Сегодня 14 октября 2019
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
12 октября 2006 12:23   |   Д-р мед. наук Карл-Петер Мешке (Германия)
Врач-стоматолог Елена Шарф-Титова

Неточная подготовка влечет за собой неточные результаты

 
 
Очень часто в заданиях на изготовление коронок и мостов касательно цвета зуба можно прочесть следующее: Вита A3, немного «ярче», а тройки немного «темнее», или тому подобное. Эти данные являются такими же точными, как, например, договоренность: «Встретимся в Москве в 11.00 часов при хорошей погоде.» В результате появляются случайные изделия, ничего не имеющие общего со стоматологической реставрацией во благо пациента. Мы много занимались тем, чтобы определить причины неточного исполнения и разработать предложения, как улучшить работу.
 
Хотя многие врачи и техники стараются повышать уровень своей квалификации, все-таки результаты очень часто оставляют желать лучшего. Во многих случаях отсутствует правильное сочетание различных компонентов. Что толку от самого лучшего артикулятора, если функциональный слепок и центральный прикус не соответствуют действительности, что толку от самого лучшего фрезерного прибора, если изготовление модели (Matignoni) было проведено неправильно. Часто работают с большим количеством алебастрового гипса, хотя известно, что расширение при застывании у этого материала превышает 0,30%. (Eichner). Что толку от самой лучшей керамики, если препарирование и оттиски неудовлетворительные. Можно назвать еще множество таких деталей. Производители стоматологической продукции проводят учебные курсы, которые в действительности являются лишь демонстрацией продукции, но ничего не привносят в совершенствование мастерства.
 
Многие литературные источники и собственные исследования показывают, что очень часто зубы при протезировании препарируются неправильно.
 
Порой слишком много препарируется не там, где следует, а там, где следует, снимается слишком мало ткани зуба. (McCollum)
Мы разработали упражнения для тренировки глазомера на пространства размером в пределах ок. 0,8−1,2 мм, потому что нам при препарировании необходимо снимать относительно равномерную толщину. Кроме того, мы представляем разработанный нами препарационный набор, с помощью которого можно работать эргономично и систематично.
 
Участники курса измеряют диаметр боров на острие, в середине рабочей длины и у ее основания.
 
Очень часто только боры являются для нас единственным ориентиром в ходе препарирования. Чтобы иметь четкое представление о том, сколько необходимо препарировать, передние и боковые зубы были отпрепарированы наполовину.
Бором 849G по нашей системе препарируется около 70% зуба. В области передних зубов: инцизально, цервикально, лабиально и палатинально.
 
В области боковых зубов: окклюзально, цервикально, буккально и лингвально. (палатинально).
 
Затем при препарировании рядом стоящих зубов бором 009 открываются межзубные пространства, а непрепарируемые соседние зубы защищаются соответствующими металлическими матрицами.
 
 
После этого грубого предварительного препарирования снимается
первый слепок, после чего проводится окончательное препарирование, и в заключение — финирование инструментом с красным кольцом, а уступ или бороздка уточняются.
 
 
 
После укладки ретракционных нитей изготавливаются временные коронки, а затем снимается окончательный слепок при внесении в предварительный слепок корректурной массы.
 
 
 
На наших курсах по препарированию все отпрепарированные зубы при проверке имеют лишь незначительные отклонения в пределах ок. +/- 0,1 — 02 мм. Такая подготовка является первой предпосылкой для создания достаточного пространства для реставрационного материала при протезировании металлокерамикой или цельной керамикой.
 
Затем последовали занятия по препарированию под вкладки, накладки, виниры и коронки на зубы после эндодонтического лечения, которые завершились успешно.
 
С вышеназванными параметрами цвета, Вита A3, немного «ярче»….и т.п. в задании в лабораторию для техника начинаются проблемы воспроизведения цвета. Наши наблюдения показывают, что лабораторные изделия, изготовленные согласно одного и того же…задания, но разными техниками, отличаются друг от друга в цветовом исполнении керамической облицовки. На курсах керамистов происходит то же самое, т.е. все работы участников различаются по цвету, несмотря на то, что все получают одно и то же задание. Вопросы об основах учения о цвете, восприятии холодных и теплых цветов в облицовочной керамике, а также о контрастах светлого-темного и закономерностях перспективы остаются без ответа. Что воспринимает наше зрение, реагируют ли наши глаза больше на цвета или больше на контраст светлое-темное – все это обязательные наблюдения, которые нужно учитывать при реконструкции.
 
О теориях Гете, Гетцеля, Иттена, Мунзелла и других, которые, правда, не полностью соответствуют современной колориметрии, как ее постулирует Кюпперс, были также неизвестны. Однако эти знания являются для зубного техника неотъемлимой основой для понимания цвета и формы при исполнении керамических работ. Как правило, преподаваемая на курсах техника стандартных послойных облицовок: опакер, пришеечная масса, дентин, эмаль и инцизальная масса мало эффективна, если хочешь получить «живую» реставрацию. Большим подспорьем
при воспроизведении цвета зуба и логичном построении слоев керамических облицовок является цветовая система ВИТА 3Д−Мастер.
 
Уже в 1935 году Мунзелл открыл, что цвет следует определять по светлоте, цветовому тону и интенсивности цвета. Эти открытия мы находим в современной колориметрии, которая является базой для точного определения цвета и его воспроизведения.
 
 
О чем говорят эти понятия?
 
Светлота цвета (Value): Определяется количеством серого в цвете. Эта область между белым и черным.
Тон цвета (Hue) Это цвет как таковой, например, красный, желтый, синий и т.п.
Интенсивность цвета: (Chroma) показывает, какое количество цветовых частиц присутствуют в данном оттенке.
 
На снимке выше показано, как один и тот же цветовой тон изменяется по интенсивности.
Одна красная точка на пробирке обозначает одну каплю; две, три и четыре точки – соответственно долю растворенной краски. Мы видим, что тон цвет остается тем же самым, изменяется только его интенсивность.
 
Такую цветовую шкалу для определения цвета зуба согласно логическим законам колориметрии уже давно ожидали для использования при создании зуботехнических реставраций. Брюс Кларк уже в 1931 году обозначил в своих исследованиях (The Color Problem in Dentistry) проблему цвета в стоматологии и пути ее решения. Но для производителей стоматологических материалов было проще пользоваться классической цветовой шкалой ВИТА, а для некоторых производителей пользование собственными цветовыми шкалами, созданными эмпирическим путем, являлось определенной защитой торговой марки. Заслугой фирмы ВИТА стало то, что было обследовано ок. 100 000 человек, чтобы определить размещение оттенков зубов в научно обоснованной трехмерной цветовой сфере. Т.о. была создана логичная, соответствующая колориметрическим принципам цветовая шкала, и на нее были переориентированы стоматологические материалы.
 
 
По нашему мнению шкала, определяющая цвет дентина, является более логичной, т.к. она не мешает глазу при определении цвета зуба цветом шейки и резца. Как часто мы в прежние времена спиливали на цветовых шкалах шейку и резец, чтобы не зависеть от этих мешающих факторов.
 
На основе разработанных анкет несколько десятков врачей и техников в Краснодаре и регионе, и мы у себя в клинике в Вуппертале обследовали по 40 пациентов: 20 моложе 40 лет и 20 старше 40 лет, определяли цвет зубов с помощью цветовой шкалы ВИТА 3Д−МАСТЕР. Уже первый анализ показывает, что клыки верхней челюсти в большинстве случаев более интенсивно окрашены. Но не темнее, как это обычно обозначается, а в той же группе светлоты интенсивность цвета более высокая!!!
 
На основе полученных участниками курса знаний и опыта в работе по системе «ВИТАПАН 3Д- МАСТЕР» мы провели следующие упражнения. Чтобы натренировать глаз на индивидуальное цветовое воспроизведение зуба, была поставлена задача: распознать отдельные цветовые сектора в передних зубах, определить их и зарисовать. На снимке размером А4, показывающем живые передние зубы, были расчерчены отдельные цветовые сектора и были описаны их характерные признаки.
 
Открытием для участников курса стало то, что все участники могли получить почти похожие результаты и смогли справиться с поставленной задачей, видеть и распознавать. Далее все узнали, что собственно цвет зуба чаще всего проявляется только в средней трети зуба, т.е. цвет тела, и там также очень точно определяется цвет дентина с помощью шкалы «ВИТА 3Д Мастер». Все другие установленные признаки зуба можно и нужно воспроизводить соответствующими слоями облицовочных масс и красителями. Поэтому цветовая шкала 3Д Мастер с красной маркировкой, которая показывает только цвет дентина, очень помогает в работе.
 
Оперируя тремя понятиями, светлота цвета (Value), тон цвета (Hue), интенсивность цвета (Chroma) и индивидуальным эскизом зуба, можно получить отличные результаты. Разумеется, требуется определенная тренировка, чтобы научиться воплощать полученные знания в непосредственные керамические работы.
 
Распознание формы зуба и его характерных анатомических признаков является следующими важными предпосылками для зубного техника. Кроме того, при реставрировании следует обязательно учитывать функциональные характеристики в области передних и боковых зубов в связи с движениями челюстных суставов.
 
В этой связи мы на курсах уже освоили первые этапы и видим, как трудно получить регистрацию однозначно возможного центрального прикуса. Мы друг на друге пытались с помощью локализатора оси провести точное определение шарнирной оси.
Кто из коллег желает освоить так необходимые гнатологические принципы, не обойдется без артикулятора с лицевой дугой.
 
Здесь хотелось бы дать некоторые определения. Понятие «артикуляция» можно заменить понятием «динамическая окклюзия». Понятие «артикулятор» обозначает приборы, которые механически воспроизводят движения нижней челюсти пациента, исполненной в виде прикусной модели.
 
 
С помощью артикулятора «КОМБИТЕК» и относящейся к нему лицевой дуги средних параметров можно поучить хорошие результаты. Но тот, кто, возможно, в будущем хочет освоить все возможности диагноза и терапии, в том числе с помощью электроники, тому нужен Протар 7 от КАВО. Здесь есть все нужные принадлежности. Протар 9 отлично подходит для терапии шинирования при челюстных заболеваниях.
Маленькие окклюдаторы с комком гипса – это безделушки, не имеющие никакого отношения к стоматологии.

 
 
Для полного протеза, который всегда остается сиротой в зубоврачебных кабинетах и лабораториях, качество начинается с хорошего функционального слепка.
 
 
Для защиты функциональных кромок приблизительно в 3мм от края приклеивается дистанционный воск, и слепок обертывается восковой манжетой.
 
 
После того, как мастер-модель из сверхтвердого гипса класса IV обработана и помещена на цоколь сплиткаст, мы начинаем разметку модели.
 
Чтобы правильно зафиксировать модели в артикуляторе, необходимо применение лицевой дуги, обеспечивающей перенос окклюзии на протез. К сожалению, очень часто этот этап выпадает из работы.
 
Раньше мы приводили нижнюю челюсть в позицию с помощью монтажного ключа и должны были признавать, что во рту пациента окклюзионная плоскость более или менее опущена дорсально. Если у техника нет лицевой дуги, он может для артикулятора Протар получить монтажный ключ, который хорошо помогает при установке модели верхней челюсти по средним параметрам. В этом случае больше надежности при установке моделей в соответствии жевательной поверхности.
 
24
25
 
 
Только в этом случае протез после функциональной постановки зубов будут эстетичен.
 
Наряду с характерной для пациента формой зубов следует помнить высказывание Лерха (Lerch): «если у пациента 28 зубов, то у него 28 различных цветов зуба.» Это высказывание заставляет нас рассматривать искусственные зубы как полуфабрикаты (Hupfauf). Гарнитуров зубов одного цвета часто не хватает, чтобы придать протезу естественный цветовой вид. Формы зубов требуют наряду с учением о типах Кретчнера, Гизи, Вильямса, Гербера (Kretschmer, Gysi, Williams, Balters Gerber) и других особого внимания. Стирание, незначительные дефекты, расположение зубов слегка внахлест, прежде всего во фронтальном участке нижней челюсти, придают искусственным челюстям определенную естественность. Обрабатывать можно только достаточно объемные заготовки зубов. Мы работаем у себя дома и на наших курсах с зубами «ВИТАПАН Физиоденс 3Д−Мастер», т.к. они по форме, цвету и объему соответствуют нашим представлениям и, их можно индивидуально обрабатывать.
 
 
Искусственные зубы с лабиальной стороны в палатинальном направлении должны иметь слои материала, и не только на поверхности иметь структурные признаки. Всякий полный протез является уникальным изделием и должен вписываться в лицо пациента как п
роизведение искусства, а не так, как это бывает во многих случаях. Просьбы пациентов сделать им «белые» зубы на американский манер не должны нас сбивать с пути изучения природы и копирования ее во всем ее многообразии.
Следующие снимки показывают упражнения по изучению анатомии зубов и окружающей десны. Все структуры нужно определить и перенести в гипс и воск.
 
После определения естественных форм зубов с окружающей десной пр
оводится собственно исполнение зубов и десны в протезах по образцу природы.
 
Мы абсолютно убеждены, что при условии коллегиальности, доброго сотрудничества с техниками и при желании учиться, свойственном нашим курсантам, мы все вместе заложим хорошую базу для качественной стоматологии. Мы должны постоянно помнить о том, что работая в стоматологии, мы не имеем права быть художниками-авангардистами. Мы должны всегда стремиться использовать все возможности познания природы во всем ее многообразии для воспроизведения ее в своих реставрациях во благо и к удовольствию наших требовательных пациентов.
 
Источник:
 сайт компании «ЭХО» (Новороссийск) –
 

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
13 октября 2006  |  13:10
Зубы из пробирки. Часть II
Первые успешные эксперименты по регенерации кусочков ткани печени из отдельных клеток, проведенные Ваканти и Лангером, послужили стимулом к разработке аналогичных методик для получения других сложных органов – сердечной мышцы, костной ткани и зубов.
11 октября 2006  |  11:10
Особенности препарирования зубов: стоматологические инструменты и технологии
Существует широкий выбор стоматологических инструментов для препарирования зубов, каждый специалист индивидуально подбирает их для оптимального метода лечения. Какие же именно стоматологические инструменты применяются при препарировании зубов, и каковы особенности их использования?
10 октября 2006  |  12:10
UNIDENT – игрок №1
В этом году сентябрьская выставка началась 12 сентября в ВЦ Крокус-Экспо, где собрались ведущие российские компании, представители мировых брендов стоматологического оборудования и, конечно же, гости выставки – стоматологи и владельцы клиник. В этот раз выставка Dental Expo была очень необычной и даже не потому, что началась она на неделю раньше, чем обычно. Дело в том, что этот год стал юбилейным для Dental Expo и принес гостям выставки много приятных сюрпризов.
09 октября 2006  |  15:10
Установка Антос А9 - компактный дизайн при великолепных характеристиках.
Новейшая стоматологическая установка Classe A9 crossover от одного из ведущих итальянских производителей, Anthos – это более чем исчерпывающий ответ на широкие потребности стоматологических кабинетов и клиник.
09 октября 2006  |  14:10
Брекет-системы
Брекет-система, созданная доктором Дэймоном, является единственной пассивной самолигирующейся системой, а его философия лечения названа «революционной», потому что дает огромные преимущества для пациента и врача.