Сегодня 15 января 2021
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
17 февраля 2003 13:41   |   Акобян В.А.

Отдел инфекций, передаваемых половым путем,
ЦНИКВИ, г Москва.

Основные принципы и национальные стандарты лечения наиболее распространенных ИППП. Требования ВОЗ.

 
Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций
 
 
Лечение больного одной из ИППП является частью более обширной программы действий, которая называется «ведение случая заболевания, передаваемого половым путем». Оно включает:
-   правильно установленный диагноз
-   эффективное лечение
-   просвещение (уменьшение последующего риска заражения), в том числе пропаганда использования презервативов
-   выявление половых партнеров и их лечение
-   клиническое наблюдение, в том числе необходимые контрольные обследования.

     
      Таким образом, проводя лечение, Вы не только добиваетесь этиологического выздоровления и ограничения распространения инфекции, но и предупреждаете впредь рискованное поведение пациента и проводите лечение его партнеров.
      Лечение больного ИППП является главным элементом так называемой вторичной профилактики, потому что она направлена на предупреждение распространения заболевания, тогда как первичная — на его предупреждение. Лечение ИППП проводится антибактериальными препаратами, требования к которым очень высоки. Во-первых, неудачи в лечении распространенных социально опасных заболеваний неприемлемы, во-вторых, лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении). Всемирной Организацией Здравоохранения разработаны специальные требования, которым должны отвечать препараты, используемые для лечения ИППП:
-   эффективность не менее 95%
-   доступная цена
-   хорошая переносимость и малая токсичность
-   возможность однократного применения
-   пероральный прием
-   возможность назначения во время беременности
-   медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии.

      Среди всего вышеназванного состояние чувствительности микроорганизмов к традиционно применяемым методам лечения является чрезвычайно важным для достижения успеха в лечении и требует более детального обсуждения.
      Известно, что микроорганизмы обладают высокой степенью приспосабливаемости к изменениям окружающей среды. Относится это также и к взаимоотношениям микробов и применяемых против них лекарственных средств. В свете оговоренных выше закономерностей изменения чувствительности микроорганизмов к средствам медикаментозной терапии возникает вопрос о чувствительности бледной трепонемы к пенициллину, как основному средству для лечении всех форм сифилиса. Несмотря на 55−летнюю историю пенициллинотерапии сифилиса, научных данных, подтверждающих повышение устойчивости бледной трепонемы к пенициллину, нет. Однако, это не означает, что данное явление невозможно в принципе. В США уже выделен штамм трепонемы, резистентный к эритромицину. Клиницистам уже известно, что при назначении эритромицина больным с сифилисом отмечены случаи рецидивов заболевания. Очевидно, что формирование устойчивости бледной трепонемы к пенициллину является лишь фактором времени. Это и заставляет учёных вести поиск новых средств, обладающих не только выраженным трепонемоцидным действием, но и улучшенными фармакокинетическими характеристиками. Низкая проникающая способность пенициллина через гемато-энцефалический, плацентарный, и др. биологические барьеры ограничивала сферу его применения при некоторых формах сифилиса. Одним из наиболее перспективных в этом направлении антибиотиков сегодня рассматривается цефалоспорин 3−го поколения — цефтриаксон (Ро-цефин). Помимо лечения свежих форм сифилиса, цефтриаксон все шире используется для лечения поздних, ре-зистентных форм заболевания и нейросифилиса.
      В 1976 г. в США появилось первое сообщение о том, что выделен штамм гонококка, резистентный (т.е. устойчивый) к пенициллину. Эта устойчивость объясняется способностью гонококков вырабатывать фермент р-лакта-мазу, который разрушает лактамное кольцо пенициллина и инактивирует препарат. На начальных этапах рези-стентность к микробам обусловлена выработкой р-лакта-мазы на уровне клеточных плазмид (внутриклеточные образования). Это свойство гонококков вначале носит временный характер и является обратимым, т.е. после окончания контакта микроба с пенициллином, синтез р-лакта-мазы прекращается. Однако, при длительно продолжающемся контакте лекарственного препарата с данным микробом, появившееся свойство постепенно закрепляется и на генетическом (хромосомном) уровне. Следовательно, развитие резистентности микроорганизмов зависит от привычек (и даже традиций) врачебного персонала назначать определенные виды лекарственных препаратов. Поскольку определенные схемы лечения культивируются в конкретных условиях (стране, городе и т.д.), то и видовая резистентность микроорганизмов к различным антибиотикам имеет региональное распределение.
      Незнание состояния чувствительности возбудителей урогенитальных инфекций (прежде всего гонококков) к применяемым антибиотикам чревато неудачами лечения и дальнейшем нарастанием числа резистентных штаммов и распространению инфекции в целом. О том, насколько быстро распространяется этот процесс, свидетельствуют следующие данные. В 1977 г. в США было зарегистрировано 190 пенициллинустойчивых штаммов, а в 1982 г. уже 40 000, т.е. 4% от числа всех больных гонореей. В 1991 г. 13% всех выделенных в США штаммов были устойчивыми к пенициллину. В отдельных регионах — Нью-Йорке, Флориде, Калифорнии — эти показатели были еще выше. С 1993 г. в США стали регистрироваться штаммы гонококков, у которых резистентность к пенициллину уже была закреплена на генетическом уровне. Зафиксированы случаи резистентности гонококков к тетрациклинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, спектиномицину. В Балтиморе до 20% выделенных штаммов оказались устойчивыми к тетрациклину.
      В России подобные исследования только стали проводиться. По данным профессора Л. Страчунского, в Смоленской области 78% выделенных от больных штаммов гонококков оказалось нечувствительными к пенициллину и почти все они (96%) оказались нечувствительными к тетрациклину. На практике это означает, что резистентность гонококков в Смоленской области распространяется и на другие препараты этих групп (ампициллину, ампиоксу, бипиллинам, доксициклину), которые нецелесообразно использовать для лечения гонореи. Очевидно, что подобная тенденция имеет место и в других регионах России, хотя конкретные цифры устойчивости могут варьировать.
 
Таблица 1.  Снижение чувствительности гонококков к пенициллину в России.
 
Годы
Диагноз
Терапевтическая доза пенициллина
1945 г.
Острая гонорея
300 000 ЕД в/м (однократно)
1970 г.
Острая гонорея
3 000 000 ЕД в/м (суммарно) по схеме
1998 г.
Острая гонорея
Реэистентность 78 % штаммов гонококков к пенициллину и др.
B-лактамам (Смоленская обл.).
Для лечения гонореи не рекомендуется
 
      
      Следует отметить чрезвычайно высокую чувствительность возбудителя гонореи, в том числе пенициллино-устойчивых штаммов к цефтриаксону (Роцефину). Согласно современным данным, излечение неосложненной гонореи наступает у всех больных при однократном внутримышечном введении 250 мг Роцефина. Фармако-кинетические особенности препарата (отличное проникновение во все ткани организма, длительный период полувыведения) обусловили его эффективность при лечении гонореи любой локализации. Полученные собственные данные полностью соответствуют мировым и свидетельствуют, что цефтриаксон (Роцефин) является препаратом №1 в мире для лечения гонореи.
      Одними из самых распространенных заболеваний женской урогенитальной сферы, встречающихся в практике как венерологов так и гинекологов, являются вагинальные инфекции — трихомониаз и бактериальный вагиноз. Данные Стенфордского университета показывают следующее распределение нозологии, составляющих понятие вагиниты:
             
Таблица 2.
 
Бактериальный вагиноз
50%
Трихомониаз
25%
Кандидоз
25%
 
 

      

 
      Следует отметить, что в нашей стране число больных трихомониазом превышает уровень заболеваемости бактериальным вагинозом, что, по-видимому, следует отнести на счёт дефектов лабораторной диагностики.
      Повышается ли устойчивость трихомонад к традиционно используемым препаратам тинидазола и метрони-дазола (трихополу, флагилу, фасижину, и др.)? ДА. И первыми на это обратили внимание именно клиницисты, отметившие возрастание частоты рецидивов и неудач в лечении трихомонадного кольпита препаратами этой группы. По имеющимся данным, число рецидивов колеблется в пределах 10−20%. В дальнейшем эти данные были подтверждены исследованиями отечественных и зарубежных микробиологов. Ещё в 1980−м году ученые США выделили несколько штаммов влагалищных трихомонад, устойчивых к метронидазолу. Появление в последнее время ряда отечественных работ (ЦНИКВИ г. Москва, ВМА г. Ст.-Петербург) подтверждает существующую тенденцию к распространению резистентных штаммов. В связи с этим становятся актуальными поиски новых протистоцидных препаратов. Одним из последних в этом ряду стал препарат орнидазола — Тиберал. Широкий спектр возможностей применения орнидазола включает также и случаи неэффективности метронида-зола и тинидазола.
      Учёт вышеизложенных факторов является одним из первостепенных при отборе лекарственных средств, подходящих и соответствующих рекомендациям ВОЗ. По окончании отбора препаратов они включаются в государственный перечень разрешенных лекарственных средств, на основе которых формируются Национальные и региональные формуляры и стандарты лечения. Формулярный список содержит перечень лекарственных средств, отобранных экспертным советом, он носит ограничительный характер для закупки и использования лекарственных средств. Главное требование — фар-макоэкономическая эффективность, используются только международные непатентованные (генерические) наименования лекарственных средств. На основе формулярного списка создаются формулярные справочники, содержащие основные сведения о лекарственных средствах. Стандарты лечения ориентированы на заболевания и фактически отражают согласованное мнение по оптимальной фармакотерапии определенных заболеваний. Прообразом стандартов лечения в советское время были «Инструкции по лечению и профилактике сифилиса и других венерических заболеваний».
      Почему применение стандартных схем лечения было всегда в центре проблемы лечения ИППП? Тому есть несколько причин. Мы уже говорили ранее, что очень важно сохранить адекватное и эффективное лечение ИППП на любых этапах медицинской помощи. Каждая страна, используя мировой опыт применения антибактериальных препаратов, должна учитывать свои собственные особенности, начиная от региональной резистентности микробных препаратов, уровня благосостояния населения и заканчивая обычаями и традициями. Применение стандартов позволит сравнивать результаты терапии, полученные в различных странах и регионах мира, проводить специальные многоцентровые исследования. Стандарты лечения позволяют обеспечить население необходимыми препаратами, а также осуществлять контроль за изменением чувствительности микробов к применяемым антибактериальным препаратам. Благодаря применению стандартов лечения, каждый больной получит возможность лечения, практически гарантирующего ему этиологическое излечение. Это будет способствовать прекращению самодеятельности различных «специалистов», назначающих антибактериальные препараты в токсических дозах, вызывающих нежелательные побочные реакции и осложнения.
      Стандарты и объёмы оказываемой лечебной помощи больным ИППП утверждаются высшим руководством здравоохранения государства (Минздрав РФ) и приобретают статус юридического документа обязательного для исполнения на всех уровнях. Любые отклонения от утвержденных стандартов допускаются только при наличии достаточной аргументации самостоятельных действий врача.
      
      
Таблица 3. Антибиотико-устойчивость N.gonorrhoeae.
 
 
Тихоокеанский р-н
данные ВОЗ
(1996)
Гонконг
Kam K.M., et al
(1992−1995)
Финляндия
(1976−1995)
Смоленская обл.
Страчунский,
 et al
(1999)
к тетрациклину
-10%
89.9%
 
96.0%
к пенициллину
постоянно возрастает
81.2%
от 0% (1976)
до 5.7% (1995)
78.0%
к тетрациклину
и пенициллину
 
78.3%
-50%
 
к фторхинолонам
(ципрофлоксацин)
-50%
 
 
2.0%
к хинолонам
 
14.5%
 
 
к спектиномицину
 
0%
0%
 
к цефалоспоринам
3−го поколения
(цефтриаксон)
0%
0%
0%
0%
 
 
      
      
Таблица 4. Чувствительность T.vaginalis к метронидазолу.
 
высокая резистентность
(МПК >=400 mg/ml)
Всего обследовано 195 жен.* (100%)
−119 (61.0%)
средняя резистентность
(МПК 100−200 mg/ml)
-46 (23.6%)
минимальная резистентность
(МПК 50−100 mg/ml)
-13 (6.7%)
чувствительные
-17 (8.7%)
 
      Центр по контролю и предупреждению заболеваний (CDC, Atlanta, USA) 
 
      * За период с 1985 no 1998 гг. обследовано 195 женщин. Из них: 187 жителей из 38 штатов США и 8 чел. из других стран. Средний возраст — 32.8 года. Средний период ет момента заражения до взятия пробы — 17 мес.
      Glillette H, Schmid GP, et al., ISSTDR Abstract Guide 1999:57

 
      
      
Таблица 5. Факторы успешного лечения ИППП.
 
Немедленное начало лечения после установки этиологического фактора
Применение наиболее эффективных методов лечения
Защищенные половые контакты
Выявление, обследование и лечение половых партнеров
 
 
      
Таблица 6. Программа ведения случая ИППП.
 
Правильное установление диагноза
Эффективное лечение
Просвящение (уменьшение последующего риска заболевания)
Выявление, обследование и лечение половых партнеров
Клиническое наблюдение, в т.ч. контрольное обследование

      
      
Таблица 7. Правильное установление диагноза ИППП.
 

      
      
Таблица 8. Структура диагностических и лечебных стандартов.
 
·  Классификация по МКБ-10
·  Определение
·  Обязательный спектр диагностических и лечебных мероприятий:
·  обследование
·  лечение (рекомендованные и альтернативные схемы):
·  общие схемы
·  схемы лечения беременных и детей
·  требования к результатам лечения
·  тактика при отсутствии эффекта терапии
 
 
 

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
26 февраля 2003  |  16:02
Сифилис - междисциплинарная проблема
Учет заболеваний, передаваемых половым путем, осуществляется путем заполнения извещения по форме № 089/У-93 на больного с впервые в жизни установленным диагнозом. Ответственность за своевременное и правильное оформление формы № 089/У-93 несет врач, установивший диагноз ИППП, независимо от места выявления заболевания: при оказании медицинской помощи на дому, амбулаторном приеме, в стационаре, при профилактическом осмотре, медицинском освидетельствовании и т.п.
24 января 2003  |  12:01
Микробиологическая диагностика инфекций мочевого тракта (на современном этапе развития клинической микробиологии)
Большая часть инфекций мочевого тракта (ИМТ) локализована в мочевом пузыре и уретре. Из этих органов инфекция может подниматься по уретре (уретрит) и впоследствии поражать почки (пиелонефрит). Женщины более склонны к инфицированию мочевого тракта, взятие проб мочи для исследования у них также представляет большие сложности.
22 января 2003  |  13:01
Принципы лечения простого герпеса
К сожалению, современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека. Поэтому целью лечебных мероприятий является: а) подавление репродукции ВПГ в период обострения, б) формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции, в) предотвращение развития или восстановление тех нарушений, которые вызывает активация ВПГ в организме.
21 января 2003  |  19:01
Современная терапия хронического вирусного гепатита С
Хронический гепатит С - наиболее частая причина неалкогольных поражений печени в развитых странах. Все пациенты с хроническим гепатитом С являются потенциальными кандидатами для противовирусной терапии. Обычно терапия проводится рекомбинатным интерфероном-a...
10 декабря 2002  |  12:12
Больной сифилисом на приеме у врача общей практики
Давно было образно подмечено, что “сифилис подобен обезьяне”, т.к. копирует симптомы многих других болезней. Поэтому вполне понятно, что больные сифилисом проводят “додиагностическое” обследование гораздо чаще у врачей любых других специальностей, чем у дерматовенерологов.