Сегодня 21 октября 2019
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
07 апреля 2002 00:00

ЭНДОКРИННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

 
                   
                           1. Надпочечниковые
                       — Синдром Иценко-Кушинга
                       — феохромоцитома
                       — Синдром Конна
                           2. Гипофизарные
                           3. Тиреоидные
                           4.Паратиреоидные
                           5. Карциноидный синдром
 
                        Историческая справка.
 
                        Синдром Иценко-Кушинга
       1924 г. — Иценко Н.М.,а в 1932 г.В.Г.Кушинг независи-
                 мо друг от друга описали клиническую карти-
                 ну заболевания .
 
       1936 г. — Кендалл, Рейштейн и  Винтерштейнер выделили
                 в чистом виде  кортизон.
       1937 г. — Рейштейн выделил  гидрокортизон  (кортизол)
                 из надпочечников.
       1946 г. — Саретт осуществил синтез кортизона.
       1950 г. — присуждение Нобелевской  премии Хенгу, Кен-
                 даллу  и Рейштейну за исследование и клини-
                 ческое  применение  кортизона.
 
                            Феохромоцитома
       1886 г. — Ф.Френкель — аутопсия  18−летней  девушки ,
                 погибшей от артериальной гипертензии — опу-
                 холь мозгового вещества надпочечников.
       1929 г. — из ткани  феохромоцитомы  выделен в  чистом
                 виде адреналин.
       1949 г. — из ткани  феохромоцитомы  получен  норадре-
                 налин.
 
 
 
 
                       СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА
 
 
     Болезнь и синдром  Иценко-Кушинга  -  заболевание,  характеризую-
щееся повышенной  продукцией кортизола вследствие усиленной стимуляции
коры  надпочечников гипофизарным или эктопически секретируемым адрено-
кортикотропином или секреции стероидов опухолью надпочечника.Этот син-
дром характеризуется нарушением углеводного, белкового,жирового и эле-
ктролитного  обмена.  В начале нынешнего  столетия  в литературе стали
появляться сообщения о заболевании,  которое авторы  называли  «диабет
бородатых женщин»,«надпочечно-половой синдром»,«плюригландулярный син-
дром» и т.д. В качестве определенной нозологической формы  заболевание
в то время не выделялось, но клиническая картина его была хорошо изве-
стна многим авторам (Иценко Н.М.,1924,1930; Шамов В.Н.,1930; Achard C.
, Thiers I., 1921; Weber F.P., 1926; Brown W.H., 1928 и др.). Учитывая
большую значимость  работ  Н.М.Иценко, предопределивших  направления в
исследовании  патогенеза этого  заболевания, а  также  роль  H.Cushing
(1932),показавшего значение базофильных аденом и «питуитарного базофи-
лизма»  в  развитии  гиперкортизолизма, эта  патология  в нашей стране
получила название  болезни и синдрома  Иценко-Кушинга.  Обычно под бо-
лезнью Иценко-Кушинга понимают гиперплазию  эпителиальных клеток  коры
надпочечников,  а к синдрому  Иценко-Кушинга относят опухоли коркового
вещества  надпочечников и эктопический АКТГ-синдром, а также заболева-
ния с неустановленным характером морфологических изменений  в гипофизе
и коре надпочечников.  В последнее время все чаще  как в РФ,  так и за
рубежом, в соответствии с Международной классификацией,при обозначении
всех  форм   заболевания используется  единый  термин «Синдром Иценко-
Кушинга» (СИК), который и применен в настоящей работе.
     Литературные  сведения  о  распространенности  болезни и синдрома
Иценко-Кушинга весьма немногочисленны. Имеется  сообщение, что  данное
заболевание  в  общей популяции  людей встречается у  0,1% населения и
обусловливает развитие 0,5% всех случаев артериальной гипертензии [61].
A.M.Sinclair  и соавт. [387] приводят цифры, свидетельствующие о мень-
шей  распространенности  болезни и  синдрома   Иценко-Кушинга.  Авторы
указывают,что только у 0,1% лиц с артериальной гипертензией выявляется
эндогенный  гиперкортизолизм. Что касается статистики патологоанатоми-
ческих вскрытий,то частота выявления болезни и синдрома Иценко-Кушинга
составляет 0,13%  [85],  а  по данным и [374] — 0,05%.  Наиболее часто
эндогенный  гиперкортизолизм  развивается в возрасте 20−40 лет, однако
описаны  случаи  заболевания у  детей до 1 года и у лиц старше 70 лет,
причем женщины болеют в 2−4 раза чаще мужчин [64, 85].
     Среди этиологических факторов, приводящих к развитию СИК,отмечают
воспалительные  заболевания  головного мозга с вовлечением  в  процесс
гипоталамуса и  гипофиза,  черепно-мозговую травму,психический стресс,
беременность, климакс.Описаны семейные формы гиперкортизолизма. Вместе
с тем, многие авторы  не признают  причинно-следственной  связи  между
этими факторами и развитием синдрома Иценко-Кушинга, полагая, что речь
идет о совпадении. Передозировка  препаратов кортизола или их синтети-
ческих аналогов также  приводит к развитию  «кушингоидных» проявлений.
Ятрогенный гиперкортизолизм не следует рассматривать как самостоятель-
ное  заболевание  ввиду того, что после отмены этих препаратов «кушин-
гоидные» проявления   устраняются.  Следует подчеркнуть , что  вопросы
этиологии СИК не относятся к числу решенных окончательно.
     Болезнь Иценко-Кушинга обнаруживается  у 60−75%  лиц с эндогенным
гиперкортизолизмом;кортикостеромы  и  рак коры  надпочечника у 20−25%;
эктопический АКТГ-синдром у 10−18% больных [48,85].70% болезни Иценко-
Кушинга вызывается  АКТГ-продуцирующей  микроаденомой  гипофиза, 4−10%
макроаденомой, а у 20−26% больных не удалось выявить каких-либо морфо-
логических изменений в гипоталамо-гипофизарной области [90]. Из опухо-
лей надпочечников,обусловливающих развитие гиперкортизолизма, примерно
2/3 доброкачественные, а 1/3 — злокачественные [85]. Доброкачественные
опухоли (кортикостеромы) делятся на светлоклеточные  аденомы мономорф-
ного  строения и темноклеточные  и  смешанные  (темно-светлоклеточные)
аденомы полиморфного строения [48].  Темноклеточные и смешанные корти-
костеромы в  полной  мере   являются  источником  гиперкортизолизма  и
приводят  к угнетению функциональной активности неопухолевой надпочеч-
никовой ткани, тогда  как  светлоклеточные аденомы  обычно развиваются
на фоне гиперплазированной  коры  надпочечников и их  удаление не при-
водит к ликвидации гиперкортизолизма. Частота выявления  светлоклеточ-
ных   аденом  и темноклеточных  и  смешанных  кортикостером   примерно
одинакова [48]. Злокачественные опухоли коры надпочечников, вызывающие
синдром Иценко-Кушинга, делятся на опухоли с различимой дифференциров-
кой  (малигнизированные аденомы или аденомы с морфологическими призна-
ками злокачественного роста)  и опухоли анапластического,  низкодиффе-
ренцированного строения.
     Несколько  обособленно  находятся формы  заболевания, связанные с
опухолями внегипофизарной локализации, продуцирующие АКТГ или АКТГ-по-
добные по действию вещества. Эктопический АКТГ-синдром вызывается опу-
холями, как злокачественными, так и доброкачественными, негипофизарной
локализации, располагающимися в легких, поджелудочной, молочной  желе-
зах  и  других  органах,  клетки  которых  происходят из APUD-системы.
Основными  характеристиками  последних  являются  высокое   содержание
аминов,способность  поглощать аминовые  предшественники  и присутствие
декарбоксилазы  (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation).По первым
английским буквам этих свойств и дано название клеткам — «APUD».  Доля
опухолей  различных  типов  в  частоте развития синдрома эктопического
АКТГ представлена в таблице 1. В литературе имеются единичные описания
эктопического АКТГ-синдрома, вызываемого опухолями,не имеющими отноше-
ния  к APUD-системе, в частности карциномой почки [423].
                                                            Таблица 1.
          Доля различных  типов  опухолей  в  развитии   эктопического
          АКТГ-синдрома.  По C.E.Gomez-Sanchez [224].
 
          -----------------------------------------------------------
          Опухоль                           Доля в развитии синдрома
                                            эктопического АКТГ (в %)
          -----------------------------------------------------------
          Рак легкого, в т.ч.                             50
          овсяноклеточный                                 38
          крупноклеточный                                  4
          аденокарцинома                                   6
          чешуйчатоклеточный                               2
          Карциноид, в т.ч.                               16
          бронха                                           8
          вилочковой железы                                2
          гастроинтестинальный                             6
          Тимома                                          10
          Островковые опухоли
          поджелудочной железы                             6
          Медуллярный рак
          щитовидной железы                                6
          Феохромоцитома                                   2
          Другие опухоли                                  10
          --------------------------------------------------------
     В  последние  годы появились сообщения [153, 415] об особой форме
эндогенного гиперкортизолизма,  характеризующегося узелковой гиперпла-
зией надпочечников,  низким уровнем  АКТГ и  неподавляемостью секреции
кортизола высокими дозами дексаметазона.  Авторы полагают, что в крови
таких больных имеются вещества, отличные от АКТГ, обладающие свойством
стимулировать рост и функциональную активность пучковой зоны коры над-
почечников,  которые,  возможно, относятся к классу  иммуноглобулинов.
     Представления  о патогенезе  синдрома  Иценко-Кушинга  отличаются
большим  разнообразием и  до  настоящего времени  во  многом  остаются
дискуссионными. Объясняя развитие этой патологии, исследователи отдают
предпочтение функциональной  значимости различных органов  гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой системы  (ГГНС). Первопричина заболевания,
по их мнению, может лежать  в нарушении функции гипофиза или надпочеч-
ников.  Не исключается возможность участия в развитии  патологического
процесса нарушения  деятельности  центральной  нервной  системы.  Кора
надпочечников, являясь органом, реализующим развитие характерных симп-
томов СИК,  под  воздействием  АКТГ секретирует повышенное  количество
стероидных гормонов и, прежде всего, кортизола.Секреция аденогипофизом
АКТГ, в свою очередь, стимулируется гипоталамусом. Предполагается, что
такое влияние осуществляется посредством специального гормона — корти-
котропин-рилизинг-фактора  или  кортиколиберина. Прямых  доказательств
гиперреактивности кортиколиберина при СИК еще не получено,  но влияние
этого  гормона  на  выделение АКТГ  гипофизом установлено. В  норме по
механизму обратной связи  возрастание кортизола  выше  физиологических
уровней ведет к угнетению  секреции АКТГ, возможно, и кортиколиберина,
что в свою очередь приводит к уменьшению выделения кортизола. Действие
этого механизма осуществляется  в условиях определения суточного ритма
секреции кортизола и АКТГ. Нормальный суточный ритм секреции кортизола
отражается  в  относительно высоких  уровнях  плазменного кортизола  и
уринарных 17−оксикортикостероидов в  утренние часы  и  более низких их
величинах в вечернее время. Данные,  полученные с помощью радиоиммуно-
логического метода, указывают на наличие подобного суточного ритма и в
секреции АКТГ.  При синдроме  Иценко-Кушинга в функции ГГНС  наступают
существенные изменения. Это выражается не только в нарушении механизма
обратной связи,но и в нарушении суточного ритма.Наблюдается его извра-
щение. Уровень 17−оксикортикостероидов и АКТГ максимально возрастает в
вечернее время и значительно снижается в утреннее.  Секреция кортизола
нормально  не  угнетается, а  вместе с тем при повышенной его секреции
продолжает вырабатываться избыточное  количество  АКТГ.  В то же время
следует иметь в виду,что как у больных с гормонально активной опухолью
коркового слоя надпочечников, так и у больных,не имеющих ее, не всегда
удается обнаружить высокие  уровни АКТГ. По мнению ряда авторов,  чув-
ствительность  коры надпочечников к воздействию АКТГ у больных с синд-
ромом Иценко-Кушинга  повышена  и,  следовательно,  гиперстимуляция их
может  происходить при  отсутствии  высокого  уровня АКТГ в крови.
     Патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии -од-
ного из наиболее частых проявлений  болезни  и синдрома Иценко-Кушинга
(табл.2)  также остаются  окончательно неуточненными. Необходимо отме-
тить, что при различных формах заболевания артериальное давление повы-
шается  с неодинаковой частотой  (табл.3). Важным  представляется  тот
факт, что при  эндогенном  гиперкортизолизме артериальная  гипертензия
развивается в 2−6 раз чаще,чем при экзогенном (иатрогенном) Кушингоиде.
Это свидетельствует о весьма сложном патогенезе гипертензии при болез-
ни  и синдроме Иценко-Кушинга, который  не может быть  сведен только к
избытку кортизола в организме. Чаще всего у больных эндогенным  гипер-
кортизолизмом наблюдается умеренно выраженная  стабильная артериальная
гипертензия, однако в ряде случаев она имеет характер пограничной  ги-
пертензии, а по мере  прогрессирования  заболевания  артериальное дав-
ление может достигать высоких значений,  при этом могут отмечаться до-
вольно частые гипертонические кризы [64, 85]. Выраженное повышение ар-
териального давления при болезни и синдроме Иценко-Кушинга,  как отме-
чает А.С.Савушкина [85],  в большей мере свойственно детям, страдающим
этим заболеванием. По гемодинамической характеристике артериальная ги-
пертензия при эндогенном гиперкортизолизме является, в первую очередь,
гипертензией  вследствие повышения периферического  сопротивления, при
этом  величина  ударного и  сердечного  индексов  у  большинства боль-
ных оказывается сниженной [36, 65, 204]. Уменьшение разовой и минутной
производительности сердца объясняется как адаптивной реакцией кровооб-
ращения на значительное  повышение  периферического  сосудистого  соп-
ротивления,  так и стероидной  миокардиодистрофией,   сопровождающейся
нарушением инотропной  функции сердечной мышцы у таких  больных  [85].
                                                           Таблица  2.
                                Частота  артериальной  гипертензии при
                                болезни и синдроме Иценко-Кушинга
 
              --------------------------------------------------------
              Авторы                              Частота артериальной
                                                        гипертензии, %
              --------------------------------------------------------
              Кушаковский
              М.С. [61]                                   80−95
 
              Савушкина А.С. [85]                         75−90
 
              Левина Л.И. [64]                            80−90
 
              Shoflling K., Jungmann E. [374]                87
 
              Saruta T. et al.    [368]                      70
              --------------------------------------------------------
 
 
 
                                                             Таблица 3.
                         Частота артериальной гипертензии при различных
                         формах  эндогенного гиперкортизолизма.
                         По C.E.Gomez-Sanchez [224].
 
               --------------------------------------------------------
               Форма заболевания                   Частота артериальной
                                                   гипертензии, %
               --------------------------------------------------------
               Болезнь Ицен-
               ко-Кушинга                                      88
 
               Синдром Иценко-Кушинга:
                  кортикостерома                               83
 
                  карцинома                                   100
 
                  эктопический АКТГ-синдром                    55
 
                  Иатрогенный синдром Кушинга
 
                  вызванный препаратами  глюкокортикоидов      17
 
                  вызванный препаратами    АКТГ                27
              --------------------------------------------------------
 
Важным патогенетическим звеном формирования  артериальной  гипертензии
при  болезни и синдроме Иценко-Кушинга является  значительное увеличе-
ние продукции кортизола [204].  Данное  положение  подтверждается  тем
фактом, что у значительной части лиц с кортикостеромой кортизол бывает
единственным стероидом, секреция которого повышена [224]. Гипертензив-
ный  эффект  высоких  концентраций  кортизола в  организме объясняется
следующим образом [204].  Во-первых, глюкокортикоиды могут воздейство-
вать на центральную нервную систему и увеличивать симпатическую актив-
ность.  Известно,  что  рецепторы  кортикостероидных  гормонов  широко
представлены в головном мозге,  в том числе в гипоталамической области
и срединном возвышении.  Во-вторых,  избыточные количества кортизола в
организме  могут взаимодействовать с I типом  кортикостероидных рецеп-
торов, то есть с минералокортикоидными рецепторами сосудистой стенки и
почек.  В-третьих,  возможное  значение имеет воздействие высоких кон-
центраций кортизола на  глюкокортикоидные рецепторы  ( кортикостероид-
ные  рецепторы  II типа) сосудистой стенки,  что приводит к увеличению
активности натрий-калиевой АТФ-азы гладкомышечных  элементов и  вазос-
пазму. Важную роль в патогенезе артериальной гипертензии у больных эн-
догенным гиперкортизолизмом  играет  увеличение чувствительности сосу-
дистой  стенки  под  влиянием гиперкортизолемии к таким прессорным ве-
ществам как норадреналин и ангиотензин II [204, 438].
 T.Saruta и соавт. [368] вводили ангиотензин II и норадреналин внутри-
венно капельно в возрастающей дозе 12 больным синдромом  Кушинга  и  6
здоровым-добровольцам.  Оценивался  прирост  систолического, диастоли-
ческого и среднего  артериального давления  через 10  мин  инфузии.  В
обеих  группах  обследованных  лиц наблюдался дозозависимый эффект как
норадреналина,  так и  ангиотензина II на  величину артериального дав-
ления, однако кривые зависимости (доза/увеличение давления) у  больных
эндогенным гиперкортизолизмом были значительно круче,  чем у  здоровых
лиц.  Так,  одинаковые  дозы  вводимых веществ у лиц с синдромом Ицен-
ко-Кушинга вызывали прирост давления в 2−4 раза больший,  чем в  конт-
рольной группе. Механизмы нарушения реактивности гладкомышечных резис-
тивных сосудов не вполне ясны, однако предполагается [204], что гипер-
кортизолемия  может изменять число рецепторов к гуморальным прессорным
агентам или усиливать гормональные эффекты на пострецепторном  уровне.
Нельзя  исключить,  гиперсимпатикотония  у  лиц с болезнью и синдромом
Иценко-Кушинга обусловлена не только сенсибилизацией сосудистой стенки
к прессорным агентам, но и непосредственно увеличением активности сим-
патоадреналовой системы.  Т.Д.Большакова и  Г.С.Молчанова [14] устано-
вили, что у больных эндогенным гиперкортизолизмом экскреция адреналина
и норадреналина нарастает  по мере увеличения артериального  давления.
Кроме того,  у лиц с болезнью Иценко-Кушинга в отличие от здоровых лю-
дей содержание катехоламинов в моче не уменьшалось в вечерние и ночные
часы,  что,  по-видимому, может способствовать развитию гипертензивных
гемодинамических реакций у больных в это время. Дискуссионным является
вопрос о значении  ренин-ангиотензин-альдостероновой  системы в разви-
тии и поддержании артериальной  гипертензии у  больных эндогенным  ги-
перкортизолизмом.  Многие  авторы [61, 64, 85]  полагают, что  вторич-
ный  гиперальдостеронизм является важным фактором, способствующим  по-
вышению   артериального  давления  при  эндогенном  гиперкортизолизме.
И.В.Комиссаренко и соавт.  [57] выявили значительное увеличение  АРП и
уровня альдостерона у лиц с болезнью Иценко-Кушинга, причем между АРП,
содержанием альдостерона в плазме крови и величиной  общего  перифери-
ческого  сосудистого  сопротивления   наблюдалась  сильная корреляция.
Кроме того, считается доказанным [280], что секреция альдостерона зна-
чительно увеличена  при раке коры надпочечника.  Вместе с тем, в рабо-
тах последних лет продемонстрировано,  что у лиц с болезнью Иценко-Ку-
шинга  наблюдается нормальное содержание альдостерона в плазме крови и
суточной моче [204, 224]. T.Saruta и соавт. [368] изучили содержание в
плазме крови больных синдромом Кушинга ренина,  ренин-субстрата и аль-
достерона, а также активность ренина плазмы. Из всех исследованных по-
казателей  только уровень ренин-субстрата был выше,  чем в контрольной
группе,  а содержание ренина было,  напротив, снижено. Назначение кап-
топрила  в  дозе  37,5  мг 3 раза в день в течение 7 суток приводило к
снижению артериального давления у всех больных.  Авторы полагают,  что
увеличение уровня ренин-субстрата и гипотензивный эффект каптоприла не
свидетельствуют об активации ренин-ангиотензивной системы при синдроме
Кушинга,  поскольку активность ренина плазмы у больных не была измене-
на,  а каптоприл может снижать артериальное давление не только за счет
блокады ангиотензин-превращающего фермента,  но и за счет снижения ре-
активности сосудов и активации некоторых депрессорных систем.  Что ка-
сается альдостерона,  то  T.Saruta  и соавт. [368] отрицают его роль в
патогенезе гипертензии при синдроме Кушинга, поскольку содержание это-
го гормона в плазме крови больных не отличалось от показателей в конт-
рольной группе. Противоречивость данных литературы не позволяет исклю-
чить  значение  ренин-ангиотензин-альдостероновой  системы в повышении
артериального давления,  по крайней мере,  у части лиц  с  болезнью  и
синдромом Иценко-Кушинга.  Известно,  что помимо плазменной существует
тканевая ренин-ангиотензиновая система [188,  208,  221],  причем  при
хронизации артериальной гипертензии  именно  ренин тканей играет реша-
ющую  роль в  активации  системы  ренин-ангиотензин-альдостерон  [187,
330].  Очевидно, что оценка влияния РААС на гемодинамику больных эндо-
генным гиперкортизолизмом требует дальнейших исследований. Ряд авторов
полагает,  что определенную роль в патогенезе артериальной гипертензии
у лиц с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга играют прессорные  стерои-
ды,  отличные от кортизола и альдостерона [204, 224]. В первую очередь
это относится к дезоксикортикостерону.  C.T.Gomez-Sanchez [224] указы-
вает,  что  экскреция  дезоксикортикостерона  с мочой увеличена у зна-
чительной части  больных  эндогенным  гиперкортизолизмом.  Помимо  де-
зоксикортикостерона  в  патогенезе  артериальной  гипертензии  при эн-
догенном гиперкортизолизме определенную роль может  играть  19−нор-де-
зоксикортикостерон  [190] и,  возможно,  другие вазоактивные  стероиды
неустановленного пока строения [204, 224]. Гиперкортизолизм приводит к
усилению  синтеза  липокортина (липомодулина),  угнетающего мембранную
фосфолипазу А2. Это в свою очередь может вызывать уменьшение продукции
депрессорных  простагландинов  [204].  Данное положение подтверждается
результатами исследований  T.Saruta и соавт.  [368].  Авторы установи-
ли, что у больных синдромом Иценко-Кушинга значительно снижена экскре-
ция простагландина Е2,  обладающего отчетливым антигипертензивным  эф-
фектом.  Кроме того T.Saruta и соавт. [368] выявили снижение экскреции
калликреина с суточной мочой у больных эндогенным  гиперкортизолизмом,
что  свидетельствует  о снижении у них функциональной активности такой
депрессорной системы, как калликреин-кининовая. Нарушения, установлен-
ные  T.Saruta  и соавт.  [368],  видимо,  обусловлены активацией гипо-
физ-адреналовой системы у обследованных лиц,  поскольку АКТГ и  глюко-
кортикоиды угнетают почечную калликреин-кининовую систему,  которая, в
свою очередь,  является одним из важных стимуляторов продукции  почкой
простагландина  Е2 [377].  Недостаточность депрессорных систем у лиц с
болезнью и синдромом Иценко-Кушинга может возникать  также  на  уровне
взаимодействия   эндотелий  — гладкая  мускулатура сосуда.  R.Fraser и
соавт.  [204] указывает, что гиперкортизолизм может приводить к дисба-
лансу продукции эндотелиального фактора релаксации сосудов и эндотели-
на,  а также к  снижению  эндотелий-зависимого  торможения  репликации
гладкомышечных клеток.  Вместе с тем, необходимо отметить, что у боль-
ных  синдромом  Кушинга  увеличена  секреция   предсердного   натрийу-
ретического  гормона,  стимулирующего  натрийурез  и  вызывающего  ва-
зодилатацию [155]. Данная  реакция  нейрогуморальной регуляторной сис-
темы, по-видимому, имеет компенсаторный характер [426], однако являет-
ся недостаточной для устранения дисбаланса,  возникающего   вследствие
активации  прессорных  гормональных  систем и   угнетения депрессорных
звеньев регуляции. Е.А.Васюкова и Г.С.Зефирова [21] отмечают, что при-
мерно  у  четверти больных эндогенным гиперкортизолизмом имеется моче-
каменная болезнь  и вторичный пиелонефрит.  Ренопаренхиматозный компо-
нент, по мнению Е.А.Васюковой и Г.С.Зефировой, является важным патоге-
нетическим звеном в развитии артериальной гипертензии  при  болезни  и
синдроме Иценко-Кушинга, причем сохранение  гипертензии у части  боль-
ных даже после радикального  устранения гиперкортизолизма  определяет-
ся,  в первую очередь,  персистированием хронического пиелонефрита.  В
литературе имеются весьма  противоречивые  данные  о  состоянии  гипо-
физ-тиреоидной системы у лиц с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга [5,
91],  который не позволяют судить о влиянии щитовидной железы на  сер-
дечно-сосудистую систему больных эндогенным гиперкортизолизмом.
     На протяжении  всей истории развития учения о синдроме Иценко-Ку-
шинга получены данные, существенно обогатившие  знания  об  этой пато-
логии.  Однако многие  вопросы, связанные  с патогенезом  заболевания,
по-прежнему неясны. Остаются спорными даже некоторые  основополагающие
моменты. Неясно, является ли  болезнь однородной  патологией или суще-
ствует  несколько  вариантов ее; действительно ли аденома и  рак  коры
надпочечников являются первичным  патологическим  процессом, развиваю-
щимся самостоятельно и независимо от  влияний  гипоталамо-гипофизарных
структур? Специально проведенные исследования на кафедре абдоминальной
хирургии  академии  показали , что  есть  все  основания  предполагать
общность  патогенеза опухолевых и неопухолевых изменений в надпочечни-
ках при синдроме Иценко-Кушинга. Получены фактические данные, подтвер-
ждающие положение  В.Г.Баранова, высказанное им в 1955 году о том, что
гиперплазия коркового  слоя, аденома  и  рак могут  быть  проявлениями
единого патологического процесса.
     С учетом характера клеточного  состава  и  структурного  строения
выделены  три  морфологические формы опухолей надпочечников.
1) светлоклеточные аденомы мономорфного строения;
2) темноклеточные  и  смешанные  (темно-светлоклеточные) аденомы поли-
морфного строения;
3) раковые опухоли.
     Функциональная  значимость этих новообразований может быть неоди-
наковой. Опухоль, обнаруживаемая в надпочечниках,  не всегда  является
единственно  ответственной  за  проявление  заболевания.  Кроме  того,
различными исследователями показано, что функциональную «самостоятель-
ность»  может  приобретать не  только  опухоль,  но и надпочечники, не
содержащие новообразований. Морфологические изменения в коре надпочеч-
ников при этом не обязательно должны  носить  аденоматозный  характер.
Последнее  обстоятельство следует иметь в виду при рассмотрении вопро-
сов, связанных с первичной адренокортикальной патологией.  Возможность
существования  такой  формы  синдрома  Иценко-Кушинга  кажется  весьма
вероятной,  когда речь идет о так называемой «первичной адренокортика-
льной нодулярной дисплазии». Одним из характерных признаков этой формы
является наличие аденоматозных узелков в корковом веществе надпочечни-
ков.
     Классификация.
     В  настоящее  время  используется   Международная  классификация,
принятая  29−й  Всемирной ассоциацией здравоохранения  ( Международная
классификация болезней.Всемирная организация здравоохранения.- Женева,
1980.  — Т.1. — С.147).
 
                       Синдром Иценко-Кушинга:
  — БДУ (без дополнительных указаний,т.е.  неуточненный);
  — ятрогенный;
  — идиопатический;
  — гипофизарного происхождения;
  — эктопический АКТГ-синдром;
  — гиперсекреция  кортизола.
     Клиническая картина синдрома и болезни  Иценко-Кушинга отличается
достаточным разнообразием. Больные, как правило, предъявляют жалобы на
выраженную общую  слабость (трудно преодолеть даже 3−4 ступеньки лест-
ницы),низкую работоспособность,изменение внешнего вида, головную боль,
боли в позвоночнике, чаще всего  в поясничном его отделе.  При наличии
сахарного диабета появляются жалобы,  характерные для этого  заболева-
ния. Характерно изменение внешнего вида. Отмечаются избыточное отложе-
ние жира на туловище при истончении конечностей, «лунообразное» лицо с
багряноцианотичной кожей. Появляются acne vulgares, атрофические поло-
сы на животе, бедрах, молочных железах. Эти полосы, в отличие от полос
при  беременности,  имеют  багрово-синюшный цвет,  поэтому их называют
striae rubrum.Повышенная волосистость (гипертрихоз) особенно заметна у
женщин на лице. Нередко отмечается грибковое поражение ногтей — онихо-
микоз. При осмотре больного часто определяются множественные кровопод-
теки  и  петехии,  связанные с повышенной ломкостью мелких кровеносных
сосудов. Изменение костной системы. У больных СИК развивается остеопо-
роз.  Наиболее  часто  он выявляется в поясничном отделе позвоночника.
Остеопороз приводит к деформации тел позвонков,  их уплощению и  комп-
рессионным переломам,  обусловливающим соответствующую неврологическую
симптоматику.
     Следует отметить,  что различные клинические симптомы заболевания
встречаются с различной частотой. В результате клинического исследова-
ния, проведенного на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-
медицинской академии с использованием формализованной истории болезни,
получены данные о частоте клинических признаков синдрома Иценко-Кушин-
га, которые представлены в таблице 4.
                                                           Таблица 4.
                           Частота клинических признаков эндогенного
                           гиперкортизолизма среди обследованных лиц.
       ---------------------------------T----------T----------------
        Симптом                         ¦Количество¦В % к числу
                                        ¦больных   ¦обследованных
       ---------------------------------+----------+----------------
                                        ¦          ¦
       ожирение                         ¦     29   ¦   62
       в т.ч.   I                       ¦     15   ¦   31
                II                      ¦      7   ¦   15,5
                III                     ¦      7   ¦   15,5
       лунообразное лицо                ¦     41   ¦   87
       артериальная гипертензия         ¦     42   ¦   89
       плетора                          ¦     34   ¦   73
       гирсутизм                        ¦     27   ¦   68
       олиго- и аменорея                ¦     36   ¦   90
       стрии                            ¦     27   ¦   58
       мышечная слабость                ¦     45   ¦   96
       в т.ч. резко выраженная          ¦     27   ¦   58
       отечность голеней                ¦     24   ¦   51
       вульгарные угри                  ¦     23   ¦   49
       нарушение толерантности к глюкозе¦     26   ¦   55
       головная боль                    ¦     29   ¦   62
       патологические переломы костей   ¦      3   ¦    6
                                        ¦          ¦
       ---------------------------------+----------+----------------
       Примечание: частота нарушений менструального цикла и гирсу-
                  тизма дана в % к общему числу обследованных женщин.
 
     Изучение гемодинамических  показателей у больных СИК выявляет вы-
раженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы.  У 55% больных
имеются  отклонения  от  нормы на электрокардиограмме в виде диффузных
изменений миокарда.  Избыток глюкокортикоидных гормонов при СИК оказы-
вает  на сердце патологическое воздействие как путем непосредственного
влияния на клетки миокарда, так и опосредованно за счет гипокалиемии и
нарушения обменных процессов в организме больного.  Считается, что по-
ражение миокарда при СИК наиболее близко к так называемой  «стероидной
кардиопатии с некрозом» (Селье Г.,  1958). В клинической картине забо-
левания одним из частых признаков является  артериальная  гипертензия,
обнаруживаемая,  по данным В.М.Трофимова (1986), в 95,5% случаев. Раз-
витие гипертензии связывается с воздействием разных факторов (с  повы-
шенной  активностью  мозгового вещества надпочечников,  активацией ре-
нин-ангиотензиновой системы и т.д.).  По данным, полученным на кафедре
абдоминальной  хирургии ВМедА,  в происхождении высокого артериального
давления определенное значение имеет воздействие плазменного кортизола
на состояние системного сосудистого тонуса. При исследовании пищевари-
тельной системы у больных СИК нередко можно выявить хронический  гаст-
родуоденит,  язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хро-
нический колит, панкреатит, жировую дистрофию печени. Характерными для
данного заболевания являются нарушения со стороны мочеполовой системы.
Клиническим признаком,  обнаруживаемым почти у половины больных, явля-
ется хронический пиелонефрит.  Последний может сочетаться с мочекамен-
ной болезнью,  частота которой существенно выше, чем у здоровых людей.
Нередким является нарушение половой функции.  У женщин это проявляется
дисменореей или аменореей,  у мужчин — бесплодием и снижением  libido.
Нарушение углеводного обмена.  По данным литературы, сахарный диабет и
диабетический тип толерантности к глюкозе встречаются  у  84%  больных
СИК. В то же время при применении критериев кортизон-глюкозных и пред-
низолон-глюкозных проб число больных,  имеющих диабетический тип толе-
рантности к глюкозе и явный сахарный диабет, снижается до 32% (Галиул-
лин Ф.Л.,  1971).  Диабетогенное влияние глюкокортикоидов при синдроме
Иценко-Кушинга, вероятно, реализуется через нарушение метаболизма, вы-
зыванное развитием резистентности жировой и мышечной ткани к  инсулину
и усилением глюконеогенеза, что приводит к стимуляции бета-клеток под-
желудочной железы,  повышению секреции инсулина с последующим их исто-
щением и развитием сахарного диабета. Со стороны нервной системы отме-
чаются нарушения психики различной степени выраженности (в  виде  деп-
рессии, маниакального состояния, нарушений памяти) встречается прибли-
зительно у половины больных. Известны суицидные попытки и случаи само-
убийства.
     В большинстве случаев при яркой клинической картине  заболевания,
особенно при характерных изменениях внешнего  вида,  диагноз  синдрома
Иценко-Кушинга установить нетрудно.  Однако на основании только клини-
ческих признаков, как показывают данные литературы, у половины больных
диагноз  с достаточной надежностью не может быть ни поставлен,  ни от-
вергнут. Подтверждение или исключение заболевания определяется данными
лабораторных тестов. В диагностике эндогенного гиперкортизолизма выде-
ляют два этапа:  1) установление диагноза синдрома Иценко-Кушинга;  2)
определение клинической формы синдрома Иценко-Кушинга. Проведение пер-
вого этапа связано с необходимостью установления наличия гиперкортизо-
лизма,  второго — с выявлением харак­тера изменений в гипофизе, надпо-
чечниках и других органах.  На первом этапе  диагностики  СИК,  помимо
клинических данных,  используются специальные лабораторные методы исс-
ледования. Повышение содержания 17−ОКС в суточном количестве мочи ука-
зывает в пользу синдрома Иценко-Кушинга. 17−оксикортикостероиды предс-
тавляют собой метаболиты (тетрагидро­формы) кортизола и  кортизона.  В
отличие  от  17−ОКС 17−кетостероиды (17−КС) являются метаболитами тес-
тостерона, и увеличение этого показателя типично для заболеваний, свя-
занных с высоким уровнем андрогенов (вириальный синдром, синдром Штей-
на-Левенталя и др.). Вместе с тем известно, что при СИК нередко стиму-
лируется  не  только пучковая зона коры надпочечников,  вырабатывающая
глюкокортикоиды,  но и сетчатая,  вырабатывающая андрогены.  Поэтому в
клинической практике,  наряду с определением 17−ОКС, проводят исследо-
вание и 17−КС (нормальные показатели: 17−ОКС — 11−18 мкмоль/сут; 17−КС
-  34−69 мкмоль/сут для мужчин и 17−52 мкмоль/сут для женщин).  Особую
ценность в диагностике имеют данные о  повышении  уровня  кортизола  и
АКТГ крови, определяемые радиоиммунологическим методом (нормальные по-
казатели: АКТГ — 14−100 нг/л; кортизол — 230 -750 нмоль/л). При оценке
лабораторных показателей следует учитывать существующие в норме их фи-
зиологические колебания (так называемые циркадные ритмы),  поэтому за-
бор крови следует производить дважды (8−9.00 и 20−21.00) в сутки.  При
синдроме Иценко-Кушинга циркадные ритмы оказываются  нарушенными.  Су-
ществует  представление,  что  высокий уровень АКТГ в крови характерен
для аденомы гипофиза или эктопического  АКТГ-синдрома,  очень  высокий
уровень  кортизола  крови и 17−ОКС мочи — для рака коры надпочечников.
Вместе с тем практический опыт показывает, что абсолютные цифры содер-
жания  гормонов  нередко  бывают малоинформативными,  и подходить к их
оценке необходимо с большой осторожностью.
     Кроме того, увеличение экскреции 17−ОКС с мочой может наблюдаться
у лиц с ожирением,  а повышение уровня кортизола в крови у эмоциональ-
ных людей иногда происходит в ответ на венепункцию. В тоже время у лиц
с болезнью Иценко-Кушинга иногда отмечаются спонтанные ремиссии  забо-
левания.  Содержание кортизола в плазме крови и экскреция 17−ОКС с мо-
чой у них в эти периоды нормализуются, однако регуляторные нарушения в
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе сохраняются и выявляют-
ся лабораторными диагностическими тестами (Старкова Н.Т.,1989). Поэто-
му для уточнения диагноза СИК используются специальные диагностические
тесты. Наиболее распространенными и информативными, широко применяемы-
ми  в практической работе являются  дексаметазоновые пробы. Диагности-
ка эндогенного гиперкортизолизма осуществляется с  помощью  «  малого»
дексаметазонового теста  -  пробы  с  2  мг  дексаметазона  (Савушкина
А.С.,1988).Проба основана  на свойстве дексаметазона снижать продукцию
гипофизом  АКТГ.  Больной с  подозрением   на  синдром  Иценко-Кушинга
принимает дексаметазон внутрь по 0,5 мг через шесть часов (2 мг/сут) в
течение  3 дней.  На  третьи сутки на фоне  приема препарата  собирают
суточную мочу и исследуют содержание  в  ней  17−ОКС. Экскреция 17−ОКС
после пробы сравнивается с исходной (фоном).  Результаты теста  оцени-
ваются по двум критериям. Диагноз эндогенного гиперкортизолизма отвер-
гается в  том  случае,  если  содержание 117−ОКС в суточной моче после
пробы ниже 2,5 мг (7,9 мкмоль/сут), а также если экскреция 17−ОКС сни-
зилась по сравнению с фоном на 50%  и  более. Если  хоть один  или оба
критерия пробы не выполнены,  то у больного имеется болезнь и  синдром
Иценко-Кушинга (Liddle  G.W.,  1960).  Если оценка теста проводится по
уровню кортизола в плазме до и после пробы  ,  то  учитывается  только
степень подавления  секреции  кортизола по сравнению с фоном.  У лиц с
болезнью и  синдромом  Иценко-Кушинга уровень кортизола после приема 2
мг дексаметазона в течение 2−3 дней не снижается  или  же  уменьшается
менее, чем на 50% по сравнению с исходным.
     В настоящее время разработана сокращенная схема малого дексамета-
зонового теста (Tyrrell  ,1986). Больной  однократно в поздниевечерние
часы (22.00 ч или 23.00 ч) перорально или внутримышечно  получает  1−2
мг дексаметазона.  Взятие крови на кортизол проводится в утренние часы
до и после ввведения дексаметазона.  Критерии оценки результатов пробы
те же, что и проведении исследования по традиционной схеме.
     Имеются биоритмологические методы диагностики эндогенного  гипер-
кортизолизма, которые представлены в обзоре по хронобиологии эндокрин-
ной системы (Яковлев,Шустов,  1989). Следует отметить, что биоритмоло-
гические способы не нашли широкого применения из-за большой тудоемкос-
ти и меньшей чувствительности, нежели малый дексаметазоновый тест.
     Дифференциальная диагностика  между  болезнью  и  синдромом Ицен-
ко-Кушинга, а также между различными формами  синдрома  Иценко-Кушинга
проводятся с  помощью ряда фармакологических проб,  среди которых наи-
большее значение имеет проба с 8 мг дексаметазона («большой » дексаме-
тазоновый тест),  а также пробы с препаратами АКТГ, кортикотропинрили-
зинг гормоном, метопироном и инсулином (Савушкина,1988; Старкова,1989;
Левина,1989; Schoffling, Gungmann, 1986).
     Проба с 8 мг дексаметазона служит для дифференциальной диагности-
ки болезни и синдрома Иценко-Кушинга и проводится следующим образом. У
больного исследуется уровень кортизола  в  плазме  крови  и  экскреция
17−ОКС с суточной мочой,  после чего ему назначается перорально декса-
метазон по 2 мг четыре раза в сутки в течение 2−3 дней. На фоне второ-
го или третьего дня приема дексаметазона начинается повторный сбор су-
точной мочи на 17−ОКС,  а утром следующего дня проводится взятие крови
для определения содержания кортизола.  При болезни Иценко-Кушинга сек-
реция кортизола и содержание 17−ОКС в суточной моче после пробы снижа-
ется более чем на 50%  по сравнению с исходными величинами ,а при опу-
холях коры надпочечников и АКТГ-синдроме показатели функциональной ак-
тивности надпочечных желез существенно не изменяютсяпод влиянием высо-
ких доз дексаметазона (Левина, 1989). Однако чувствительность и специ-
фичность большого дексаметазонового теста не абсолютны.  А.С.Савушкина
(1988) отмечает,  что у больных со  светлоклеточными  кортикостеромами
прием 8 мг дексаметазона в сутки вызывает подавление экскреции  17−ОКС
более чем вдвое по сравнению с фоном,  что  объясняется,  по-видимому,
тем, что  светлоклеточная  аденома коры надпочечника не является авто-
номным образованием и клинически и патогенетически протекает  по  типу
болезни Иценко-Кушинга. Н.Т.Старкова (1989) провела большой дексамета-
зоновый тест 84 лицам с болезнью Иценко-Кушинга, при этом в 13% случа-
ев не наблюдалось снижения экскреции 17−ОКС после пробы.  У всех боль-
ных гиперплазия коры надпочечников была подтверждена на операции.  Ав-
тор полагает,  что  у таких больных развивается относительная автоном-
ность коры надпочечников,  либо применяемая доза оказывается  недоста-
точной для подавления секреции адренокортикотропина.
     Более специфичным считается тест с  однократным  введением  8  мг
дексаметазона (Левина,  1989).  G.B.Tyrrell и соавт.(1986) обследовали
76 больных эндогенным гиперкортизолизмом,  среди которых у 60 была вы-
явлена болезнь  Иценко-Кушинга,  у  9 опухоль коры надпочечников и у 7
человек синдром эктопического АКТГ.  Во всех случаях диагноз был вери-
фицирован  гистологически.Авторы сравнили результаты большого дексаме-
тазонового теста,  проводимого по обычной методике и пробы с однократ-
ным пероральным  приемом 8 мг дексаметазона в 23.00 ч .  При этом уро-
вень кортизола исследовался в утренние часы до приема дексаметазона  и
на следующий  день  после  теста.  Критерием положительного результата
обоих вариантов пробы,  свидетельствующего в пользу  болезни  Кушинга,
считалось снижение уровня кортизола и экскреции 17−ОКС на 50%  и более
по сравнению с фоном.  Чувствительность пробы  с  однократным  приемом
дексаметазона составила 92%  против 75% при оценке традиционного теста
по 17−ОКС суточной мочи и 79%  при оценке по уровню кортизола в плазме
крови. Специфичность  «короткого»  и традиционного теста при оценке по
кортизолу крови оказалась 100%,  однако при  проведении  традиционного
теста с  использованием  определения  17−ОКС в моче специфичность была
лишь 86%.  Результаты G.B.Tyrrell и соавт.(1986) позволяют  заключить,
что диагностическая значимость пробы с однократным приемом 8 мг декса-
метазона существенно выше, чем при проведении теста по обычной методи-
ке.
     Проба с препаратами АКТГ (кортикотропином,  синактеном,  синакте-
ном-депо) может быть использована для дифференциальной диагностики бо-
лезни и синдрома Иценко-Кушинга.  У  больного  определяется  экскреция
17−ОКС с  суточной  мочой,  затем назначается кортикотропин по 25 ед 3
раза в день внутримышечно (или синактен 0,25 мг три раза в  день,  или
синактен-депо 1 мг внутримышечно однократно утром) в течение одних су-
ток. На фоне инъекций препаратов АКТГ повторно собирается суточная мо-
ча для  определения  17−ОКС.  Увеличение продукции 17−ОКС под влиянием
АКТГ на 50%  и более считается характерным для болезни Иценко-Кушинга,
тогда как  у  больных  опухолями  коры  надпочечников  и  эктопическим
АКТГ-синдромом содержание 17−ОКС в мочесущественно  не  изменяется(Са-
вушкина,1988; Левина,1989;  Старкова,1989).  Однако  необходимо учиты-
вать, что нередко у больных кортикостеромами и раком коры  надпочечни-
ков сохраняются рецепторы к АКТГ в опухолевой ткани, такие опухолиреа-
гируют на введение АКТГ  повышением  секреции  кортизола  и  экскреции
17−ОКС. Данный факт объясняет невысокую специфичность пробы с препара-
тами адренокортикотропного гормона в дифференциальной диагностике  бо-
лезни и синдрома Иценко-Кушинга(Савушкина.1988).  В связи с этим пробы
с препаратами АКТГ не нашли широкого применения в диагностике  различ-
ных форм эндогенного гиперкортизолизма.
     Проба с метопироном проводится следующим образом. Препарат назна-
чается перорально по 500 мг шесть раз в сутки или по 750 мг четыре ра-
за в сутки в течение двух дней.  Исследование экскреции 17−ОКС  прово-
дится до  пробы и на вторые сутки приема метопирона.  У лиц с болезнью
Иценко-Кушинга метопирон вызывает  значительное  увеличение  выведения
17−ОКС с суточной мочой, а у больных кортикостеромами, раком коры над-
почечников и синдромом эктопического АКТГ  продукция  глюкокортикоидов
не изменяется по сравнению с исходными показателями (Старкова,1989).
     В дифференциальной диагностике болезни и синдрома  Иценко-Кушинга
до настоящего времени некоторое значение придается инсулинтолерантному
тесту (Савушкина,1988). Инсулин вводится внутривенно в дозе 0,15 ед/кг
массы тела  больного,  затем  каждые 15 минут в течение полутора чпсов
определяется уровень кортизола в плазме крови .  Отсутствие  повышения
уровня кортизола  через  45  -  60  — 90 минут после введения инсулина
весьма подозрительно на наличие у обследуемого синдрома Иценко-Кушинга.
     Весьма важным  тестом  в  дифференциальной  диагностике различных
форм эндогенного гиперкортизолизма является определение уровня АКТГ  в
плазме крови  (Левина,1989).  У  лиц сболезнью Иценко-Кушинга секреция
адренокортикотропина в утренние часы повышена или находится в пределах
нормы. У  больных опухолями коры надпочечников продукция АКТГ угнетена
по механизму обратной связи.  Для синдрома эктопического АКТГ характе-
рен очень высокий уровень кортикотропина в плазме крови.
     Актуальной и сложной задачей является дифференциальная диагности-
ка быстропрогрессирующей  болезни  Иценко-Кушинга и эктопического АКТГ
синдрома. В обоих случаях наблюдается тяжелое течение заболевания, вы-
является гиперплазированная кора надпочечников без опухоли в них,  по-
вышен уровень АКТГ. У лиц с болезнью Иценко-Кушинга могут не выявлять-
ся изменения в гипофизе , результат большого дексаметазонового теста в
14% случаев отрицательный.  Большую помощь в решении этой задачи может
оказать тест с кортикотропин-рилизинг гормоном (Левина,1989;  Савушки-
на,1988; Schoffling, Gungmann,1986). Больному внутривенно струйно вво-
дится 100мкг  овечьего или человеческого кортикотропин-рилизинг гормо-
на. Кровь из вены для определения АКТГ и кортизола забирается до  вве-
дения препарата,  а затем через 30,  60,  90 и 120 минут.  У лиц с бо-
лезнью Иценко-Кушинга  через  30−60  мин   значительно   увеличивается
АКТГ-активность плазмы  крови,  а  через  60−90 мин возрастает также и
уровень кортизола.  У больных с эктопическим АКТГ  синдромом  секреция
АКТГ и  кортизола  не  изменяется после инфузии кортикотропин-рилизинг
гормона, поскольку внегипофизарные  опухоли,  продуцирующие  АКТГ,  за
единичными исключениями  не имеют рецепторов к рилизинг гормону корти-
котропина.
        Лабораторные методы,  имеющие  большое  клиническое значение в
установлении формы заболевания, должны обязательно дополняться метода-
ми  инструментальной диагностики.  Одни из них (рентгенография черепа,
позвоночника) позволяют выявить характерный для СИК системный остеопо-
роз,  другие  — установить наличие опухоли.  С этой целью до недавнего
времени широко использовались рентгенологические  методы  визуализации
надпочечников — пневморен и ретропневмоперитонеум. Сейчас они применя-
ются реже в связи с появлением новых методов  диагностики.  Топическая
диагностика  при  эндогенном гиперкортизолизме преследует цель выявить
морфологический субстрат заболевания в надпочечниках и гипофизе. Оцен-
ка надпочечников при данном заболевании весьма проста поскольку корти-
костеромы и раковые опухоли коры надпочечников обычно достаточно боль-
шого размера и легко визуализируются .  В клинической практике исполь-
зуется радиоизотопная сцинтиграфия с 131I−19−йодхолестеролом. К недос-
таткам метода относится то обстоятельство, что получить четкое изобра-
жение надпочечников на сцинтиграммах удается не всегда.  Артериография
путем ретроградной аортографии по Сельдингеру позволяет выявить только
опухоли больших размеров,  имеющие развитое артериальное  кровоснабже-
ние.  Используется  также флебография.  Диагностическая ценность этого
метода возрастает при его сочетании с селективным забором крови в ниж-
ней  полой вене у места впадения центральной вены правого надпочечника
и в левой почечной вене,  куда впадает центральная вена левого  надпо-
чечника.  Сравнение  концентрации  кортизола  в пробах крови позволяет
уточнить локализацию пораженного опухолью надпочечника. Получены обна-
деживающие сведения о возможностях ультразвукового метода исследования
надпочечников. Однако точность и надежность его во многом определяются
опытностью специалиста. С введением в практику компьютерной томографии
появилась возможность визуализировать микроаденомы гипофиза  диаметром
до 5 мм и образования в надпочечниках диаметром около 1 см.  Кроме то-
го,  компьютерная томография позволяет получить объемное представление
об анатомо-топографических взаимоотношениях надпочечников с окружающи-
ми тканями и органами.  Исследователи дают высокую  оценку  применению
ядерно-магнитного  резонанса  в  исследовании состояния надпочечников.
Сложно бывает оценить состояние гипофиза ,  поскольку мелкие АКТГ-про-
дуцирующие микроаденомы не всегда удается выявить даже при использова-
нии компьютерной томографии и  магнитно-ядерного  резонанса.  В  таких
случаях может быть применен тест с внутривенным введением 100 мкг (для
детей 60 мкг на кв.метр поверхности тела) кортикотропин-рилизинг  гор-
мона  с последующим взятием крови на АКТГ и   -липотропин раздельно из
правого и левого нижнего синуса (Landolt ,1986) . Ассиметрия   базаль-
ных и  ,  особенно,  стимулированных уровней АКТГ и липотропина свиде-
тельствует о наличии АКТГ-продуцирующей микроаденомы гипофиза.
    
 
 
Алгоритм диагностики эндогенного гиперкортизолизма.
 
 
     Необходимо  помнить,  что оценивать данные,  получаемые с помощью
всех перечисленных  методов, следует только в совокупности с результа-
тами  клинических и лабораторных исследований.
     Лечение болезни  и  синдрома Иценко-Кушинга может быть медикамен-
тозным,  лучевым и хирургическим. Медикаментозное лечение показано ли-
цам с  болезнью  Иценко-Кушинга при удовлетворительном общем состоянии
больных, медленно прогрессирующим течением заболевания  и  отсутствием
опухоли в гипофизе.  Кроме того лекарственная терапия используется для
подготовки больных к операции и при неоперабельном  раке  надпочечника
или раке  другой  локализации,  вызывающем  эктопический АКТГ-синдром.
Консервативное лечение  синдрома и  болезни Иценко-Кушинга направлено,
с одной стороны, на коррекцию  гиперкортизолизма, с другой — на борьбу
с  его  осложнениями  (нарушение  углеводного и  жирового обмена, сер-
дечная  недостаточность  и  т.д.).  В связи с этим  препараты применя-
емые для снижения функциональной активности гипофиз-адреналовой систе-
мы, могут быть разделены на три группы:  препараты снижающие  секрецию
АКТГ; препараты влияющие на синтез и метаболизм кортизола и препараты,
обладающие антиглюкокортикоидным действием на  уровне рецепторного ап-
парата тканей (Старкова,1989; Nilman,1985).
     К препаратам первой группы относятся агонист дофамина бромкриптин
(парлодел), резерпин,  дифенин и  антагонист  сератонина-  ципрогепта-
дин (перитол, дезерил) и интерголин (Старкова,1989; Knanne, 1988 ).     ?
Из этих препаратов только парлодел может в некоторых случаях использо-
ваться для монотерапии болезни Иценко-Кушинга,  прочие средства приме-
няются в комбинации с препаратами других групп или с другими  методами
лечения. Н.Т.Старкова  (1989)  рекомендует проводить пробу на чувстви-
тельность к парлоделу для отбора лиц с болезнью Иценко-Кушинга, подле-
жащих лечению данным препаратом. Больной принимает 1 таблетку (2,5 мг)
парлодела. Взятие крови для определения  АКТГ-активности  производится
до, через 1, 2, 3 и 4 часа после приема препарата. Проба считается по-
ложительной ,  если через 1−4 часа после приема парлодела уровень кор-
тикотропина в  плазме крови снижается на 80%  по сравнению с исходным.
Терапевтическая суточная доза бромкриптина составляет 5 мг, хотя в не-
которых случаях может доходить до 20 мг.
     К препаратам второй группы относятся хлодитан (орто-пара-ДДД, ми-
тотан), аминоглютетимид (ориметен,мамомит), метоцитостатинем (          ?
        ), .  Хлодитан является селективным цитостатиком,  оказывающим
цитотоксическое действие на                 надпочечников и тормозящим  ?
активность ряда ферментов  стероидогенеза  ( Knanne , 1988).  Препарат
назначается в возрастающей cуточной  дозе до терапевтической,  которая
составляет 1−8, иногда 12 г/сутки. Курсловая доза составляет 200−300 г.
Недостатком  хлодитана является его  весьма  высокая  токсичность  , в
связи с чем некоторым  больным не удается провести полный курс терапии
этим препаратом.
     Аминоглютетимид угнетает ферменты десмолазного комплекса и  уско-
ряет метаболизм кортизола (Knanne,1988).  Препарат  хорошо переносится
больными, довольно быстро снижает продукцию кортизола.  Учитывая меха-
низм действия  аминоглютетимида необходимо учитывать,  что при его ис-
пользовании увеличивается секркция АКТГ и возрастает содержание надпо-
чечниковых андрогенов , поэтому аминоглютетимид целесообразно комбини-
ровать с препаратами  первой группы.
     Метопирон блокирует активность 11 В-гидроксилазы и обычно исполь-
зуется только в диагностических целях (Knanne,1988). Однако существует
точка зрения, что метопирон эффективен в лечении эндогенного гиперкор-
тизолизма в сочетании с аминоглютетимидом (Левина, 1989).
     Трилостан оказывает тормозящее влияние на активность 3 В-дегидро-
геназы. В настоящее время опыт монотерапии болезни  и  синдрома  Ицен-
ко-Кушинга трилостаном невелик (Knanne, 1988), поэтому требуются даль-
нейшие исследования для определения места этого  препарата  в  лечении
эндогенного гиперкортизолизма.
     Препараты третьей группы проходят стадию  клинических  испытаний.
Имеются сообщения (Nilman,  1985) об успешном применении антиглюкокор-
тикоидов прилечении болезни и синдрома Иценко-Кушинга.
     Несмотря на  существенные  успехи в медикаментозной терапии эндо-
генного гиперкортизолизма данная проблема не может считаться решенной.
В первую очередь это относится к долговременной стратегии лечения.  Не
вполне ясно, должно ли лечение быть постоянным или оптимальной являет-
ся периодическая  курсовая терапия,  пари этом вопрос о частоте и дли-
тельности куосов лечения различными препаратами нуждается в дальнейшей
разработке. Кроме  того известно,  что во многих случаях болезнь Ицен-
ко-Кушинга характеризуется   циклическим   течением   (Яковлев,   Шус-
тов,1989), когда  периоды  активности  чередуются с неактивными фазами
болезни, причем длительность этих фаз у разных  больных  варьирует  от
нескольких дней до месяцев и даже лет.  Несомненно,  что перед практи-
ческой медициной стоит задача выявления таких биоритмов и адаптации  к
ним курсов медикаментозной терапии.
     Симптоматическое  лечение  включает в себя лечебные  мероприятия,
направленные на нормализацию артериального давления,сердечной деятель-
ности, повышение защитных сил организма, терапию стероидного диабета.
     Помимо устранения гиперкортизолизма лечение  артериальной  гипер-
тензии у  лиц с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга требует назначения
антигипертензивных препаратов,  среди которых,  по  данным  литературы
(Левина, 1988)  наиболее  эффективными являются клонидин,  гидралазин,
каптоприл, саралазин, нифедипин, верошпирон и В-адреноблокаторы.
     Лучевое лечение применяется у лиц с болезнью Иценко-Кушинга.  Ис-
пользуется рентгено- и гамм-атерапия  на  гипоталамо-гипофизарную  об-
ласть, имплантация в гипофиз радионуклидов,  а также протонотерапия на
область гипофиза в дозе 5−10 тысяч  рад  (Левина,1989;  Старкова,1989)
.Наиболее эффективным  методом  лучевого лечения является протонотера-
пия, позволяющая добиться полной ремиссии заболевания в 87−92% случаев
(Бозаджиева и соавт.,1986; Старкова, 1989).                  ?
     Абсолютным показанием к хирургическому лечению является кортикос-
терома и рак надпочечника. У лиц с болезнью Иценко-Кушинга при наличии
АКТГ-продуцирующей микро- или макроаденомы гипофиза показана селектив-
ная аденомэктомия в нейрохирургическом стационаре. По данным W.A.Sher-
baum и соавт.(1987) селективная адреналэктомия в 75%  случаев приводит ?
к полной ремиссии заболевания. Вместе с тем имеются сообщения о значи-
тельно меньшей эффективности транссфеноидальной  адреналэктомии.  Так,
Э.К.Бозаджиевой и соавт.(1986) удалось добиться полной ремиссии болез-
ни Иценко-Кушинга только у 43,8%  лиц, оперированных по поводу микроа-
деномы, и у 12,5%  больных после удаления АКТГ-продуцирующей макроаде-
номы. Такие различия в результатах могут объясняться неодинаковым кон-
тингентом больных  ,  различной  оснащенностью стационаров и различным
опытом персонала в проведении подобных операций.  В том лучае  ,  если
хирургическое или лучевое вмешательство на гипофизе не приводит к выз-
доровлению, а также при тяжелом быстропрогрессирующем течении  болезни
Иценко-Кушинга осуществляется  одно-  или двусторонняя супраренэктомия
(Старкова, 1989).  Двусторонняя адреналэктомия может проводиться также
как паллиативная  операция  у  больных эктопическим АКТГ-синдромом при
невозможности установить источник продукции кортикотропина или при не-
операбельности опухоли, секретирующей АКТГ.
     В последние годы появились сообщения об эффективности  комбиниро-
ванных методов лечения болезни Иценко-Кушинга.  Так, по данным Э.К.Бо-
заджиевой и соавт.(1986) сочетание гамма-терапии на гипофиз с большими
дозами резерпина увеличивает частоту полной ремиссии с 26,4% до 57,9%,
а если такое лечение  дополняется  односторонней  адреналэктомией,  то
число полных ремиссий доходит до 70%.  В том случае если протонная те-
рапия комбинируется с односторонней адреналэктомией , авторы наблюдали
полную ремиссию заболевания у 95%  больных. Представляется, что разра-
ботка наиболее эффективных методов  комбинированной  терапии  является
перспективным направлением  в дальнейшем совершенствовании лечения бо-
лезни Иценко-Кушинга.
     В 80−е  годы  появились первые публикации об успешном лечении бо-
лезни Иценко-Кушинга с помощью двусторонней  адреналэктомии  с  аутот-
рансплантацией  на сосудистой ножке  в  гетеротопическую позицию. Один
из удаленных надпочечников с сохраненными артериями и центральной  ве-
ной пересаживается под кожу бедра,  накладывается анастомоз с одной из
ветвей глубокой артерии бедра и с подкожной веной бедра.  Пересаженный
надпочечник обычно хорошо приживается, а функциональная активность его
при пересадке в гетеротопическую позицию  снижается.  И.М.Кубуладзе  и
соавт.(1990) сообщили  о 16 случаях успешной аутотрансплантации надпо-
чечника. Авторы установили,  что уже через три месяца после  пересадки
имеется тенденция к нормализации содержания кортизола ,  а через 1, 2,
и 3 года после операции функциональное  состояние  гипофиз-адреналовой
системы было нормальным, что сопровождалось регрессом клинических про-
явлений болезни Иценко-Кушинга.  Преимуществом данного метода является
то, что полная ремиссия заболевания достигается без применения медика-
ментозных средств и лучевого воздействия на организм, при этом больной
не нуждается в заместиительной терапии кортизолом,  как при двусторон-
ней супраренэктомии без аутотрансплантации надпочечника. Вместе с тем,
относительно небольшое число наблюдений не позволяет в настоящее время
четко определить показания и противопоказания к этому методу  лечения,
а также  оценить  отдаленные  результаты двусторонней адреналэктомии с
пересадкой надпочечника под кожу бедра.
     Оперативные  вмешательства  на  надпочечниках являются сложными и
не всегда безопасными. Операционный риск  связан  прежде  всего с теми
полиорганными нарушениями,которые обусловлены эндогенным гиперкортизо-
лизмом. Особенно велика опасность развития осложнений в раннем послео-
перационном  периоде.  Так, летальность после тотальной  супраренэкто-
мии достигает 3−7%.  Непосредственными ее причинами  являются  сердеч-
но-сосудистая  м  дыхательная недостаточность,  нередко возникающая на
фоне таких осложнений, как нарушение водно-электролитного и углеводно-
го  обмена.  Одно  из самых грозных осложнений после супраренэктомии -
острая надпочечниковая недостаточность,  которая возникает чаще  всего
после  удаления гормонально активной опухоли коры надпочечника или вы-
полнения второго этапа двусторонней тотальной супраренэктомии при  бе-
зопухолевой форме заболевания. Для предупреждения острой надпочечнико-
вой недостаточности назначается  заместительная  гормональная  терапия
препаратами кортикостероидного ряда.  В настоящее время их ассортимент
достаточно разнообразен и включает как естественные препараты  (гидро-
кортизон), так и синтетические аналоги глюкокортикоидов и минералокор-
тикоидов (преднизолон,  флюокортизон,  ДОКСА)  для  внутримышечного  и
внутривенного введения.  Предложены разнообразные схемы заместительной
терапии с использованием стероидных препаратов в разных соотношениях и
в большом диапазоне их доз. Опыт клиники абдоминальной хирургии ВМедА,
где проведено сравнительное изучение ряда схем, показывает, что наибо-
лее  эффективным является использование с заместительной целью естест-
венного для организма гормона -  гидрокортизона  -  для  внутривенного
введения. Непрерывное капельное инфузионное введение этого препарата в
дозе 300−400 мг/сут позволяет  надежно  предупредить  развитие  острой
надпочечниковой  недостаточности.  На  3−4−е  сутки после операции при
восстановлении функций пищеварительного тракта больные переводятся  на
таблетированные препараты (кортизон,  преднизолон). Начальная суточная
доза таблетированного кортизона  обычно составляет 200 мг.  Через  3−4
сут  она снижается до 50−75 мг/сут.  Дальнейшее ее уменьшение осущест-
вляется с учетом клинических данных и результатов исследования  гормо-
нов крови.  В течение первого года после удаления гормонально активной
опухоли надпочечника часто удается полностью  отказаться  от  замести-
тельной терапии. Обычная поддерживающая доза препарата — 50 мг/сут (по
кортизону).
     Отдаленные результаты лечения болезни и синдрома Иценко-Кушинга в
отношении состояния  гемодинамики  и  артериального  давления  изучены
весьма неполно.  В.М.Трофимов (1988) наблюдал 116 больных, оперирован-
ных по поводу различных форм эндогенного гиперкортизолизма, в сроки от
1 до 15 лет после операции.  Установлено, что в первые 5 лет после хи-
рургической коррекции гиперкортизолизма артериальная гипертензия (пос-
тоянная или  транзиторная) сохраняется примерно у 30%  больных.  Затем
количество лиц с гипертензией увеличивается и через  10  и  более  лет
после операции  число больных с повышенным артериальным давлением пре-
вышает количество нормотоников. Наблюдения В.М.Трофимова (1988) свиде-
тельствуют о  том,  что  у значительной части больных гиперкортизолизм
вызывает необратимые гемодинамические изменения.  Можно полагать,  что
лица успешно оперированные по поводу болезни и синдрома Иценко-Кушинга
нуждаются в многолетнем контроле за артериальным давлением и в  назна-
чении по показаниям антигипертензивной терапии ,  которая в таких слу-
чаях проводится по тем же принципам, что и лечение гипертонической бо-
лезни (Левина, 1989).
 
 
 
                            ФЕОХРОМОЦИТОМА
 
     Феохромоцитомы — это доброкачественные  или  злокачественные опу-
холи хромаффинной ткани надпочечниковой  или вненадпочечниковой (пара-
ганглиомы) локализации, продуцирующие и секретирующие в кровь катехол-
амины — норадреналин,  адреналин и дофамин.
     Эти опухоли стали  называть феохромоцитомами на основании способ-
ности их клеток окрашиваться солями хрома в бурый цвет (феос — бурый),
или хромаффиномами, подчеркивая этим происхождение их из ткани, хорошо
окрашивающейся солями хрома  (хромаффинной ткани).
     Первое сообщение об этом заболевании появилось в 1886 году, когда
немецкий  патологоанатом Френкель  обнаружил  на  вскрытии новообразо-
вания, исходящее  из  мозгового слоя  обоих  надпочечников у 18−летней
девушки, умершей при явлениях  прогрессирования артериальной гипертен-
зии (Левина, 1989).
     Распространенность  феохромоцитом  в общей популяции составляет 1
случай  на  10000 населения  (Кушаковский, 1983),  а  заболеваемость в
Миннесоте (США),  как указывают S.G.Sheps и  соавт. (1990), 1−2 случая
на 100000 населения в год.
     Значительное число  исследований посвящено изучению частоты  фео-
хромоцитомы среди лиц,  страдающих артериальной гипертензией.  Так, по
данным B.Shapiro и L.M.Fig (1989), феохромоцитома  выявляется у 0,5−1%
больных с гипертензией. A.M.Sinclair и соавт. (1987)  в течение 15 лет
обследовали  3783 больных  в клинике  артериальных  гипертензий города
Глазго (Шотландия).  Феохромоцитома  была выявлена у 4 человек (0,1%).
R.E.Scully и соавт.(1988) приводят данные, согласующиеся с результата-
ми A.M.Sinclair и соавт. (1987). Определенное  несоответствие  данных,
полученных  разными  исследователями, обусловлено,  по-видимому,   как
неодинаковой  распространенностью феохромоцитомы в различных географи-
ческих регионах, так  и  неодинаковыми подходами к диагностике артери-
альной гипертензии.
     Что касается  статистики  патологоанатомических исследований,  то
хромаффиномы выявляются в 0,3%  аутопсий  (Sheps  e.a., 1990). Феохро-
моцитомы  могут  встречаться  в любом  возрасте,  поражая с одинаковой
частотой мужчин и женщин, однако наиболее часто опухоль обнаруживается
у лиц возрастной группы от 40 до 49 лет (Левина, 1989).  Вместе с тем,
нередко заболевают дети в возрасте 12−14 лет, особенно в семьях с отя-
гощенной наследственностью по данному заболеванию.  S.G.Sheps и соавт.
(1990) отмечают,  что 10% всех  феохромоцитом диагностируются у детей.
В  6−10%  случаях выявляются  так  называемые семейные феохромоцитомы.
Чаще всего семейный  феохромоцитомы  ассоциируются с другими заболева-
ниями:  болезнью  Реклингаузена,  синдромом множественных  эндокринных
неоплазий IIа (синдром Сиппла) и IIб типов,  болезнью  Хиппел-Линдау -
предрасположенность  к которым  наследуется по  аутосомно-доминантному
типу (Ansari, 1985).  Однако встречаются семейные  феохромоцитомы  без
сопутствующих  заболеваний (Ansari, 1985).
     В  большинстве  случаев у больного  феохромоцитомой имеется  одна
опухоль, однако   до 10%  надпочечниковых феохромоцитом  двухсторонние
(Senly e.a.,1988; Shapiro, Fig, 1989). Имеются сообщения о множествен-
ных вненадпочечниковых феохромоцитомах ( Sheps e.a., 1990), но статис-
тических данных по этому  вопросу  в доступной литературе встретить не
удалось.
     Около  10% феохромоцитом  являются злокачественными (Scully e.a.,
1988; Shapiro, Fig,1989). Следует отметить, что не существует абсолют-
но достоверных гистологических, биохимических и электронно-микроскопи-
ческих критериев злокачественности хромаффином, поэтому считается, что
диагноз злокачественной феохромоцитомы правомерен в  том случае,  если
опухолевые клетки выявляются  в тех органах и тканях, где  они никогда
не обнаруживаются в норме, то есть при выявлении метастазов в лимфоуз-
лы,  печень, кости, мышцы, брюшину, головной мозг, легкие (Sheps e.a.,
1990; Shpiro, Fig,1989).  Метастазы в другие органы встречаются редко.
Вненадпочечниковые  феохромоцитомы  малигнизируются  значительно  чаще
надпочечниковых. Так, A.Ansari  (1985)  отмечает, что 42−43% вненадпо-
чечниковых феохромоцитом имеют признаки злокачественного роста.
     98% феохромоцитом  локализуются в брюшной полости,  из них 85−90%
расположены в надпочечниках,  а  8−13% в симпатических ганглиях  вдоль
брюшной аорты и  ее  основных ветвей, в параганглиях почечного, надпо-
чечного, аортального и подчревного  сплетений, в органе Цукеркандля, в
поджелудочной железе, селезенке,  матке,  яичниках, аппендиксе, стенке
прямой кишки и мочевого пузыря,  простате (Кушаковский, 1983;  Левина,
1989; Ansari,1985). Примерно у 2% больных феохромоцитома расположена в
средостении,  в области ворот легких, в полости перикарда, чаще в бли-
зости к задней стенке левого  предсердия, а также на шее между ветвями
сонной артерии ( Левина, 1989; Sheps e.а., 1990).
     Причины  возникновения опухолей  хромаффинной ткани до настоящего
времени не выяснены.  Определенную роль в возникновении феохромоцитомы
играют нарушения гормонального равновесия в организме. В подтверждение
этого факта в литературе приводятся различные экспериментальные данные.
Так, при длительном введении  крысам соматотропного гормона гипофиза и
эстрогенов наблюдается развитие хромаффиномы.  Другой  их особенностью
является более  высокая  частота малигнизации по сравнению со споради-
ческими опухолями.
     Макроскопически опухоли  имеют округлую  форму,  окружены плотной
капсулой. Масса  новообразований  чаще  всего от  20 до 100 г,  однако
встречаются опухоли массой до 3000 г. Как правило, феохромоцитомы мяг-
коэластической консистенции, на  разрезе имеют пятнистую  желто-корич-
невую окраску, могут быть бледно-серого цвета,с очагами кровоизлияний.
По гистологическому строению  различают опухоли солидного,  альвеоляр-
ного, трабекулярного,дискомплексированного и смешанного типа. Примерно
в  20% случаев  выявляются  общепринятые  в  онкологии гистологические
признаки  злокачественного роста:  клеточный  и  ядерный  полиморфизм,
митотическая  активность, ангиоинвазия, прорастание капсулы.  Однако в
подавляющем большинстве случаев  такие опухоли протекают вполне добро-
качественно и не дают метастазов. Абсолютно злокачественными феохромо-
цитомами следует считать новообразования с выявленными отдаленными ме-
тастазами. Такие опухоли называют феохромобластомами.  Наиболее важной
гистологической  особенностью  феохромоцитомы  является  наличие в  ее
клетках специфических секреторных гранул, содержащих катехоламины. Они
хорошо выявляются методами серебрения по Гримелиусу и Гамперлю-Массону.
     Современные представления о пусковых механизмах  в  патогенезе  и
теоретические обоснования  медикаментозного  и  хирургического лечения
феохромоцитомы складываются на основе исследований, показавших,что все
физиологические эффекты  катехоламинов объясняются их  действием через
два типа адренорецепторов — альфа и бета.  Обобщенные данные последних
лет указывают  на то, что адреналин  оказывает  возбуждающее  действие
преимущественно на альфа 2 — и бета 1−адренорецепторы. В основе  меха-
низма действия катехоламинов лежит их способность, связываясь  с адре-
норецептором  на мембране  клетки, воздействовать  на  внутриклеточные
ферментные системы: аденилат-циклаза  — циклический аденозинмонофосфат
и  гуанилат-циклаза  — циклический  гуанозинмонофосфат. В эксперименте
показано, что при введении  адреналина учащаются сердечные сокращения,
усиливается сердечный выброс, значительно повышается систолическое АД.
Диастолическое АД повышается незначительно  или  вовсе  не  изменяется
(а иногда и понижается), так как  адреналин расширяет сосуды скелетной
мускулатуры и снижает  вследствие этого общее периферическое сопротив-
ление.  Все это при введении большого количества адреналина может пов-
лечь  за собой развитие гипотонии и даже коллапса.  Адреналин повышает
возбудимость миокарда, увеличивает  скорость распространения возбужде-
ния по нему, укорачивает рефрактерный период,вследствие чего создаются
условия для нарушения ритма сердца.  Норадреналин  повышает как систо-
лическое, так и диастолическое АД, уменьшает частоту  сердечных сокра-
щений  и практически  не изменяет сердечный выброс.  Под  воздействием
катехоламинов  происходит гидролиз триглицеридов  до свободных  жирных
кислот,окисление которых требует большого количества кислорода, а это,
в свою очередь, повышает  общую потребность тканей, в том числе и мио-
карда, в  кислороде.  В норме  липолитическому действию  катехоламинов
препятствует инсулин,  инактивируя липопротеиновую липазу.  При гипер-
катехоламинемии секреция  инсулина уменьшается,  что ведет к  усилению
гликемии и липолиза.  Катехоламины оказывают разобщающее действие   на
процессы дыхания и фосфорилирования в митохондриях, в результате нару-
шается электролитный баланс в клетках миокарда, в частности, выход ио-
нов калия из  митохондрий  в цитоплазму.  при нарушенном электролитном
балансе  возникают  аритмии.  Описанные процессы приводят  к  развитию
обратимых и  необратимых  изменений в мышце сердца,  к  так называемой
«катехоламиновой миокардиодистрофии», а иногда и к образованию крупно-
очаговых инфарктов при отсутствии поражения коронарных сосудов. Токси-
ческим воздействием катехоламинов  на сосуды объясняют и наблюдаемые у
больных феохромоцитомой атеросклероз аорты, фибромускулярную дисплазию
мышечного слоя артериол.  Характерным является ранне поражение  мелких
артерий головного мозга, нижних конечностей,желудочно-кишечного тракта,
легких, почек, глазного дна.  К этим изменениям  иногда присоединяется
тромбоз  микроциркуляторного русла  с  некрозами внутренних  органов и
гангреной нижних конечностей. Спазм периферических сосудов и централи-
зация  кровообращения  сопровождаются выходом  жидкости из сосудистого
русла,  развивается гиповолемия.  Катехоламиновая  миокардиодистрофия  ведет к снижению сократительной способности мио-
карда.  Этому способствует повышение сопротивления в большом
и  малом  кругах  кровообращения,  развиваю­щееся в связи со
         спазмом резистивных сосудов и изменениями в микроциркулятор-
ном русле легких:  набухание и пролиферация эндо­телия, фиб-
ромускулярные изменения.  Как правило, у таких больных отме-
чается снижение ударного выброса левого желудочка,  минутный
объем кровообращения компенсируется в этих случаях  за  счет
увеличения частоты сердечных сокращений. С развитием левоже-
лудочковой недостаточности происходит  дальнейшее  повышение
давления в малом круге кровообращения.  На фоне этих наруше-
ний нередко возникают отек легких и явления  правожелудочко-
вой недостаточности.
 
Большинство системных нарушений при ги-
перкатехоламинемии связаны прежде всего с синдромом  артери-
альной гипертензии. В результате изменений сосудистого тону-
са,  периодических колебаний или стойкого повышения АД появ-
ляется целый ряд нейровегетативных, абдоминальных, гематоло-
гических симптомов.  Повторяющиеся колебания сосудистого то-
нуса  ведут к гипертрофии миокарда,  ретинопатии,  нарушению
кровоснабжения головного мозга,  с чем связаны расстрой­ства
памяти и психики, неврастения. Возникающие сердечно-сосудис-
тые расстройства (отек легких, инфаркт миокарда, кровоизлия-
ние  в головной мозг) наиболее часто приводят к смерти таких
больных.  Таким образом,  при феохромоцитоме практически все
органы и ткани подвергаются, с одной стороны, непосредствен-
ному воздействию катехоламинов,  а с другой -  воздействиям,
обусловленным  нарушениями сосудистого тонуса и кровоснабже-
ния.
 
 
     Артериальная гипертензия наблюдается  у 76−100% больных феохромо-
цитомой (Левина, 1989).  Феохромоцитомы, продуцирующие преимущественно
дофамин и адреналин, протекают с нормальным артериальным давлением или
даже с гипотонией во время кризов. Различают три варианта артериальной
гипертензии  у лиц с феохромоцитомой:  пароксизмальный,  постоянный  и
смешанный. Пароксизмальный  вариант  характеризуется  гипертоническими
кризами с богатой вегетативной  симптоматикой, развивающимися  на фоне
нормотензии.  При постоянном варианте у больных постоянно определяются
высокие величины артериального давления. На  фоне постоянной гипертен-
зии у этих лиц  иногда  происходит дальнейшее  повышение артериального
давления, сопровождающееся ухудшением состояния больного, однако  кли-
нической картины  феохромоцитарного  криза  с «вегетативной бурей» при
этом не наблюдается.  Смешанный вариант гипертензии у больных  феохро-
моцитомой характеризуется  постоянно повышенным артериальным давлением
и периодически  развивающимися  типичными катехоламиновыми  кризами  с
увеличением гипертензии,  выраженной  потливостью, тремором, тошнотой,
неопределенного характера болями в животе и груди, парестезиями и т.д.
Как  указывает  Л.И.Левина (1989)  пароксизмальный вариант гипертензии
наблюдается в 30%,  постоянный в 26% и смешанный в 44% случаев.
     Гемодинамическая характеристика артериальной гипертензии при феохромоцито-
ме неодинакова у разных больных [61]. У лиц с постоянным вариантом ги-
пертензии  значительно увеличено общее и удельное периферическое сосу-
дистое сопротивление,  а объем циркулирующей крови и  минутный  объем
снижены примерно на 30% по сравнению с должными величинами. При парок-
сизмальном и смешанном варианте повышение артериального давления может
происходить как за счет вазоконстрикции, вызывающей увеличение перифе-
рического сопротивления, так и за счет усиления работы сердца под вли-
янием b-адренергических воздействий,  что приводит к увеличению удар-
ного и минутного объемов [42,  49, 283]. Поскольку в основе патогенеза
феохромоцитомы лежит увеличение продукции катехоламинов опухолью, ге-
модинамические изменения у этих больных определяются сочетанным  воз-
действием норадреналина, адреналина и дофамина на сердечно-сосудистую
систему.   Большинство   феохромоцитом,   в   особенности    экстраад-
реналовых, секретируют преимущественно норадреналин [378]. Вместе с
тем, работами многих авторов продемонстрировано, что у больных феохро-
моцитомой,  расположенной в надпочечниках, значительно повышено содер-
жание как норадреналина,  так и адреналина и дофамина в плазме крови и
моче [223, 252, 346, 396]. Избирательная секреция опухолью одного из
катехоламинов встречается довольно редко [202, 259], причем повышенное
содержание  дофамина  при нормальном уровне адреналина и норадреналина
некоторыми авторами считается свойственным злокачественным феохромоци-
томам [378, 405]. Весьма интересны результаты исследования R.V.Lloyd и
соавт. [290], которые обнаружили иммуногистохимическим методом адрена-
лин не только в надпочечниковых феохромоцитомах,  но и в опухоли, про-
исходящей из органа Цукеркандля. Представленные данные свидетельствуют
о том, что тип секреции позволяет лишь предположительно судить о лока-
лизации опухоли.  Что касается взаимосвязи между величиной феохромоци-
томы  и уровнем катехоламинов в крови и моче,  то в литературе имеются
противоречивые сведения по этому вопросу.  Так,  G.Stenstrom и  J.Wal-
denstrom [397] выявили положительную корреляцию между массой опухоли и
экскрецией катехоламинов и ванилилминдальной кислоты,  а  B.Shapiro  и
соавт. [381] не обнаружили зависимости между распространенностью феох-
ромоцитомы и уровнем катехоламинов. Данные B.SHapiro и соавт. [381] в
определенной мере подтверждаются тем фактом, что существуют нефункци-
онирующие феохромоцитомы, которые выявляются как случайные находки при
интраскопическом исследовании или выявляют себя признаками опухолевого
роста. B.Wocial [431] установила, что в межкризовом периоде секреция
катехоламинов феохромоцитомой осуществляется равномерно,  однако наб-
людения T.Yamamoto и соавт. [435] и T.Isshiki и соавт. [259] показыва-
ют,  что у некоторых больных феохромоцитомой могут наблюдаться суточ-
ные и ультрадианные биоритмы продукции  норадреналина  и  адреналина.
Известно [212], что норадреналин вызывает спазм артериол и увеличивает
сосудистое сопротивление.  Адреналин, обладающий преимущественно b-ад-
ренергическим  эффектом,  оказывает положительное инотропное действие
на миокард и увеличивает частоту сердечных  сокращений,  что  ведет  к
увеличению разовой и минутной производительности сердца. Вместе с тем
адреналин вызывает вазодилатацию, при этом среднее артериальное давле-
ние  под  влиянием  избыточных количеств адреналина не изменяется или
снижается.  Дофамин обладает гипотензивным эффектом. Учитывая то факт,
что в большинстве случаев феохромоцитомы секретируют все катехоламины,
но в разных пропорциях у различных больных,  считается [64],  что уро-
вень артериального давления у лиц с феохромоцитомой обратно пропор-
ционален отношению дофамин / (норадреналин +  адреналин).  Однако
такая точка зрения не является общепризнанной,  поскольку адреналин не
может быть однозначно отнесен к прессорным гормонам. A.M.Puyo и соавт.
[346] указывают, что у больных феохромоцитомой величина артериального
давления прямо пропорциональна продукции норадреналина и  увеличение
соотношений  адреналин/норадреналин  и дофамин/норадреналин приводит к
уменьшению гипертензии.  Ведущая роль гиперкатехоламинемии в  развитии
артериальной  гипертензии у больных феохромоцитомой не вызывает сомне-
ний,  однако в настоящее время накоплен  значительный  материал,  поз-
воляющий считать,  что в патогенезе гемодинамических нарушений у этих
больных участвует целый ряд других гормонов и физиологически  активных
веществ.  В первую очередь это связано с тем,  что в ряде случаев опу-
холь помимо катехоламинов продуцирует и другие гормоны,  которые могут
регулировать секрецию норадреналина,  адреналина и дофамина тканью фе-
охромоцитомы [143,  298],  а также оказывать прямое воздействие  на
системный кровоток [204]. Сведения о веществах, синтезируемых клетками
феохромоцитом, и об их влиянии на кровообращение представлены в табли-
це 1.  Кроме того,  в настоящее время твердо установлено,  что у лиц с
феохромоцитомой изменяется функциональное  состояние  ряда  звеньев
эндокринной системы, участвующих в регуляции артериального давления.
 
 
 
 
                         Клиническая картина.
 
 
 
 
Клиническая картина хромаффиномы
отли­чается значительным разнообразием и непостоянством про-
явлений.  Описано свыше 80 различных симптомов опухолей хро-
маффинной ткани,  ведущее место среди которых занимает арте-
риальная  гипертензия.  Принято  различать  пароксизмальную,
постоянную и смешанную формы. Наиболее известна классическая
— пароксизмальная форма феохро­моцитомы, заключающаяся в по
явлении  гипертонических  кризов  с  повышением АД до 300 мм
рт.ст.  и выше, в межкризовый же период АД остается нормаль-
ным.  Внезапное повышение АД сопровождается побледнением или
покраснением кожных покровов, чувством страха смерти, парес-
тезиями  и  сердцебиением.  Зрачки  после кратковре­мен­ного
расширения резко суживаются,  нарушается зрение.  Отмечается
набухание и растяжение вен шеи, дрожь во всем теле, паресте-
зии, судороги, резкая потливость, ознобы, повышение темпера-
туры тела. Нередко появляются одышка, боли в животе, в пояс-
ничной области, за грудиной. Почти всегда, если приступ раз-
вивается после еды,  отмечаются тошнота и рвота. Такие прис-
тупы продолжаются от нескольких минут до многих часов и  за-
канчиваются улучшением самочувствия, иногда с элементами эй-
фории,  потливостью и обильной полиурией. Весьма важными ди-
агностическими  признаками  катехоламинового  криза являются
лейкоцитоз, гипергликемия и глюкозурия. В межкризовый период
у части больных выявляется нарушение толерантности к углево-
дам, вплоть до развития сахарного диабета. Но такая типичная
клиническая картина бывает далеко не всегда.  Примерно в по-
ловине случаев феохромоцитома протекает атипично. Постоянная
форма течения феохромоцитомы характеризуется стойко повышен-
ным АД без кризов и напоминает течение эссенциальной  гипер-
тонической  болезни,  от которой ее трудно отличить.  И лишь
отсутствие эффективности от проводимой при этом  заболевании
гипотензивной   терапии   наводит  на  мысль  о  возможности
над­по­чеч­никового генеза стойкой артериальной гипертензии.
При  смешанной форме кризы возникают на фоне постоянно повы-
шенного АД:  170−180/110−120 мм рт.ст.  Интенсивность кризов
несколько слабее,  чем у больных с пароксизмальной формой. У
этих больных чаще превалируют симптомы хронического  пораже-
ния сердечно-сосудистой системы.  В ряде случаев феохромоци
тома может проявляться беспо­ря­дочной сменой гипо- и гипер-
тензивных эпизодов либо состоянием, когда развившийся гипер-
тонический криз затягивается  и  не  купируется  специальной
консервативной  терапией с включением альфа- и бета-блокато-
ров. Такое состояние представляет серьез­ную опасность и яв-
ляется угрожающим для жизни больного.  Примерно у 1−2% боль-
ных опухоли хромаффинной ткани  протекали  бессимптомно  или
проявления новообразования крайне скудны.  Такие феохромоци-
томы являются случайной находкой при аутопсии или выявляются
при обследовании по поводу других заболеваний. Следует отме-
тить, что причины, по которым проявления артериальной гипер-
тензии  могут быть различными,  не вполне ясны до настоящего
времени.  В большинстве случаев развитие артериальных гипер-
тензивных  кризов,  несомненно,  связано  с  внезапным  пос-
туп­ле­нием большого количества катехоламинов в  кровоток  и
развивающимся истощением средств защиты организма от избытка
гормонов.  Развитие постоянной и смешанной форм артериальной
гипертензии  связывается с повышением активности системы ре-
нин-альдостерон в результате непрерывной стимуляции  ее  из-
бытком  кате­холаминов и появлением фибромускулярных измене-
ний сосудов почек.  Исследования, проведенные на кафедре аб-
доминальной хирургии с курсом эндокринологии академии,  выя-
вили определенную зависимость между морфологическими призна-
ками  хромаффинных  опухолей  и  характером  развивающейся у
больных артериальной гипертензии.  Так,  при пароксизмальной
форме артериальной гипертензии феохромоцитома бывает образо-
вана преимущественно из клеток с темной  цитоплазмой,  в  то
время  как  при  постоянной  и смешанной формах хромаффинные
опухоли, как правило, состоят из светлых клеток. Вероятно, в
темных  хромаффинных  клетках  преобладает процесс синтеза и
накопления биологически активных веществ с периодическим вы
делением катехоламинов в кровоток, в светлых же клетках идет
преимущественно процесс постоянного выделения  адреналина  и
норадреналина.  По-видимому, в формировании артериальной ги-
пертензии у больных с феохромоцитомой  в  каждом  конкретном
случае  участвует  ряд факторов.  Одной из причин отсутствия
клинических проявлений может быть незрелость клеток опухоли,
неспособность их вырабатывать катехоламины. В других случаях
невозможно выделение катехоламинов в кровь в связи со  скле-
розированием ткани.  Однако далеко не все феохромоцитомы ос-
таются бессимптомными в течение всей жизни больного.  В ряде
случаев они являются причиной скоропостижной смерти при про-
ведении различных медицинских манипуляций,  оперативных вме-
шательств по поводу других заболеваний,  выполнении физичес-
ких упражнений,  во время родов.  Возникновение  криза  чаще
всего связывают в таких случаях с внезапным массивным крово-
излиянием в опухоль.
 
 
 
                             Диагностика.
 
 
 
 
Вариабельность характера
артериальной гипертен­зии в сочетании с самыми разными нерв-
но-вегетативными расстройст­вами создает  объективные  труд-
ности в диагностике катехоламино­про­дуцирующих опухолей.  В
распознавании феохромоцитомы наряду с  клинической  картиной
большое  значение имеет исследование экскреции катехоламинов
с суточной мочой и их дериватов,  прежде всего, ванилил-мин-
дальной  кислоты и метанефринов.  Учитывая неравномерный ха-
рактер секреции опухолью катехоламинов, исследо­вание их или
их дериватов рекомендуется также проводить после криза в ви-
де трехчасовой порции.  Точность метода исследования экскре-
ции  опухолью  катехоламинов и метанефринов с суточной мочой
достигает 96%.  В случае, когда нет кризов, такие исследова-
ния должны осуществляться неоднократно.  При этом необходимо
иметь в виду, что определение катехоламинов проводится с ис-
пользованием флюориметрического метода, основанного на прев
ращении адреналина и норадреналина во  флюоресцирующие  сое-
ди­нения.  Поэтому такие больные не должны принимать с пищей
продукты,  дающие флюоресценцию (апельсины,  лимоны, свеклу,
морковь) и медикаменты (поливитамины,  допегит). Прием допе-
гита,  в частности,  должен быть прекращен не менее,  чем за
две  недели  до  исследования.  Определение  катехоламинов в
плазме крови не нашло широкого применения.  При  диагностике
феохромоцитомы  разными исследователями в 60−70−е годы реко-
мендовались специальные клинические тесты (или пробы), кото-
рые можно разделить на две большие группы: провока­ционные и
адренолитические.  Основой  провокационных  тестов  является
свойство хромаффинной ткани при раздражении каким-либо физи-
ческим или химическим агентом выбрасывать в кровь  катехола-
мины и даже вызывать криз.  С этой целью рекомендуется внут-
ривенное введение инсулина, адреналина, гистамина, метилаце-
тилхолина, тирамина, глюкагона и других средств. Адренолити-
ческие пробы заключаются во введении веществ,  которые  спо-
собны блокировать прессорное действие катехоламинов на уров-
не эффекторных клеток и тем самым снижать высокое АД у боль-
ных  феохромоцитомой.  С  этой целью используются дибенамин,
бензо­диоксан, реджитин и тропафен. В настоящее время вышеу-
казанные тесты не нашли широкого применения. Проведение про-
вокационных тестов опасно для жизни больного  из-за  возмож-
ности  развития некупируемого катехоламинового криза,  кроме
того, обе группы тестов дают большое количество ложноположи-
тельных и ложноотрицательных результатов.  Определенное зна-
чение в диагностике феохромоцитомы в настоя­щее время  имеет
предложенный в 1981 году тест подавления клонидином.  Клони-
дин (клофелин,  катапресан) у здоровых людей, воздействуя на
центральные альфа2−адренорецепторы,  угнетает активность пе-
риферических симпатических нервов и тем самым снижает содер
жание  катехоламинов  в  плазме крови.  Феохромоцитома функ-
цио­ни­рует автономно,  независимо от функции  симпатической
нервной системы, поэтому у таких больных после приема клони-
дина снижения содержания катехоламинов  в  плазме  крови  не
происходит.  Тест проводится при подозрении на феохромоцито-
му,  если экскреция катехоламинов с мочой и содержание их  в
плазме крови в пределах нормы, а также при случайно выявлен-
ных бессимптомных опухолях надпочечников.  Сочетание  клини-
ческой  картины и повышенных уровней экскреции катехоламинов
с суточной мочой дает основание для выдвижения диагноза  фе-
охромоцитомы  и постановки вопроса об установлении локализа-
ции опухоли. Традиционные рентгенологические методы диагнос-
тики  (пневмо­рет­ро­перитонеум с томографией,  внутривенная
урография, аорто- и флебография) в настоящее время имеют ог-
раниченное применение. На смену им пришли неинвазивные мето-
ды.  Из них наиболее  эффективным  является  сцинтиграфия  с
131I−метайодбензилгуанидином. По структуре этот препарат на-
поминает норадреналин и при внутривенном введении он  посту-
пает  в адренергическую ткань как нейротрансмиттер и гормон.
Через 24−48 ч нормальная хромаффинная ткань освобождается от
препарата, в опухоли же он задерживается до 4 суток и более.
Преимуществом этого метода является возможность выявить  фе-
охромоцитому любой локализации.  Реже это удается достигнуть
другими  способами.  Компьютерная  томография  позволяет  не
только  выявить новообразование диаметром около 10 мм,  но и
получить достаточно точную его  анатомо-топографическую  ха-
рактеристику.  Внедряется в практику и компьютерная томогра-
фия на основе ядерно-магнитного резонанса.  Этот  метод,  по
данным ряда исследователей,  является наиболее информативным
в диагностике заболеваний надпочечников.  В установлении ло-
кализации  феохромоцитомы важное значение может иметь и уль
тразвуковое исследование, если врач, проводящий его, облада-
ет  опытом  такой диагностики.  С помощью этого метода также
удается диагностировать опухоли надпочечников и, кроме того,
получить  дополнительную информацию о состоянии других орга-
нов. В частности, при злокачественной хромаффиноме обнаружи-
вают метастазы в печени.  Однако для опухолей вненадпочечни-
ковой локализации и этот метод имеет  ограниченное  примене-
ние.
 
 
                               Лечение.
 
 
 
Лечение  катехоламинопродуцирующих  опухолей
только хирургическое.  Без радикальной операции больные уми-
рают в разные сроки от начала заболевания вследствие различ-
ных сердечно-сосудистых осложнений.  В то же время оператив-
ные  вмешательства по поводу феохромоцитомы относятся к раз-
ряду наиболее сложных.  Операционная летальность в настоящее
время составляет 3%  и более. Высокая степень хирургического
риска обусловлена,  прежде всего, возможностью развития «не-
управляемых» гемодинамических нарушений. В этой связи особое
значение имеют сотрудничество хирурга с анестезиологом,  вы-
бор  наиболее рационального метода предопе­ра­ционной подго-
товки и анестезиологического пособия.  Важную роль играет  и
правильная  оценка  состояния сердечно-сосудистой системы на
разных этапах лечения.  С этой целью в клинике абдоминальной
хирургии с курсом хирургической эндокрино­логии используется
интегральная реография тела (ИРГТ).  ИРГТ относится к группе
неинвазивных  методов,  что  имеет  немаловажное  значение у
больных с феохромоцитомой,  при обследовании  которых  любая
инвазивная  манипуляция  может вызвать гипертонический криз.
Как правило,  у таких больных уже в покое выявляется  в  той
или  иной  степени  выраженности  миокардиальная недостаточ-
ность.  Применимая в клинике стандартная физическая нагрузка
позволяет с помощью ИРГТ выявить скрытые нарушения в состоя-
нии  кровообращения  и  дыхания,  а  также  снижение   функ
цио­наль­ных  резервов  миокарда.  Кроме того,  такая оценка
состояния гемоди­на­мики дает возможность обеспечить индиви-
дуальный  подход в подго­товке больных к оперативному вмеша-
тельству с учетом выявленных конкретных  нарушений  деятель-
ности сердечно-сосудистой системы. Основной задачей предопе-
рационной подготовки является предупреждение кризов  и  под-
держание АД на безопасном уровне, а также создание оптималь-
ных условий для функции сердца и других внутренних  органов.
Больному  необходимо обеспечить щадящий режим с целью профи-
лактики гипертонических кризов и ортостатических коллаптоид-
ных состояний. Обычно такие больные эмоционально лабильны, и
это может быть причиной подъема АД.  В  этой  связи  большое
значение  имеет  создание  психического покоя и нормализация
сна с помощью седативных и снотворных препаратов. Необходимо
также  предусмотреть кардиотонизирующую терапию при явлениях
недостаточности кровообращения и соответствующую  диету  при
наличии  сахарного диабета.  Как правило,  сахарный диабет у
больных феохромоцитомой не требует медикаментозного лечения,
он  сравнительно редко протекает тяжело и почти всегда исче-
зает после удаления опухоли.  Предупреждение расстройств ге-
модинамики  достигается разными способами,  в зависимости от
имеющихся условий и возможностей.  С этой целью используются
прежде всего альфа- и бета-адрено­бло­каторы. Из альфа-адре-
ноблокаторов наибольшее применение нашли  феноксибензамин  и
празозин.  Препараты  оказывают длительное блокирующее дейс-
твие преимущественно на  постсинаптические  альфа1−адреноре-
цепторы.  Ликвидируя спазм периферических артерий,  фенокси-
бензамин и празозин нормализуют АД,  улучшается также  общее
состояние больных,  нормализуется уровень сахара в крови на-
тощак. Назначают феноксибензамин внутрь по 10−20 мг три раза
в сутки в течение 3−5 дней. При необходимости доза препарата
может быть увеличена до 200 мг в день и  более.  Эффективной
считается доза, при которой появляется ортостатическая реак-
ция,  то есть снижение АД в ответ на изменение положения те-
ла. Празозин назначают внутрь 3 раза в сутки. Первая доза не
должна превышать 0,5 мг, максимальная суточная доза — 20 мг.
Другие альфа-адреноблокаторы применяются значительно реже и,
главным образом,  при появлении предвестников криза или  для
купирования катехоламинового криза. Имеются сообщения о при-
менении для этих целей  тропафена,  реджитина,  фентоламина,
метаклопромида.  Однако  с  помощью  этих препаратов труднее
достигнуть надежной  альфа-адренергической  блокады,  стойко
ликвидировать  спазм  периферических артерий и нормализовать
объем циркулирующей плазмы.  Следует также иметь в виду, что
усиливают  действие альфа-адреноблокаторов антагонисты каль-
ция (коринфар,  нифедипин и др.).  Из перечисленных  лекарс-
твенных  средств  чаще используется тропафен.  При появлении
предвестников криза внутримышечно вводится 20  мг  препарата
(2  мл  1%  раствора).  В случае отсутствия эффекта тропафен
вводится внутривенно капельно по 20 мг на 200 мл  физиологи-
ческого раствора.  Введение препарата продолжается до норма-
лизации АД.  В настоящее время наряду с альфа-адреноблокато-
рами  в предопе­рационном периоде все шире применяется инги-
битор синтеза катехоламинов альфа-метилпаратирозин. Препарат
в  дозе  500−2000  мг/сут ликвидирует гиперкатехоламинемию и
дает возможность с меньшим риском  для  больного  произвести
оперативное вмешательство.  Резко снижая продукцию катехола-
минов опухолью,  альфа-метилпа­ра­тирозин предупреждает раз-
витие  очень опасного состояния «неуправ­ляемой» гемодинами-
ки, когда, несмотря на проводимую терапию, стойкое повышение
АД сменяется беспорядочно возникающими гипер- и гипотоничес-
ким кризами.  Другим важным направлением в  предоперационной
подготовке  является борьба с запредельной тахикардией и на-
рушениями сердечного ритма. С этой целью наиболее часто при-
меняется  бета-адреноблокатор  пропранолол.  Доза  препарата
подбирается индивиду­ально, в зависимости от частоты пульса.
Следует иметь в виду, что у больных с феохромоцитомой доста-
точный минутный объем крово­обращения поддерживается за счет
тахикардии на фоне низкой разовой производительности сердца.
Нерациональное применение бета-адреноблокаторов  может  при-
вести к недостаточности кровообращения,  спровоцировать кол-
лапс и отек легких.  На  фоне  эффективной  предоперационной
подготовки премедикация не имеет особенностей и не отличает-
ся от общепринятой при других патологических состояниях, од-
нако обращается внимание на усиление седативного компонента.
Наиболее часто используются транквили­за­торы,  из которых в
последнее  время преимущество отдается диазепаму.  Применяют
также эуноктин или радедорм в обычных  дозировках.  Основная
цель  премедикации — снизить вероятность развития гипертони-
ческого криза в период введения в наркоз.  Во избежание раз-
вития  трудно корригируемой гипотонии после удаления феохро-
моцитомы феноксибензамин отменяют за 24 ч до  операции.  При
проведении анестезии во время оперативного вмешательства ре-
шаются две диаметрально противоположные задачи: предупрежде-
ние  опасных  подъемов АД в течение первого периода операции
(до удаления опухоли) и борьба с гипотонией  после  удаления
феохромоцитомы. Складывается впечатление, что выбор основно-
го метода анестезии не имеет принципиального  значения.  Для
адекватности  обезболивания  необходима  достаточная глубина
наркоза.  Однако в последнее время предпочтение отдается  из
ингаляционных анестетиков энфлюрану,  а из неингаляционных -
методу нейролептаналгезии. Для выключения мышечной активнос-
ти используются как деполяризующие, так и антидеполяризующие
миорелаксанты. Для стабилизации сосудистого тонуса на первом
этапе  операции применяют преимущественно альфа-адреноблока-
торы короткого действия — фентоламин для внутривенного  вве-
дения,  реджитин,  тропафен, а также ганглиолитики короткого
действия (арфонад).  При этом следует иметь в виду, что пос-
ледние  вызывают блокаду симпатических ганглиев и приводят к
невозможности применения  прессорных  медикаментов,  которые
бывают необходимы после удаления опухоли при критическом па-
дении АД.  Подобная «неуправляемая» гемодинамика  заставляет
отрицательно  относиться  к использованию ганглиолитиков.  В
последние годы широко используется для этой цели  нитропрус-
сид натрия. Считается, что этот препарат наиболее эффективен
для стабилизации АД на безопасном уровне.  Ценность  нитроп-
руссида  натрия  увеличивается  еще и тем,  что он не только
снижает АД,  но и способствует разгрузке малого круга крово-
обращения за счет снижения венозного возврата.  Для снижения
АД на первом этапе операции  с  успехом  используется  также
внутривенное  введение нитроглицерина.  Этот препарат по эф-
фективности практически не отличается от нитро­пруссида нат-
рия.  После удаления опухоли наступает вторая фаза гемодина-
мических нарушений.  Гипертензия сменяется  гипотонией.  Для
предотвращения  снижения  АД необходимо достижение соответс-
твия между ОЦК и емкостью сосудистого русла.  С этой целью с
момента  поступления  больного в операционную проводится ак-
тивная инфузионная терапия.  Считается,  что на первом этапе
операции  целесообразно  создать  режим гиперволемии 10−15%,
который обычно обеспечивает стабилизацию АД при  несоответс-
твии  емкости  сосудистого русла и ОЦК.  У моменту наложения
зажима  на  центральную   вену   надпочечника   переливается
1000−2000 мл жидкости (кровь или ее препараты, плазмозамени-
тели).  Показания к гемотрансфузии не отличаются от общепри
нятых. Не менее важной задачей является предупреждение и ле-
чение аритмий,  которые нередко развиваются во время  опера-
тивного вмешательства. Применение дроперидола и лидокаина во
время операции обычно предупреждает развитие нарушение  сер-
дечного ритма. Если с помощью гиперволемии не удается ликви-
дировать гипотонию,  используют вазопрессоры (норадреналин),
глюкокор­тикоиды, но чаще необходимости в этом не возникает.
Немаловажное значение в успешном лечение феохромоцитомы име-
ет  выбор  оперативного доступа.  Доступ должен прежде всего
обеспечить быстрое и с наименьшей травматичностью проведение
первого этапа операции — прекращение оттока крови от опухоли
и тем самым снижение или даже ликвидацию  гиперкатехоламине-
мии, которая неизбежно развивается при выделении феохромоци-
томы.  Известно около 50 различных доступов к надпочечникам.
Наиболее  удобными  являются боковые поясничные внеплевраль-
ные, внебрюшинные доступы и, главным образом, доступ, прохо-
дящий через XI межреберье. Исключение составляют новообразо-
вания правого надпочечника размером 3−4 см и более,  при на-
личии которых следует осуществлять правостороннюю торакофре-
нотомию через X межреберье.  Абдоминальные доступы использу-
ются только при вненадпо­чечниковой феохромоцитоме или с ди-
агностической целью.  Отдаленные результаты оперативного ле-
чения феохромоцитомы в целом следует признать хорошими.  Од-
нако полное выздоровление отмечается далеко не у всех  боль-
ных.  Почти у половины из них сохраняется склонность к тахи-
кардии,  особенно выраженной при нагрузке. Более чем у поло-
вины больных имеет место транзиторная или постоянная артери-
альная гипертензия.  Иногда АД может достигать высоких цифр,
приводить  к  нарушению мозгового кровообращения через много
лет после удаления феохромоцитомы.  Причины артериальной ги-
пертензии,  выявляемой  в  разные  сроки после операции,  не

 
                           — 47 -
 
вполне ясны до настоящего времени. У отдельных больных повы-
шение АД связано с наличием гормонально активных метастазов,
с неудаленной второй опухолью, у других выявляются нарушения
в различных звеньях эндокринной системы, участвующих в регу-
ляции сосудистого тонуса:  повышение активности ренина плаз-
мы, продукция альдостерона, снижение содержания депрессорных
простагландинов в плазме.  Клиническое течение такой артери-
альной гипертензии очень напоминает гипертоническую болезнь.
Подъемы АД, как правило, хорошо корригируются обычными гипо-
тензивными средствами. Прогноз при наличии метастазов, выяв-
ленных на момент  операции,  неблагоприятный.  Как  правило,
продолжительность  жизни таких больных — около года.  Эффек-
тивных химиотерапевтических препаратов нет. проводится лече-
ние адреноблокаторами, алдьфа-метилпаратирозином и радиоизо-
топная терапия 131I−метайодбензил­гуанидином. При отсутствии
гормонально активных метастазов в случае радикального удале-
ния опухоли,  имеющей все общепринятые гистологические приз-
наки злокачественности, прогноз, как правило, благоприятный.
Больные после удаления феохромоцитомы должны быть на диспан-
серном учете практически в течение всей жизни и прежде всего
такая необходимость  определяется  сохранением  артериальной
гипертензии или возможностью возникновения ее в разные сроки
 
 
 

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
07 апреля 2002  |  00:04
Кардиалгии
  КАРДИАЛГИИ - боли в области сердца, отличающиеся по своим признакам от стенокардии (см.); характеризуются колющими, жгучими, ноющими, реже давящими болевыми ощущениями в области сердца;
07 апреля 2002  |  00:04
Дилатационная кардиомиопатия сегодня
Список сокращений: БАБ - бета-адреноблокаторы ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ДКМП - дилатационная кардиомиопатия ХСН - хроническая сердечная недостаточность Впервые термин
07 апреля 2002  |  00:04
Кардиомиапатии
          КАРДИОМИОПАТИИ Классификация болезней миокарда: 1.Дилятационная кардиомиопатия, возникающая в результате хронической диффузной миокардиальной
07 апреля 2002  |  00:04
Дифференциальный диагноз при кардиомегалиях.
Дифференциальный диагноз при кардиомегалиях.1. Понятие кардиомегалии (КМГ). Под кардиомегалией понимается значительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации (реже -
07 апреля 2002  |  00:04
Инфекционный эндокардит
  В статье описан инфекционный эндокардит – заболевание, регистрируемое во всех странах мира независимо от климатогеографическоих зон. Приводятся характеристика патогенеза, клинических и