Сегодня 25 сентября 2020
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
13 января 2004 10:56   |   Самцов А.В. – Заразные дерматозы и венерические болезни.

Общая патология сифилиса

 
Бледная трепонема возбудитель сифилиса
Сифилис (Syphilis, Lues) — общее инфекционное заболевание, вызы­ваемое бледной трепонемой и поражающее все органы и ткани человека, причем особенно характерно — кожу и слизистые оболочки. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема — слабоокрашивающийся спиралевидный микроорганизм с 8−14 правильными завитками, одинаковыми по форме и размерам, которые сохраняются во время любых движений бледной трепонемы даже при попадании ее между какими-либо плотными части­цами (эритроцитами, пылинками и т. п.). Различают 4 вида движения бледной трепонемы:
— поступательное (вперед и назад);
— вращательное;
— сгибательное, в том числе качательное, маятникообразное и бичеобразное (под влиянием первых инъекций пенициллина);
— контрактильное (волнообразное, судорожное).
Наблюдающееся иногда штопорообразное (винтообразное) движе­ние обусловлено комбинацией первых трех. Указанные признаки бледной трепонемы позволяют отдифференцировать ее от других трепонем, встречающихся на половых органах и слизистых оболочках полости рта. По сравнению с бледной трепонемой они грубее и толще, короче или длиннее; движения их резкие, порывистые; завитки во время движения меняют свои размеры и форму. Очень похожа на бледную трепонему зубная трепонема, однако при внимательном ис­следовании можно отметить, что она менее подвижна, короче и толще, завитки ее острые, угловатые.
Наилучший метод лабораторной диагностики сифилиса — это обнару­жение живых, подвижных бледных трепонем. Забор материала для иссле­дования производится в основном с поверхности твердого шанкра и эрозивных папул. Предварительно их необходимо очистить с помощью при­мочек из физиологического раствора (не из дезинфицирующего!) от раз­личного вида загрязнений и применявшихся ранее наружных лекарствен­ных средств. Перед забором материала поверхность твердого шанкра или другого сифилида просушивается марлей, затем инфильтрат захватывает­ся двумя пальцами левой руки (в резиновой перчатке!) и слегка сдавлива­ется с боков, а эрозия осторожно поглаживается платиновой петлей или ватно-марлевым тампоном до появления тканевой жидкости (без крови!). Капля полученной жидкости переносится петлей на тонкое, предваритель­но обезжиренное смесью спирта с эфиром предметное стекло, смешивает­ся с таким же количеством физиологического раствора и покрывается тонким покровным стеклом. Приготовленный препарат с живыми трепонемами микроскопируется в темном поле зрения. Для его получения необходимо конденсор в микроскопе заменить на специальный, так назы­ваемый параболоид-конденсор, и на его верхнюю линзу (под предметное стекло) нанести каплю кедрового масла или дистиллированной воды.
При отсутствии параболоид-конденсора можно использовать обыч­ный конденсор, если на верхнюю поверхность его нижней линзы прикре­пить кружок из плотной черной бумаги с таким расчетом, чтобы по краю линзы оставался просвет в 2−3 мм. Для предупреждения смещения кружка при его вырезывании следует оставить 4 выступа, которые упирались бы в металлическую оправу линзы.
Заражение сифилисом происходит путем контакта — чаще прямого, реже непрямого. Прямой контакт проявляется обычно половым сноше­нием, иногда поцелуем. Следует иметь в виду, что в настоящее время заражение нередко бывает связано с половыми сношениями per rectum (гомосексуальный контакт) и per os (феллацио). Медики должны помнить о возможности профессионального заражения путем прямого контакта с больным во время его осмотра и проведения лечебных процедур. Непря­мой контакт осуществляется через различные предметы, загрязненные заразным материалом (ложки, кружки, окурки и т. п.).
Первичный сифилис. Твердый шанкр на губе.
Все проявления сифилиса на коже и слизистых оболочках называют сифилидами. Заразными для здорового человека являются такие сифи­лиды, которые полностью или частично лишены эпителия. В этих слу­чаях бледные трепонемы оказываются на поверхности кожи или слизи­стой оболочки. При определенных условиях заразными могут быть молоко кормящей матери, сперма, отделяемое цервикального канала матки, кровь, в том числе менструальная. Иногда бледные трепонемы обнаруживаются у больных сифилисом в элементах кожной сыпи неко­торых дерматозов, например, в содержимом пузырьков герпеса и пузы­рей дерматита. Роговой слой непроницаем для бледной трепонемы, поэтому заражение сифилисом через кожу происходит лишь при нарушении его целостности, которое может быть незаметным для глаза, микроскопическим.
Бледные трепонемы, проникая в кожу или слизистую оболочку, до­вольно быстро распространяются за пределы места инокуляции. В экс­перименте они обнаруживаются в лимфатических узлах, крови, мозго­вой ткани через несколько часов и даже минут после заражения. У чело­века личная профилактика, проводимая местными трепонемоцидными средствами, оправдывает себя лишь в течение 2−6 ч. Распространение бледных трепонем в организме происходит по лимфатическим и крове­носным сосудам, однако, будучи факультативными анаэробами, раз­множаются они лишь в лимфе, которая содержит кислорода в 200 раз меньше, чем артериальная кровь, и в 100 раз меньше, чем венозная.
Течение сифилиса длительное. В нем различают несколько периодов: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.
Инкубационный период — это период от момента заражения до появления первых симптомов заболевания. Его продолжительность при сифилисе составляет 3−4 нед. В пожилом возрасте и у ослаблен­ных больных он более продолжительный, при внедрении большого количества бледных трепонем в несколько «ворот инфекции» — менее продолжительный. Значительное удлинение инкубационного периода (до 6 мес) происходит в результате применения по поводу каких-либо сопутствующих заболеваний пенициллина, эритромицина или других антибиотиков, действующих на бледных трепонем в дозах, недоста­точных для их ликвидации. Аналогичное пролонгирование инкубации наблюдается в случае приема антибиотиков источником заражения.
В инкубационном периоде бледные трепонемы, размножаясь в лим­фатической ткани, проникают в кровь, поэтому прямое переливание такой крови может вызвать у реципиента развитие сифилиса. В цитратной крови бледные трепонемы в течение пятидневной консервации погибают.
Первичный период сифилиса начинается с появления на месте ино­куляции бледных трепонем своеобразной эрозии или язвы, которую называют первичной сифиломой или твердым шанкром. Вторым сим­птомом, свойственным первичному периоду, является регионарный формирующийся в течение 5−7 (до 10) дней после образования шанкра. Продолжительность первичного периода — примерно 7 нед. Его первая половина характеризуется отри­цательными результатами реакции Вассермана и носит название пер­вичного серонегативного сифилиса. Через 3−4 нед реакция становится положительной, и сифилис переходит в серопозитивный. В это же время развивается полиаденит — увеличение всех периферических лимфатических узлов. Наиболее характерно поражение задних шейных и кубитальных узлов; почти патогномонично поражение околососковых узлов, но встречается оно редко.
За 1−2 нед. До окончания первичного периода количество размно­жающихся в лимфе бледных трепонем достигает максимума, и они че­рез грудной лимфатический проток массами проникают в подключич­ную вену, вызывая септицемию. У некоторых больных септицемия со­провождается лихорадкой, головной болью, ломотой в костях, суставах. Эти явления расцениваются как продромальные, т. е. Предшествующие развернутой клинической картине заболевания.
Для сифилитического продрома характерно несоответствие между температурой и общим состоянием больных: при высокой температуре они чувствуют себя вполне удовлетворительно. Диссеминация бледных трепо­нем в большом количестве по всему организму приводит к появлению рас­пространенных сыпей на коже и слизистых оболочках, а также к поражению внутренних органов (печени, почек), нервной системы, костей и суставов. Эти симптомы знаменуют начало вторичного периода сифилиса.
Следует подчеркнуть, что первичный период заканчивается не по разрешении твердого шанкра, а когда возникают вторичные сифилиды. Поэтому у одних больных заживление т      
Вторичный сифилис.Сифилитическая лейкодерма.
вердого шанкра, в частности язвенного, завершается уже во вторичном периоде, а у других эрозив­ный шанкр успевает разрешиться даже в середине первичного периода — через 3−4 нед после появления. В некоторых случаях проявления пер­вичного сифилиса могут отсутствовать, и спустя 10−11 нед после зара­жения сразу развиваются вторичные сифилиды. Это бывает связано с попаданием бледных трепонем непосредственно в кровь, минуя кожу или слизистую оболочку, — при гемотрансфузии, в результате пореза или укола. Такой сифилис называют обезглавленным.
Вторичный период сифилиса проявляется пятнистыми, папулез­ными и пустулезными сифилидами. Его продолжительность составля­ет обычно 2−4 года, но может растянуться и до 20 лет. Вторичному периоду свойственно чередование активных клинических проявлений (свежий и рецидивный сифилис) с периодами скрытого (латентного) сифилиса. Первоначальные высыпания, связанные с генерализованной диссеминацией бледных трепонем, отличаются распространенностью и соответствуют вторичному свежему сифилису. Его продолжитель­ность 4 — 6 нед. Последующие вспышки заболевания, развивающиеся в неопределенное время и сопровождающиеся ограниченным поражени­ем кожи, характеризуют вторичный рецидивный сифилис. Вторичный латентный сифилис обнаруживается лишь с помощью специфических серологических реакций.
Причиной развития рецидивов служит диссеминация бледных тре­понем из лимфатических узлов, в которых они сохраняются и размно­жаются в латентном периоде сифилиса. Появлению сифилидов на тех или иных участках покровного эпителия способствуют различные экзогенные факторы, травмирующие кожу (солнечный ожог, татуи­ровка, банки) или слизистые оболочки (кариозные зубы, курение). Чаще всего страдает подв
Вторичный сифилис.Алопеция в области ресниц («лестничные ресницы») и бровей.
ергающаяся трению кожа половых органов и анальной области.
Нередко дифференциальная диагностика свежего и рецидивного си­филиса представляет большие трудности. Это бывает связано с двумя обстоятельствами. В тех случаях, когда у больного свежим вторичным сифилисом имеется распространенная сыпь, состоящая, например, из розеол на туловище и папул в области ануса, первые разрешатся раньше, чем вторые, и в момент осмотра поражение кожи может оказаться огра­ниченным (в области ануса), т.е. характерным для рецидивного сифили­са. Второе обстоятельство заключается в том, что свежий сифилис в настоящее время проявляется иногда весьма скудно и тем самым симу­лирует рецидивный.
Третичный период развивается примерно у 50 % больных сифили­сом и характеризуется образованием гумм и бугорков. Обычно третич­ный сифилис наблюдается на 3−6−м году заболевания. Однако он может проявиться и через 20 лет после заражения, а иногда — в течение первого года после нескольких рецидивов вторичного периода, следующих друг за другом («галопирующий сифилис»). Заразительность третичных си­филидов невелика.
Третичный сифилис. Сифилитическая гумма.
Третичному периоду свойственны более тяжелые поражения внутрен­них органов (сердечно-сосудистой системы, печени и др.), нервной системы, костей и суставов. В развитии костных гумм и артропатий провоцирующую роль играют различные травмы. Для третичного сифилиса характерно, как и для вторичного, чередование клинических рецидивов (активный третичный сифилис) с ремиссиями (латентный третичный сифилис). Причиной разви­тия третичных сифилидов является, по-видимому, не гематогенная диссеми­нация бледных трепонем, а их местная активизация. В пользу этого положе­ния свидетельствует, во-первых, тот факт, что кровь в третичном периоде заразна в исключительно редких случаях, и, во-вторых, наклонность бугор­кового сифилида к разрастанию по периферии.
Скрытый сифилис. Нередко диагноз сифилиса впервые устанавли­вается лишь по случайно выявленным положительным серологическим реакциям. Если не удается выяснить характер предшествующей клини­ческой картины, то решение вопроса о том, к какому периоду относится  данный скрытый сифилис, сталкивается с большими трудностями. Это может быть первичный период (твердый шанкр и сопутствующий бубон уже разрешились, а вторичные сифилиды еще не появились), латентный период, сменивший вторичный свежий или рецидивный сифилис, и, наконец, латентный период третичного сифилиса.
Поскольку периодизация скрытого сифилиса не всегда оказывается возможной, его, по современной классификации, принято подразделять на ранний, поздний и неуточненный («неведомый»). Ранний скрытый сифилис относится к первичному периоду и началу вторичного (с дав­ностью инфекции до 2 лет), поздний — к концу вторичного периода и третичному.
Диагноз раннего скрытого сифилиса устанавливается по следующим критериям: наличие у партнера активных проявлений сифилиса, высо­кий титр реагинов в реакции Вассермана, анамнестические данные о самолечении или лечении гонореи, относительно быстрая негативация серологических реакций и нормализация спинномозговой жидкости.
Особенности течения сифилиса. Первая особенность заключается в закономерном чередовании активных и латентных проявлений сифи­лиса, вторая — в изменении его клинической картины при смене перио­дов. Эти особенности обусловлены развитием в 
Вторичный сифилис. Папулезный сифилид
организме больного сифилисом специфических иммунных реакций — иммунитета и аллер­гии. Чередование активных и латентных периодов сифилиса, характери­зующее первую особенность его течения, обусловлено состоянием им­мунитета. Иммунитет при сифилисе носит инфекционный, нестериль­ный характер; он существует только при наличии инфекции в организме, его напряженность зависит от количества бледных трепонем, по их ликвидации иммунитет исчезает. Начало развития инфекционного им­мунитета при сифилисе приходится на 8−14−й день после образования твердого шанкра. С размножением бледных трепонем, приводящим к появлению вторичных сифилидов, напряженность иммунитета возраста­ет и, в конце концов, достигает максимума, обеспечивающего гибель трепонем. Сифилиды разрешаются, наступает латентный период. Вместе с тем снижается напряженность иммунитета, вследствие чего бледные трепонемы, сохраняющиеся в латентном периоде на месте бывших си­филидов и в лимфатических узлах, активизируются, размножаются и вызывают развитие рецидива. Напряженность иммунитета вновь нарас­тает, и весь цикл течения сифилиса повторяется. Со временем количест­во бледных трепонем в организме сокращается, поэтому очередная волна подъема иммунитета постепенно становится меньше.
Наряду с описанным стадийным течением сифилиса иногда наблю­дается его длительное бессимптомное течение, заканчивающееся через много лет развитием сифилиса внутренних органов или нервной систе­мы. В некоторых случаях такой сифилис диагностируется случайно в позднем скрытом периоде («неведомый сифилис»). Возможность дли­тельного бессимптомного течения сифилиса обусловлена, по-видимому, трепонемостатическими (подавляющими жизнедеятельность трепонем) свойствами нормальных иммобилизинов, содержащихся в сыворотке крови ряда здоровых людей. Следует иметь в виду, что иммобилизины сыворотки больных сифилисом отличаются от нормальных иммобили­зинов. Первые — это специфические иммунные антитела, вторые — нор­мальные сывороточные белки-глобулины.
Причиной трансформации клинической картины сифилиса при сме­не его периодов (вторая особенность течения сифилиса) ранее считали изменения биологических свойств бледных трепонем. Однако впослед­ствии было доказано, что инокуляция бледных трепонем, взятых из твердого шанкра, в кожу больного вторичным сифилисом вызывает развитие папулы, а инокуляция в кожу больного третичным сифилисом — развитие бугорка. Результатом заражения здорового человека от боль­ного вторичным или третичным сифилисом является образование твер­дого шанкра. Таким образом, характер клинической картины сифилиса в том или ином периоде зависит не от свойств бледных трепонем, а от реактивности организма больного. Ее конкретным проявлением служит аллергическая реакция, которая возникает сразу после заражения и по­степенно, но неуклонно усиливается.
Третичный сифилис. Бугорковый сифилид.
В начале развития заболевания на первый план выступает аллерги­ческая реакция замедленного типа, в результате которой образуется твердый шанкр. Его гистологическая структура представлена периваскулярным инфильтратом, состоящим преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток. По мере нарастания аллергии — клеточная реакция на бледные трепонемы и в связи с этим изменяется клиническая картина сифилиса. Вторичные сифилиды характеризуются инфильтра­том, состоящим из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. В третичном периоде, когда аллергическая реакция достигает наиболь­шей выраженности, развивается типичная инфекционная гранулема (некроз в центре инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, плазматических, эпителиоидных и гигантских клеток), клиническими проявлениями которой служат бугорок и гумма.
В тех случаях, когда иммунные реакции, в частности аллергическая, подавлены (у людей, резко ослабленных голодом, истощенных хрониче­скими болезнями), может развиться так называемый злокачественный сифилис. Первичный период при этом укорочен до 3−4 нед, регионарный лимфаденит отсутствует, реакция Вассермана остается отрицательной. Высыпания вторичного свежего сифилиса представляют собой банальные пустулы; лишь при повторных вспышках, которые следуют одна за дру­гой, в основании пустул появляется специфический инфильтрат.
Реинфекция и суперинфекция при сифилисе. Под реинфекцией и суперинфекцией понимается повторное заболевание. Разница меж­ду ними заключается в том, что реинфекция развивается в результате повторного заражения ранее переболевшего сифилисом, в суперин­фекция — повторного заражения больного сифилисом. Реинфекция возможна вследствие исчезновения иммунитета после излечения сифилиса. Суперинфекция развивается крайне редко, поскольку ей препятствует инфекционный иммунитет больного. Она возможна лишь в инкубационном периоде и в первые 2 недели первичного периода, когда иммунитета еще нет;
Вторичный сифилис. Папулы подошв.
в третичном периоде и при позднем врожденном сифилисе, поскольку очагов инфекции столь мало, что они не способны поддерживать иммунитет, и, наконец, при срыве иммунитета в результате недостаточного лечения, что приводит к подавлению антигенных свойств бледных трепонем, а также в ре­зультате плохого питания, алкоголизма и других истощающих хро­нических заболеваний.
Реинфекцию и суперинфекцию необходимо дифференцировать от рецидива сифилиса. Доказательствами повторного заражения служат, во-первых, выявление нового источника заражения и, во-вторых, клас­сическое течение сифилиса новой генерации, начиная с образования после соответствующего инкубационного периода твердого шанкра (на другом, в отличие от первого, месте) и регионарного лимфаденита, а при реинфекции — и позитивации с нарастанием титра реагинов ранее серологических реакций. Для доказательства реинфекции требуются, кроме того, дополнительные данные, свидетельствующие о том, что первый диагноз сифилиса был достоверным, больной получил полно­ценное лечение и серологические реакции крови и спинномозговой жидкости окончательно негативировались. В некоторых случаях реинфекцию удается устанавливать по меньшему числу критериев не только в первичном, но и во вторичном, в том числе скрытом, периодах, однако к этому следует подходить весьма осторожно.
 
 

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
24 февраля 2004  |  11:02
Болезнь Рейтера – одна из форм хламидиоза
Различают две формы этой болезни. Одна (постэнтероколическая) возникает после того, как человек перенес энтероколит — воспаление кишечника. Но куда чаще приходится сталкиваться со спорадической (или венерической) формой этой болезни, связанной именно с хламидиозом.
28 ноября 2003  |  10:11
Баланиты и баланопоститы
Наиболее частыми невенерическими заболеваниями у мужчин являются баланиты и баланопоститы. Воспаление поверхности головки полового члена называют баланитом, а воспаление крайней плоти — поститом, одновременное их воспаление — баланопоститом.
06 октября 2003  |  13:10
Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин и связь их с инфекциями, передаваемыми половым путем
В литературе встречаются различные определения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Большинство авторов понимают под этим термином самое грозное инфекционное гинекологическое заболевание...
31 июля 2003  |  12:07
Бытовое заражение сифилисом детей.
Действительно, этот вопрос является весьма актуальным в связи с тем, что, с одной стороны, уровень заболеваемости сифилисом продолжает оставаться высоким, с другой — в последних Методических указаниях отсутствуют четкие рекомендации к проведению превентивного лечения находившимся в бытовом контакте с больным сифилисом, в том числе и детям.
03 июля 2003  |  16:07
Мягкий шанкр – ИППП, вызываемая стрептобациллами
В первые сутки после заражения на месте внедрения стрептобацилл (чаще на половых органах, реже на лобке, внутренних поверхностях бедер, в области ануса) появляется гиперемическое, слегка отечное пятно, растущее по периферии...