Сегодня 04 апреля 2020
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
01 марта 2002 00:00   |   С. И. Эглстоун, А. Дж. Л. Тернер

СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА

Разработка многочисленных методов иммуноферментного анализа (ИФА), направленных на определение антител к возбудителю сифилиса, позволяет рассмотреть основные подходы к серологической диагностике этого заболевания и оценить возможность применения ИФА в практических диагностических микробиологических лабораториях Великобритании. Основные рекомендации представлены в виде алгоритма серологической диагностики. Показано, что при скрининге на сифилис применение ИФА может быть альтернативой использованию комбинации теста Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) и ускоренного плазмареагинового теста (RPR), а также реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Для подтверждения положительных результатов ИФА следует применять другие трепонемные тесты, например, РПГА. Метод абсорбции флуоресцирующих антител (РИФ-абс) может быть использован в тех случаях, когда анализ другими методами дает противоречивые результаты. Такие образцы могут быть направлены в референс-лаборатории, относящиеся к системе здравоохранения для подтверждения полученных результатов с помощью трепонемных тестов, а также для сбора данных в рамках эпидемиологического надзора за сифилисом, продолжающим оставаться серьезной проблемой здравоохранения.
Ключевые слова: алгоритмы диагностики, лабораторная серологическая диагностика, сифилис.
 
Serological diagnosis of syphilis
S. I. Egglestone, A. J. L. Turner
Public Health Laboratory, Institute of Pathology, Newcastle General Infirmary,
Newcastle upon Tyne NE4 6BE, UK.
Commun Dis Public Health 2000; 3: 158−162
This paper summarises the principles and practice of syphilis serology and provides recommendations on the use of laboratory tests for syphilis in UK diagnostic microbiology laboratories. The main recommendations are summarised in a testing algorithm. Treponemal ELAs are an appropriate alternative to the use of combined Venereal Disease Research Laboratories/rapid plasma reagin and Treponema pallidum hemagglutination assay (TPHA) tests for screening for syphilis. If a treponemal ELA is used for screening an alternative treponemal test, such as TPHA, should be used for confirmatory testing. The fluorescent treponemal antibody-adsorbed test is probably best reserved confirmatory treponemal testing for reference testing and to facilitate collection of surveillance data on what remains an important public health problem.
Key words: algorithms diagnosis, laboratory serodiagnosis, syphilis
 
Введение
Сифилис входит в группу болезней, вызываемых спирохетами рода Treponema. Возбудителем этого распространенного во всем мире заболевания, передаваемого половым путем (ЗППП), является Treponema pallidum подвид pallidum. Другие трепонемы вызывают такие невенерические трепонематозы, как беджель, или эндемический сифилис (Treponema pallidum pertenue) и пинта (Treponema carateum). Лабораторная диагностика сифилиса осуществляется в основном серологическими методами. Исключение составляет диагностика очень ранних стадий инфекции. Включающая обязательное определение трепонем в клиническом материале с помощью темнопольной или люминесцентной микроскопии.
Сифилис представляет собой серьезную проблему для здравоохранения. Он может протекать в скрытой форме, при несвоевременной диагностике может приводить к таким серьезным осложнениям, как мертворождения, врожденный сифилис, третичный сифилис и дальнейшее распространение инфекции половым путем. В настоящее время медики могут воспользоваться официальной утвержденными, широко доступными и сравнительно недорогими тестами для серологической диагностики, а также эффективными методами лечения. Все вышесказанное свидетельствует о необходимости проведения серологического скрининга на сифилис.
В последние годы методы серологической диагностики сифилиса были усовершенствованы, что определялось в первую очередь разработкой тестов для иммуноферментного анализа (ИФА), а кроме того появление в продаже тест-систем ИФА, основанных на использовании рекомбинантных антигенов [1]*. В обзоре приводятся характеристики современных методов исследования и даются рекомендации по лабораторной диагностике сифилиса в диагностических микробиологических лабораториях Великобритании. В статье не рассматриваются специальные требования, предъявляемые к работе лабораторий станций переливания крови.
 
Естественное течение инфекции и иммунный ответ
Таблица 1. Классификация сифилиса
Ранний (инфекционный) сифилис
Время после заражения 9−90 дней Первичный
6 недель – 6 месяцев Вторичный
(4−8 недель с момента
возникновения твердого шанкра)
<=2 года Ранний скрытый
Поздний (неинфекционный) сифилис
> 2 лет Поздний скрытый
3−20 лет Третичный
Гуммозный
Кардиоваскулярный
Нейросифилис
Врожденный сифилис
< 2 лет с момента рождения Ранний врожденный сифилис
(включая мертворождения)
>=2 года Поздний врожденный сифилис Примечания
Передача возбудителя заболевания чаще всего происходит при половых контактах с больными первичным и вторичным сифилисом, однако известны также случаи заражения от лиц с ранним скрытым сифилисом.
Заражение плода может происходить при наличии у матери раннего сифилиса (вертикальный путь передачи). Имеются сообщения о развитии врожденного заболевания у детей, рожденных от матерей с поздним скрытым сифилисом.
 
Естественное течение сифилиса может в значительной степени варьировать. Заболевание длится многие годы, а его стадии в соответствии с клиническими проявлениями обозначаются, как ранний (инфекционный) и поздний (неинфекционный) сифилис. Ранний сифилис в свою очередь подразделяется на первичный, вторичный и скрытый, а поздний – на скрытый и различные формы третичного сифилиса (табл. 1). Иммунный ответ при сифилисе сопровождается продукцией широкого спектра антител, которые выявляются с помощью как неспецифического кардиолипинового или липоидного антигенов, так и специфического трепонемного антигена. Первичная реакция иммунной системы на инфекцию состоит в продукции специфических противотрепонемных антител класса IgM, которые могут быть обнаружены в конце второй недели заболевания. IgG к трепонемным антигенам начинают определяться позднее, приблизительно через 4 недели после начала заболевания [2]. К моменту появления клинических симптомов сифилиса в сыворотке крови пациентов можно выявить как специфические IgM, так и специфические IgG [3]. Параметры иммунного ответа могут изменяться как в результате проводимого лечения, так и при наличии у пациентов ВИЧ-инфекции. Адекватное лечение раннего сифилиса приводит к быстрому снижению титров неспецифических антител и специфических IgM, при этом специфические IgG обычно сохраняются в сыворотке крови в течение длительного периода времени. ВИЧ-инфекция может влиять на иммунный ответ при первичном сифилисе, вызывая снижение титров антител и приводя к удлинению серонегативного периода, однако в большинстве случаев иммунные реакции оказываются в пределах нормы или усиливаются [4].
Серологические тесты на сифилис и их применение
Серологические тесты, используемые при диагностике сифилиса, подразделяются на две категории.
Нетрепонемные тесты позволяют обнаружить антитела, реагирующие с неспецифическими антигенами. К ним относятся: тест Veneral Disease Research Laboratories (VDRL) и ускоренный плазмареагиновый тест (RPR).
Трепонемные тесты выявляют антитела к специфическим трепонемным антигенам и включают реакцию пассивной гемагглютинации T. pallidum (РПГА), абсорбцию флуоресцирующих антител (РИФ-абс) и ИФА (табл. 2 и 3).
В литературе описаны характеристики тех или иных тестов и возможности их применения для диагностики различных стадий сифилиса [1, 2, 5]. Принцип серологической диагностики сифилиса состоит в определении антител с помощью отборочной реакции (реакций) и последующем подтверждении положительного результата другим методом. Теоретически подтверждающий тест (тесты) должен не уступать отборочному по чувствительности и относиться к другой группе методов. Выполнение этих условий позволяет снизить риск получения ложноположительных результатов. При подтверждении положительного результата с одним образцом сыворотки рекомендуется исследовать второй образец для того, чтобы поставить окончательный диагноз и исключить ошибку в идентификации пациента. Количественная оценка результатов нетрепонемного теста и/или выявление специфических IgM могут быть использованы при определении стадии инфекции и эффективности лечения. Следует помнить о том, что серологические исследования не позволяют проводить дифференциальную диагностику таких трепонематозов, как сифилис, фрамбезия, пинта и беджель.
На практике серологическую диагностику сифилиса осуществляют в следующих случаях:
— скрининг бессимптомных лиц, например, беременных женщин, с отсутствием указаний на сифилис в анамнезе;
— скрининг пациентов, входящих в группу риска инфекций, передаваемых половым путем;
— скрининг доноров крови и доноров органов/тканей;
— диагностика текущего или предшествовавшего сифилиса и ВИЧ-инфицированных лиц;
— обследование пациентов в тех случаях, когда анамнез или клинические признаки позволяют заподозрить сифилис, например, при наличии генитальных изъявлений или хронических неврологических заболеваний;
— подтверждение результатов скрининговых исследований (отборочных реакций);
— определение стадии заболевания и мониторинг терапии сифилиса.
Стратегия обследования может варьировать и включать постановку только нетрепонемного или только трепонемного теста, а также комбинацию обоих методов. Выбор используемых тестов определяется несколькими факторами, в том числе необходимостью выявления любой стадии заболевания, или же только инфекционного сифилиса. В Соединенных Штатах и некоторых странах Европы, включая Францию и Бельгию, при проведении скрининга используются нетрепонемные тесты. Преимущество такого подхода состоит в том, что при этом не выявляется большинство успешно пролеченных больных, что облегчает оценку истинного количества пациентов. В то же время исследование неразведенных образцов сыворотки, содержащих большое количество антител, только с помощью нетрепонемных тестов может приводить к получению ложноотрицательного результата за счет так называемого феномена прозоны. Это явление может наблюдаться на ранних стадиях сифилиса и у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Кроме того, нетрепонемные тесты не обладают достаточной чувствительностью для диагностики поздней стадии сифилиса [1] и могут давать ложноположительные результаты (биологические ложноположительные реакции) при наличии других острых или хронических заболеваний [2]. Недавно в Соединенных Штатах было рекомендовано проводить скрининг банков крови с помощью трепонемных тестов [5]. Эти тесты, позволяющие выявлять поздние стадии заболевания, предлагалось также использовать для скрининга на сифилис пациентов психиатрических клиник [7].
В таких странах Европы, как Германия и Нидерланды, для скрининга в качестве отборочной реакции используются РПГА [4]. Применение этого теста дает возможность диагностировать все стадии заболевания, исключая первичный ранний сифилис. В связи с тем, что чувствительность выявления первичного сифилиса возрастает при сочетанном применении РПГА и VDRL, диагностические лаборатории Великобритании уже на протяжении многих лет проводят скрининг с использованием комбинации этих двух тестов [2]. Такой подход позволяет осуществлять чувствительную и специфичную диагностику всех стадий сифилиса, за исключением очень ранней первичной инфекции, однако эти исследования не могут быть автоматизированы и в результате оказываются достаточно трудоемкими, а интерпретация полученных результатов носит субъективный характер [5]. По этим причинам многие диагностические микробиологические лаборатории Великобритании в настоящее время переходят к проведению скрининга с использованием коммерческих тест-систем ИФА, позволяющих определять IgG или IgG и IgM к трепонемным антигенам. Постановка ИФА включает автоматический анализ результатов, в ходе которого спектрофотометр может быть напрямую соединен с компьютером, что снижает вероятность ошибок и повышает объективность учета данных. Таким образом, применение ИФА может облегчить работу лабораторий с большим объемом исследований.
 
Таблица 2. Принцип действия нетрепонемных тестов
Улавливающая система
Тест
Суспензия липосом, дающая видимую реакцию флоккуляции с антителами к липидному антигену
VDRL
Смесь суспензии липосом с частицами угля, образующая темноокрашенные хлопья при захвате угольных частиц решеткой, построенной из комплексов антиген-антитело
RPR
Антиген VDRL, сорбированный на поверхности лунок микропланшет и реагирующий с антителами, определяемыми методом иммуноферментного анализа
ИФА (реагины)
Антиген VDRL, сорбированный на поверхности лунок микропланшет и реагирующий с антителами, определяемыми в реакции с эритроцитами, сенсибилизированными антивидовыми антителами к IgG и IgM
SPEA (сорбция эритроцитов на твердой фазе)
Таблица 3. Принцип действия трепонемных тестов
Антиген
Улавливающая система
Тест
Интактные трепонемы
Трепонемы, фиксированные на стеклах
РИФ-абс
Очищенные и ультраозвученные трепонемы
Связанные с эритроцитами
РПГА
 
Связанные с желатиновыми частицами
Реакция агглютинации частиц
 
Связанные с поверхностью лунок микропланшет
ИФА
 
Белки, разделенные методом электрофореза в полиакриламидном геле и перенесенные на мембраны методом вестерн-блоттинга
Иммуноблоттинг
Рекомбинантные антигены
Связанные с поверхностью лунок микропланшет
Рекомбинантный ИФА
 
Связанные с частицами латекса
Латекс-агглютинация
Активная разработка коммерческих тест-систем ИФА началась с тех пор, как Всемирная организация здравоохранения рекомендовала использовать для скрининговых и диагностических исследований комбинацию трепонемных и нетрепонемных тестов [7], что и практикуется во многих диагностических центрах Великобритании. Согласно литературным данным, применение в качестве отборочных тестов ИФА с определением противотрепонемных IgG и комбинации методов VDRL и РПГА дает сравнимые результаты [10, 11]. Кроме того, ИФА может быть с успехом использован при выявлении антител к трепонемным антигенам у пациентов с ВИЧ-инфекцией [12]. Новые тест-системы ИФА на основе рекомбинантных антигенов являются в настоящее время наиболее чувствительными и специфичными трепонемными тестами, позволяющими определять IgG и IgM, и могут быть рекомендованы для проведения скрининга [13].
Подтверждающие тесты
РИФ-абс все еще считается методом “золотого стандарта”, несмотря на то, что этот тест субъективен и с трудом поддается стандартизации. Метод РПГА превосходит РИФ-абс как по специфичности, так и по чувствительности определения антител на всех стадиях заболевания, за исключением третьей и четвертой недель инфекции [2]. Кроме того, описаны случаи получения ложноотрицательных результатов РИФ-абс при обследовании пациентов с ВИЧ-инфекцией [14], а использование этого метода для подтверждения данных скрининга на IgG к трепонемным антигенам, проводившегося с помощью одной из широко применявшихся в Великобритании тест-систем ИФА, в отдельных случаях давало ложноположительные результаты [15]. Таким образом, наиболее подходящим методом для подтверждения результатов ИФА в настоящее время можно считать РПГА. В тех случаях, когда в качестве отборочного теста используется РПГА, для подтверждения результатов может быть использован ИФА [2]. Предложенный некоторыми авторами вариант применения в качестве подтверждающего теста иммуноблоттинга [16] нуждается в дополнительной проверке. Не исключено, что в будущем для проверки результатов отборочных ИФА-тестов будут использоваться какие-то другие варианты ИФА, однако эта схема также нуждается в дополнительном изучении [17].
Определение стадии инфекции и эффективности лечения.
Количественная оценка результатов нетрепонемного теста и/или выявление специфических IgM позволяют определить стадию инфекции, а также осуществлять мониторинг терапии. Как правило, IgM перестают определяться через 3−9 месяцев после успешного лечения раннего сифилиса, однако эти антитела могут персистировать в сыворотке крови на протяжении 12−18 месяцев после лечения позднего сифилиса [2]. Наличие специфических IgM к трепонемным антигенам в сыворотке крови пациентов, не получавших лечения, свидетельствует об активной стадии заболевания и о необходимости терапии. Количественное определение антител в нетрепонемных тестах VDRL/RPR остается методом выбора при оценке эффективности лечения. Кинетика снижения титров антител определяется рядом факторов, в том числе исходной концентрацией антител, стадией заболевания, режимом лечения и наличием ВИЧ-инфекции [8].
Определение специфических противотрепонемных IgM может также оказаться полезным при диагностике врожденного сифилиса. Однако отрицательный результат, полученный в перинатальном периоде, не исключает врожденной инфекции, что делает необходимым проведение серологических исследований в динамике. Повторные определения IgM и постановка нетрепонемных и трепонемных тестов с количественным учетом результатов позволяют проконтролировать элиминацию антител, пассивно приобретенных новорожденным от матери [5].
Заключение
Представленные ниже рекомендации по диагностике сифилиса основаны на том, что трепонемные тесты ИФА могут заменять комбинацию тестов VDRL/RPR и РПГА при проведении скрининговых исследований. Результаты трепонемного ИФА должны быть подтверждены постановкой другого трепонемного теста, например, РПГА. РИФ-абс рекомендуется использовать в тех случаях, когда анализ образцов сывороток вышеуказанными методами дает несовпадающие результаты. Возможность применения методов иммуноблоттинга или ИФА для проверки результатов отборочных ИФА-тестов еще недостаточно изучена.
В настоящее время многие лаборатории здравоохранения и другие крупные диагностические лаборатории Англии и Уэльса используют при скрининге на сифилис не стандартную комбинацию методов VDRL/РПГА, а тесты ИФА. Как традиционный, так и новый подходы позволяют выявлять любую стадию заболевания, однако применение ИФА имеет ряд практических преимуществ и может быть рекомендовано для лабораторий с большим объемом исследований (более 20 000 тестов в год). В определенных случаях этот метод скрининга может применяться и лабораториями с меньшим потоком анализов. В литературе имеются описания нескольких методик постановки ИФА при скрининге на сифилис, однако характеристики трепонемных ИФА, равно как и других вариантов ИФА, могут варьировать (S. I. Egglestone, неопубликованные данные). При выборе соответствующего метода ИФА приходится также принимать во внимание такие факторы, как стоимость исследования, простота постановки реакции, наличие оборудования для автоматизации процесса и совместимости формата тест-систем с уже применяющимися в лаборатории методиками ИФА.
Рекомендации (см. алгоритм)
1. Из-за серонегативного окна при раннем первичном сифилисе необходимо дальнейшее наблюдение за серонегативными пациентами, у которых был риск заражения.
2. Не рекомендуется использовать в качестве отборочного только нетрепонемный тест, поскольку это может приводить к получению ложноотрицательных результатов.
3. Скрининг на сифилис в Великобритании может осуществляться с помощью только ИФА с определением IgG или IgG/IgM, а также с помощью комбинации нетрепонемного и трепонемного тестов (VDRL/RPR и РПГА).
4. Положительные результаты отборочных тестов должны быть подтверждены в другом трепонемном тесте, не уступающем отборочному тесту по чувствительности и, в идеале, превосходящем его в специфичности.
5. При получении несовпадающих результатов подтверждающих тестов необходимо проведение дополнительных исследований в специальных лабораториях здравоохранения.
6. При получении положительных результатов подтверждающих тестов образцы сывороток должны быть направлены в одну из лабораторий здравоохранения для контрольного исследования и сбора данных эпидемиологического надзора.
7. После подтверждения первичных положительных результатов необходимо повторно получить и исследовать сыворотку с целью исключения ошибки при идентификации пациента. Затем следует направить пациента к консультанту урогенитальной клиники для получения квалифицированных рекомендаций по лечению и поведению.
8. Для определения стадии трепонемной инфекции и эффективности терапии необходим количественный учет результатов нетрепонемного теста и/или определение специфических IgM к трепонемным антигенам
В настоящее время готовятся к печати подробные рекомендации для врачей Великобритании, включающие такие специальные аспекты серологической диагностики сифилиса, как диагностика врожденной инфекции, нейросифилиса и сифилиса у пациентов ВИЧ-инфекцией.
 
 
 
 

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
04 марта 2002  |  00:03
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНТЕРЛЕЙКИНА-8 ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОСТАТИТЕ
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНТЕРЛЕЙКИНА-8 ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОСТАТИТЕ
01 марта 2002  |  00:03
ФАКТОРЫ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ИППП И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
По данным официальной статистики, за последнее десятилетие регистрируется значительный рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) во всем мире, причем отмечается устойчивая тенденция омоложения контингента заболевших ИППП.
28 января 2002  |  00:01
АНАЛИЗ ПЛАСТИЧНОСТИ НЕЙРОДИНАМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ ЕЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ПРИОБРЕТЕННОГО СИФИЛИСА.
АНАЛИЗ ПЛАСТИЧНОСТИ НЕЙРОДИНАМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ ЕЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ПРИОБРЕТЕННОГО СИФИЛИСА.
28 января 2002  |  00:01
Медико-социальные характеристики и некоторые патологоанатомические аспекты в группе женщин, болевших сифилисом во время беременности
Медико-социальные характеристики и некоторые патологоанатомические аспекты в группе женщин, болевших сифилисом во время беременности
28 января 2002  |  00:01
К ВОПРОСУ О КРИТЕРИЯХ ДИАГНОСТИКИ СКРЫТОГО РАННЕГО ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА.
К ВОПРОСУ О КРИТЕРИЯХ ДИАГНОСТИКИ СКРЫТОГО РАННЕГО ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА.