Сегодня 20 сентября 2019
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
29 октября 2012 15:13   |   Назарян Д.Н., Кялов Г.Г., Колодешников Д.В., Кандрашкин Ю.В., Захаров Г.К.

Особенности реконструкции челюстей для подготовки к дентальной имплантации системы SGS

Особенности реконструкции челюстей для подготовки к дентальной имплантации системы SGS
Источник: Журнал UNIDENT TODAY

«Доказано, что в результате выполняемой работы клетки нашего организма модифицируются по форме и объему. Это происходит не только с мышцами и жировой тканью, что наблюдал, наверное, каждый, а со всеми клетками нашего организма.
Если вы обращали внимание на руки сапожника и пианиста, они отличаются не только наличием мозолей у первого, но и разной толщиной пальцев» (Ч. Дарвин). То же происходит и с альвеолярным отростком после потери зуба — наблюдается атрофия кости по вертикали и толщине. В этих случаях оптимальным решением является применение своей кости для восстановления утраченного объема кости. Как бы производители ни рекламировали эффективность применения искусственных блоков, это миф. Согласно международным исследованиям, искусственная кость приживается в 40% процентах случаев, а атрофируется на 40−60% по объему. Как бы ни рекламировались тонкие имплантаты, они всегда уступают в протетике толстым. Опыт в челюстно-лицевой хирургии и знания в области остеоинтеграции позволяют нам утверждать, что дентальная имплантация возможна во всех случаях, за исключением тех, которые связанны с общесоматическими заболеваниями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ

При недостатке кости, в зависимости от дефекта, выбирают метод наращивания гребня. С этой целью часто используется аутотрансплантация костных блоков, и до настоящего времени эта методика является «золотым стандартом». Возможность увеличения параметров гребня с целью последующей установки внутрикостных имплантатов была рассмотрена еще Branemark с соавторами, а сейчас широко применяется в стоматологической и челюстно-лицевой хирургии. Чаще всего мы используем нижнечелюстные, теменные, подвздош-ные трансплантаты. Как и теменные кортикальные костные трансплантаты, подбородочные и взятые с ветви, имеют внутримембранное происхождение и потому резорбируются меньше, чем энхондральные. Эта особенность объясняется остеологами быстрой реваскуляризацией и медленной резорбцией костей внутримембранного происхождения.
По сравнению с другими методами реконструкции кости при использовании аутотрансплантов с нижней челюсти улучшается качество костной ткани в области подсадки и уменьшаются сроки приживления.

Схема реконструкции

Рис. 1 Схема реконструкции
нижней челюсти бикортикальными
трансплантатами,
фиксирующимися с лингвальной и
вестибулярной сторон и костной
стружкой между ними

Тело нижней челюсти эмбриологически развивается как прямоугольная мембранозная кость, в то время как мыщелковые отростки развиваются из энхондрального предшественника кости. Эксперименты показали, что аутотрансплантаты из мембранозной кости подвергаются меньшей резорбции, чем кости эндохондрального происхождения (из гиалинового хряща). Хотя губчатые блоки реваскулизируются быстрее кортикальных, кортикальные мембранозные аутотрансплантаты реваскуляризуются быстрее аутотрансплантатов эндохондрального происхождения даже с более выраженным губчатым слоем.

Именно ранняя реваскуляризация костного блока мембранозного происхождения, скорее всего, является причиной сохранения объема аутотрансплантата. Это объясняет, почему костные аутотрансплантаты нижней челюсти, представляющие собой в основном кортикальную пластину и содержащие небольшое количество остеогенных клеток, мало теряют в объеме и быстро приживаются к ложу реципиента. Кроме того, аутотрансплантаты мембранозного происхождения имеют более выраженный кортикальный слой, за счет чего они рассасываются значительно медленнее. К преимуществам также можно отнести: отсутствие эстетических нарушений благодаря внутриротовому доступу для забора, незначительную послеоперационную болезненность и, что немаловажно, на данную манипуляцию всегда легко получить согласие пациента.
Подвздошные же трансплантаты оптимальны для наращивания стойких протяженных атрофий дня гайморовой пазухи. Хотя и подвздошная кость по происхождению является энхондральной костью, за счет хорошего кровоснабжения в гайморовой пазухе удается добиться малой потери в объеме.

Большинство специалистов придерживаются классической методики установки дентальных имплантатов после приживления костных аутоблоков. Мы пришли к выводу, что в тех случаях, когда существуют условия для первичной фиксации, возможна имплантация одномоментно с костной пластикой, это позволяет пациенту сэкономить 4 месяца до протезирования. Имплантологическая система SGS позволяет добиться первичной фиксации практически во всех случаях.

По той же методике возможна имплантация на нижней челюсти. Особенность одномоментной имплантации и костной пластики заключается в том, что здесь особенно важна конгруэнтность костного трансплантата и ложа для пересадки. Немаловажным является ушивание раны путем создания слизисто-надкостничных «мешков». Это позволяет избежать расхождения швов благодаря оттоку скопившейся крови и обеспечивать наиболее объемную площадь для питания и соответственно для заживления.

подсаженная костная ткань

Рис. 2 При правильно выполненном синус-лифтинге
подсаженная костная ткань имеет правильный
округлый контур.

Аналогичная методика возможна при работе на верхней челюсти. В тех случаях, когда отмечается атрофия по толщине в области гайморовой пазухи, возможно выполнение одномоментного синуслифтинга, имплантации и костной пластики.
Таким образом, разработанная методика одномоментной костной пластики и имплантации позволяет в кратчайшие сроки восстановить атрофированный альвеолярный отросток для имплантации. В тех случаях, когда невозможна реконструкция альвеолярного отростка расщепленными нижнечелюстными аутокостными блоками, мы используем теменные аутотрансплантаты. Особенность теменной области заключается в том, что мы можем совершить забор достаточного количества костной ткани для реконструкции больших дефектов. По данным Караяна А.С. и др., возможен забор трансплантатов длиной до 20 см. Коронарный (или венечный) разрез необходим, поскольку позволяет без повреждения сосудисто-нервных пучков добираться до нужных областей и мест забора донорского материала.
Коронарный разрез не оставляет видимых рубцов, поскольку проходит по волосистой части головы. В последнее время мы ведем исследования, доказывающие восстановление забранной кортикальной пластины в течение нескольких лет.

Истинная бикортикальная реконструкция альвеолярного отростка есть ее восстановление двумя кортикальными трансплантатами. Часто так называют имплантацию в небную кость, что является довольно распространенным заблуждением. На рисунке 1 отражена возможность 3D−бикортикальной реконструкции. Наиболее трудным считается аугментация по вертикали. Применение титановых сеток и других мембран с костными стружками не дают гарантированного результата в отличие от аутотрансплантатов.

Имплантация через 4 месяца

Рис. 3 Имплантация через 4 месяца в пересаженный
гребень подвздошной кости.

Безусловно, каждому имплантологу хочется иметь условия, при которых он без какого-либо труда установит имплантаты при выполнении синус-лифтинга (рис. 2).
Существует множество методик синус-лифтинга и множество биоматериалов для реконструкции дна гайморовой пазухи на стоматологическом рынке, однако наш опыт показывает, что при атрофии костной ткани дна гайморовой пазухи до 1 мм на протяжении 4 зубов наиболее надежной и предсказуемой является реконструкция с применением подвздошного трансплантата (рис. 3).

В тех случаях, когда отмечается отсутствие части или всей челюсти вместе с мягкими тканями, мы прибегаем к реконструкции челюстей микрохирургическими аутотрансплантатами. В реконструкции челюстей основную роль играет лоскут с наличием такого количества и качества кости, которое позволит воссоздать анатомическую целостность твердых тканей, и в дальнейшем возможность применения для дентальной имплантации и протезирования. Для восполнения тотальных и субтотальных дефектов нижней челюсти предпочтителен малоберцовый кожно-костный лоскут. Малоберцовая кость обладает хорошими опорными свойствами за счет большого количества кортикального компонента и легко поддается моделированию для воссоздания анатомических контуров. Подвздошный (или паховый кожно-костный лоскут оптимален для реконструкции небольших дефектов нижней челюсти, в последних случаях возможно иногда применение свободной подвздошной кости.
Для тотальных и субтотальных дефектов верхней челюсти оптимальны лучевой кожно-костный и малоберцовый кожно-костный лоскуты. В тех случаях, когда дефект охватывает скуло-верхнечелюстной контрфорс сочетанно с дефектом альвеолярного отростка, возможно выполнить восполнение костного дефекта кортикально-губчатыми теменными трансплантатами и нижнечелюстными, взятыми с ветви и подбородочной области свободными трансплантатами, обладающими мезенхимальным происхождением, что оптимально для реконструкции средней зоны лица.

Безусловно, доминантной остается алгоритм, направленный на приживление лоскута на сосудистой ножке. Если приходится выбирать между удобством для последующей дентальной имплантации в виде наличия кортикальной пластинки костного компонента аутотрансплантата в области воссозданного альвеолярного отростка для последующей имплантации и надежностью работы сосудистого анастомоза, необходимо выбирать надежность приживления. Часто между имплантологами и реконструктивными хирургами возникают споры о том, как должна располагаться в области дефекта подвздошная кость, однако опыт показывает, что компромиссов не может быть, поскольку при тромбозе сосудистого анастомоза теряется весь лоскут. Необходимо также понимать, что расположение губчатого компонента в области альвеолярного отростка не мешает последующей имплантации, так как в течение 6 месяцев происходит образование новой.

ВЫВОДЫ

Аутотрансплантация является «золотым стандартом» в восстановлении челюстей для дентальной имплантации. Для устранения атрофии преимущественно используются аутокостные транплантаты, каждый из которых имеет свои показания для аутотранплантации. Безусловно, только аутотрансплантаты позволяют в полной мере подготовить атрофированный альвеолярный отросток к дентальной имплантации. Имплантологическая система SGS в полной мере позволяет выполнить несъемное протезирование во всех встречаемых нами клинических ситуациях.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Рис. 4 Ортопантомограмма, КТ-снимок и моделирование резекции и положение
малоберцового аутотрансплантата.

Пациентка К., 33 года поступила 23.05.2011 с диагнозом: амелобластома нижней челюсти подбородочного отдела. Из анамнеза: считает себя больной с 1998 года, с момента обнаружения новообразования у стоматолога. Неоднократно оперирована амбулаторно. В настоящее время обратилась в отделение пластической и ЧЛХ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского. Status localis при поступлении: конфигурация лица изменена за счет припухлости нижней зоны лица в области подбородка, асимметрии лица в виде отвисания нижней губы. Открывание рта в полном объеме, перкуссия зубов с 4.5 по 3.6 зубы умеренно болезненна. Отмечается новообразование под слизистой с 4.3−3.3 зубы овальной формы, при пальпации мягко-эластической консистенции, умеренно болезненное.
На ОПГ и КТ: отмечается новообразование ячеистой формы протяженностью от 4.5 по 3.6.

КТ-скан

Рис. 5 КТ-скан через 2 месяца после операции

Тактика лечения: поскольку новообразование охватывает подбородочный отдел нижней челюсти и реконструкция нижней челюсти требует остеотомии, выбран малоберцовый трансплантат, причем 3D−моделирование в данном случае основано на положение трансплантата в позиционированном положении мыщелковых отростков нижней челюсти и с учетом дальнейшей постановки им плантатов (рис. 4).

 

Через 2 месяца после операции пациентке выполнено временное протезирование при помощи бюгельной конструкции. Благодаря отсутствию нагрузки протезным ложем на трансплантат, мы избежали каких-либо проблем в период ношения съемного протеза (рис. 5).

Через 4 месяца пациентке установлены дентальные имплантаты, в ходе операции в проекции 3.4, 3.5 зубов обнаружен выход сосуда в месте выхода подподбородочного сосудисто-нервного пучка. При опросе пациентки предварительно выявлено возвращение чувствительности в области нижней губы через 3 месяца после операции.

 

* Материал предоставлен журналом «UNIDENT TODAY»

 


Поделиться:




Комментарии
Смотри также
03 декабря 2012  |  17:12
Курсы по CAD/CAM-системам в Германии
Ведущий мировой производитель CAD/CAM-систем, немецкая компания Wieland Dental приглашает зубных техников на обучающие курсы по применению передовых технологий в производстве зубных протезов. Занятия пройдут в главном офисе компании в городе Пфорцхайм (Германия) в период с 20 по 25 января.
22 октября 2012  |  15:10
Рождественские встречи SGS
Актуальные лекции от ведущих европейских специалистов в области имплантологии в сочетании с интересной культурной программой пройдут в декабре в Вене и Будапеште
23 августа 2012  |  18:08
Стоматологам: дентальный томограф пятого поколения
Unident представляет новейший стоматологический томограф с уникальным набором функций Veraviewepocs 3D от японской компании J.Morita
20 августа 2012  |  10:08
Формула выгоды. Акции для стоматологов
Специальные предложения на стоматологическое оборудование от Unident
10 июля 2012  |  16:07
Лазер в лечении твердых тканей зуба
Уже в шестидесятые годы двадцатого века, вскоре после создания первого рубинового лазера, началось его применение в медицине. В стоматологии огромный интерес был проявлен к возможности препарирования и кондиционирования твердых тканей зуба.