Разрушение композитных реставраций в области контакта зубов

Актуальность проблемы. В процессе работы с новыми реставрационными материалами успешно решаются проблемы «смазанного слоя», нарушение краевого прилегания, полимеризационного стресса, развития вторичного кариеса под композитными реставрациями; восстанавливается коронковая часть зуба в случае значительной потери твердых тканей, передаются множества цветовых оттенков и т.д. [1, 2, 3, 4].

Одним из вопросов, волнующих практических врачей-стоматологов в работе со светоотверждаемыми материалами, является применение изолирующего прокладочного материала при глубоком кариесе. В литературе ведутся активные дискуссии на тему возможных побочных эффектов при использовании материалов, содержащих метилметакрилат, являющийся мономером органической матрицы композитов (3).

Применение светополимеризуемых материалов основано на их связи с дентинными канальцами зуба на микроуровне с помощью адгезива, т.е. с образованием  микромеханического и химического сцепления. При этом и эмаль, и дентин должны быть интактными и хорошо минерализованными [1, 2, 3, 5].

Ряд авторов [4] предлагают применять современные реставрационные материалы с адгезивными системами нового поколения без прокладки. Однако, как показывает практика, в случае глубокого кариеса трудно обходиться без изоляции дна кариозной полости. Прокладочные материалы позволяют добиться надлежащей защиты пульпы и твердых тканей зуба от химических, термических, гальванических раздражителей и бактериальной инвазии.

Прокладочные материалы, применяемые под светоотверждаемые пломбы, должны обладать свойствами, обеспечивающими устойчивую химическую связь между тканями зуба и композитом. Такую связь, по данным литературы, обеспечивают подкладочные стеклоиономерные цементы (СИЦ) [3,5].

СИЦ и информация по их применению при восстановительных работах появились значительно позже, чем светополимеризуемые материалы. На практике врачи, столкнувшись с проблемой возникновения пульпита в зубах, леченых по поводу глубокого кариеса с применением светоотверждаемых материалов без прокладки, отказались от лечения глубокого, а в ряде случаев и среднего кариеса (особенно в зубах молочного прикуса) без использования прокладочного материала. Пульпит, возникавший вскоре после лечения глубокого кариеса без прокладки, имел агрессивное течение, и в случае несвоевременного вмешательства быстро переходил в периодонтит, который требовал длительного лечения. Основываясь на клиническом опыте, можно предположить, что причиной возникновения пульпита в таких случаях, возможно, является не только неполное иссечение измененных тканей, но и неблагоприятное воздействие компонентов светополимеризуемых материалов, в частности, применение адгезива, а также кислотное протравливание твердых тканей. Эффективность реставраций зачастую определяется не только объективными (характеристика пломбировочных материалов, строгое соблюдение технологических требований), но и субъективными (опыт практической работы врача, индивидуальные особенности реставрируемого зуба) факторами.

Нередко в качестве изолирующего прокладочного материала под светополимеризуемые композиты практическими врачами применяются известные ранее цинк-фосфатные цементы. В клинической практике мы встречали случаи применения лечебной прокладки, в частности, на основе гидроокиси кальция, без изолирующей прокладки под светоотверждаемые материалы.

Главная причина применения практическими врачами материалов, не образующих друг с другом прочных химических связей, – недостаточная информированность о СИЦ, заполнение стоматологического рынка новыми высокотехнологичными материалами быстрыми темпами, что не позволяет своевременно «переработать» информацию о СИЦ. Также сказываются экономические трудности.

За несколько лет работы с СИЦ, в различные периоды врачебной деятельности мы наблюдали пациентов с клиническими проявлениями «структурного разрушения» пломбы в области фиссурно-бугоркового контакта зубов, реставрированных светополимеризуемым композитом по поводу глубокого кариеса.

Замеченные нами клинические случаи имели следующие особенности. Как правило, это были пациенты молодого возраста (20−35 лет). Все случаи наблюдались исключительно на нижних молярах, а зубы-антагонисты имели выраженные естественные бугры. Все случаи реставраций были проведены 4−6 лет назад и к этому сроку в данных зубах после проведенных стоматологических манипуляций пациенты обнаруживали наличие дефекта круглой формы, который и был основной причиной обращения пациента к стоматологу (рис. 1, 2). В момент осмотра, в ранее леченом зубе имелось отверстие диаметром около 2−3 мм, которое продолжалось в глубину реставрационного материала до дна сформированной полости в виде канала, дном которого являлось дно кариозной полости. Дефект располагался в области проекции фиссурно-бугоркового контакта (рис. 1, 2, 4). Контактирующим бугром был медиально-небный бугор зуба-антагониста (рис. 4). Края дефекта были изменены в цвете, имели коричневый оттенок, что свидетельствовало о давности процесса.

Во всех клинических случаях нами произведено последовательное удаление реставрационного материала, начиная с участка дефекта пломбы. Постепенно увеличивая площадь иссекаемого участка, мы обнажали дно канала. На участке дна кариозной полости, соответствующего дефекту пломбы, как правило, прокладочный материал частично был разрушен. В других участках прокладка частично переходила на стенки сформированной полости, и толщина ее была значительной (во всех случаях). При последующем снятии реставрационного материала в других участках дна кариозной полости подкладочный материал имелся (рис. 3).

Основываясь на визуальной оценке увиденного, то есть цвете и структуре прокладочного материала, можем предположить, что прокладки были из цинк-фосфатного или поликарбоксилатного цемента. В другом случае у пациентки, которая сама оказалась врачом-стоматологом, лечебная прокладка Calcimol была наложена без изолирующей прокладки. Частичное разрушение подкладочного материала на ограниченном участке дна кариозной полости объясняем тем, что из-за постоянной жевательной нагрузки произошел постепенный отрыв изолирующей цинк-фосфатной прокладки (или прокладки из Calcimol) в области наибольшего приложения силы.

 

Кроме того, из-за структурных особенностей светоотверждаемого материала (частицы размерами 1−2 мк, напоминающие различные геометрические фигурки), в участке наибольшего напряжения возникала деформация сжатия, которая передавалась по вертикали. Передача нагрузки осуществлялась через частицы неорганического наполнителя реставрационного материала, что привело к постепенному разрушению его структуры, и, таким образом, образованию «канала» в области наибольшего приложения силы.

 

Возникновение дефекта исключительно в реставрированных нижних молярах, леченых по поводу глубокого кариеса, объясняется тем, что действующая жевательная нагрузка в указанных зубах значительно выше, чем  в других зубах.

При наблюдении случая структурного разрушения пломбы реставрируемого зуба, леченого по поводу глубокого кариеса, пломбировочный материал и прокладка были удалены полностью. После медикаментозной обработки сформированной полости на дно по проекции рога пульпы точечно наложена кальцийсодержащая лечебная прокладка. Затем наложена прокладка из СИЦ светового отверждения. Особенность заключается в наложении на дно сформированной полости тонким слоем, линейно, причем по периметру дна оставляется свободный участок. Предпочтение отдаем светоотверждаемым СИЦ, нежели самоотверждаемым классическим СИЦ, так как у самоотверждаемых СИЦ окончательное затвердевание происходит через 24−48 часов после их наложения. Далее по классической схеме восстанавливаем коронковую часть зуба одним из светоотверждаемых композитов.

Наш клинический опыт позволяет констатировать существование структурного разрушения в области фиссурно-бугоркового контакта зубов, реставрированных светоотверждаемым материалом по поводу глубокого кариеса.

Структурные разрушения возникают в участке наибольшего напряжения. Этим участком является область фиссурно-бугоркового контакта. Постоянные напряжения (жевательные нагрузки), действующие на этот участок и передающиеся по вертикали в одной точке, приводят к деформации сжатия, следствием чего является разрушение реставрации с образованием канала. Структурные разрушения наблюдаются в нижних молярах, поскольку в указанных зубах жевательная нагрузка выше, чем в других зубах. Подобная информация в доступной литературе недостаточна, однако они встречаются в практике врача-стоматолога. Наблюдаемые нами клинические случаи указывают на необходимость использования материалов, имеющих химическое сродство при необходимости наложения изолирующей прокладки под светоотверждаемые композиты.

Квалифицированное применение прокладочных материалов с учетом присущих им достоинств и недостатков, а также физико-химических свойств и характеристик, несомненно, окажет влияние на повышение качества лечения и последующие результаты.

1. Борисенко А.В., Неспрядько В.П. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии — М.: Книга плюс. 2002.- 224 с.

2. Терапевтическая стоматология. Учебник/Боровский Е.В. Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н.- М.: Медицина.- 2001.- 736 с.

3. GC GRADIA DIRECT – Новые горизонты эстетической реставрационной стоматологии//Insiderdent. №2(3).- 2004.- с. 1−6.

4. Иоффе Е. Зубоврачебные заметки. – Санкт-Петербург, 2001−2002 г.

5. Модринская Ю.В., Сухорукова Ю.Г. Стеклоиономерные цементы в стоматологической практике//Современная стоматология.- 1998.- №1.-с.8−12.