Современные аспекты эндовидеохирургического лечения паховых и бедренных грыж.

Грыжи — одно из самых распространенных заболеваний человека, наблюдается у 2 — 4% всего населения. В хирургических стационарах до 10% всех больных составляют пациенты с грыжами живота различной локализации. Герниопластика является второй по распространенности операцией в мире. Грыжи живота традиционно относят к заболеваниям хирургического профиля, исходя из того, что дефекты в тканях брюшной стенки практически не способны к регенерации и восстановлению, и только хирургическая пластика способна устранить образовавшийся дефект. На сегодняшний день применяется только оперативное лечение паховых и бедренных грыж с индивидуальным, дифференцированным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Появление эндовидеохирургической аппаратуры произвело переворот в операционной технике, это коснулось и паховых грыж, что связано с большой социальной востребованностью данной операции.

Возможность трансабдоминального способа реконструкции передней брюшной стенки при паховых грыжах не является абсолютно новой концепцией. Первым, кто описал внутреннее лигирование грыжевого мешка и пластику пахового канала через трансабдоминальный доступ был американский хирург H.O.Marcy. В 1869 году им была выполнена операция, которую он назвал “закрытием внутренней кольцевой структуры с помощью обработанного фенолом кетгутового шовного материала”. В 1871 г. он опубликовал свой отчет, где дал характеристику анатомии внутренней кольцевой структуры, технику высокой перевязки грыжевого мешка, а также ту важность с анатомической точки зрения, которую имеют наклон пахового канала и поперечные фасции.

Позже, в 1932 году, трансабдоминальный метод пластики пахового канала был модифицирован G.La Roque, который назвал свою операцию “интраабдоминальным методом”. При этом производился разрез выше паховой связки, вскрывалась брюшина и иссекался грыжевой мешок из брюшной полости. Грыжевые ворота закрывались также из брюшной полости. G.La Roque указывал на такие преимущества своего метода, как точность диагностики косых, прямых паховых и бедренных грыж, быстрое иссечение грыжевого мешка без повреждения элементов семенного канатика и безопасная резекция некротизированной кишки или сальника при ущемленных грыжах. Появление и развитие эндовидеоскопической техники и технологий сделало возможным осуществить малотравматичный подход к паховой области со стороны брюшной полости.

В 1979 году в США хирургами во главе с R. Ger была впервые выполнена герниопластика путем закрытия внутреннего пахового кольца наложением скобок эндостэплером, проведенным в брюшную полость под контролем лапароскопа.

С накоплением опыта R. Ger и соавт. установили, что преимуществами лапароскопической герниопластики перед традиционным грыжесечением можно считать:

1. Выполнение обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства.

2. Выполнение диагностической лапароскопии для определения оптимальных объема и методики лапароскопической герниопластики.

3. Максимальная длина ран 12 мм.

4. Атравматичность и безнатяжная технология операции.

5. Снижение количества рецидивов.

6. Уменьшение риска повреждения семенного канатика.

7. Снижение опасности развития ишемического орхита.

8. Уменьшение риска повреждения мочевого пузыря.

9. Возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов.

10. Уменьшение количества осложнений со стороны операционной раны — нагноений, гематом и т.д.

11. Меньшая опасность развития подвздошно — паховой послеоперационной невралгии.

12. Минимальные болевые ощущения после операции.

13. Быстрое выздоровление: сокращение времени госпитализации до 1−3 суток, срока нетрудоспособности до 7−10 суток. Возможность амбулаторного ведения пациентов.

Вопреки ожиданиям и традиционным представлениям, подшивание поперечной фасции под эндовидеоскопическим контролем к связке Купера оказалось малоэффективным и привело к рецидиву в 6,6% после 30 вмешательств по данным A.L. De Paula с соавторами. Это объясняется как чисто техническими трудностями, так и значительным натяжением сшиваемых разнородных структур. Данная методика в настоящее время не применяется.

Методика с использованием шовного или скрепочного ушивания грыжевых ворот в ряде случаев оказалась невозможной или неэффективной в связи с большими их размерами или слабостью тканей брюшной стенки. В поисках путей уменьшения количества рецидивов I.L. Lichtenstein с соавт. в 1989−91 гг. разработали концепцию “ненапряженной” методики реконструкции пахового канала. Авторы считали, что основной причиной рецидивов паховых грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов позволило значительно уменьшить процент рецидивов.

Развитие эндовидеохирургической герниопластики неразрывно связано с совершенствованием пластического материала. S.R. Klein (1992), A. Hawasli (1992), L. Campos (1993), K.A. LeBlanc (1993), I.L. Lichtenstein (1989) и многие другие отмечают, что именно укрепление задней стенки пахового канала без натяжения тканей обеспечивает надежность оперативного вмешательства, как традиционного, так и эндовидеохирургического. Именно этим объясняется потребность в использовании различных полимерных материалов. При эндохирургической герниопластике в настоящее время они применяются в большинстве случаев.

Синтетические материалы для восстановления брюшных дефектов используются в хирургической практике почти столетие, но до сих пор идеальный материал, отвечающий полностью всем требованиям, не найден. Он должен быть достаточно прочным, долговечным, ареактивным, неканцерогенным, устойчивым к жидкостным средам организма, не обладать аллергенными свойствами, устойчивым к инфекции и, наконец, быть доступным в необходимом количестве.

Многолетние экспериментальные и клинические исследования в области разработки и применения синтетических материалов для герниопластики выявили ряд осложнений при их использовании, основными из которых являлись: формирование сращений и выраженного спаечного процесса с возможностью развития кишечной непроходимости спаечного генеза, деструктивные изменения стенок полых органов, чаще с развитием свищей, образование сером, инфильтратов с инфицированием имплантата, миграция последнего в полые органы и сосуды.

Развитие сращений и спаечного процесса в брюшной полости наблюдается после любого хирургического вмешательства в данной области, однако, потенциал этих процессов резко возрастает в присутствии инородного тела, которым и является любой синтетический имплантат, даже самый идеальный. Общим механизмом, ведущим к формированию сращений, является воспалительная реакция с экссудативным компонентом, содержащим большое количество фибриногена. Наложения фибрина образуют первоначальные сращения между тканями и синтетическим материалом, далее формируется грануляционная ткань с развитием сильного спаечного и рубцового процесса. Клетки мезотелия непосредственно обеспечивают адекватную фибринолитическую функцию брюшины, при нахождении имплантата количество мезотелиальных клеток в этой зоне значительно меньше, что выражается в снижении фибринолиза.

Различные абсорбируемые и неабсорбируемые синтетические материалы используются для репарации дефектов передней брюшной стенки. Большинство из них производятся в форме сетки или экрана, обеспечивая тем самым прорастание внутрь хорошо васкуляризированной соединительной ткани с формированием надежного «протезного апоневроза».

В 1900г. в Германии, а в 1903г. в США впервые были применены сетки из серебряной нити, однако при контакте с тканями возникали процессы окисления и коррозии, приводившие к фрагментированию и перемещению частей имплантата с последующими гнойно-воспалительными реакциями и образованием фистул. С 1900г. были экспериментально и клинически изучены следующие синтетические материалы для герниопластики: серебро, сталь (Toilinox), тантал, нейлон, полиэстр (Mylar, Dacron, Mersilene), поливинил (Vinyon-N), акрил (Orion), полиэтилен, полипропилен (Marlex, Prolene), политетрафторэтилен (PTFE, e-PTFE, Gore-tex), полигластин (Vicril), полигликоль (Dexon). Причем полигластин и полигликоль — абсорбируемые материалы.

В настоящее время в клинической практике используются при герниорафии только три синтетических материала материала — это полипропилен, политетрафторэтилен (растянутый тефлон) и полиэстр.

Впервые о полипропилене было сообщено в 1958г. в США, когда F.C. Usher доложил о хороших результатах репарации грыж при использовании тканной сетки из полипропилена. В 1962г. была разработана технология вязанной полипропиленовой сетки, которая могла растягиваться по обеим осям, адекватно закрывая брюшной дефект. Это свойство сетки особенно хорошо применялось для коррекции обширных дефектов брюшной стенки. Впоследствии полипропилен получил известность и стал активно использоваться в Европе. В настоящее время сетка из полипропилена («Marlex», «Prolen») наиболее часто применяется в качестве имплантата при герниопластике паховых и бедренных грыж как за рубежом, так и в России. Сетка состоит из моноволокон (140 тm в диаметре), образующих сеть с большими квадратными порами со стороной около 620 мм. Это способствует свободному проникновению фибробластов и образованию плотных коллагеновых волокон, формируя тем самым надежный каркас. Полипропилен несовершенный материал, сообщаются следующие осложнения: выраженная воспалительная реакция с формированием плотных рубцовых тканей, искажающих саму сетку, гнойные осложнения раны, массивный спаечный процесс в брюшной полости с риском эрозий стенок полых органов (при интраперитонеальном расположении имплантата), образование сером и фистул.

Это стимулировало поиски новых синтетических материалов для герниорафии, два из которых стали конкурировать с полипропиленом — это полиэстр и политетрафторэтилен.

Сетка из полиэстра ( «Dacron», «Mersilene») использовалась в США и в Европе, особенно во Франции, она достаточно эластична и тонка, с широкими промежутками между волокнами, что делает ее подобной по свойствам полипропилену, но в отличие от него воспалительные реакции наблюдались крайне редко и носили невыраженный характер. Hanson провел экспериментальное изучение двух групп крыс с использованием «Дакрона» и «Марлекса», животным подшивались в брюшную полость имплантаты контаминированные одинаковыми бактериальными штаммами. Выраженная воспалительная реакция наблюдалась в 88% случаях с применением «Марлекса» и в 17% с применением «Дакрона».

Начальный клинический опыт при использовании тефлона (твердого политетрафторэтилена) был неблагоприятным в связи с частым развитием сером и гнойных осложнений. В 1976г. появление новых технологий позволило создать дополнительную микропористую форму тефлона ( e-PTFE, «Gore-tex»), размер ее поры менее 10 nm. В данном случае, естественно, уменьшается врастание внутрь коллагеновых волокон. С 1977г. e-PTFE использовался в сердечно-сосудистой хирургии, а с 1990г. стал применяться при герниопластике. Сетка из него максимально инертна и, по мнению американских авторов, она может быть расположена интраперитонеально без особого риска для развития спаечного процесса. Однако в ряде исследований формирование сером при тефлоновом имплантате отмечалось до 42%.

По данным С.Е. Митина серомы паховой области и мошонки развиваются в случаях использования полипропиленовой сетки, в тоже время спаечный процесс выявлялся с одинаковой частотой как при полипропиленовой, так и при политетрафторэтиленовой сетках.

В России в настоящее время применяются в основном сетки из полипропилена и политетрафторэтилена. Ключевым моментом эндовидеохирургической герниопластики является установка и фиксация имплантата, для установки сетки в развернутом виде используются специальные инструменты, также применяются сетки, крестообразно укрепленные нитиноловой нитью, приобретающей при температуре тела заданную форму.

Размеры используемых имплантатов по данным различных авторов достаточно вариабельны от 5х10 см до 11х15 см. Все эндохирурги справедливо придерживаются мнения о том, что имплантат должен укреплять все слабые места паховой области. Но, как правило, каждый хирург использует сетку одного размера для всех своих пациентов, не учитывая при этом конституциональные особенности каждого больного. Ряд отечественных и зарубежных авторов справедливо связывает часть возникающих рецидивов с установкой сетки недостаточных размеров.

По данным H. Becker (Германия) существует прямая зависимость между размерами имплантата и количеством рецидивов. Так при размере сетки менее 8х12 см рецидивы возникали в 52%, при 8х12 см в 10,1%, при 8х13 см в 3,5%, при 11х15 см в 0,3% случаев. Несмотря на неоднозначность приводимых автором данных ясно, что надежная фиксация имплантата зависит не только от количества и качества фиксаторов и способов фиксации, но и от адекватных размеров устанавливаемой сетки.

Так как укрепляются протезом области медиальной, латеральной паховых и бедренной ямок, все рецидивы являются результатом технических ошибок в методике фиксации, области расположения имплантата и его размеров.

Одним из первых и наиболее распространенных был метод лапароскопической герниопластики, предложенный американским хирургом L. Schultz. После рассечения париетальной брюшины над областью дефекта брюшной стенки грыжевой мешок перемещался в брюшную полость до освобождения грыжевых ворот. Для герниопластики использовались два лоскута синтетического материала, один из которых, меньшего размера, помещался в паховый канал в виде “пробки-заглушки”, другой прикрывал дефект со стороны брюшной полости.

Но даже непродолжительный опыт внутрибрюшного помещения синтетического протеза над паховой областью без укрытия его брюшиной свидетельствовал об ошибочности подобной методики. Это подтвердилось значительным числом рецидивов, выявленных в течение первого года у 15% оперированных после 300 вмешательств, причем наибольшее их число пришлось на методику использования сетки малого размера для прикрытия лишь места выхода имеющейся грыжи в области одной из ямок (после 58 операций рецидивы отмечены у 26% больных). Авторы столкнулись с большим числом (13,5%) осложнений, обусловленных нахождением синтетического материала в брюшной полости и установлением синтетической “пробки” в паховом канале. На ущербность установки нерассасываемого полипропиленового протеза интраперитонеально указывают и другие, описывая такие осложнения, как послеоперационная спаечная болезнь и острая кишечная непроходимость, аррозия полых органов брюшной полости и сосудов. Накопленный опыт позволил сделать вывод о необходимости использования сетчатого протеза достаточно большого размера, чтобы прикрыть всю паховую область, с обязательной его фиксацией и перитонизацией. Последователи этой методики выявили рецидивы в пределах от 2,8% после 101 вмешательства до 9% после 286 операций по данным T. Neufang и E.H. Phillips c соавторами.

Поэтому H. Reich, взяв за основу методику Schultz, для укрепления передней брюшной стенки при косых паховых грыжах предпочитал вместо второго синтетического лоскута использовать выкроенный из зоны грыжевых ворот участок брюшины.

J. Corbitt совместил эти две методики, в результате чего обе синтетические сетки сверху прикрывались брюшиной после высокого лигирования вывернутого грыжевого мешка и его отсечения.

Методика установки “пробки” в сочетании с предбрюшинным помещением синтетического протеза оказалась достаточно радикальной по мнению I.M. Rutkow (1994) — из 1700 вмешательств рецидивы были выявлены лишь у 3 пациентов. J. Corbitt, применив свою методику в 200 случаях, отмечает лишь 1 рецидив.

Большой вклад в развитие эндовидеохирургической герниопластики внес R. Fitzgibbons — хирург из Небраски (США). Он является автором методики предбрюшинного помещения сетчатого протеза при трансабдоминальном доступе, то есть истинно лапароскопической герниопластики, которая в настоящее время приобрела большую популярность. После наложения пневмоперитонеума париетальная брюшина рассекается в зоне дефекта передней брюшной стенки, тщательно выделяется над всей паховой областью и, после помещения перед ней синтетической сетки, ушивается. Из 59 вмешательств рецидив отмечен лишь в 1 случае. Последователи этой методики отмечают или отсутствие рецидивов, или их минимальное число.

С накоплением опыта E.H. Phillips (1993), T. Wilson (1994), G.S. Fersli c соавторами (1992), J.B. MacKernan с соавторами (1992), G.R. Voeller с соавторами (1993), J. Rosser (1994) и многие другие перешли или полностью к предбрюшинному доступу или к предбрюшинному помещению протеза при трансабдоминальном доступе с фиксацией сетки во всех случаях.

В последнее время популярной стала методика предбрюшинного помещения синтетической сетки экстраперитонеальным доступом, предложенная J. McKernan. После установления троакара по методике Hasson предбрюшинно в области пупка нагнетается углекислый газ, которым осуществляется отделение брюшины от прямых мышц живота вдоль связки Купера и подвздошной вены вниз, до верхней поверхности мочевого пузыря и линии Дугласа. Под контролем 45−градусного лапароскопа производится выделение семенного канатика и эпигастральных сосудов. Грыжевой мешок вместе с содержимым перемещается в брюшную полость. Достаточный по размерам лоскут синтетической сетки накладывается на паховую область и фиксируется скрепками. При коррекции двусторонней грыжи используются два лоскута, которые сшиваются по средней линии между собой. Из 345 вмешательств с использованием этой методики отмечено лишь 2 рецидива, на этапе становления данной методики. Значительно облегчается раскрытие предбрюшинного пространства первичной баллонной гидропрепаровкой физиологическим раствором, который затем замещается на углекислый газ.

Для облегчения установки имплантата J.M. Himpens предложил устанавливать в предбрюшинное пространство синтетическую сетку, крестообразно укрепленную нитиноловой нитью, которая при температуре тела приобретает заданную форму и обеспечивает надежную каркасность.

L.W. Popp и соавторы, E.H. Phillips и соавторы, R.B. Brown и другие основным достоинством подобного вида вмешательств считают отсутствие осложнений, связанных с вторжением в брюшную полость, и возможность ухода от общей анестезии. К сожалению, данный вид герниопластики достаточно сложен технически, трудоемок и продолжителен по времени, исключает возможность выполнения симультанных внутрибрюшных операций..

Фиксация протеза скобками является наиболее популярным методом. При их применении ряд авторов наблюдали травмы сосудов и нервов. D. Rosenthal и M.E. Franklin используют для фиксации протезов обычные швы, которые накладывают и через кожу. Для обеспечения правильного наложения скрепок под необходимым углом L. Campos, E. Sipes в ряде случаев наносят отверстия по краю вводимого протеза. A. Havasli использовал грибовидный полипропиленовый сетчатый протез для закрытия внутреннего кольца или прямого дефекта, который не требует специальной фиксации. Достоверно судить об эффективности указанных изменений технологии герниопластики пока еще невозможно в связи с небольшим количеством выполненных операций.

H. Hoffman и A. Traverso, выполнив 204 герниопластики под контролем лапароскопа, наблюдали 1 рецидив через 42 мес. На основании математических методов прогнозирования ими же было высказано предположение о возможности возникновения рецидива в 1% случаев при 25−летнем наблюдении.

По наблюдениям различных авторов гнойные осложнения со стороны раны возникали с частотой от 1 до 5,9%.

Из специфических осложнений отмечены невралгия латерального кожного нерва бедра, изменения, обусловленные повреждением бедренного нерва, ишемический орхит, эпидидимит — до 0,9%, гематомы передней брюшной стенки, гематомы и серомы области мошонки, которые зачастую принимаются за рецидив грыжи, простатит, повреждение нижних эпигастральных сосудов.

W.P. Geis с соавт. в 1993 году сообщил о результатах выполнения 450 эндовидеохирургических герниопластик, используя метод предбрюшинной установки полипропиленового протеза внутрибрюшным (лапароскопическим) подходом со сроками наблюдения от 6 до 30 месяцев. Удалось выполнить лапароскопическую герниопластику у 364 из 365 пациентов. За время наблюдения выявлено 3 рецидива у пациентов с косыми паховыми грыжами в числе первых 50 операций. 327 из 364 пациентов, что составляет 90%, выписаны в день операции. 361 пациент испытывали минимальные болевые ощущения, либо болей не было вовсе. Подавляющее большинство приступили к работе на 3−10 сутки. Из осложнений авторы отмечают нагноение троакарной раны в 1 случае; псевдосеромы мошонки (области выделенного грыжевого мешка) в 6 случаях; гематомы паховой области в 5 случаях; грыжу области установки 12 мм троакара в 1 случае и 3 пациента испытывали хронические послеоперационные боли.

E.H. Phillips с соавт. анализируют осложнения 3229 эндовидеохирургических герниопластик по различным методикам у 2559 пациентов. Чаще использовалась техника преперитонеального протезирования при лапароскопическом подходе — 1944 операции (60%) у 1553 пациентов. Другие методики операции были следующими: преперитонеальная протезирующая эндовидеохирургическая герниопластика с внебрюшным подходом выполнялась 578 раз (18%) у 367 пациентов; интраперитонеальная протезирующая лапароскопическая герниопластика — 345 операций (11%) у 295 пациентов; установка “заглушки” в области грыжевых ворот, дополнительное укрепление имплантатом небольших размеров преперитонеально с использованием интраперитонеального подхода — 286 операций (9%) у 278 пациентов и методика простого закрытия грыжевых ворот шовным методом с лапароскопическим подходом — 76 (2%) операций у 66 пациентов.

Авторы указывают, что суммарное количество осложнений было следующим: “большие” — 17 (0,5%), “малые” — 265 (8%). Всего было 54 рецидива (2%) при последующем месячном контроле. “Большими” осложнениями авторы считали те из них, которые требовали оперативного вмешательства либо повторной госпитализации в стационар. Два летальных случая (0,06%) наступили в результате инфаркта миокарда и острой печеночной недостаточности. Наиболее частое осложнение — гематома пахово-мошоночной области имела место в 84 (2,6%) случаях. Невралгия встретилась в 53 случаях (1,6%), причем в 1\3 имела место невралгия латерального кожного бедренного нерва, но только в одном случае потребовалась повторная операция и удаление скрепки. Наблюдавшиеся боли в яичке были скоротечными, атрофии ни разу не наблюдалось. Инфекция троакарных ран наблюдалась только в 4−х (0,1%) случаях и только в 1 (0,003%) случае наблюдалось инфицирование сетки при использовании интраперитонеальной протезирующей методики. Острая спаечная кишечная непроходимость имела место у 0,2% пациентов, причем 4 случая из 5 при преперитонеальном лапароскопическом протезировании из-за неадекватной перитонизации имплантата (так называемый “эффект занавески душа”). В целом 1,6% пациентов имели послеоперационные невралгии, что схоже с частотой подобных случаев при классических операциях.

E.H. Phillips и соавторы отмечают общий коэффициент рецидивирования на уровне 1,7% при различных методиках эндовидеохирургической герниопластики, и только 1%, если исключить операции с установкой “заглушки” зоны грыжевых ворот, а сообщения клиники Shouldice показывают коэффициент долговременных рецидивов 1,5%.

По данным R.B. Brown при интраоперационной ревизии (диагностической лапароскопии) выявляется до 19,7% предварительно не диагностированных паховых и вентральных грыж. Экономические расчеты показывают, что такое само по себе дорогое оперативное вмешательство с лихвой окупается коротким послеоперационным реабилитационным периодом и ранним возвращением пациентов к обычной физической и социальной активности. Многие пациенты, согласно опросам, предпочитают эндовидеохирургическое вмешательство только из-за того, что болевые ощущения значительно меньше по сравнению с традиционной операцией, а 14,8% перенесших новый вид лечения вообще не отметили болей в послеоперационном периоде.

D.L. Stoker и соавт. провели рандомизированную оценку послеоперационных болей при традиционной и эндовидеохирургической операции, причем сравнивая с пациентами получавшими плацебо, и доказали значительное преимущество эндовидеохирургической технологии, позволяющей полностью отказаться от наркотических анальгетиков и в подавляющем большинстве от парентерального введения ненаркотических анальгетиков.

Одним из основных недостатков эндовидеохирургической герниопластики является потребность в проведении наркоза. Кроме противопоказаний по общему состоянию, эндохирургические вмешательства нежелательны при грубых органических изменениях в паховой области, при гигантских пахово-мошоночных грыжах, при сочетаниях паховой грыжи с водянкой яичка. Большинство хирургов относят к противопоказаниям наличие ущемленной или невправимой грыжи. Справедливо суждение о недопустимости выполнения вмешательств с использованием протезирующей технологии у детей, в силу того, что фиксированный синтетический материал может в дальнейшем привести к значительным функциональным расстройствам и не предотвратить рецидив.

Следует отметить, что долговременные результаты ни одной из методик еще неизвестны, хотя как и при операции Stoppa, они должны быть подобны ранним результатам. E.H. Phillips, B.J. Carroll и соавторы считают доказанным преимущества эндовидеохирургической технологии при рецидивных и двухсторонних паховых грыжах. D.L. Stoker и соавт., J.H. Jr.Payne и соавт. отмечают, что и пациенты с односторонней грыжей после эндовидеохирургической операции чувствуют себя лучше, чем после традиционной операции под местной анестезией. R.J. Fitzgibbons и соавт. и B.V. Mc-Fadien и соавт. сообщили результаты сравнения различных методик эндовидеохирургической герниопластики в различных клиниках и сделали вывод, что эндовидеохирургическая герниопластика более безопасна по сравнению с традиционными операциями.

На конференции “Малоинвазивная хирургия” (Арлингтон, 1992) высказано мнение о возможности использования эндовидеохирургической технологии в лечении 50−60% паховых грыж.

В отечественных публикациях касающихся эндоскопической герниопластики достаточно широко освещаются проблемы этого направления хирургии.

В.А. Кубышкин, Д.А. Ионкин (1995г.) в своей статье излагают историю формирования эндоскопического подхода к лечению грыж, описывают основные методики эндовидеохирургической герниопластики. Авторы считают этот метод наиболее перспективным в развитии современной герниологии, хотя и указывают на то, что подобные операции могут выполняться только в плановом порядке при отсутствии противопоказаний

А.Д. Тимошин и соавт. сообщают о 37 больных оперированных лапароскопически по методике Corbitt J.D. с 1992 по 1996 год. Всего за этот период выполнено 45 лапароскопических вмешательств у 34 мужчин и 3 женщин, у 8 больных выполнена двухсторонняя герниопластика. Операции выполнены по поводу косых паховых грыж — 29, прямых — 12, рецидивных — 3, бедренной — 1. Среди осложнений отмечено 2 (4,4%) интраоперационных: повреждение сосудов яичника при выделении костно-апоневротических образований латеральнее ворот косой паховой грыжи и перфорация мочевого пузыря при манипулировании инструментами медиальнее лонного бугорка. Оба осложнения ликвидированы лапароскопически. Отдаленные результаты прослежены у всех 37 пациентов, выявлено 2 (4,4%) рецидива в течение первого месяца после операции, которые, по мнению авторов, связаны с неадекватными размерами протеза, установленного с натяжением, в результате чего произошел отрыв сетки и ее смещение, что и привело к рецидиву грыжи.

С.И. Митин представляет опыт лечения 1500 больных, которым с 1992 г. выполнена эндовидеохирургическая герниорафия различными способами. Ближайшие и отдаленные результаты изучены у 1000 пациентов. Отмечено 30 (3,0%) осложнений: серома паховой области — 9, гематома мошонки — 7, повреждение нижних эпигастральных сосудов — 6, невралгия кожных ветвей бедренного нерва — 3, повреждение тонкой кишки — 1, повреждение мочевого пузыря — 1, спаечная тонкокишечная непроходимость — 1, ущемленная не устраненная паховая грыжа — 1, острый орхоэпидимит — 1. Выявлено 19 рецидивов (61).

Как видно из вышеизложенного, существует, не смотря на высокую эффективность эндовидеохирургических технологий в герниорафии, и множество определенных спорных вопросов этих методик. Описан целый ряд интраоперационных и послеоперационных осложнений, свойственных исключительно эндовидеохирургическим методикам герниорафии. К ним относятся: повреждение нижних эпигастральных сосудов, невралгии, рецидивы грыжи, связанные с неадекватным протезированием задней стенки пахового канала. Количество рецидивов при эндовидеохирургических методиках в настоящее время наблюдается от 0,8 до 2,2%. На этапах становления методик операций рецидивы достигали 15%. Различные невралгии в послеоперационном периоде встречаются до 1,6%. Все эти осложнения связаны в первую очередь с неправильной фиксацией имплантатов, и несмотря на тенденции к снижению количества приведенных осложнений, их число достаточно вариабельно, что характеризует актуальность данной проблемы.

Внедрение эндохирургических вмешательств в клиники приносит огромную пользу пациентам и открывает для хирургов возможности дальнейшего роста. Получают все более широкое развитие оперативные вмешательства, которые ранее не выполнялись из-за большого операционного травматизма. L. Siewert говорит о “разнузданном расширении показаний” и “эйфории технически выполнимого”. Исходя из этого имеется необходимость в разработке показаний и противопоказаний к различным методикам эндовидеохирургической герниопластики при грыжах живота любой локализации, совершенствовании оперативной техники и операционного инструментария, что позволит уменьшить операционную травму, риск операции, количество осложнений, сроки нетрудоспособности и медико-социальной реабилитации пациентов. Литературные данные дают основание надеяться на возможность выполнения малоинвазивных вмешательств при такой частой патологии, как паховые и бедренные грыжи , а практически безболезненный послеоперационный период, кратковременность пребывания в стационаре, небольшой срок общей нетрудоспособноти позволяют надеяться на внедрение подобных операций в широкую медицинскую практику.