Сегодня 02 июля 2020
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
28 января 2002 00:00   |   Арбузова И.А., Колобов А.В.

К ВОПРОСУ О КРИТЕРИЯХ ДИАГНОСТИКИ СКРЫТОГО РАННЕГО ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА.

ВВЕДЕНИЕ.
На волне подъема заболеваемости сифилисом в последнее десятилетие особое беспокойство вызывает тот факт, что более половины всех пациентов составляют молодые женщины от 18 до 30 лет т.е. в возрасте наибольшей репродуктивной активности. Следствием этого является увеличение числа беременных, больных сифилисом ( по данным ряда авторов от 6 до12% от числа всех больных) и рост числа случаев раннего врожденного сифилиса (РВС) (1, 2). Кроме того, следует указать и еще ряд причин: преобладание у беременных скрытых форм сифилиса; поздняя диагностика и как следствие неадекватное лечение. По данным МЗ РФ число зарегистрированных случаев РВС за последние годы (1991−97гг) увеличилось с 29 до 713, в 24,6 раза (3). Причем отмечается преобладание скрытых форм РВС над манифестными (2, 4).
Риск передачи сифилитической инфекции от матери к плоду меняется со стадией материнской инфекции. Так, например возможность передачи инфекции плоду в случае первичного или вторичного сифилиса у матери оценивается от 70 до 100%, в случае раннего скрытого сифилиса – 40%; в случае скрытого позднего сифилиса – 10% (12, 13, 14). Более того, некоторые исследователи считают, что сифилис плода не предупреждается лечением после 5 месяца беременности, но лечится внутриутробно пенициллином (15). Очевидно, насколько важен ранний антенатальный патронаж и раннее тестирование беременной женщины на сифилис, особенно в районах с высокой заболеваемостью. Проживание женщины в местности с высокой заболеваемостью также можно отнести к фактору риска развития раннего врожденного сифилиса (16).
По мнению многих исследователей как отечественных так и зарубежных специфические признаки врожденного сифилиса в настоящее время встречаются относительно редко. С одной стороны это состояние можно объяснить патоморфозом сифилитической инфекции, с другой стороны не надо забывать и о том , что до сих по нет единых критериев постановки скрытого врожденного сифилиса. Так, например многие практические врачи ставят диагноз раннего врожденного манифестного сифилиса только в случае наличия активных проявлений на коже и слизистых (3). Однако, современные исследователи приходя к мнению, что настоящее время на первый план выдвигаются симптомы, присущие вообще внутриутробной инфекции (особенно цитомегаловирусой, токсоплазмозу) строго говоря, не являющиеся специфическими для сифилиса.(5, 6, 8). Кроме того, следует помнить и о том, что ребенок может родиться и вовсе без симптомов. Тогда, необходимо оценить риск развития раннего врожденного сифилиса. Ряд авторов детально рассматривая клинические проявления раннего врожденного сифилиса предлагают решать вопрос о необходимости профилактического лечения и его объеме у новорожденных в зависимости от “…от стадии сифилиса у матери, полноты лечения матери и результатов клинико-серологического обследования новорожденного…”. Однако, не совсем понятно при каких же показателях необходим минимальный объем терапии или максимальный объем терапии (7). Серологические тесты, которые используются во взрослой практике трактуются наоднозначно. Антитела могут демонстрировать трансплацентарную передачу от матери к плоду (8, 9). Зарубежными исследователями предложены несколько тестов, которые пригодны для диагностики врожденного сифилиса. Иммуноферментный анализ (ИФА). Так IgM ELISA используется для диагностики врожденного сифилиса и считается более чувствительным, чем ФТА-АБС 19С IgM. Применение метода иммуноблотинга (IgM Western Blotting) (8, 9, 10, 11). Однако, для отечественной лабораторной диагностики эти методы пока не доступны. В иностранных лабораториях они также еще в ранге экспериментальных. Поэтому необходимо изучать доступные методы серодиагностики, оптимальные их сочетания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Были проанализированы 30 историй болезни детей, которые находились на обследовании и лечении в Педиатрическом институте в связи с тем, что их матери болели сифилисом во время беременности. Сведения о матерях этих детей были выкопированы из консультативных заключений районных диспансеров. Всем детям до начала антибиотикотерапии по стандартным методикам ставились рутинные серологические тесты РСК КЛ и ТА, микрореакция преципитации с кардиолипиновым АГ (МР); РИФабс; РИБТ. Все дети были осмотрены специалистами. Кроме того, сыворотка части детей до начала или в первые дни антибиотикотерапии тестировалась методом непрямого иммуноферментного твердофазного анализа, которым определялись IgM и IgG и ставилась реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Сыворотки исследовались качественным и количественным методом с помощью диагностической тест-системы ЛюисСкрин (СП “НИАРМЕДИК”, Москва) и спомощью диагностикума эритроцитарного трепонемного антигенного ЛюисРПГА “САНОФИ ДИАГНОСТИК ПАСТЕР”. Кроме того, были проанализированы данные патологоанатомического исследования последов 13 женщин, которые родили детей этой группы.
Была дана характеристика, по критериям диагностики, детям, имевшим манифестные проявления раннего врожденного сифилиса. Кроме того, для оценки риска развития раннего врожденного сифилиса у детей без специфических проявлений, в исследуемой группе детей была предпринята попытка оценки каждого случая по всем, с нашей точки зрения важным, критериям диагностики врожденного сифилиса.
РЕЗУЛЬТАТЫ.
Возраст детей варьировал от 3 до 40 дней. Все дети были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 5 детей, которые имели специфические поражения. Этим детям в клинике был поставлен диагноз раннего врожденного сифилиса. Вторая погруппа состояла из детей (25), диагноз которым в клинике небыл поставлен, однако 15 из них получили терапию по схеме раннего врожденного сифилиса, остальные получили профилактическое лечение.
Анамнестические данные, касающиеся матерей детей первой погруппы скудные. Так, например в одном случае нет указаний на стадию сифилиса, в двух случаях противоречивые сведения о схеме терапии и профилактическом лечении. Из имеющихся данных следует, что одна женщина на учете в женской консультации не состояла, три беременные встали на учет после 28 недели беременности ; 1 беременная получила антенатальную помощь, начиная с 30 недели беременности. Диагнозы матерей следующие: 2 – сифилис первичный серопозитивный; 1 – сифилис скрытый ранний; 1 — сифилис вторичный рецидивный; 1- указание на сифилис. Две женщины не лечились от сифилиса и вступили в роды не санированными. Остальные получили не адекватную терапию – менее чем за две недели до родов и после 30 недели беременности.
Двое детей из первой подгруппы родились недоношенными (31−33 неделя гестации). Так, у всех детей отмечались поражения костной системы: у 4 детей отмечался остеохондрит второй степени и у одного ребенка – периостит длинных трубчатых костей. Костные поражения сочетались с другими специфическими проявлениями: у одного ребенка на коже туловища отмечалась розеолезная сыпь, у 2 – диффузная инфильтрация кистей и стоп; у одного ребенка – специфический ринит; у 4 детей – гепатоспленомегалия; у 1 ребенка седловидный нос и готическое небо; у всех детей невропатологом диагностирована энцефалопатия. У 1 ребенка невропатологом констатирован менингоэнцефалит; кроме того, у этого ребенка отмечался врожденный порок сердца – дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок. у 1 ребенка – перинатальная энцефалопатия смешанного генеза; синдром гипервозбудимости; гипертензионный синдром; синдром двигательных нарушений, однако в мазках из носовых ходов у этого ребенка обнаружены хламидии и вирус герпеса 2 типа. У этого же ребенка двухсторонняя пневмония, синдром дыхательных расстройств. У 3 детей невропатолог отметил проявления перинатальной энцефалопатии смешанного генеза, синдром угнетения центральной нервной системы, двигательные нарушения.
Лабораторные сведения. Анемический синдром констатирован у 3 детей, кроме того на фоне проводимого специфического лечения отмечается усугубление явлений анемии и тенденция к агранулоцитозу. У всех детей отмечается моноцитоз – 15% и более.
Таблица1. Данные серологического тестирования детей с диагнозом Ранний врожденный сифилис
 
РСК
МР
РИФ
РИБТ
ИГМ
ИГГ
РПГА
1 реб.
** “-”
4+
4+
4+
100%
Отр
+ 1/800
+ 1/500
2 реб.
** “-”
4+ 1/80
4+ 1/8
4+
65%
Отр
+ 1/400
+ 1/4000
3 реб.
*** “±”
4+ 1/80
4+
4+
-
Отр
+ 1/400
+ 1/250
4 реб.
* “±”
Отр
Отр
4+
43%
Отр
+ 1/100
+ 1/500
5 реб.
* “±”
3+
3+
4+
58%
Отр
+ 1/400
+ 1/2000
Примечания:
Диагнозы матери:
— Сифилис первичный серопозитивный*
— Сифилис вторичный рецидивный**
— Сифилис скрытый ранний***
Специфическое лечение:
— Адекватное “+”
— Неадекватное “±”
— Не лечилась “-” .
Дети второй подгруппы (25 младенцев) находились в клинике кожных и венерических болезней на обследовании и лечении по поводу перенесенного матерью сифилиса во время беременности. Диагноз раннего врожденного сифилиса этим детям не был поставлен, однако 15 из них получали профилактическое лечение по схеме раннего врожденного сифилиса.
Сведения о матерях этих детей. Диагноз матери: Сифилис скрытый ранний – 12; Сифилис скрытый ранний. Реинфекция – 2; Сифилис первичный серопозитивный – 1; Сифилис первичный серопозитивный. Реинфекция –1; Сифилис вторичный рецидивный –1; Сифилис вторичный свежий –1. По традиционной схеме лечились 14 женщин; внутривенными инъекциями водорастворимой натриевой соли пенициллина лечились 4 женщин; бициллином –1 пациентка; не лечились – 6 беременных. Ни одна из нелечившихся женщин не состояла на учете в женской консультации, трое из них употребляли инъекционные наркотики (эфедрин, героин). Как неадекватную терапию можно оценить лечение, которое получили 15 беременных: так у троих нет сведений о использованном препарате и схеме терапии; 12 беременных получили терапию в третьем триместре, большинство из них после 34 недели беременности и некоторые беременные не получили курс профилактического лечения.
У этих женщин родилось 14 мальчиков и 11 девочек. Четверо детей родились недоношенными — двое на 36−37 неделе, один на 34−35 нед и один на 30 нед. беременности. У троих детей констатирована задержка внутриутробного развития. Перитатальная гипотрофия. Кроме того состояние детей при рождении оценивалось по шкале Апгар на 1 и на 5 минуте: показатели теста у всех детей определяли физиологический процесс адаптации, онако, у троих детей отмечались более низкие баллы (7/8). Одному из этих детей потребовались реанимационные мероприятия по поводу отека легких. Недоношенный мальчик у которого диагностирована цитомегаловирусная инфекция (пациент №25).
Таблица 2. Патологические проявления
Признак
Число детей
Поражение костей (остеохондрит)
  • 1 степени
  • 2 степени
6 (24%)
4
2
Перинатальная энцефалопатия смешанного генеза
20 (80%)
Синдром двигательных растройств
17 (68%)
Синдром гипервозбудимости ЦНС
6 (24%)
Гипертензионный синдром
1 (4%)
Моноцитоз (15% и более)
12 (48%)
Гипербилирубинемия
1 (4%)
Анемия
1 (4%)
Недоношенность
4 (16%)
Задержка внутриутробного развития
3 (12%)
Всем детям проводилась рентгенография длинных трубчатых костей. У двух детей рентгенолог заподозрил остеохондрит ( без указания степени.), у 3 детей – остеохондрит первой степени; у 1 ребенка остеохондрит1−2 степени и у 2 детей остеохондрит 2 степени.
Все дети были осмотрены специалистами. Наиболее часто встречающимся нарушением в этой группе детей следует назвать перинатальную энцефалопатию смешанного генеза, которая была диагностирована у 20 детей. У 17 из них отмечался синдром двигательных расстройств. У 6 детей этой группы отмечался синдром гипервозбудимости ЦНС: дети вели себя беспокойно, беспричинно плакали, плохо спали, отмечался тремор подбородка и верхних конечностей при беспокойстве. У 1 ребенка отмечался гипертензионный синдром.
У 12 детей из этой группы отмечался моноцитоз более 15%. У 1 ребенка отмечается гипербилирубинемия не связанная с изоиммунизацией. У 1 ребенка анемический синдром.
Таблица 3. Серологические тесты детей
Ребенок
РСК
МР
РИФ
РИБТ
ИГМ
ИГГ
РПГА
1
****
“±”
4+
4+
4+
100%
Отр
+1/400
+1/1000
2
*****
“+”
4+ КА1/5
4+ ТА 1/20
4+
4+
74%
Отр
+1/400
+1/250
3
*****
“+”
4+ 1/80
4+1/8
4+
100%
Отр
+1/100
+1/250
4
****
“-”
4+
4+
4+
60%
Отр
+1/100
+1/250
5
******
“-”
4+1/5
4+
4+
80%
6
*****
“±”
4+ 1/5 ТА
КА – отр
Отр
4+
60%
Отр
+1/100
+1/250
7
****
“±”
3+
Отр
4+
65%
Отр
+1/400
+1/500
8
*****
“±”
4+
-
4+
-
Отр
+1/800
+1/1000
9
****
“-”
4+ КА 1/10
4+ ТА 1/10
4+
4+
100%
Отр
+1/200
+1/1000
10
*****
“+”
4+
-
-
-
Отр
+1/200
+1/250
11
*
“+”
4+1/160
4+1/16
4+
100%
Отр
+1/200
+1/500
12
***
“+”
4+
4+
4+
77%
Отр
+1/100
+1/250
13
*****
“+”
4+1/10 ТА
КА – отр
3+
4+
100%
Отр
+1/200
+1/500
14
****
“+”
ТА4+1/10
КА 4+1/20
4+
4+
100%
-
-
-
15
****
“±”
4+
Отр
4+
83%
Отр
+1/100
Отр
16
****
“+”
ТА 4+1/10
КА – отр
Отр
4+
45%
-
-
-
17
**
“+”
Отр
Отр
4+
8%
-
-
-
18
*****
“-”
ТА – отр
КА 3+
Отр
Отр
4%
-
-
-
19
*****
“+”
Отр
Отр
4+
56%
Отр
+1/100
Отр
20
*****
“-”
Отр
Отр
4+
61%
Отр
+1/100
+1/500
21
****
“±”
Отр
Отр
4+
10%
Отр
+1/100
+1/500
22
*****
“+”
Отр
Отр
4+
5%
Отр
+1/100
Отр
23
****
“+”
Отр
Отр
4+
4%
24
*****
“±”
4+
4+
4+
82%
Отр
+1/100
Отр
25
*****
“-”
Отр
Отр
4+
5%
Отр
+1/200
+1/1000
Примечания:
Диагнозы матери:
— Сифилис первичный серопозитивный*
— Сифилис первичный серопозитивный. Реинфекция.**
— Сифилис вторичный свежий***
— Сифилис вторичный рецидивный****
— Сифилис скрытый ранний*****
— Сифилис скрытый ранний. Реинфекция******
Специфическое лечение:
— Адекватное “+”
— Неадекватное “±”
— Не лечилась “-”
В одном случае при отрицательных нетрепонемных серологических тестах (пациент №25), РПГА определялась в титре 1/1000. Мать ребенка состояла на учете в женской консультации с 16 недель беременности и первое тестирование на сифилис было отрицаткльным. Повторно тестировалась за неделю до родов и был поставлен диагноз Сифилис скрытый ранний (у отца ребенка сифилис вторичный рецидивный). За 3 дня до родов женщина получала водорастворимый пеницилин. Ребенок родился в срок, с признаками внутриутробной гипоксии, с задержкой внутриутробного развития по типу гипотрофии. Активных проявлений сифилитической инфекции при осмотре не обнаружено, рентгенограма длинных трубчатых костей без патологических изменений При осмотре невропатолог констатировал перинатальную энцефалопатию. Синдром двигательных растройств. В клиническом анализе крови, на 9 сутки отмечался моноцитоз (14%). При серологическом тестировании на сифилис обнаружено, что нетрепонемные тесты были отрицательны, РИФ 4+, РИТ 5%, ИГМ – отр, ИГГ – 1/200, РПГА – 1/1000.
Исследование ликвора проводилось шести детям. Патология выявлена только в одном случае у ребенка с клиническим диагнозом менингоэнцефалит. Однако, во всех случаях тесты на сифилис РСК и МР были отрицательны.
Кроме того в 13 случаях были исследованы последы. При гистологическом исследовании оценивалось морфофункциональное состояние плаценты. Во всех случаях выявлена плацентарная недостаточность, с преобладанием острой и хронической субъкомпесированной недостаточности. Так же на светооптическом уровне выявлялись инфекционные изменения, среди которых ведущими были изменения, вызванные неспецифическими бактериальными агентами и хламидиями и их сочетанием. В 10 случаях патоморфолог прогнозировал высокий риск развития внутриутробной инфекции.
ОБСУЖДЕНИЕ.
Таким образом, диагноз раннего врожденного манифестного сифилиса был поставлен детям, матери которых не лечились или получили неадекватную специфическую терапию. Под неадекватной специфической терапией мы понимали: лечение не пенициллином, лечение, начатое после 32 недели беременности и случаи, когда отсутствовали документы, с указанием сроков и схем терапии. Из клинических проявлений чаще всего отмечались костные поражения и гепатоспленомегалия. У всех детей отмечались положительная РПГА. Наиболее высокие титры сочетались с высокими титрами неспецифических серологических реакций. Однако средние титры РПГА были зарегистрированы у детей со слабо положительными и отрицательными нетрепонемными серологическими тестами
Полученные сведения выявили преобладание в структуре заболеваемости изученной группы женщин вторичного рецидивного и скрытых форм сифилиса; патологические проявления, выявленные у детей, как специфические, так и неспецифические, связаны с отсутствием или неадекватным лечением матери, что является одним из самых значимых факторов риска. Были выявлены положительные корреляция между высоким титром МР (1/8–1/16) и высоким титром РСК, тромбоцитопенией; появлением в периферической крови юных форм. Выявлены положительные корреляции относительно высоких титров РПГА с положительной РСК (rs=0,36; p<0,06); более значимые корреляции с МР (rs=0,66; p<0,003) и, с высокими титрами МР (rs=0,73; p<0,001). Относительно высокие титры РПГА коррелировали с диагнозом матери (rs=0,40; p<0,04) и сроком специфического лечения (rs=0,48; p<0,02). Таким образом матери детей, имевших относительно высокие титры РПГА, лечились в третьем триместре с диагнозами: Сифилис вторичный рецидивный и Сифилис скрытый ранний. Была выявлена положительная корреляция относительно высоких титров РПГА с гипертензионным синдромом (rs=0,35; p<0,08). Чем выше титры РПГА, тем более выражено снижение тромбоцитов (rs= — 0,52; p<0,06), и появление юных форм: положительная корреляция РПГА и миелоцитов (rs=0,40; p<0,05). Что касается результатов определения IgG IgM методом твердофазного иммуноферментного анализа, то сколько-нибудь определенных данных, помогающих оценить риск развития раннего врожденного сифилиса, не было получено. Выявлены положительные корреляции между специфическими проявлениями у ребенка и патоморфологическим показателем “максимальный риск развития внутриутробной инфекции”. Таким образом, данные, полученные при изучении группы детей, которые обследовались и лечились в стационаре, позволяют рекомендовать в качестве дополнительного серологического критерия использовать РПГА в качественном и количественном определении.
Кроме того, нами было отмечено, что из патологических проявлений наиболее часто встретились поражения ЦНС, изменения костей, недоношенность, задержка внутриутробного развития.
Выявленные при патологоанатомическом исследовании последа изменения такие как, недостаточность плаценты, поражение последа другими патологическими агентами, наряду с клиническими и серологическими признаками, позволяют прогнозировать степень риска развития внутриутробной инфекции.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Диагноз раннего врожденного сифилиса был поставлен детям, имеющим активные клинические проявления. В то время, как дети имеющие неспецифические признаки поражения наблюдались и лечились как группа высокого риска развития врожденного сифилиса. Исходя из предлагаемых критериев риска развития врожденного сифилиса, каждый из этих детей имел сочетание ряда признаков и был отнесен к группе с высокой степенью риска развития раннего врожденного сифилиса. Однако остается открытым вопрос о значимости каждого критерия и его влиянии на степень риска развития раннего врожденного сифилиса или другими словами какой же набор критериев позволит более достоверно предположить скрытый ранний врожденный сифилис. Мы предлагаем сгруппировать, с нашей точки зрения наиболее значимые критерии, и при оценке каждого случая, пользоваться следующим набором критериев. Критерии диагностики: данные анамнеза, клинические проявления, данные лабораторных исследований, данные серологической диагностики, патологоанатомическое исследование последа.
Данные анамнеза: отсутствие документированных свидетельств о лечении сифилиса, каким препаратом и в какие сроки было проведено специфическое лечение, каким препаратом было проведено профилактическое лечение, перенесенные заболевания во время беременности из группы ИППП, алкоголизм и наркомания в анамнезе.
Клинические и инструментальные данные обследования новорожденного: задержка внутриутробного развития, недоношенность, масса тела, г ( менее 2500 г), оценка по шкале Апгар в баллах (8−9; 5−7; менее 5), синдром гипервозбудимости или угнетения ЦНС, дыхательные расстройства, гепатоспленомегалия, отечный синдром, гидроцефальный синдром, подозрение на кишечную непроходимость, двигательные расстройства и мышечная дистония, осмотр специалистов, Rg – трубчатых костей.
Лабораторные тесты (должны быть проведен в первые трое суток жизни младенца). Гематологический статус новорожденного во многом зависит от состояния матери, и в частности от перенесенных инфекций во время беременности. Многие неонатологи приводят определенные изменения гематологической картины младенца, которые могут указывать на ВУИ, в частности сифилитическую.(Н.П. Шабалов “Неонатология”, 1997; решение Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (декабрь 1995) “принципы антибактериальной терапии новорожденных в условиях родильного дома). Гипербилирубинемия в раннем неонатальном периоде выше 205 мкмоль/л (при отсутствии иммунологической несовместимости матери и ребенка); моноцитоз (более 15%); лейкоцитоз или лейкопения; тромбоцитопения (менее 150Х109); анемия.
Серологические тесты младенца. Положительные неспецифические (нетрепонемные) тесты РСК, МР; положительные специфические (трепонемные) тесты — РИФ-абс, РПГА.
Сравнительная характеристика титров серологических реакций матери и новорожденного в родильном доме и в процессе динамического наблюдения.
Патологические изменения спинномозговой жидкости.
Данные патологоанатомического исследования последа: состояние и вес плаценты; сотношение веса плода и веса плаценты. Учитывалась тенденция к увеличению массы последов и плацентарно-плодного индекса. Результаты гистологического исследования плаценты и пуповины. Учитывалась морфофункциональное состояние плаценты, степень компенсации; риск развития внутриутробной инфекции – “+++” – высокая степень риска, “++” – средняя степень риска, “+” – низкая степень риска.
К сожалению, рутинные серологические тесты не могут быть расценены однозначно. Так, в случае отрицательных серологических реакций нельзя отрицать наличие сифилитической инфекции у ребенка, в силу особенностей иммунного статуса ребенка и сроков заражения матери. С нашей точки зрения, из доступных тестов интерес представляет РПГА. Мы обратили внимание, что у детей с диагнозом Ранний врожденный сифилис, а так же у детей без специфических проявлений на коже и слизистых, но имеющих ряд неспецифических проявления ( в одном случае и при отрицательных РСК и МР) отмечается положительная РПГА в низких и средних титрах. В тоже время, значения IgM и IgG не внесли ясность в трактовку диагноза раннего скрытого врожденного сифилиса.
Предложенные критерии, взятые в отдельности, неравнозначны в плане оценки ребенка, поэтому, с нашей точки зрения необходимо пользоваться суммой критериев.
Каждому из из исследованных критериев мы присвоили условные коды, основанные на наличии или отсутствии того или иного признака. Благоприятная оценка критерия получила код “1”, неблагоприятная – “0”. Всего было выбрано 33 критерия.
  1. Лечение сифилиса у матери: документированно – 1; недокументировано –0.
  2. Лечение не позднее, чем за 1 мес до родов: да – 1; нет – 0.
  3. Лечение пенициллином: да – 1; нет – 0.
  4. Профилактическое лечение: да – 1; нет – 0.
  5. Другие ИППП, перенесенные во время беременности: нет – 1; да – 0.
  6. Алкоголизм или наркомания: нет – 1; да – 0.
  7. Недоношенность: нет – 1: да – 0.
  8. Задержка внутриутробного развития: нет – 1; да – 0.
  9. Масса тела: 2500 г. и более – 1; менее 2500 – 0.
  10. Апгар на 1 мин: 6 и выше – 1; 5 и ниже – 0.
  11. Апгар на 5 мин: 7 и выше – 1; 6 и ниже – 0.
  12. Синдром гипервозбудимости или угнетения ЦНС: нет – 1; да – 0.
  13. Синдром дыхательных растройств: нет – 1; да – 0.
  14. Гепатоспленомегалия: нет – 1; да – 0.
  15. Отечный синдром: нет – 1; да – 0.
  16. Гидроцефальный синдром: нет – 1; да – 0.
  17. Подозрение на кишечную непроходимость: нет – 1; да – 0.
  18. Мышечная дистония: нет – 1; да – 0.
  19. Осмотр специалистов: без патологии – 1; выявлена патология – 0.
  20. Рентгенограма трубчатых костей: без патологии – 1; с патологией – 0.
  21. Билирубин: ниже 205 – 1; 205 и выше – 0.
  22. Моноцитоз: менее 15% — 1; 15% и более – 0.
  23. Тромбоцтты: более 150 – 1; 150 и ниже – 0.
  24. Анемия: нет – 1; да – 0.
  25. РСК: отрицательный тест – 1; положительный тест – 0.
  26. МР: отрицательный тест – 1; положительный тест – 0.
  27. РИФ: отрицательный тест – 1; положительный тест – 0.
  28. РИБТ: отрицательный тест – 1; сомнительный и положительный – 0.
  29. РПГА: отрицательный тест – 1; положительный тест – 0.
  30. Патология СМЖ: нет – 1; да – 0.
  31. Плацентарно – плодный индекс: норма – 1; увеличен – 0.
  32. Состояние плаценты: компенсированное – 1; субкомпенсированное и декомпенсированное – 0.
  33. Риск развития внутриутробной инфекции (по данным патологоанатомического исследования плаценты): “+” – 1; “+++” – 0.
Таким образом, сумма баллов в интервале 0 –20 соответствует высокой степени риска развития раннего врожденного сифилиса; в интервале 21 – 33 низкой степени риска развития РВС.
При малейшем подозрении на возможность инфицирования, ребенка необходимо лечить. Этот тезис обсуждению не подлежит. Однако, выбор препарата, объем терапии может быть разный. Предложенные критерии помогут выбрать наиболее оптимальную схему лечения. На фоне проводимого специфического лечения отчетливо прослеживается усугубление явлений анемии и тенденция к агранулоцитозу, появляется кандидоз слизистых оболочек, явления дизбактериоза, и чем длительнее курс антибиотикотерапии, тем более выражены вышеперечисленные явления, что возможно в какой то степени влияет на качество жизни и дальнейшую адаптацию ребенка к внеутробной жизни. Это побуждает к поиску более щадящих схем терапии с использованием препаратов пенициллина средней дюрантности и дюрантных.
ВЫВОДЫ.
  1. Для диагностики раннего врожденного скрытого сифилиса необходимо использовать совокупность критериев таких как анамнез матери, клинические, инструментальные, лабораторные методы (клинические и серологические тесты), а также данные макроскопического и микроскопического исследования последа..
  2. Для серологического тестирования новорожденных наряду с РСК, МР, РИФ, РИБТ необходимо использовать РПГА в качественном и количественном вариантах.
  3. Необходимо изыскивать более щадящие схемы терапии новорожденного, с использованием препаратов пеницилина средней дюрантности и дюрантных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
  1. Короткий Н.Г., Чиненова Е.Г. Клинико-диагностические особенности раннего врожденного сифилиса Российский журнал кожных и венерических болезней 1998; 6: 44−47.
  2. Борисенко К.К., Лосева О.К., Доля О.В., ЗППП 1997; 5: 58−59.
  3. Шувалова Т.М, Борисенко К.К. К вопросу о клинике и диагностике раннего врожденного сифилиса. ИППП 1999; 4: 13−18..
  4. Тихонова Л.И. Обзор ситуации с ИППП. Анализ заболеваемости врожденным сифилисом в Российской Федерации. ИППП 1999; 1: 15−19.
  5. И.Р. Милявская, И.А.Горланов, В.П.Качанов Клинико-эпидемиологическая характеристика раннего врожденного сифилиса в г. Санкт-Петербурге. Материалы 33 научно-практической конференции дерматологов, акушер-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга 1998; 22.
  6. Милявская И.Р., Горланов И.А., Качанов В.П. О клинике и диагностике раннего врожденного сифилиса. Материалы 34 научно-практической конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов и врачей лаборантов Санкт-Петербурга. 1999; 13.
  7. Макаренко А.В., Ларюшкина Т.И. Профилактическое лечение новорожденных с применением экстенциллина В помощь практическому врачу. 1998; 5: 64−66.
  8. Eichenwald HF, Shinefield HR. Antibody production by the human fetus. J. Pediatr 1963; 63: 870.
  9. Alford CA. Immunoglobulin determinations in the diagnosis of fetal infection. Pediatr Clin North Am 1970; 18: 99−113.
  10. Dobson SRM, Taber LH, Baughn RE. Recognition of Treponema pallidum antigens by IgM and IgG antibodies in congenitally infected newborns and their mothers. J Infect Dis 1988; 157: 903−10.
  11. Meyer MP, Eddy T, Baughn RE. Analisis of Western Blotting (Immunobloting) Technique in diagnosis of congenital syphilis. J of Clin Microbioligy Mar 1994; 629−633.
  12. Barbara J. Stoll, MD Congenital syphilis: evaluation and management of neonates born to mothers with reactive serologic tests for syphilis Pediatr Infect Dis J. 1994; 13:845−53.
  13. Coles FB, Hipp SS, Silberstein GS, Chen JH Sexually Transmitted Disease Control, New York State Department of Health. J. Infect Dis 1995 Mar; 171(3) 732−735.
  14. Ingraham NR, The value of penicillin alone in the prevention and treatment of congenital syphilis. Acta Dermato-Vener 1951; 31: 60−88.
  15. Robinson RCV. Congenital syphilis Archives of Dermatology. 1969: 99; 5; 599−610.
  16. Fiumara NJ. Syphilis in newborn children. Clin Obsten Gynecol 1975; 18: 183−9.
 
Данные серологических тестов на сифилис. У 1 ребенка – RW (отр) и МР (отр); РИФ – абс 4+; РИТ – 43%; у 3 детей РВ 4+ 1/80, МР 4+ — у 1 ребенка в титре 1/8 у 2 детей титры не определялись. У этих детей РИФ 4+; РИТ от 65 до 100% ( тест определялся на фоне антибиотикотерапии). И у 1 ребенка РВ 3+, МР 3+, РИФ 4+, РИТ 58%. Методом иммуноферментного анализа ни у одного из детей не определялись ИГМ; ИГГ определялись в низких 1/100 (у1 ребенка ) и средних титрах 1/400 – 1/800. Агглютинины определялись у всех детей: у 3 детей в низких титрах 1/250−1/1000; у 2 – в средних титрах 1/2000- 1/8000.
С нашей точки зрения, неадекватное лечение матери, рождение недоношенного маловесного ребенка, наличие у ребенка одного из признаков (или сочетания признаков) из раздела “клинические и инструментальные методы обследования ребенка” в сочетании с патологическими изменениями в клиническом и биохимическом анализе крови позволяет говорить о том, что ребенок инфицирован внутриутробно.
Нетрепонемные тесты были положительными у 11 детей. Десять детей имели положительные специфические тесты РИФ 4+ и РИБТ от 73 до 100%. У 1 ребенка в истории болезни не было сведений. У 9 детей, сыворотка которых тестировалась РПГА обнаружены гемагглютинины в низких титрах 1/250 – 1/1000. ИГ Г в сыворотке 6 детей обнаруживались в низких титрах 1/100 – 1/200; у 3 детей в средних титрах 1/400 – 1/800. ИГМ не обнаружены ни у одного ребенка.
У 4 детей бы положителен только один нетрепонемный тест РСК с ТА. У всех детей положительная РИФ абс. У 2 детей положительная РИБТ 60% и 80%. IgM не обнаружены ни у одного ребенка; IgG – в низких титрах 1/100. Гемагглютинины не определялись
У 10 детей нетрепонемные тесты оказались отрицательными. У одного из них были отрицательные и трепонемные тесты. У 5 детей этой группы РИФ 4+; РИБТ от 56 до 65%. Гемагглютинины обнаруживались в низких титрах 1/250, в одном случае не определялись; IgG обнаруживались также в низких титрах 1/100; IgM не обнаруживались. У остальных детей этой группы наряду с отрицательными нетрепонемными тестами выявлялась РИФ 4+, и РИБТ — отр. IgG определялись в низких титрах; IgM не определялись; РПГА – отр
  1. Barbara J. Stoll MD; “Congenital syphilis: evaluation and management of neonates born to mothers with reactive serologic tests for syphilis” Pediatr Infekt Dis J, 1994;13:845−53:Vol. 13, No. 10.
  2. .“Врожденный сифилис” М.М.Райц, под редакцией профессора Г.Н.Сперанского. Изд. “Охрана материнства и младеньчества”, Москва, 1927. стр. 19.
  3. Гусева С.Н., Данилов С.И. Анализ заболеваемости сифилисом у беременных… Материалы XXXII научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и урологов. Санкт-Петербург, 1997, стр. 15−16.
  4. Sanchez P.J., Wendel G.D., “Сифилис при беременности” Depart. of Pediatrics, Univ. of Texas Southwestern Med. Center at Dallas, USA, Clin. Perinatol., 1997 Mar; 24(1): 71−90.).
  5. К.К. Борисенко, В.Н. Беднова, И.Н.Зотова, Г.А. Кекилова, А.Ю. Назарова, В.А. Баратова Совершенствование специфических и профилактических методов лечения беременных и детей, рожденных болевших сифилисом матерями. ВДВ 1989, №8, стр. 14−19.
  6. Erlach A, Lindenmayer H. // Actuelle Derm. 1980.- Bd 6. N 3. – PP.137−141).
  7. Макаренко А.В., Ларюшкина Т.И. Профилактическое лечение новорожденных с применением экстенциллина В помощь практическому врачу. 1998; 5: 64−66.
  8. Eichenwald HF, Shinefield HR. Antibody production by the human fetus. J. Pediatr 1963; 63: 870.
  9. Alford CA. Immunoglobulin determinations in the diagnosis of fetal infection. Pediatr Clin North Am 1970; 18: 99−113.

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
01 марта 2002  |  00:03
ФАКТОРЫ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ИППП И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
По данным официальной статистики, за последнее десятилетие регистрируется значительный рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) во всем мире, причем отмечается устойчивая тенденция омоложения контингента заболевших ИППП.
28 января 2002  |  00:01
АНАЛИЗ ПЛАСТИЧНОСТИ НЕЙРОДИНАМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ ЕЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ПРИОБРЕТЕННОГО СИФИЛИСА.
АНАЛИЗ ПЛАСТИЧНОСТИ НЕЙРОДИНАМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ ЕЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ПРИОБРЕТЕННОГО СИФИЛИСА.
28 января 2002  |  00:01
Медико-социальные характеристики и некоторые патологоанатомические аспекты в группе женщин, болевших сифилисом во время беременности
Медико-социальные характеристики и некоторые патологоанатомические аспекты в группе женщин, болевших сифилисом во время беременности
28 января 2002  |  00:01
СЛУЧАЙ НЕИММУННОГО ОТЕКА ПЛОДА У ЖЕНЩИНЫ БОЛЬНОЙ СИФИЛИСОМ
СЛУЧАЙ НЕИММУННОГО ОТЕКА ПЛОДА У ЖЕНЩИНЫ БОЛЬНОЙ СИФИЛИСОМ
28 января 2002  |  00:01
Социально-эпидемиологическая характеристика женщин болевших сифилисом во время беременности
Социально-эпидемиологическая характеристика женщин болевших сифилисом во время беременности