Магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике заболеваний больших ушных желез.

Слюнные железы представляют собой особую группу секреторных органов, осуществляющих секреторную, рекреторную, экскреторную и инкреторную функции. Спектр болезней больших слюнных желез человека достаточно широк и составляет около 10% всей патологии челюстно-лицевой области — это пороки развития, закрытые и открытые механические повреждения, воспалительные процессы, реактивно-дистрофические изменения, слюннокаменная болезнь, кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли. Клиническая симптоматика заболеваний слюнных желез в большинстве случаев имеет значительное сходство, вследствие чего практически невозможно установить правильный диагноз и провести достаточно полную дифференциальную диагностику с помощью только общеклинических методов обследования. Более того, возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики болезней больших слюнных желез с заболеваниями иного генеза, которые имеют сходные клинические проявления вследствие их смежной со слюнными железами анатомо-топографической локализации (лимфадениты, дермоидные и эпидермоидные кисты, мягкотканные опухоли, аневризмы сосудов и др.). Становится очевидным, что основой диагностики и дифференциальной диагностики болезней больших слюнных желез на современном этапе являются специальные методы исследования, в частности методы лучевой диагностики: рентгенологические, радионуклидные, ультразвуковые и термографические исследования, методы компьютерной томографии. Диагностическая ценность вышеуказанных методов исследования больших слюнных желез должна быть основана не только на данных, которые позволяют хирургу установить правильный диагноз, но и на степени их информативности в плане выбора лечебной тактики и адекватного объема оперативного вмешательства. При этом на этапе предоперационного планирования существенное значение имеет информация, характеризующая анатомо-топографическое расположение и объем патологического процесса, взаимоотношение его с сосудами, нервами и основным выводным протоком пораженной железы, нарушение целостности капсулы и отношение к органным структурам, окружающим слюнную железу. Немаловажное место занимает также информация, характеризующая структурно-функциональные изменения железистой ткани слюнной железы за пределами патологического очага, которая является определяющей в выборе органосохраняющих методов оперативного вмешательства.

    Среди применяемых в настоящее время современных методов диагностики заболеваний больших слюнных желез часто используется рентгенокомпьютерная томография (РКТ) и ее модификации (внутривенное или внутрипротоковое введение рентгеноконтрастного вещества), которая хорошо разработана и изучена. Однако наряду с достаточно высокой информативностью этот метод обладает рядом недостатков. Так, если учесть, что все мягкотканные структуры организма человека недостаточно хорошо визуализируются с помощью рентгеновского излучения (за счет их относительной прозрачности для рентгеновских лучей), при РКТ не всегда в должной степени можно оценить характер структурных изменений, как в самом патологическом очаге, так и в окружающей его железистой ткани. Для околоушных слюнных желез отсутствие визуализации ствола и ветвей лицевого нерва является существенным недостатком данного метода, так как исключает возможность прогнозирования сохранности этих структур при оперативном вмешательстве. Достаточно слабо визуализируется при РКТ и подъязычная слюнная железа вследствие небольших ее размеров и структурной плотности на сканах, близкой к окружающей мышечной ткани. Немаловажное значение имеет также факт высокой лучевой нагрузки на организм пациента при проведении РКТ (эквивалентная доза радиационной нагрузки на организм обследуемого составляет 0,27−0,30 mSv). Реконструкция при РКТ позволяет создать изображение в различных плоскостях, однако для качественного выполнения данного исследования проводят достаточно большое количество тонких срезов, что в свою очередь увеличивает суммарную лучевую нагрузку на организм пациента.

   Относительно новым методом исследования в биологии и медицине является метод ядерно-магнитно-резонансной компьютерной томографии (ЯМР КТ). Метод позволяет использовать низкоэнергетическое излучение с целью получения дополнительной информации о состоянии молекулярных ядер исследуемого вещества, что дает возможность осуществлять биомедицинскую визуализацию объекта на качественно более высоком уровне. Однако в специальной литературе имеются единичные сообщения о диагностической информативности данного метод следовании больших слюнных желез, которые затрагивают лишь вопрос диагностики их опухолей. На базе отделения лучевой диагностики НИИ радиационной медицины и эндокринологии МЗ Беларуси нами изучена степень информативности и возможность при менения метода ЯМР КТ для диагностики и дифференциальной диагностики болезней больших слюнных желез. Использовался аппарат GYROSCAN Т5−11 с напряженностью магнитного поля 0,5 Т с катушкой «голова» (программное обеспечение фирмы Philips, Германия).

   Исследования проведены у 46 пациентов, и получен сравнительный анализ диагностических возможностей ЯМР КТ и РКТ при опухолях, кистах, дистрофических изменениях больших слюнных желез, слюнно-каменной болезни. В результате проведенных исследований выявлены существенные преимущества использования ЯМР КТ по сравнению с методом РКТ.

   ЯМР КТ обладает значительно большей информативностью в плане определения границ патологического процесса и взаимоотношения его с окружающими структурами. Данный метод позволяет проводить исследование в любой плоскости (аксиальной, коронарной, сагиттальной и косых), что дает возможность получения объемной информации не только о патологическом очаге, но и о кровеносных сосудах, лимфатических узлах и нервах как в самой слюнной железе, так и в окружающих ее тканях. Визуализация ствола и основных ветвей лицевого нерва дает неоспоримое преимущество этому методу исследования при патологических процессах, локализованных в околоушной слюнной железе. ЯМР КТ достаточно хорошо визуализирует не только околоушные и поднижнечелюстные, но и подъязычные слюнные железы. Наряду с этим детализация тканевой структуры при ЯМР КТ дает возможность более детально определить структуру самого патологического очага, а также струтурные изменения железистой ткани пораженного органа. ЯМР КТ позволяет применять метод контрастного исследования протоков слюнной железы, причем в качестве «контраста» можно использовать дистиллированную воду или физиологический раствор. Ценность данного метода состоит также в том, что можно проводить динамический контроль в послеоперационном периоде, не подвергая организм пациента лучевой нагрузке, присущей всем рентгенологическим методам исследования. Вместе с тем, слюнные конкременты обладают, абсолютной электромагнитной негативностью и могут не визуализироваться на сканах ЯМР КТ или давать дефект сигнала. Хотя данный метод при слюнокаменной болезни позволяет оценить степень структурно-функииональных изменений тканей в пораженной железе, что является определяющим в выборе адекватного объема оперативного лечения — органосохраняющая операция или полное удаление органа. Наличие ангиопрограмм и ангиопрограмм с реконструкцией позволяет при ЯМР КТ визуализировать сосудистые структуры и изучать взаимоотношения их с гистологическим очагом в объемном изображении.

   Абсолютными противопоказаниями к проведению метода ЯМР КТ являются наличие внутричерепных внутриглазных ферромагнитных клипс на сосудах, присутствие в организме имплантированных лечебных аппаратов (биостимуляторы, инфузоры и т.п.), беременность в первом триместре. При игнорировании противопоказаний возможны нежелательные последствия (локальный перегрев тканей, соскальзывание сосудистых клипс, нарушение работы имплантированных кардиостимуляторов и т.п.), что требует тщательного отбора пациентов перед проведением ЯМР КТ.

Относительным противопоказанием служит наличие металлических зубных протезов в проекции исследуемых поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез, что вызывает множественные артефакты в виде, локальных пустотных сигналов, не позволяющих качественно оценить состояние исследуемых объектов. Таким образом, обладая достаточно высокой степенью информативности и отсутствием лучевой нагрузки на организм обследуемого пациента, метод ЯМР КТ может быть использован в диагностике и дифференциальной диагностике, выборе адекватной лечебной тактики определении объема хирургического вмешательства, а также определении эффективности проводимого лечения при болезнях больших слюнных желез.