Сегодня 29 мая 2024
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
07 сентября 2002 11:48   |   Академик РАЕН, профессор А.И. Пальцев Кафедра внутренних болезней НГМА, г. Новосибирск, Россия

Дифференцированная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

 Прошло более 17−ти лет с тех пор, как в журнале «LANCET» B. Marshall и G. Warren (19) сообщили о связи между инфицированием грамотрицательной бациллой и гастритом. С тех пор этот микроб, получивший позже название HP (НР), находится в центре внимания гастроэнтэрологов. Не случайно, уже опубликовано вряд ли поддающееся счету количество работ, посвященных хеликобактериозу. Поэтому некоторые авторы (1, 15) пишут, что «романтический» период середины 90−х годов сменился новым, который условно называют «критическим». Глобальные исследования, проведенные почти во всех странах мира, показали, что инфицированность населения НР составляет от 30% до 80% в обследованных регионах. Однако распространенность заболеваний, ассоциированных с HP, встречается в 10−15% случаев (5, 6, 7, 11, 20). Исследования, проведенные с помощью ПЦР (13), показали, что НР с геном Сад А обнаруживался у 87,5% больных язвенной болезнью желудка и у 59,4% — больных язвенной болезнью 12−перстной кишки. Те же авторы, (14) рассматривая воспалительные и иммунные ответы слизистой оболочки желудка на инфекцию HP, указывают в качестве основных на 3 механизма. Они отмечают, что при высвобождении бактерией токсинов стимулируется привлечение воспалительных клеток и повреждение ими слизистой оболочки желудка, одновременно, инициируется их миграция с помощью индукции клетками эпителия интерлейкина-8 и других цитокинов, вовлекаемых в воспалительный процесс.
Вторым важным механизмом в развитии воспаления являются повреждение эпителия бактериальными продуктами и стимуляция факторов, способствующих притоку воспалительных клеток.
И, наконец, третий — несомненно важный механизм заключается в иммунной реакции организма хозяина. Наблюдается активация макрофагов и моноцитов факторами хематтракции, продуцируемыми НР. Это приводит к экспрессии на их поверхности молекул второго класса основного комплекса гистосовместимости HLA-DR, что в свою очередь является основным событием развития воспалительной реакции, заключающейся в Т и В клеточном ответе системы иммунитета.
Исходя из изложенного, становится понятным, почему инфекция HP признана наиболее частым этиологическим фактором язвенной болезни. Вместе с тем, широко-масштабные исследования, проведенные в разных странах мира в последнее время, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, приходится 70−80% дуоденальных и 50−60% желудочных язв (3). Более того, даже при назначении самых эффективных препаратов для проведения эрадикационной терапии около 20% , а по некоторым авторам и более, лечение оказывается неэффективным (4, 5, 6). Общепризнанной причиной неэффективности антихеликобактерной терапии является резистентность HP к антибиотикам. Неадекватно проведенная антихеликобактерная терапия ведет к формированию вторичной резистентности, переходу микроба из вегетативной формы в кокковую (9).
Не случайно, в настоящее время, пытаются усилить эрадикационные схемы путем увеличения дозы препаратов, продолжительности лечения до 10−14 дней, что нередко приводит к увеличению побочных действий. Так еще задолго до того, как наступила антихеликобактерная «эра» у больных язвенной болезнью весьма часто выявлялись дисбиотические изменения в составе микрофлоры кишечника, которые заключались в уменьшении бифидо — и лактобактерий. Естественно, что при назначении двух антибактериальных препаратов, при этом некоторые из них, например: ципрофлоксацин, селективно влияют на кишечную микрофлору (9), ситуация может существенно ухудшаться. Вместе с тем, несмотря на углубление наших знаний на цитологическом, субклеточном и молекулярном уровнях, основные положения учения И.П. Павлова о единстве организма, функциональных взаимосвязях органов и роли коры головного мозга, несомненно психических процессов в реакциях организма, должны приобретать еще большую актуальность (12). По-прежнему сохраняют свою актуальность результаты работ его школы о двух фазах желудочной секреции: нервно-рефлекторной и нервно-гуморальной, а также об астеническом, инертном и нормостеническом типе секреции, влиянии коры на желудочную секрецию. Не случайно в настоящее время продолжают уточняться механизмы формирования язвенной болезни на основании многоуровневых изменений регуляторных систем, с позиций психосоматической патологии (10).
Вопрос о взаимоотношении макро- и микроорганизма, роли окружающей среды всегда был центральным в инфектологии. Поэтому, несомненно, понятными являются слова Г.Ф. Коротько (8) о том, что деятельность висцеральных систем вряд ли может быть отнесена к настолько примитивным, что не заслуживает признания сложно организованной.
Вероятно еще и поэтому известный Российский терапевт, гастроэнтеролог Я.С. Циммерман (16, 17), рассматривая концепцию патогенеза язвенной болезни и перспектив ее излечения, высказывает ряд положений, которые несомненно представляют интерес. Автор ставит целый ряд вопросов, на которые сегодня действительно нет ответа: почему язвенная болезнь развивается у одного из 8−10 инфицированных НР, чем объяснить сезонность обострений, как понять тот факт, что язвенная болезнь встречается чаще в 4 раза у мужчин, чем у женщин и при этом. преимущественно у лиц молодого возраста, почему этой болезнью страдает только человек, хотя НР находят и у некоторых животных, по какой причине не совпадают частота рубцевания и эрадикация НР и еще многие почему?
Т.Л. Лапина (11), обсуждая вопросы патогенеза язвенной болезни, считает, что возникновение язвенной болезни имеет генетическую предрасположенность, но генетически обусловлена и возможность инфицирования НР. A.M. Blaser (18) предостерегает от опасности расширения показаний к эрадикационной терапии, так как инфекция HP тесно связана с организмом человека и не исключается взаимная адаптация микро- и макроорганизма.
Все изложенное позволят понять почему, несмотря на существенные успехи в лечении язвенной болезни при проведении базисной и эрадикационной терапии, неустанно идут дальнейшие поиски.
Нами наблюдалось 129 человек в возрасте от 19 до 63 лет, мужчин 97, женщин 32, из них 33 пациента страдали язвенной болезнью желудка и 96 язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечение их заключалось в следующем:
1. 50 человек получали стандартную тройную терапию, включавшую омепразол (чаще это был Ромесек фирмы «Ранбакси») в дозировке по 20 мг 2 раза в день, амоксициллин по 500 мг. 3 раза в день и метронидазол 250 мг 3 раза в день. Лечение проводилось в течение одной недели.
2. Во второй группе, состоявшей из 59 человек, лечение проводилось Ромесеком, амоксициллином в тех же дозировках. В качестве третьего препарата применялся свежеприготовленный 0,05% раствор нитрата серебра по 30 мл за 30 минут до еды. Одновременно назначались КВЧ- и оксигенобаротерапия. Терапия ингибитором протонного насоса и антибиотиком осуществлялась также в течение 7 дней, препараты серебра применялись 2−3 недели, КВЧ-терапия 10−12 процедур на курс лечения и оксигенобаротерапия — 8−10 процедур.
3. Третья группа, состоявшая из 20 человек, получала препарат «Пилобакт Комбикит», который в соответствии с правилами биоэтики проходил испытания на кафедре внутренних болезней Новосибирской Государственной Медицинской Академии и Областной клинической больницы г. Новосибирска. Суточная доза «Пилобакта», принимаемая 2 раза в день, включает в себя:
  • 2 капсулы ромесека 20 мг,
  • 2 таблетки кларитромицина («Ранбакси») 250 мг 
  • 2 таблетки тинидазола 500 мг 
В последней группе исследование на настоящий момент полностью закончено только у 14 человек, поэтому показатели обсемененности и рубцевания язвенного дефекта рассчитаны только у этого количества (табл. 3, 4).
Как видно из представленных таблиц (табл. 1) соотношение мужчин и женщин составляло 4:1. Почти также представлено соотношение числа больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки к числу пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка. Более 90% наблюдавшихся были представлены лицами молодого и среднего возраста. Анализ изменения клинических симптомов (табл. 2) показал, что хотя они и не были статистически значимыми, все-таки следует отметить, что, как купирование болевого, так и диспепсического синдромов быстрее наступали во второй и третьей группах.
Что касается показателей обсемененности и рубцевания язвенных дефектов (табл. 3 и 4), то, как показали наши исследования, лучшие результаты получены во второй и, особенно, в третьей группах, наблюдаемых пациентов.
Как отмечает Я.С. Циммерман (17) «идеальный» метод антибактериальной терапии при НР-ассоциированной язвенной болезни должен отвечать следующим требованиям:
  • обладать высокой терапевтической и санирующей активностью в отношении НР;
  • не вызывать опасных побочных эффектов;
  • после короткого курса лечения обеспечить эрадикацию НР не менее чем у 80% больных;
  • обладать доступной стоимостью для большинства пациентов
Проведенные нами исследования показали, что наиболее всего перечисленным критериям отвечают результаты терапии, полученные во второй и особенно в третьей группах.
Однако более полное мнение о степени эффективности эрадикационной терапии «Пилобактом» можно будет сформировать после завершения исследования на всей клинической группе пациентов из 30 человек.
Таблица № 1. Распределение больных по полу, возрасту и локализации язвенного дефекта
Пол
Возраст, локализация язвенного дефекта
До 20 лет
21−30 лет
31−40 лет
41−50 лет
51−60 лет
Старше 60 лет
ЯБЖ
ЯБДК
ЯБЖ
ЯБДК
ЯБЖ
ЯБДК
ЯБЖ
ЯБДК
ЯБЖ
ЯБДК
ЯБЖ
ЯБДК
Мужчины
— 
— 
17 
23 
15 
11 
Женщины
— 
— 
Оба пола
— 
22 
30 
20 
12 
15 
Таблица № 2. Изменение клинических симптомов под влиянием лечения
Симптомы
Группа № 1 (N=50)
Группа № 2 (N=59)
Группа № 3 (N=20)
До лечения (%)
Купированы после лечения (%)
Сроки купирования (дни)
До лечения (%)
Купированы после лечения (%)
Сроки купирования (дни)
До лечения (%)
Купированы после лечения (%)
Сроки купирования (дни)
Боли в эпигастрии
93 
97 
4+/−0,5
95 
100 
3+/−0,7
89 
100 
4+/−0,6
Боли в пр. подреберье
87 
95 
5+/−0,3
83 
97 
4+/−0,5
93 
100 
4+/−0,8
Ночные боли
85 
100 
3+/−0,6
78 
100 
3+/−0,3
87 
100 
3+/−0,1
Голодные боли
79 
95 
4+/−0,1
83 
100 
4+/−0,0
81 
100 
3,5+/−0,2
Тошнота
21 
94 
3+/−0,3
19 
97 
2+/−0,1
25 
95 
2+/−0,1
Отрыжка
64 
100 
5+/−0,2
67 
100 
3+/−0,2
59 
100 
4+/−0,3
Изжога
47 
100 
3,5+/−0,3
59 
100 
3,1+/−0,2
63 
100 
4,1+/−0,2
Рвота
100 
2+/−0,5
100 
2+/−0,0
11 
100 
2+/−0,2
Запоры
19 
11 
3+/−0,5
23 
2+/−0,3
21 
2+/−0,6
Таблица № 3. Динамика показателей обсемененности HP 
Показатели обсемененности
Группа № 1 (N=50)
Группа № 2 (N=59)
Группа № 3 (N=14)
До лечения
N (%)
После лечения
N (%)
До лечения
N (%)
После лечения
N (%)
До лечения
N (%)
После лечения
N (%)
Гистологическое исследование (пилорический отдел):
Выраженное обсеменение
38 (76%)
0 (0%)
43 (72,9%)
0 (0%)
10 (71,4%)
0 (0%)
Умеренное обсеменение
9 (18%)
2 (4%)
11 (18,6%)
3 (5,3%)
3 (21,4%)
0 (0%)
Слабое обсеменение
3 (6%)
9 (18%)
5 (8,5%)
10 (17,0%)
1 (7,2%)
1 (7,2%)
Быстрый уреазный тест в пилорическом отделе:
Выраженная реакция (<1 часа)
35 (70%)
0 (0%)
47 (79,6%)
0 (0%)
9 (64,2%)
0 (0%)
Умеренная реакция (1−3 часа)
10 (20%)
3 (6%)
10 (17,0%)
2 (3,4%)
3 (21,4%)
0 (0%)
Слабая реакция (> 3 часов)
4 (10%)
8 (16%)
2 (3,5%)
10 (17,0%)
2 (14,4%)
2 (14,4%)
Таблица № 4. Сроки рубцевания язвенного дефекта
Сроки рубцевания по данным ФГДС:
Группа № 1 (N=50)
Группа № 2 (N=59)
Группа № 3 (N=14)
3–4 недели
37 (74%)
52 (88,1%)
13 (92,8%)
6 недель
11 (22%)
7 (11,9%)
1 (7,2%)
8 недель
2 (4%)
---
---
 

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
07 сентября 2002  |  11:09
Эффективность Ромесека в предлагаемой схеме лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
  РОМЕСЕК (омепразол) - блокатор "протонной помпы", выпускаемый компанией "Ранбакси". Выпускается в капсулах, содержащих кишечнорастворимые гранулы, в дозе 20 мг. Целью настоящего исследования
07 сентября 2002  |  11:09
Большие симптомы в хирургии
Статья посвящена описанию симптомов хиургических заболеваний органов брюшной полости.
28 августа 2002  |  04:08
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА
   Факторы риска А. Первичный остеопороз 1. Постменопаузальный остеопороз (1 типа) 2. Сенильный остеопороз (2 типа) 3. Ювенильный остеопороз 4. Идиопатический остеопороз Б. Вторичный
28 августа 2002  |  04:08
ТРАВМА – ЭТО БАРОМЕТР, ОТРАЖАЮЩИЙ НЕ ТОЛЬКО ПОГОДНЫЕ, НО И СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
 Владимир Павлович Охотский, профессор, руководитель отдела травматологии НИИ скорой помощи имени Склифосовского, главный травматолог Комитета здравоохранения  г. Москвы  – Наш
28 августа 2002  |  04:08
ЗАКОН ПРОТИВ ЗАКОНА
 Михаил Михайлович Каабак, заведующий отделением трансплантации почки НЦХ РАМН. – Михаил Михайлович, какова заболеваемость хронической почечной недостаточностью? Насколько значима эта проблема