Сегодня 01 октября 2020
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
29 мая 2007 01:29   |   Кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета, по совместительству врач скорой помощи.

Спаечная непроходимость.

Образование спаек после операций на внутренних органах — это универсальный процесс репарации (восспановления) поврежденной ткани органа. Брюшина, которая покрывает все органы брюшной полости и выстилает брюшную полость изнутри, также подчиняется этому глобальному закону природы. Во время операций, после травм, при воспалении брюшины (перитоните) нарушается целостность брюшинного покрова. Природа не терпит пустоты и старается ее восполнить с помощью образования соединительной ткани, из которой и состоят спайки.
 
Главное, что спайки особенно часто возникают вокруг очага воспаления при местном (локальном) перитоните. Это порой спасает пациента от распространения инфекции на всю брюшную полость и в конечном итоге от смерти. При возникновении перфорации (например, при прободной язве желудка или двенадцатиперстстной кишки, когда полость кишечника сообщается с брюшной полостью) кишечное или желудочное содержимое проникает в брюшную полость. Именно механизм образования спаек обусловливает то, что часто через некоторое время дефект стенки полого органа прикрывается или сальником или другим мобильным органом брюшной полости. Проведенные эксперименты на крысах показывают, что уже через 40 минут дефект стенки слепой кишки размером 0,5х0,5 см был закрыт припаявшемся сальником.
По материалам: http://drli.h1.ru/pac_o.htm
Спаечная болезнь — это понятие, употребляемое для обозначения патологических состояний, связанных с образованием спаек в брюшной полости при ряде заболеваний: травматических повреждениях внутренних органов, в том числе и оперативная травма.
В большинстве случаев спаечная болезнь является неизбежным браком именно хирургии, а не хирурга. Так как хирург спасая больного от одного смертельного заболевания вызывает у пациента новое заболевания брюшной полости.
По мере развития брюшной хирургии, многие хирурги при повторных лапаротомиях, стали замечать наличия склеивания между собой органов брюшной полости. До этого времени такие склеивания хирурги отмечали после воспалительных процессов в животе, после проникающих ранениях. Много внимания возникновению спаек брюшной полости после операций уделил Пайр. В 1914 году Пайр опубликовал 157 случаев спаек брюшной полости после различных оперативных вмешательств. И он впервые поставил вопрос о необходимости профилактики развития спаек. В дальнейшем эту проблему изучали: Нобль, В.А. Оппель, Дедерер, Блинов. И до настоящего времени вопрос о спаечной болезни не потерял своей актуальности.
Для понимания возникновения спаек брюшины необходимо знать строение брюшины: гистологическое строение брюшины довольно сложно, она включает ряд морфологически разных слоев, неоднородного строения. Самым поверхностным слоем является мезотелий — в физиологических условиях происходит непрерывная смена клеток мезотелия. В брюшной полости всегда имеется жидкость, которая выделяется в определенных участках брюшины путем ультрафильтрации из сосудов. Благодаря движениям диафрагмы и перистальтики жидкость свободно передвигается в брюшной полости и попадает в участки брюшины, где она всасывается. Наличие жидкости в брюшной полости в значительной степени облегчает перистальтические движения кишечника и устраняет трение между серозными оболочками органов брюшной полости.
Причины возникновения спаечной болезни:
1. Причины, ведущие к склеиванию листков брюшины
2. Причины, ведущие к припаиванию сальника к участкам поврежденной брюшины.
3. Выпадение фибрина, который выпадая на брюшине постепенно превращается в соединительнотканные тяжи.
Все эти причины ведут к образованию плоскостных или тяжевых спаек, которые могут быть причиной развития острой кишечной непроходимости.
Все эти причины дают повод к развитию спаечной болезни, которая иногда протекает с клиникой ОКН. Некоторые авторы трактуют спаечную болезнь как обязательное присутствие ОКН, но это не так.
Основной причиной образования спаек является травма брюшины. С первой минуты на месте повреждения брюшины появляются серозно-фибринозный экссудат, в котором находятся различные клеточные элементы. Из экссудата выпадет фибрин, и поврежденная поверхность брюшины покрывается фибрином. В концу 2−х суток на брюшине можно наблюдать нежные фиброзные образования. При соприкосновении поврежденных участков брюшины происходит их склеивание за счет нитей фибрина. Однако в дальнейшем, при неглубоком повреждении брюшины подобные отложения фибрина могут подвергаться рассасыванию и склеившиеся поверхности под влиянием перистальтики могут разойтись. Если повреждение брюшины было более глубоким, захватывало слои глубже пограничной мембраны, то заживление брюшины происходит по типу вторичного натяжения. В этих случаях на поверхности дефекта брюшины образуется хорошо васкуляризованная грануляционная ткань, между нитями фибрина появляются коллагеновые волокна, располагающиеся соответственно направлению натяжения. В спайках появляются многочисленные анастомозы венозных сосудов и нервные волокна. Возникшие таким образом спайки рассасыванию не подвергаются.
Особенно мощные спайки образуются при повреждении париетального и висцерального листков брюшины и контакте раневых поверхностей. После операционной травмы серозные поверхности с поврежденным мезотелиальным слоем в ряде случае могут прилежать одна к другой, а возникающие послеоперационный парез кишечника поддерживает непосредственное соприкосновение этих поверхностей, что дает возможность в течение 2−3 суток спокойно развиваться процессу развития спаек. Возникшие на 3−е сутки перистальтические движения кишок уже не в состоянии разъединить склеившиеся поверхности и спайки становятся стойкими и прочными.
Спайки и сращения в брюшной полости могут развиваться и в результате воспалительных процессов в брюшной полости. Одной из основных причин здесь является острый гнойный перитонит. Хронический воспалительный процесс — туберкулез, также может вызывать спаечный процесс. При остром гнойном перитоните в брюшной полости скапливается гной, париетальная брюшина (и особенно висцеральная) делается отечной, поэтому мезотелий брюшины даже при действии небольшой травмы легко слущивается, обнажается глубжележащие слои брюшины. Наличие воспалительного процесса в брюшной полости ведет к прекращению перистальтики, благодаря чему участки кишечных петель могут длительное время соприкасаться между собой и тем самым создавать условия для склеивания. Кроме того откладывающийся фибрин также может вызывать склеивание. Большой сальник (полицейский брюшной полости) припаивается к воспаленной брюшине петель, вызывая в дальнейшем образование тяжевых спаек. Сальник опутывает кишечные петли, что ведет к образованию конгломератов кишечных петель. Чаще всего при острых перитонитах спайки образуются в нижних отделах, так как экссудат скапливается именно там. В большинстве случаев, после разлитого гнойного перитонита наблюдается склеивание петель тонкой кишки между собой.
Хронический туберкулезный перитонит: могут возникать тяжевые и плсокостные спайки , иногда образуются целые конгломераты кишок, которые трудно поддаются разъединению. В образование спаек большую роль играет сальник, который спаивается с туберкулезными бугорками на серозе кишечника, возникающие различного рода конгломераты кишечных петель дают повод к развитию ОКН, и при туберкулезном перитоните хирург иногда вынужден проводить хирургическое вмешательство по экстренным показаниям.
Наличие инородных тел в брюшной полости. Даже лечебные препараты усиливали образование спаек. Определенное значение имеет попадание мельчайшего порошка талька, который попадая на брюшины ведет к образованию гранулем на брюшине. В этом случае тальк оказывает не только механическое, но и химическое воздействие — в этих местах возникает асептический воспалительный процесс, имеющий хронический пролиферативный характер. Экспериментальные исследования показали, что после внесения талька в брюшную полость в ней развиваются широкие плоскостные спайки между сальником и париетальной брюшиной, и плоские спайки между петлями тонкой кишки.
Хирурги должны всегда об этом помнить, так как в большинстве хирургических клиник при надевании перчаток широко пользуются тальком: никогда нельзя одевать перчатки вблизи операционного поля, надо менять перчатки когда они рвуются.
При наложении лигатур на сосуды, кишку и др остается шовный материал, который является также инородным телом. Особенно в этом отношении нежелателен кетгут, вместо применяют капрон, лавсан.
Вызывает повышение образования спаек введение в брюшную полость лекарственных средств. Раньше широко использовалась методика оставления микроирригатора в брюшной полости для введения антибиотиков. Однак сейчас это считается не вполне целесообразным: вокруг микроирригатора через 1−2 суток образуется слипание брюшины и образование канала, и антибиотики не попадают в брюшную полость. Тем более что воздействие антибиотиков на объект идет путем всасывания его в кровь, а затем уже воздействия. Местное введение антибиотиков — это спорный момент.
По мнению большинства хирургов спайки, возникшие после глубокой травмы брюшинных покровов вероятно всего не рассасываются, а происходит их перестройка. Спайки , возникающие на фоне острого воспалительного процесса в каком-либо участке брюшной полости у ряда лиц подвергаются обратному развитию.
О возможности рассасывания воспалительных спаек говорит факт рассасывания аппендикулярного инфильтрата. Если в период острого воспалительного процесса инфильтрированный сальник спаивается на большом протяжении с аппендиксом и прилежащими петлями кишок, то после рассасывания инфильтрата часто остаются очень небольшие спайки сальника с отростком, а все остальные спайки рассасываются. Из этих наблюдений сделали вывод, что в ближайший период после выздоровления от гнойного перитонита, есть смысл применять различные физиотерапевтические процедуры, вызывающие рассасывание спаек. Применение этих процедур в более позднем периоде , когда уже спайки сформированы будет малообосновано.
Спаечный процесс развивается главным образом после операций, производимых в нижних отделах брюшной полости, и после аппендэктомий, что по всей видимости следует объяснить большей частотой этой операции. Чаще всего спаечный процесс после лапаротомии развивается у больных в возрасте 20−30 лет, поэтому показания к оперативному вмешательству в этом возрасте, особенно у женщин, должны ставиться весьма обоснованно. Напрасно, прозведенная аппендэктомия в этом возрасте, может дать развитие спаечной болезни. Поэтому профилактические аппендэктомии являются не обоснованными.
Развитие спаечной болезни в значительной степени зависит и от конституции организма. В некоторых случаях после одной лапаротомии развивается значительное количество спаек, в других случаях после ряда лапаротомий спайки не образуются.
Масштабы спаечного процесса могут быть разными: от тотального до образования отдельных тяжей, фиксированных в двух точках. Как правило, спаечный процесс больше выражен в зоне операции. Часто петли кишок припаиваются к послеоперационному рубцу, или фиксируются к стенкам послеоперационного грыжевого мешка. Поэтому когда идет операция по поводу вентральной послеоперационной грыжи, особенно ущемленной, то здесь очень легко при раскрытии грыжевого мешка повредить раздутые петли кишок.
Клиника спаечной болезни. Образовавшиеся в брюшной полости спайки, независимо от причины их возникновения вызывают расстройство нормальной кишечной перистальтики, что приводит к затруднению опорожнения содержимого кишечных петель, обусловливает появление болевых ощущений в животе, возникновение запоров. Вздутие кишечных петель создает натяжение фиксированного сальника, что также дает повод к появлению болей. При натяжении спаек, имеющиеся в них нервы, также могут способствовать усилению болей. Иногда спайки создают перетяжку кишечной петли, и вызывают ОКН. Благодаря тому, что спаечный процесс может располагаться в различных участках брюшной полости, то вовлекаться в нее могут различные органы.
Учитывая жалобы больных можно выделить две клинические формы спаечной болезни:
1. Спаечная болезнь с болевым синдромом в брюшной полости
2. Спаечная болезнь с периодически повторяющимися приступами ОКН.
Болевые ощущения при спаечной болезни зависят с одной стороны от раздражения нервного аппарата кишечных петель , а с другой стороны раздражения нервных элементов. При спаечной болезни у больных могут наблюдаться боли в различных участках живота, в зависимости от локализации спаек, но основной жалобой больного будут боли в животе. В этой группе можно встретить больных с относительно спокойным течением этого заболевания — в анамнезе у них имеются указания на 1−2 лапаротомию. Многие больные начинают агграивароть из-за привыкания к наркотическим препаратам. Боли в животе могут быть небольшими, ноющего характера, в большинстве случаев это боли постоянные, иногда периодически усиливаются. Усиливаются боли часто при физическом напряжении , при погрешностях в диете.
Усиление болевого синдрома заставляет больных прибегать к применению грелок, после чего боли уменьшаются, проходят совсем.
Наряду с болями в животе у больных появляются диспептические явления: тошнота, запоры, вздутие и др. Больные такого типа не теряют трудоспособность, но постоянно ноющие боли заставляют их часто обращаться в поликлинику. Назначение физиотерапевтических процедур в виде диатермии, ионофореза улучшает состояние, снижает болевой синдром. Больным можно применять ГБО, серные грязевые ванны, что приносит не некоторое время облегчение. У ряда больных на фоне постоянных болей в животе периодически появляются сильные болевые приступы, требующие введения наркотиков. Во время таких приступов больные попадают в стационары, где подвергаются новой лапаротомии. Появление сильных болевых приступов бывает связано с большим физическим напряжением больного или с употреблением большого количества пищи, после нервных расстройств.
Больные при часто повторяющихся приступах болей становятся раздраженными, у них развивается психастения, теряют в весе, снижается аппетит, нередко делаются наркоманами. Часто эти пациенты резки, грубы, трудоспособность их как правило снижена. Контакт с таким больным довольно труден. При объективном исследовании определяют несколько послеоперациооных рубцов, при пальпации вне приступа живот мягкий, как правило, безболезненный; во время болевого приступа в отдельных отделах живота определяется резкая болезненность, может быть напряжение мышц. Различные обезболивающие, физиопроцедуры дают лишь временное облегчение. Сальник иногда спаивается с послеоперационным рубцом на передней брюшной стенке и это нередко привиодт к болевым ощущениям. Натяжение сальника, прикрепленного к рубцу значительно усиливает боли при разгибании тела кзади. Если больного попросить нагнуться вперед то боли уменьшаются. При наличии положительного симптомы натяжения сальника больные подлежат оперативному вмешательству, цели которого — отсечение большого сальника и его резекция.
При спаечной болезни с периодически повторяющимися приступами ОКН наряду с болями в животе и запорами наблюдается приступы острой кишечной непроходимости с типичной клинической симптоматикой: схваткообразные боли в животе, рвота, нарушение отхождения газов, вздутие живота, на брюшной стенке — послеоперационные рубцы, при пальпации определяется некоторое напряжение мышц живота, болезненность в местах вздутия (П.Н. Напалков говорил: «кишка стоит колом»). Больные при этих состояниях возбуждены, определяется симптом Валя, при легком толчке выявляется шум плеска — симптом Склярова. Перистальтику кишок из-за наличия рубцов на брюшной стенке обычно наблюдать не удается. Печеночная тупость может быть оттеснена раздутыми кишечными петлями. При аускультации определяется кишечные шумы различной интонации. При исследовании прямой кишки ничего типичного может и не быть: иногда ампулла может быть раздута, иногда спавшейся (симптом обуховской больницы появляется довольно поздно).
При рентгеновском исследовании определяются чаши Клойбера, при выраженном спаечном процессе чаши Клойбера не перемещаются в различных положениях — симптом фиксации. У подобного рода больных довольно часто явления непроходимости купируются после применения обычных мероприятий: грелка, очистительная клизма, но если мы не можем исключить полностью ОКН, нам необходимо пронаблюдать больного в динамике — рентгенологически проследить пассаж бариевой взвеси по ЖКТ. Обычно при поступлении больного с неясной клиникой ОКН больным делается обзорная рентгенограмма брюшной полости и после этого они выпивают около 200 мл бариевой взвеси и с интервалом в 3 часа больным выполняется рентгенограмма брюшной полости. Для ускорения продвижения бария иногда взвесь делают на очень холодной воде (так как холодная вода усиливает перистальтику).
У подобного рода больных часто явления непроходимости удается купировать и их выписывают , а через несколько дней они опять могут поступать. Такую непроходимость часто трактуют как динамическую кишечную непроходимость спастического характера. Применение седативных препаратов устраняет спазм кишки , тем самым восстанавливает ее проходимость. По данным многих авторов консервативное лечение у данной группы больных ликвидирует симптомы непроходимости в 75% случаев. Оперативное вмешательство при этом виде непроходимости без применения консервативных мероприятий будет ошибкой хирурга. Вместе с тем хирург стоит перед сложной задачей — нет ли в данном случае механической непроходимости, которая не ликвидируется консервативными мероприятиями. Здесь помогает исследование с барией. Для ликвидации механической непроходимости необходимо оперативное вмешательство. Чем раньше применяется вмешательство тем лучше прогноз. Всегда надо помнить о возможности развития механической кишечной непроходимости при спаечной болезни. Для ликвидации механической кишечной непроходимости используется экстренное хирургическое вмешательство объем которого различен ( в зависимости от объема некроза кишки).
Дифференциальная диагностика механической и динамической кишечнойц непроходимости удается с обязательным применением рентгеновского исследования.
Клиника спаечной болезни при туберкулезном перитоните: как правило страдают молодые люди; больные могут прощупывать конгломераты кишок, во время приступа можно слышать громкую перистальтику, наступлению болей нередко прешествует травма живота, или резкое мышечное напряжение. Клиническая картина во время приступа напоминае острую кишечную непроходимость с характерными схваткообразными болями и другой симптоматикой. Некоторое несоответствие между имеющимися явлениями непроходимости с явно выраженным нарушением функции, и отсутствием перистальтики могут помочь в диагностике. Существенную помощь для распознавания оказывает присутствие в животе опухолевого образования с гладкой поверхностью и фиброзного осумкованного хронического перитонита — но не всегда это бывает.
Лабораторные данные не дают ничего патогномоничного для спаечной болезни: может быть ускорена СОЭ, при появлении болевого приступа может появиться лейкоцитоз, то же может наблюдаться при развитии острой кишечной непроходимости. Для установления диагноза спаечная болезнь необходимо провести рентгенологическое обследование ЖКТ, так как наличие лапаротомий в анамнезе еще не говорит о наличии спаек в брюшной полости. Лапароскопия до недавнего времени была противопоказана, так как велика опасность повреждения, но современные эндоскописты применяют лапароскопию при спаечной болезни.
Рентгенодиагностика основывается на обнаружении в полипозиционном исследовании различного рода деформаций, необычной фиксации, сращений с брюшной стенкой, изучают состояние рельефа слизистой, эластичность стенок кишок, особенно в зоне деформации: складки слизистой, хотя и деформируются, но в отличие от опухолевого процесса не обрываются. Для спаечного процесса не характерна ригидность стенки кишки которая характерна для злокачественной опухоли.
Консервативное лечение спаечной болезни: обычно спаечная болезнь имеет хроническое течение, лишь периодически дает приступы — обострение болей. Поэтому консервативное лечение в ремиссии видоизменяется при появлении болевого приступа. Болевой приступ при некоторой задержке газов можно купировать очистительной клизмой, тепло на живот, ведение спазмолитиков. В условиях стационара положительный эффект оказывает перидуральная блокада тримекаинов. Раньше широко применяли поясничные блокады по Вишневскому, однако отказались из-за высокого процента осложнений (карбункул, паранефриты и др.).
При наличии запоров рекомендуется употреблять пищу которая усиливает перистальтику кишок, но не слишком. Если запоры продолжаются следуем применять легкие слабительные, необходим регулярный прием пищи. Не следует употреблять пищу от которой может быть резкой вздутие живота — соевая пища, большое количество капусты, молока и т.д. Следует периодически применять физиотерапевтические процедуры — диатермию солнечного сплетения, парафиновые или озокеритовые аппликации на живот, ионофорез, можно рекомендовать грязелечение. Физиотерапевтические процедуры должны обязательно сочетаться с режимом питания. При несоблюдении пищевого режима физиотерапевтические процедуры малоэффективны. Следует избегать тяжелой физической работы, напряжения мышц усиливает боль. Соблюдая режим питания, следя за регулярным опорожнением кишечника, периодически применяя физиотерапевтические процедуры больные со спаечной болезнь могут жить сносно достаточно долго. Но нарушение такого режима жизни сразу же ведет к обострению спаечной болезни.
Оперативное лечение спаечной болезни. Лечение является весьма трудной задачей — никогда нельзя быть уверенным в том, что лапаротомия, произведенная при спаечной болезни будет последней для больного и ликвидирует процесс, вызвавший спаечный процесс. Поэтому всегда стоит продумать целесообразность той или иной операции, составить четкий план на основании клинического обследования. Лишь в экстренных случаях надо отказаться от этой схемы. Вопрос о припаянности петель тонкой кишки к рубцу остается открытым. Поэтому при лапаротомии старый рубец иссекать не следует — разрез делают отступив от рубца на 2−3 см. При разделении спаек кишок целесообразно использовать гидравлическую препаровку новокаином. Десерозированные участки стенок кишок необходимо тщательно ушивать. Припаянные участки сальника пересекать между наложенными лигатурами. В тех случаях, когда кишечные петли образуют очень спаенные конгломераты, и разделить их не представляется возможным необходимо наложить обходной анастомоз между приводящим отделом кишки и отводящим (как бы шунитровать), поскольку разделение этого конгломерата займет массу времени, а во-вторых вызовет дополнительную травму брюшину. Перед решением о плановом оперативном вмешательстве больные требуют качественного рентгенологического обследования. Во время операция освобождение кишечных петель из спаек довольно сложная задача, на которую по мнению Нобля уходит около 90% времени операции. В 1937 году Ноблем была предложена операция , которая получила названии энтеропликации кишки по Ноблю. Сущность операции заключается в том, что после разделения спаек петли кишок укладывались горизонтально или вертикально и в зоне брыжеечного края сшивались между собой непрерывной нитью. Таким образом петли кишок были фиксированы в определенном положении, в дальнейшем они срастались между собой. Рецидивы кишечной непроходимости наблюдались после операции — 12−15%, поэтому к этой операции относились осторожно.
Кроме того сшивание кишечных петель отнимает много времени, затем петли начинают хуже перистальтировать.
В 1960 году данный принцип операции был модифицирован Чальдсом и Филлипсом, которые предложили производить энтеропликацию не путем сшивания кишечных петель, а путем прошивания длинной иглой брыжейки тонкой кишки. Операция этим способом дает лучшую перистальтику, и дает более легкий послеоперационный период. Кроме того на эту операцию затрачивают меньше времени.
В 1956 году Уайтом и в 1960 году Дедером была предложена фиксация петель кишок эластичной трубкой, введеной в просвет кишки путем энтеростомии. Дедерер предлагал выполнять микрогастростому, через которую вводил на все протяжение тонкой кишки длинную трубку со множеством отверстий. Этот метод очень не плох в связи с тем что трубка являлась каркасом для петель кишок и петли были фиксированы и срастались в функционально выгодном положении. Но вскрытие полости желудка (Дедерер) или кишки (Уайтом) было неблагоприятно в отношении инфицирования брюшной полости. Однако при операциях по поводу кишечной непроходимости трубку проводят трансназально доводя ее практически до илеоцекального угла. Трубка фиксируется к крылу носа, в дальнейшем по этой трубке не период пареза кишок отводят содержимое кишечника, в эту трубку можно вводить питательные вещества. Но в основном ее удаляют через несколько дней после операции, после надежного восстановления перистальтики, так как долгое удаление кишечного содержимого может вызвать электролитные нарушения. Предсказать течение спаечной болезни не предсказуемо. При частых обострениях больные теряют трудоспособность.
Профилактика спаечной болезни заключается в своевременной выполнении хирургического вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости, без грубых действий, без остановления тампонов ( существуют показания для установки тампонов — не остановленное кровотечение, при раскрытии гнойника в брюшной полости), используют трубки из арективных материалов. Важное значение имеет санация брюшной полости, которую нужно проводить с помощью электроотсоса, щадящими способами и лишь в труднодоступных местах осушают тампонами.
После перенесенного перитонита больной должен длительного находитсярано после операции необходимо стимулировать перистальтику под наблюдением хирурга. Очень кишокперидурального катетера, ГБО, прозерин, гипертонические клизмы. Для этому способствуют постановка предотвращенияпредложено введение антикоагулянтов, новокаина, преднизолона с возникновения спаек новокаиномвлияние внутрибрюшного влияния фибринолизина с гидрокортизоном. . Доказано положительное Однако все эти методы не надежны.
Экспертиза нетрудоспособности. Спаечная болезнь снижает трудоспособность, вызывая у них какую либо инвалидизацию. После операции больных направляют на ВТЭК. Чаще снижение трудоспособности позволяет определить им 3 группу инвалидности. Больные должные переводится на работу с физическим напряжением. Травмы живота у больных со спаечной болезнь могут нередко приводить к разрыву кишок так как петли кишок фиксированы и не могут перемещаться при прямом ударе.
 
 
Конечно нет. Но есть группы риска. Лица, которые входят в эти группы риска более чем остальные подвержены избыточному образованию соединительной ткани в месте повреждения. У таких пациентов формируются грубые рубцы после операций и травм, и т.д. Многие исследователи пытаются решить вопрос диагностики такой предрасположенности, но пока безрезультатно. На сегодняшний день ни один врач не сможет сказать пациенту с уверенностью, разовьется ли у него спаечная болезнь после операции или нет. Это пораждает в нас страх перед неизведанным злом, болезнью, которая может обернуться таким грозным и жизненно опасным осложнением, как спаечная кишечная непроходимость. И хирург должен идти на операцию, спасать пациента, играя с природой в эту гусарскую рулетку.
Именно на решение этого вопроса потратили всю свою жизнь многие ученые и хирурги. Сегодня, не смотря на достижения современной науки и техники, мы не имеем надежных, заведомо эффективных средств предупреждения развития спаек послео пераций. Однако предпринимаются попытки направленные на предупреждение пыпадение фибрина (является матрицей будущей спайки), его растворение, разобщение раневых поверхностей, и т.д.. Нами также разрабатываются подобные средства, действие которых сводится именно к «барьерному» эффекту. Предлагаемы нами препараты отграничивают травмированные во время операции участки брюшины, что препятствует их прилипанию и развитию спаек.
Обычно спаечная болезнь имеет хроническое течение, лишь периодически дает приступы — обострение болей. Поэтому консервативное лечение в ремиссии видоизменяется при появлении болевого приступа. Болевой приступ при некоторой задержке газов можно купировать очистительной клизмой, тепло на живот, прием или инъекционное введение спазмолитиков (папаверин, но-шпа, платифиллин, дроверин и т.д.). Надо стараться избегать приема обезболивающих средств (анальгин, баралгин, спазган, спазмалгон, триган, пенталгин и т.д.), потому, что если Вы сами не справитесь с ситуацией, анальгетический эффект этих лекарств может ввести в заблуждение хирурга, который будет консультировать пациента.
При наличии запоров рекомендуется употреблять пищу, которая усиливает перистальтику кишок, но не слишком (продукты, богатые клетчаткой). Если запоры продолжаются, следует применять легкие слабительные (экстракт сенны, магния или натрия сульфат), необходим регулярный прием пищи. Резкое обострение может вызвать обильный прием пищи после голодания. Не следует употреблять пищу от которой может быть резкой вздутие живота — соевая пища, большое количество капусты, молока и т.д. Есть надо чаще и маленькими порциями. Вообще, диета для больных спаечной болезнью – это основной залог благополучного существования. Нарушение диеты чревато серьезными последствиями, вплоть до жизненно опасного осложнения – спаечной кишечной непроходимости, при котором умирает почти четверть больных.
Следует периодически применять физиотерапевтические процедуры — диатермию солнечного сплетения, парафиновые или озокеритовые аппликации на живот, ионофорез, можно рекомендовать грязелечение. Физиотерапевтические процедуры должны обязательно сочетаться с режимом питания. При несоблюдении пищевого режима физиотерапевтические процедуры малоэффективны. Существует множество физиотерапевтических схем лечения спаечной болезни. Некоторые авторы приводят примеры успешного лечения (длительных ремиссий или даже полного клинического выздоровления) от применения схем лечения больных лидазой, пирогеналом (и другими биогенными стимуляторами), глюкокортикостероидами, хлоридом кальция, новокаином, трипсином, ихтиолом и т.д. Из множества схем, на мой взгляд, большее внимание заслуживает следующая (Р.А. Женчевский).
1. Больной получает курс пирогенала внутримышечно (схема по нарастающей от 100 МДП до 500−1000 МДП) за 1−3 часа до сеанса электрофореза.
2. Электрофорез трипсина на переднюю брюшную стенку (к месту локализации спаечного процесса или болевого синдрома). 70 – 100 мг трипсина растворить в 7 – 10 мл 2% гидрокарбоната натрия. Вводится с отрицательного полюса гальванического аппарата, сила тока 5−10 мА. Продолжительность первой процедуры 20 минут, затем с каждым сеансом экспозиция удлиняют на 5 минут, доводится до 45 минут. Подобные курсы продолжительностью не более 15 процедур повторяют через 1−3 месяца в зависимости от стабильности ремиссии. Курсы электрофореза трипсина можно заменять лидазой (64−128 ЕД на сеанс), гидрокортизоном, дексаметазоном, хлоридом кальция, спазмолитиками.
3. Комплекс реабилитационных мероприятий, лечебная физкультура, массаж живота, диета, стимулирующая перистальтику, активный образ жизни.
Следует избегать тяжелой физической работы, напряжене мышц усиливает боль. Должен превалировать благоприятный эмоциональный фон, важно избегать стрессовых ситуаций и нормализовывать сон. Соблюдая режим питания, следя за регулярным опорожнением кишечника, периодически применяя физиотерапевтические процедуры больные со спаечной болезнью могут жить сносно достаточно долго. Но нарушение такого режима жизни сразу же ведет к обострению спаечной болезни.
При возникновении схваткообразных болей, тошноты и рвоты, задержке стула и газов, вздутии живота (т.е. симптомов нарушения пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту), необходимо принять 1−2 таблетки но-шпы и поставить теплую очистительную клизму. При отсутствии эффекта через 2 часа, обратиться за квалифицированной медицинской помощью (вызвать скорую помощь).
Оперативное лечение спаечной болезни является весьма трудной задачей — никогда нельзя быть уверенным в том, что лапаротомия (вскрытие брюшной полости), произведенная при спаечной болезни будет последней для больного и ликвидирует процесс. Поэтому всегда стоит продумать целесообразность той или иной операции, составить четкий план на основании клинического обследования. Лишь в экстренных случаях надо отказаться от этой схемы. Главным этапом большинства операций является рассечение спаек. В настоящее время все реже и реже прибегают к оперативному лечению спаечной болезни без признаков полной непроходимости, так как повторная лапаротомия увеличивает в последующем риск возникновения спаечной кишечной непроходимости. Тем не менее, существует множество операций и их модификаций, основоположником которых является известный французский хирург Нобль, но к ним стали прибегать все реже и реже. Вообще, у отечественных хирургов сложилось особое, пессимистическое мнение относительно эффективности хирургического лечения этой болезни. На мой взгляд, такая позиция связана с одной стороны с отсутствием надежных средств профилактики новообразования спаек после их рассечения и высокой вероятностью нового, еще более сильного витка заболевания, а с другой стороны, с эзотерическим страхом перед не изученным заболеванием. Внедрение в клиническую практику малоинвазивных лапароскопических технологий позволяет надеяться, что эти высоко технологичные методы найдут применение и в лечении больных со спайками брюшной полости.
Таким образом, наиболее рациональной тактикой ведения пациентов со спаечной болезнью считаю следующую.
— Рациональная диета, умеренно стимулирующая перистальтику, лишенная газообразующих продуктов с частыми малого объема приемами пищи. Положительная эмоциональная настроенность. Активный образ жизни.
- Противорецидивное физиотерапевтическое лечение (электрофорез с лекарственными препаратами, теплолечение, массаж, лечебная физкультура).
- При не эффективности консервативного лечения и возникновении спаечной кишечной непроходимости – хирургическая операция (лапароскопическое или открытое рассечение спаек с профилактикой их повторного образования во время и после операции).
Как уверяют эксперты Международного спаечного общества, в США, Великобритании, Канаде Германии и скандинавских странах заболеваемость спаечной болезнью органов брюшной полости и летальность от спаечных осложнений несколько ниже (по данным разных источников от 10−20 до 50−80%) по сравнению с Россией и странами СНГ. Зарубежные специалисты связывают это с повсеместным использованием малоинвазивных (малотравматичных, неагрессивых) технологий и в частности лапароскопии. Некоторые исследователи утверждают, что использование разработанных ими и апробированных средств практически гарантирует пациенту, что он застрахован от спаечной болезни. Однако авторитетных клинических (проведенных по всем международным правилам на людях) работ об абсолютной эффективности того или иного средства, мы не встречали.
Оперативное лечение спаечной болезни является весьма трудной задачей — никогда нельзя быть уверенным в том, что лапаротомия (вскрытие брюшной полости), произведенная при спаечной болезни будет последней для больного и ликвидирует процесс. Поэтому всегда стоит продумать целесообразность той или иной операции, составить четкий план на основании клинического обследования. Лишь в экстренных случаях надо отказаться от этой схемы. В настоящее время все реже и реже прибегают к оперативному лечению спаечной болезни без признаков полной непроходимости, так как повторная лапаротомия увеличивает в последующем риск возникновения спаечной кишечной непроходимости.
Вообще, у отечественных хирургов сложилось особое, пессимистическое мнение относительно эффективности хирургического лечения этой болезни. На мой взгляд, такая позиция связана с одной стороны с отсутствием надежных средств профилактики новообразования спаек после их рассечения и высокой вероятностью нового, еще более сильного витка заболевания, а с другой стороны, с эзотерическим страхом перед не изученным заболеванием. Внедрение в клиническую практику малоинвазивных лапароскопических технологий позволяет надеяться, что эти высоко технологичные методы найдут применение и в лечении больных со спайками брюшной полости. Кроме этого, мы возлагаем надежды на то, что будут разработаны отечественные эффективные противоспаечные средства, доступные для наших пациентов в отличии от дорогостоящих зарубежных аналогов.
Да, действительно до сих пор летальность от грозного осложнения спаечной болезни — спаечной кишечной непроходимости по данным некоторых авторов достигает 25%.
Дело в том, что спайки брюшной полости могут вызывать сдавление, перегиб кишечника, способоствовать узлообразованию и т.д. При этом не имеет значение сколько времени прошло со времени последнего оперативного вмешатьельства на органах брюшной полости. Кишечная непроходимость может развиться как в раннем послеоперационном периоде, так и через десятки лет после операции.
В том месте, гле из-за спаек возникает полная преграда в продвижении пищи, стенка кишки может омертветь, что неприменно приведет к перитониту (воспалению брюшной полости). Выше препятствия приводящая кишка раздувается, продукты распада кишечного содержимого инфильтрируют кишечную стенку и всасываются в кровь, что обусловливает симптомы интоксикации (отравления собственными продуктами). Пациент в начале заболевания испытывает сильные схваткообразные боли в месте где произошла непроходимость, затем боли принимают разлитой по всему животу характер. Живот вздут. Газы и кал не отходят. Возникает тошнота, затем рвота. Вначале рвота содержимым желудка, затем появляется примесь желчи и в далеко зашедших терминальных случаях рвотные массы преобритают каловый характер. Рвота носит неукратимый характер, не приносит облегчения больному. В результате того, что в ущемленном кишечнике и брыжейке за счет отека и других механизмов происходит секвестрация (наколение) жидкости, а также за счет неукратимой рвоты, возникает обезвоживание организма и сгущение крови. С рвотными массами и тканевой жидкостью организм теряет макроэлементы (в основном калий и хлор), возникает метаболический алкаллоз (защелачивание организма). Расстройства электролитного балланса часто приводит к развитию судорог, которые могут вызвать остановку сердца и дыхания. Обезвоживание, расстройства элекролитного и кислотно-основного равновесия, а также болевой синдром в комплексе приводят к развитию шока.
Именно возникновение цепри патологических процессов при сдавлении спайкими кишечной стенки обуславливает тяжелое состояние пациентов и высокую смертность при спаечной кишечной непроходимости.
Большинство пациентов, которые поступают в хирургическое отделение по поводу спаечной кишечной непроходимости подвергаются лишь консервативной терапии, которая при соответствующим ее объеме часто оказывается эффективной. Лишь небольшая часть большых подвергается операции. Тем не менее, существуют пациенты, которые перенесли ни одну и ни две, а десятки операций по поводу острой кишечной непроходимости. И они и их родственники живут под постоянным страхом рецидива заболевания и нового оперативного вмешательства.
Брюшина таза, которая порывает тазовые органы (в том числе и маточные трубы), имеет свою особенность. Эта особенность состоит в том, что она обладает высокой выделительной способностью. В брюшной полости человека всегда имеется незначительное количество жидкости (20−50 мл), которая способствует перестальтике кишок и предотвращает трение внутренних органов друг о друга и о стенку живота. Даже в нормальных условиях тазовая брюшины вырабатывает более половины этой жидкости, а в условиях патологии (оперативное вмешательство, эндометриозные очаги, острая или хроническая инфекция) эта особенность обуславливает высокую склонность к спайкообразованию в нижнем этаже брюшной полости. При этом в спаечный процесс могут вовлекаться и придатки матки, что приводит к бесплодию. Такой вид бесплодия называется трубно-перитонеальным.
После операции вполне реально заработать еще одну «пожизненную» болезнь-спайки. Правда, при условии, что у человека есть предрасположенность к спаечной болезни.
В организме таких больных содержится большое количество специфических ферментов, из-за которых при малейших благоприятных для них условиях — травме, порезах — образуется очень много спаек. Впоследствии этих пациентов приходится неодно-кратно оперировать.
Однако беда состоит в том, что чем больше их оперируют, тем больше появляется спаек. Затормозить этот процесс чрезвычайно сложно. Представьте, есть пациент, которого оперировали по поводу спаек 15 раз!
Хочу еще раз подчеркнуть, что речь идет о людях, предрасположенных к спаечной болезни.
Если у вас такой склонности нет, то никакие операции не спровоцируют появление спаек. Это нужно хорошо запомнить, чтобы не паниковать без причины.
Меня часто спрашивают, можно ли определить предрасположенность к этой грозной болезни? В лабораторных условиях — можно. Но, согласитесь, не каждый человек имеет возможность пройти клиническое обследование.
Дома, в повседневной жизни, обратите внимание на следующее: если при получении малейшей травмы — порез пальца, царапина — при заживлении образуется твердый, грубый рубец, это может свидетельствовать о склонности вашего организма к образованию спаек. Ведь так называемые келоидные рубцы и спайки, по сути, «близнецы-братья» — одна и та же проблема.
В качестве профилактического средства для генетически предрасположенных к спаечной болезни людей применяется отечественное лекарство изонидез.
Некоторые пациенты пытались диетами, изменением питания предотвратить спаечную болезнь. Это не выход из положения. В качестве профилактических мер рекомендуем:
беречься от воспалений органов брюшной полости,
избегать отравлений, которые могут привести к тяжелому энтериту,
не допускать воспалительных заболеваний женских половых органов.
А уж если волею судьбы вы генетически предрасположены к спайкам, рекомендую использовать изонидез.
К сожалению, навсегда избавиться от спаечной болезни невозможно. В связи с этим некоторые мамы беспокоятся о благополучии своих будущих малышей.
Паниковать, на мой взгляд, не стоит, потому что определенные группы риска существуют при любых заболеваниях. Так, например, появился на свет ребенок с 4−й группой крови — здоровый, полноценный. Однако он сразу попадает в группу риска при кровотечениях, поскольку имеет редкую группу крови. Но опасного кровотечения может и не быть.
Так и здесь — предрасположенный к спаечным процессам ребенок может спокойно прожить долгую жизнь, не имея воспалений органов брюшной полости, не подвергаясь операциям — так и не узнав, что он относится к группе риска.
И пациенты, и, что особенно печально доктора, не до конца осознают важность проблемы спаек. Она более глобальна чем это может показаться на первый взгляд. Речь идет о общем биологическом законе замещения «минус-ткани» после травмы, о продуктивном воспалении, об образовании рубца. Спайка — это лишь частный случай этого закона. Однако именно в брюшной полости рубцевание (спайкообразование) наиболее опасно, так как может привести к кишечной непроходимости.
Именно по той причине, что природа спаечного процесса брюшной полости не изучена, отсутствует единое представление о закономерностях его течения, и главное, отсутствуют эффективные способы лечения и профилактики спаек. Из-за недопонимания важности проблемы плохо финансируются программы по изучению феноменологии спайкообразования, разработке средств борьбы со спайками, методик реабилитации пациентов.
Частота воспалительных процессов внутренних половых органов женщины достигает 50−60% у женщин молодого возраста. Причиной воспаления может быть перенесенные инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, хламидиоз). Также воспалительный процесс, вызываемый неспецифическими возбудителями (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и т.п.), возникает на фоне снижения иммунитета, переохлаждениях, частых инфекциях дыхательных путей, ЛОР-органов.

Часто женщины, перенесшие воспаление придатков в детстве или юности, могут не знать об этом, но страдать хроническими тазовыми болями и бесплодием.

Хронический воспалительный процесс внутренних половых органов приводит к образованию в малом тазу женщины спаек между маточными трубами и стенками таза, кишечником, брюшиной, мочевым пузырем. Эти анатомические нарушения приводят к закрытию просвета маточной трубы, перегибам маточных труб. Часто яичники могут быть окружены спайками и не давать яйцеклетке встретиться со сперматозоидом. Прохождение яйцеклетки по маточным трубам также затруднено, поэтому у этих женщин высок риск внематочной беременности. Женщины с хроническим воспалением придатков часто страдают болями внизу живота, так называемыми тазовыми болями. Поскольку эти боли вызваны анатомическими нарушениями, применение обезболивающих средств неэффективно. У некоторых женщин спаечный процесс может протекать бессимптомно, но при этом беременность не наступает. В таком случае только диагностическая лапароскопия может помочь поставить правильный диагноз и одновременно провести рассечение спаек и проверить проходимость маточных труб. Если спайками запаян конец маточной трубы, благодаря лапароскопической технике и инструментам возможно провести пластику трубы и восстановить ее проходимость. Операция делается в течение 30−40 минут, женщина может быть выписана через 1−2 дня. На коже живота делают 2 разреза по 0,5 см в паху и 1 разрез около пупка. После заживления ранок следов практически не остается.

Лапароскопия не только избавляет женщин от страданий, связанных с болями, но и дает возможность стать матерью.
В народе заворотом называют любую кишечную непроходимость. Это действительно серьезное заболевание, от которого можно погибнуть.
     У нас же, медиков, есть термин “заворот кишечника”. Так называется один из видов кишечной непроходимости, при котором происходит поворот части кишечника вокруг своей оси. При этом, с одной стороны, развивается кишечная непроходимость — содержимое кишки не передвигается по кишечнику. Наступает ее переполнение, чрезмерное растяжение. Нарушается поступление в организм необходимых веществ. Может возникнуть перфорация (образование отверстия) кишки и воспаление брюшины. С другой стороны, при повороте происходит сдавливание сосудов кишки и она быстро омертвевает. Это также ведет к воспалению брюшины. Все это делает заболевание чрезвычайно опасным.
     Что надо знать о симптомах кишечной непроходимости и, в частности, о завороте, чтобы не пропустить начало заболевания?
     Первый и самый важный симптом — боли в животе. Чаще всего они носят схваткообразный характер: несколько секунд боль — затем пауза. При завороте эти боли быстро нарастают и становятся постоянными. Второй важный признак — задержка стула, газов. Иногда сразу после появления болей возникает тошнота и рвота, часто с неприятным запахом.
     При такой, как мы говорим, клинической картине следует как можно быстрее обратиться к врачу. Есть старая врачебная формула: чем дольше пациент живет до операции, тем меньше — после.
     Какие причины вызывают кишечную непроходимость? Чаще всего это спаечный процесс в брюшной полости. Спайки образуются после любой операции, а иногда и без нее. Непроходимость развивается тогда, когда спайки сдавливают кишку, нарушая передвижение по ней содержимого. Или сдавливают сосуды, питающие кишку.
     Нарушить продвижение по кишке ее содержимого могут опухоль, ущемленная грыжа, инвагинация — внедрение одной кишечной петли в другую.
     Все эти состояния сопровождаются симптомами, о которых мы говорили выше.
     К развитию заворота кишок кроме спаек могут привести и такие причины: длительное голодание и затем обильная еда. Заворот кишок особенно часто возникал во время войны и сразу после нее — в голодные годы: употребление в пищу суррогатов, передозировка слабительных средств, длительные запоры.
     Чтобы предотвратить развитие заворота, следует соблюдать следующие правила:
  • не переедать;
  • не делать больших перерывов между употреблением пищи;
  • следить за стулом:
  • самое главное профилактическое средство — активный образ жизни, больше движений.Полезно заниматься спортом, особенно плаванием, хороши легкие пробежки, длительные прогулки.

     Кстати, перенесенная операция на органах брюшной полости — не повод для уменьшения двигательной активности.
     Мне хотелось бы подчеркнуть две важные вещи.
     Первое. Любую кишечную непроходимость нельзя лечить дома. Поставить правильный диагноз и оказать адекватную помощь может только врач-хирург. При появлении боли в животе надо немедленно обратиться к врачу.
     Второе. В последние годы люди стали менее охотно обращаться за медицинской помощью. Это связано с возможными материальными трудностями из-за временной нетрудоспособности и из-за коммерциализации медицины. Но ведь если запоздает диагноз и несвоевременно начнется лечение, то период нетрудоспособности еще больше удлинится, не говоря уже о том, что уменьшится шанс остаться в живых.  
Спайки могут возникать и в других полостях тела — там. где имеется серозный покров. Это плевральная полость и полость перикарда. Спайки плевральной полости имеют свое название — шварты. В этих полостях формируются сращения между поверхностью легкого и грудной стенкой или между сердцем и сердечной сумкой (более конкретно — между органной (висцеральной) и пристеночной (париетальной) плеврой (перикардом)). Чаще всего спайки в грудной полости формируются после воспалительных заболеваний: перикардита и плеврита. Но спайки могут возникать и в полостях, лишенных серозного покрова. Так после травм, кровоизлияний и воспалений, спайки часто формируются в полости суставов, вызывая их тугоподвижность и инвалидизацию. После мененгита также образуются соединительнотканные сращения между оболчками мозга, что может вызвать нарушения циркуляции ликвора (мозговой жидкости), явиться причиной сильных головных болей, гидроцефалии (увеличение объема головы у детей) и эпилептических припадков.
Таким образом, проблема спаек интересует не только хирургов и патоморфологов, но и кардиологов, пульмонологов, нейрохирургов, ортопедов и травматологов, неврологов и врачей многих других специальномтей.
Доказано многочисленными (в том числе и нашими собственными) исследованиями, что больные спаечной болезнью имеют характерные пограничные нарушения психики. Но эти особенности (навязчивость, эмоциональная неустойчивость и т.д.) нельзя назвать ни безумием, ни вообще психическим заболеванием.
Больные со спайками брюшной полости социально дезадаптированы. Под влиянием постоянного страха перед очередной операцией и в ожидании следующего болевого приступа изменяется и психика человека. Пациент со спаечной болезнью вынужден постоянно соблюдать диету и думать о том, удастся ли ему избежать следущего приступа. Пытаясь купировать боль во время приступа или предотвратить его, многие принимают сильнодействующие анальгетики и психотропные препараты, а некоторые и наркотики. Все это не может не сказаться на психическом статусе даже самой эмоционально стойкой личности. По этому в работе с пациентами, страдающими спаечной болезнью необходима помощь опытного психотерапевта, психическая и социальная реабилитация, что в нашей реальности отсутствует.
Добрый день Вячеслав Александрович Липатов,
Меня зовут С., мне 21 год.
Пишу это письмо так как болею спаечной болезнью брюшной полости. А лечить у нас никто не берется, а если и дают рекомендации, то настолько расходятся во мнениях, что не знаешь что делать. Заранее прошу прощения за ошибки и неточности в высказываниях. Медицинского образования у меня нет. Надеюсь вы поймете смысл.
В 1988 году (6 лет) меня оперировали по поводу аппендицита, через неделю после выписки оперировали по поводу перитонита. В 1996 году (14 лет) я попал по скорой с тонкокишечной непроходимостью из-за спаек. В течении двух недель оперировали 4 раза, рассекали спайки, делали резекции тонкой кишки. Образовалось 3 тонкокишечных свища. Пол года лежал в больнице со свищами, так как при попытках их закрытия из-за сильного воспалительного процесса швы расходились. В 1997 году закрыли свищи, но после операции пища не проходила через кишечник. В декабре 1997 снова оперировали по поводу непроходимости и если я правильно понял мне сделали обходной путь вокруг места где кишки срослись больше всего. Извиняюсь, что выражаюсь своими словами, но описания операции были к сожалению утеряны (оперировался в разных городах).
Нормальная работа кишечника не восстановилась, сейчас постоянны вздутия живота и частый стул. В 2001 начались приступы непроходимости. И случаются до сих пор с периодичностью раз в пол года примерно. Снимают приступы в больницах. Делают новокаиновые блокады, ставят капельницы. Проблема усугубляется еще тем, что блокады делают только в 2 больницах города, в остальных отказывают. Все приступы происходят поздно вечером, а не дежурная больница не принимает и приходится ждать до утра в какой-нибудь другой больнице, чтобы договорится и попасть в ту где помогут. Вы наверное прекрасно понимаете, что после моих 10 операций оперировать меня снова не выход из ситуации. Но убедить в этом врачей дежурящих ночью порою бывает очень трудно. Я веду активный образ жизни, учусь, работаю и таки приступы просто выбивают меня из нормальной калеи. И больше всего боюсь, что ситуация усугубится. В общем, ситуацию я описал и сильно прошу ответить на мои вопросы, так как больше я не знаю к кому обратиться.
1. Как можно лечить уже сформировавшиеся спайки? Мне один уважаемый врач рекомендовал препарат «вобэнзим» принимать в течении долгого времени. Но я в аннотации к препарату про спаечную болезнь ничего не нашел. Если можно, ответьте на этот вопрос как можно подробнее, чтобы я смог обратиться с этими рекомендациями к нашим хирургам за направлениями или сам смог аргументировать рекомендованное лечение.
2. Как должны снимать приступы спаечной непроходимости в больнице? В одной из наших больниц я пролежал 4 дня и мне ничего кроме обезболивающего не ставили, аргументируя тем, что это единственный метод лечения — ждать. Со временем мне стало настолько плохо, что родные меня перевезли в другую больницу.
3. Если вы знаете где можно прочитать про лечение спаек, напишите пожалуйста. (можно англоязычные ресурсы).
4. И если у вас есть какие-то рекомендации, советы, хоть вплоть до пожелания личной встречи, пишите, может быть приеду на лечение. Выбора у мне все равно нету.

Уважаемый С.!
Я понимаю, на сколько серьезное у Вас положение. Мне понравилось то, что Вы не имея медицинского образования, грамотно пользуетесь специальными терминами, адекватно оцениваете свое положение, понимаете сущность своего состояния и не смотря на всю серьезность проблемы, пытаетесь бороться. Хочется всячески Вас поддержать, в первую очередь психологически. Дело в том, что в истории спаечной болезни и ее лечения существуют случаи клинического излечения даже после не одного десятка операций. Я прошу прощения за длительное молчание. Хотелось ответить на Ваши наболевшие вопросы подробно и обдуманно.
Абсолютно верю Вам, что лечить Вас ни кто не берется. Это, на мой взгляд связано с тем, что после рассечения спаек, процесс может не только не приостановится, но и усилиться. Страх хирургов перед рецидивом спайкообразования в первую очередь связан с отсутствием надежных, заведомо эффективных профилактических средств, которые предотвращали бы склеивание покровов органов и развитие между ними сращений. Кроме этого сформировавшийся менталитет хирургов не позволяет войти в брюшную полость без строгих показаний. В закрытой E-mail конференции Русского хирургического клуба, я недавно затронул вопрос о показаниях к рассечению спаек, как единственного действенного способа лечения спаечной болезни. Дискуссия с моей подачи была очень оживленная. Спор касался в первую очередь лапароскопического адгезиолизиса (рассечения спаек с помощью современной технологии, которая позволяет ввести в брюшную полость маленькую телекамеру и манипуляторы, то есть из 3−4х точек, не разрезая брюшной стенки оперировать глядя на телевизор). В результате продолжительных, порой даже острых, обменов мнениями между именитыми докторами с множеством ученых степеней, званий и огромным практическим опытом, консенсус был следующим. Рассечение спаек показано только в двух случаях: 1 – острая спаечная кишечная непроходимость и 2 – рассечение спаек как элемент хирургического доступа при других вмешательствах (когда спайки мешают подойти к органу или анатомической области, на которой необходимо выполнить операцию). Таким образом, хирурги едины во мнении, что сама по себе спаечная болезнь не является показанием для операции. Я считаю, что это мнение может резко измениться на диаметрально противоположенное, как только появится эффективное противоспаечное средство.
Таким образом в Вашем случае, не смотря на современное развитие науки и техники, врачи находятся в настоящем тупике. С одной стороны, мы не можем лечить болезнь хирургическим путем (нет гарантии, что в последующем не возникнет нового рецидива и утяжеления течения болезни), а с другой стороны консервативное лечение болезни мало эффективно.
То, что обострения болезни происходят в вечернее время объясняется просто. Любой орган иннервируется двумя частями автономной (вегетативной) нервной системы: симпатической и парасимпатической. Действия их на гладкую мускулатуру кишечной стенки диаметрально противоположены. В вечернее время наступает «царство вагуса» (nervus vagus — блуждающий нерв, главный нерв парасимпатической нервной системы), активируется моторика кишечника, что вызывает усиление схваткообразных болей, повышение давления в полости кишечной трубки.
Теперь постараюсь последовательно ответить на Ваши вопросы.
1. Относительно Вобэнзим. Впервые я услышал об этом средстве год назад в Туле на конференции. Вы не ошиблись, действительно, в одном из рекламных проспектов этого препарата в качестве показания к применению я обнаружил спаечную болезнь. Однако ни в рекламе, ни в аннотациях нет разъяснений относительно механизмов действия. В течении прошлого года я трижды писал письма и региональному представителю фирмы – производителя и в саму фирму. Ответа не получил.
Региональным представителе фирмы MUCOS Pharma является Сороцкая Валентина Николаевна, к.м.н., 119186, Санкт-Петербург, Дворцовая наб. 10, а/я 140. тел. (812) 315−92−95; (812) 315−95−85. E-mail biocentrum@infopro.spb.ru.
Препарат этот предназначен для длительного приема через рот, состоит он из различных ферментов. На мой взгляд, теоретически, механизм действия должен быть основан на общем влиянии ферментов при их всасывании в кровь. Но даже, как показывают многочисленные исследования, местное применение высоких концентраций ферментных препаратов, например пролонгированные формы лидазы (гиалуронидазы), трипсина и других препаратов через электрофорез, мало эффективно.
Кроме этого, вызывает сомнение, что при приеме этого средства через рот, оно не будет инактивироваться ферментами желудочно-кишечного тракта и вряд ли достигнет кровеносного русла и тем более той области организма, на которую его воздействие предназначено. Даже если действующие вещества таблеток буду проникать в кровь, то в ткани их будет поступать ничтожные количества.
Таким образом, как Вы поняли. Я отношусь скептически к подобным таблеткам «от всего». Хотя, можете попробовать. Ни рекомендовать, ни запрещать я не могу.
2. Относительно лечения (снятия) приступов спаечной кишечной непроходимости. Любой пациент, поступивший с клинической картиной кишечной непроходимости должен вестись как экстренный больной. В каждой клинике и у каждого доктора существует своя, отработанная годами, тактика ведения таких пациентов. Как правило, врач пытается консервативными методами решить этот вопрос. Операция же здесь является шагом отчаяния.
При поступлении пациента проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости и через каждые 4−6 часов контроль динамики пассажа сульфата бария (темп продвижения контрастного вещества по кишечной трубке). Последнее, наряду с клиникой (болевой синдром, вздутие живота и т.д.) является основным критерием в определении показаний к экстренному оперативному вмешательству. При спаечной болезни, которая осложняется кишечной непроходимости, часто преобладает спастический компонент. По этому на ряду с массивной инфузионной терапией (вливание жидкостей внутривенно капельным способом), показано использование различных спазмолитиков (но-шпа, платифиллин, метацин и т.д.). Паранефральная новокаиновая блокада является старым средством. Не смотря на простоту, это опасная процедура и из-за боязни осложнений (повреждение почки, сосудов…) не каждый хирург возьмется ее произвести.
3. Популярной литературы, посвященной проблеме спаечной болезни я не встречал. В связи с этим, собираюсь издать книгу для пациентов на эту тему и прошу Ваших рекомендаций. Что Вам в ней было бы интересно и на какие вопросы она должна ответить, в чем помочь? В США (Даллос, Техас) существует Международное спаечное общество (International Adhesion Society), которое объединяет не только и даже не столько специалистов, сколько пациентов, их друзей и родственников. Официальный сайт общества (http://www.drli.h1.ru/society.htm) содержит большое количество материалов и ссылок на другие ресурсы. Моя мечта создать русскоязычный ресурс подобного содержания.
 
По материалам: http://drli.h1.ru/pac_o.htm

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
30 мая 2007  |  00:05
Нет келоидным и гипертрофическим рубцам
Келоидные и гипертрофические рубцы являются результатом патологического заживления повреждений кожи самой разной природы, таких как хирургические вмешательства, пирсинг, татуировка, вакцинация, инъекции, ожоги, механические повреждения и воспалительные заболевания, укусы насекомых, др.
04 мая 2007  |  02:05
Родинки
У каждого человека на теле имеется то или иное количество родинок (невусов). Они могут быть плоские или возвышающиеся над уровнем кожи, гладкие, покрытые волосками или бородавчатые, с широким основанием или на «ножке», родинки рождаются вместе с человеком и появляются в течение всей его жизни.
03 мая 2007  |  13:05
Восстановление после хирургической операции
Как правило, после хирургической операции человек на некоторое время оказывается «выключенным» из жизни. Даже если состояние после хирургической операции формально уже в норме, и тело, и психика его находятся в состоянии невероятно сильного стресса.
05 апреля 2007  |  22:04
Приём у травматолога
Пресловутое «Поскользнулся, упал, очнулся – гипс» для современного активного человека равносильно катастрофе – травма ломает все планы и надолго выводит его из строя. А ведь после оказания медицинской помощи необходим еще период реабилитации, который зачастую бывает длительным.
20 марта 2007  |  14:03
Все, что мы должны знать о грыжах брюшной стенки и их современном лечении
Грыжи брюшной стенки являются наиболее частым заболеванием, с которым встречаются хирурги. Чаще всего, люди болеющие грыжей живота, думают о ней, как о доброкачественной опухоли передней брюшной стенки. И пока она небольших размеров считают её безопасной, и избавляться от неё не торопятся до тех пор, пока она не «вырастет» или не начнет болеть. Такое отношение к этому распространенному заболеванию иногда приводит к трагическому исходу.