Актуальность. Основным методом лечения больных как с первичными, так и метастатическими опухолями печени являются обширные анатомические резекции печени (ОРП). В тоже время, проблема риска развития послеоперационной печеночной недостаточности, особенно у больных с циррозом и недостаточным объемом паренхимы печени, остающейся после резекции, а также у пациентов старческого возраста до сих пор стоит на повестке дня [2, 3].
        Цель исследования: Профилактика развития острой печеночной недостаточности и улучшение непосредственных результатов обширных резекций печени у больных со злокачественными опухолями путем использования дооперационной чрескожной портальной венозной эмболизации.
        Методика портальной венозной эмболизации (ПВЭ) направлена на стимуляцию компенсаторной гипертрофии остающейся после резекции доли печени и повышение, таким образом, дооперационного функционального резерва органа.
        Материал и методы. С 1996 г. по февраль 2001 г. дооперационная ПВЭ выполнена 11 больным (5 мужчинам и 6 женщинам) в возрасте от 37 до 71 г.(ср. возраст — 58,8 лет). У 2 больных был диагностирован гепатоцеллюлярный рак правой доли печени, у 2 — рак желчного пузыря с прорастанием паренхимы правой доли печени и у 7 — метастатическое поражение (метастазы рака ободочной и прямой кишки в 5 случаях, в 2 — множественные метастазы злокачественного карциноида в правую долю печени). Шесть пациентов были ранее оперированы: 1 больной выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция, 1 — левосторонняя гемиколэктомия, 1 — правосторонняя гемиколэктомия, 2- брюшно-анальная резекция и 1 — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
        Во всех случаях показанием к эмболизации воротной вены явился недостаточный объем паренхимы левой доли печени, наряду с низкими показателями функционального резерва, и цель ее заключалась в подготовке больных к радикальному хирургическому вмешательству.
        Для эмболизации воротной вены использовали разработанный в Институте хирургии им. А.В. Вишневского биологический окклюзирующий материал РАБРОМ [1]. Последний создан на основе фибронектина, получаемого из криопреципитата — препарата плазмы донорской крови. Материал имеет видовую биосовместимость, обладает низкой начальной вязкостью (0,005−0,01 Пас.), близкой к вязкости нативной плазмы, заданным временем отвердения (от 3 до 10 мин), рентгеноконтрастностью и активными антибактериальными свойствами.
        Для доступа к воротной вене в 10 случаях использована правая доля печени, пораженная опухолью, и только в 1 наблюдении при тотальном поражении опухолью правой доли печени осуществлен доступ через левую долю.
        Методика эмболизации. В рентгенотелевизионной операционной под ультразвуковым контролем иглой Chiba 20G пунктировалась сегментарная ветвь правой воротной вены. По проводнику 20І вводился катетер Pig Tail 6F для выполнения прямой обзорной портографии. После этого в правый ствол воротной вены вводился баллонный катетер Бермана или Сван-Ганца. При раздутом баллоне и окклюзии им правой бранши воротной вены вводили в проксимальные отделы вены клеевую композицию РАБРОМ в жидком виде, используя при этом 2−х минутное время полимеризации. Нормальная проходимость ствола v.portae и ее левой бранши подтверждалась контрольной портографией. Вмешательство завершали введением в пункционный канал 5,0 мл. РАБРОМ-а для профилактики внутрибрюшного кровотечения.
        В раннем постэмболизационном периоде контролировали картину периферической крови, показатели биохимического анализа крови, коагулограммы. Для изучения состояния гемодинамики в системе v.portae выполняли дуплексное сканирование сосудов брюшной полости. Компьютерно-томографическое исследование выполняли с целью оценки степени гипертрофии неэмболизированной доли печени до ПВЭ и спустя 2−4 недели после ее выполнения.
        Результаты. Течение ближайшего постэмболизационного периода в 10 случаях было достаточно гладким. Больные отмечали чувство дискомфорта, незначительные тупые боли в области правого подреберья, в большинстве случаев в течение 2−3 дней наблюдалась транзиторная гипертермия до 38° с последующим снижением до субфебрильных цифр и нормализацией температуры к 7−10 суткам.
        Кратковременное повышение уровня лейкоцитов в периферической крови до 20 тыс. отмечено у 2−х больных, у остальных лейкоцитоз был незначительным. У всех пациентов наблюдалось повышение уровня трансаминаз сыворотки крови с нормализацией показателей к 7−8 суткам.
        У 1 пациента с массивным метастатическим поражением печени в ближайшем периоде после эмболизации воротной вены развилось внутрибрюшное кровотечение, по поводу чего он был в экстренном порядке оперирован. В дальнейшем отмечено гладкое течение, выписан в удовлетворительном состоянии.
        При дуплексном сканировании сосудов брюшной полости на протяжении всего постэмболизационного периода четко фиксировалось отсутствие кровотока по правой бранше воротной вены и усиленный кровоток по стволу и левой ветви воротной вены.
        По данным КТ-исследования увеличение объема левой доли спустя 2−4 недели после ПВЭ составило от 17,8% до 150% (с 254±34,6 см³ до 450,2±100,1см³, р=0,052). При этом, у пациентов молодого возраста отмечены более высокие показатели увеличения объема неэмболизированной доли печени.
        Правосторонняя гемигепатэктомия выполнена 9 пациентам в сроки от 2 до 6 недель после ПВЭ; 1 больному с циррозом печени выполнена атипичная резекция 5−6 сегментов печени. При интраоперационной ревизии отмечалось значительное уменьшение размеров эмболизированной правой доли печени и увеличение левой, в связи с чем облегчались манипуляции по мобилизации правой доли и этап вмешательства по выделению и лигированию коротких печеночных вен.
        Ближайший послеоперационный период был гладким у 9 пациентов. У 1 больного 71 г. развились явления транзиторной печеночной недостаточности, купированные консервативными мерами, выписан в удовлетворительном состоянии.
        Обсуждение. Выполнение ОРП у больных с низким функциональным резервом и малым объемом паренхимы здоровой доли печени сопряжено с высоким риском развития острой печеночной недостаточности, основные причины которой состоят в потере значительной массы функционирующей печеночной паренхимы, а также в сниженной способности печени к регенерации.
        Методика дооперационной чрескожной эмболизации воротной вены имеет целью добиться гипертрофии неэмболизированной доли печени и подготовить больного, таким образом, к выполнению ОРП.
        Имеющийся в нашем распоряжении клинический материал (11 пациентов, перенесших ПВЭ) свидетельствует об эффективности метода. Отчетливое увеличение неэмболизированной доли печени зарегистрировано как по данным КТ-исследования, так и по результатам интраоперационной ревизии.
        Благоприятные исходы выполненных оперативных вмешательств, несмотря на развитие в 1 случае печеночной недостаточности, свидетельствуют о целесообразности выполнения дооперационной эмболизации воротной вены у больных с низким функциональным резервом, а также малым объемом паренхимы левой доли печени, особенно у пациентов старческого возраста.

Актуальные вопросы хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны

Послеоперационные грыжи живота, как осложнение операций на желчных путях и поджелудочной железе

«Кетанов» — новое слово в обезболивании

Трансплантология. Краткий исторический очерк

Тахокомб® — препарат III тысячелетия. Пятилетний опыт использования Тахокомба® в абдоминальной хирургии