Адренергическая ФП имеет следующие особенности: 1) более низкая встречаемость, чем у вагусной ФП; 2) начало аритмии преимущественно в течение дневного времени; 3) провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным напряжением; 4) часто сопутствует полиурия; 5) начало обычно связано со специфической частотой синусового ритма для данного пациента; 6) отсутствие различий у больных разных полов. В отличие от вагусной ФП, бета-блокаторы являются средством выбора для ФП адренергического типа.
Мало данных имеется по нейрогенной ФП, редко протекающей изолированно. Хотя пациенты с исключительно вагусной или адренергической ФП встречаются нечасто, но если анамнез указывает на вариант начала ФП, клиницист должен выбрать препараты, которые наиболее вероятно предотвратят рецидивы ФП.
VII. Клиническая оценка
A. Минимальное обследование пациента с ФП
|
Смотри также
25 мая 2003 | 23:05
Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (часть 2)
Продолжение предыдущей части статьи, посвященной профилактике и личению фибрилляции предсердий. Переводная статья, содержит стандартизированную и современную информацию по данной проблеме.
06 марта 2003 | 12:03
Выделение кортизола со слюной у больных артериальной гипертензией при стоматологическом стрессе: индивидуальные особенности
визит к стоматологу может явиться фактором риска, вызывающим обострение основного заболевания у больных артериальной гипертензией (АГ). В литературе связь индивидуальных личностных особенностей больных АГ со степенью выраженности стоматологического стресса не изучена. Поэтому целью настоящего исследования было изучение индивидуальных особенностей выделения кортизола со слюной у больных АГ как показателя степени выраженности стоматологического стресса.
04 февраля 2003 | 14:02
Принципы лечения и профилактики жизнеугрожающих аритмий
Проблема жизнеугрожающих аритмий является одной из наиболее актуальных в кардиологии сегодняшнего дня. Эффективную терапию и предотвращение жизнеугрожающих аритмий, равно как и внезапной аритмической смерти, на сегодняшний день нельзя считать решенным вопросом. Любой успех на этом пути чрезвычайно важен.
03 февраля 2003 | 17:02
Нестабильная стенокардия: особенности патогенеза и лечения.
Нестабильная стенокардия (НСК) - наиболее тяжелый период обострения ИБС, характеризующийся повреждением атеросклеротической бляшки, изменением течения приступов стенокардии, угрожающий развитием инфаркта миокарда или внезапной смерти. В этой статье проанализирован опыт и результаты лечения 1325 больных нестабильной стенокардией.
30 января 2003 | 21:01
Тканевая инсулинорезистентность: степень выражения и взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний
В литературных обзорах последних 5 лет все чаще обсуждается тканевая инсулинорезистеитность и гиперинсулинемия, как один из возможных факторов, соединяющих вокруг себя наиболее часто встречающиеся факторы риска атеросклероза такие, как артериальная гипертония, нарушения липидного обмена, нарущение углеводного обмена; гиперурекемия и гипофибринолиз.
