Сегодня 19 октября 2019
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
11 апреля 2002 00:00

История развития интервенционной кардиологии

История развития транскатетерной рентгенхирургии сердца и сосудов — это пример воплощения смелых научных решений, пример стойкости исследователей, преодолевших противостояние консерваторов и иронию скептиков. Это образец самоотверженности ученых, не останавливающихся даже перед риском для собственного здоровья и, конечно, блестящее сотрудничество клинической медицины, рентгенологии и высоких технологий.

В истории развития интервенционной кардиологии и катетерной хирургии условно можно выделить три основные периода:
  1. первый опыт катетеризации сердца и сосудов у животных и развитие методики изучения центральной гемодинамики;
  2. проведение катетеризации периферических сосудов, полостей сердца и селективной коронароангиографии у человека;
  3. первый опыт и дальнейшее развитие транскатетерной хирургии.

Первым «слепую» катетеризацию полостей сердца млекопитающих произвел Claude Bernard, который в 1844 провел серию экспериментов по измерению температуры артериальной и венозной крови у лошади, вводя через сонную артерию и яремную вену в полости левого и правого желудочков ртутный термометр. Работа Claude Bernard продолжалось около 40 лет. За этот период исследователь описал методику и особенности катетеризации артерий и вен у различных животных. Именно Bernard впервые измерил давление в полостях сердца в эксперименте.

Следующей важной ступенью была работа Adolph Fick, который в 1870 году предложил метод измерения объемного кровотока, который и сегодня активно используется для определения сердечного выброса. Метод основан на том, что разность между концентрациями кислорода в артериальной и смешанной венозной крови отражает количество кислорода, поглощаемого единицей объема крови по мере прохождения ее через легкие. Отсюда можно рассчитать сердечный выброс (СВ) по количеству кислорода, потребленного больным за определенный период времени, и по показателям насыщения кислорода проб артериальной и смешанной венозной крови. При этом СВ рассчитывается по формуле: поглощение О2 легкими (мл/мин)*100/(1,36 – количество кислорода, которое может связать 1 грамм Нв * Нв) * (saO2 – svO2).

Работы Claude Bernard и Adolph Fick легли в основу изучения физиологии кровообращения животных и человека, став фундаментом для определения основных параметров центральной гемодинамики.

Далее следует вспомнить открытие Рентгена (Roentgen, 1895), которое явилось основным условием для развития рентген-хирургических методов исследования и лечения.

За несколько лет до работ Claude Bernard J.F.Dieffenbach опубликовал свой опыт использования эластического катетера для удаления крови у погибшего холерного больного. Для этого он вводил катетер в плечевую артерию на максимально возможную глубину, однако факт катетеризации полости сердца исследователем подтвержден не был. В 1912 году немецкие исследователи F.Bleichroeder, E.Unger и W.Loeb опубликовали описание методики катетеризации сосудов у человека. Не преследуя никакой кроме исследовательской цели, авторы доказали возможность беспрепятственного проведения эластического резинового катетера у человека от вен предплечья до аксиллярной вены и от вен бедра — до нижней полой вены. В подробных протоколах, есть описание процедуры, когда при продвижении катетера заведенного в кубитальную вену (Unger and Loeb вводили катетер в кубитальную вену Bleichroeder), «подопытный» отметил появление острой боли в груди. Возможно, в этот момент исследователями была выполнена катетеризация полости правого желудочка, однако этот факт остается лишь предположением.

Развитие химиотерапии подталкивало к поиску новых путей введения лекарственных средств. Bleichroeder и коллеги, в экспериментах на собаках, исследовали возможность длительного пребывания катетера в просвете артерии, который, в случае необходимости, мог быть использован для введения лекарственных препаратов. Наблюдение проводилось в течении нескольких часов, при этом каких-либо осложнений (тромбоэмболия, кровотечение и пр.) авторами отмечено не было. Через некоторое время Bleichroeder были проведены клинические испытания по интрартериальному введению колларгола (Collargol) у четырех пациенток с послеродовым сепсисом. Препарат вводился на уровне бифуркации аорты по катетеру, введенному в бедренную артерию.

Идея и первый опыт использования рентгеновских лучей для визуализации катетера, находящегося в просвете сосуда и сосудистого рисунка, выполненного рентгеннегативным веществом, принадлежит Sicard и Forestier, которые в 1923 году, вводя раствор липидола (Lipiodol), в кубитальную вену здорового мужчины, наблюдали с помощью флюороскопа, за распределением контрастного вещества с током крови в правый желудочек и далее – по малому кругу кровообращения. Вслед за Sicard и Forestier последовало большое количество работ по контрастированию периферических сосудов. Первую в истории прижизненную ангиограмму (т.е. изображение на фотографической пленке) артерий и вен руки выполнили Berberich и Hirsch. В качестве рентгенконтрастного вещества исследователи использовали раствор бромида стронция. В 1924 году Brooks, используя йодистый натрий, выполнил прижизненую ангиограмму артерий нижней конечности. В это же время в США Carnett и Greenbaum, используя липидол (Lipiodol) для интрартериального введения, выполнили артериографию пациента с магистральной окклюзией поверхностной бедренной артерии.

В 1929 году в Эберсвальде (неподалеку от Берлина, Германия) Werner Forssmann, в 25−летнем возрасте, во время обучения клинической хирургии, вероятно, не будучи знаком с работами Bleichroeder и ища возможность внутрисердечного введения лекарственных веществ, после серии успешных экспериментов на трупном материале, вопреки советам своих коллег, провел мочевой катетер длинной 65 см через собственную левую кубитальную вену в своё правое предсердие. Катетеризация проводилась под контролем флюороскопии — исследователь наблюдал за отражением экрана флюороскопа в зеркале. Затем Forssman, проявляя удивительные качества исследователя, отправился в рентгенологическое отделение, которое находилось на другом этаже, где документально зафиксировал факт нахождения кончика катетера в правом предсердии. Таким образом, Werner Forssmann стал первым, кто выполнил прижизненную катетеризацию сердца с использованием рентгеновского излучения для визуализации и документального подтверждения выполненной манипуляции.

Эксперимент Forssmann был встречен презрительной критикой со стороны его медицинских коллег. Прозорливость ученого всегда опережает не только общественное мнение, но и само время. Сегодня, мы по праву считаем Werner Forssmann и его предшественников основоположниками интервенционной или транскатетерной реконструктивной медицины, будущее которой во многом определит образ грядущей медицины. Однако должно было пройти еще 50−60 лет, чтобы это стало очевидно всем.

В последующие два года Forssman неоднократно выполнял правую вентрикулографию (в том числе и на себе, используя 40% уроселектан (Uroselectan)), подробно изучая и описывая функцию правого желудочка.

В 1929 г. Renaldo dos Santos и коллеги, используя йодистый натрий, выполнили первую прижизненную аортографию брюшного отдела аорты.

В 1930 г. Jimenez Diaz и Sanchez-Cuenca, измеряя содержание кислорода в периферической крови, в правом предсердии и в артериальной крови, ввели понятие артериовенозной разницы. Приблизительно в то же время (1930 г.) 0.Klein из Праги, получая кровь из правого предсердия и применяя принцип Фика (Fick), измерял минутный объем и сердечный выброс у пациентов с хронической застойной сердечной недостаточностью. Похожие исследования проводились Padilla и соавт. из Буенос-Айреса в 1932 году.

Недостаточное знание клинико-патофизиологических параллелей, техническая несовершенность оснащения и большое количество осложнений (побочных реакций на контрастное вещество, геморрагические и воспалительные осложнения в области пункции и пр.) привели к тому, что последующие 10 лет катетеризация сердца выполнялась спорадически и исключительно в исследовательских целях.

Систематическое использование катетеризации правых отделов сердца в клинических условиях было начато в 1941 году работавшими в Нью-Йорке Andre Cournand и Hilmert Ranges. Авторами совместно с Dickinson Richards было предложено и внедрено в практику большое количество технических решений, которые сделали методику катетеризации сердца не достоянием талантливых одиночек, а стандартным методом диагностики, позволяющим решать конкретные клинические задачи. Необходимое соотношению гибкости и жесткости, гидрофобное рентгеннегативное покрытие, целевая конфигурация диагностического катетера — вот неполный перечень задач, решение которых на доступном в то время техническом уровне принадлежит Andre Cournand и соавт. С помощью Richard Riley исследователями была сконструирована пункционная игла, имеющая специальный наконечник, которая после пункции могла оставаться в просвете сосуда необходимое время (прототип интродьюссера). Была разработана мобильная система регистрации давления на различных уровнях диагностического катетера сопряженная с системой регистрации ЭКГ.

Результатом работы стало создание обширной прикладной диагностической программы. Авторы подняли метод катетеризации сердца на уровень эталона в изучении показателей гемодинамики и положили начало переводу его из плоскости научных интересов в плоскость клинической практики. Через 15 лет в 1956 году Andre Cournand, Dickinson Richards, и Werner Forssmann за свой вклад в развитие метода катетеризации сердца были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине.

В 1947 году Dexter впервые выполнил селективную катетеризацию легочной артерии.

В том же 1947 году Zimmerman (Кливленд) первым выполнил трансартериальную катетеризацию левого желудочка через хирургически выделенную ульнарную артерию пациента с недостаточностью аортального клапана. Данное патологическое состояние было выбрано, чтобы без значительного сопротивления преодолеть препятствие, каким является аортальный клапан, и провести катетер в полость ЛЖ. Вскоре Zimmerman с соавт. выполнил одномоментную катетеризацию левого и правого желудочков, после чего его исследовательский коллектив получил правительственный кредит на развитие программы сердечной катетеризации.

Значительный прогресс в развитии методики катетеризации сосудов связан с именем Seldinger, который в 1953 году опубликовал разработанный им революционный метод чрезкожной малотравматичной катетеризации сосудов.

Первая терапевтическая транскатетерная манипуляция была осуществлена в том же 1953 году, когда V.Rubio-Alvarez и соавт. транскатетерным методом выполнили легочную вальвулотомию ребенку 10−месячного возраста. Используя мочеточниковый катетер с модифицированным наконечником и пропущенной через него проволокой, авторы рассекли сросшиеся створки клапана легочной артерии. Результатом было снижение градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией и, как следствие, — клиническое и фонокардиографическое улучшение.

В этот период, с помощью катетера, исследователи начинают решать все новые и новые клинические и диагностические задачи.

Баллонная кратковременная окклюзия легочной артерии стала использоваться для предоперационной оценки функциональной значимости легкого. В это же время была предложена техника эмболэктомии с использованием баллонного катетера, которая широко используется и в наши дни.

Swan и Ganz усовершенствов экспериментальный метод Lategola и Rahn разработали безопасную методику мониторирования давления с помощью «плавающего баллона», что позволило динамично оценивать функцию ЛЖ, при проведении интенсивных терапевтических мероприятий.

В 1959 году, независимо друг от друга, John Ross и Constantin Cope предложили транссептальный доступ к левым полостям сердца. Позже Brockenbrough и Braunwald модифицировали метод, сделав последний сантиметр транссептальной иглы менее травматичной.

Итак, в 50−х годах, использование результатов катетеризации сердца, позволило далеко продвинутся в диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца. И, наряду с внедрением аппарата искусственного кровообращения, диагностическая катетеризация сердца стала основой для бурного развития операций на открытом сердце (Bailey, Harken), обеспечивая подтверждение и уточнение данных о характере патологического процесса, определяя тактику и объем планирующейся хирургической коррекции.

Новые терапевтические возможности транскатетерной техники были подарены все тем же Его Величество Случаем. В 1964 году в Портланде (шт. Орегон) Charles Dotter и его ассистент Melvin Judkins выполняли рутинную вазографию терминального отдела аорты и подвздошных артерий. На этапе ретроградного проведения проводника, исследователи, не желая того, реканализировали окклюзированную подвздошную артерию и провели проводник в брюшной отдел аорты; затем, проведя катетер по проводнику, получили своего рода бужирование сосуда и, как следствие, не только восстановление кровотока, но и расширение просвета пораженной артерии. После подготовительной экспериментальной работы, первая плановая процедура была выполнена 16 января 1964 года пациентке 82 лет, страдающей сахарным диабетом, мультифокальным атеросклерозом, имевшей критическую ишемию правой стопы. Вмешательство продолжалось 20 минут, Dotter удалось расширить просвет пораженного сосуда, результатом чего было клиническое улучшение, и пациентка была выписана из стационара без большой хирургической операции. В методику входило проведение 0,05−дюймового проводника через стенозированный сосуд, затем проведение по нему жесткого тефлонового катетера диаметром 0,1 дюйма. Далее, при необходимости, на тефлоновый катетер нанизывался второй расширяющий катетер большего диаметра (0,2 дюйма). У большинства больных после процедуры отмечалось клиническое и ангиографическое улучшение, что позволяло избежать запланированных ампутаций нижних конечностей.

Немногим позже, другой новаторский сосудистый радиолог того времени Cesare Gianturco послал Dotter сообщение о выполненном им успешном устранении стеноза бедренной артерии с помощью специально разработанного им жесткого баллонного катетера. Charles Dotter ответил исследователю буквально следующее: «Cesare, я уверен, что Вы и сами знаете, почему это не будет работать!». Успешная баллонная дилатационная ангиопластика станет реальностью только через 10 лет, благодаря новаторству и неподражаемой настойчивости Andreas Gruentzig. Интересен и тот факт, что позднее опытный в применении артериальных стентов у животных Dotter, через 2 десятилетия в 1984 году вместе с Cesare Gianturco спроектируют первый коронарный стент, который будет одобрен FDA для применения на людях.

Однако в 1964 году, идеи Dotter были подняты на смех, как когда-то были восприняты эпатирующие медицинскую общественность опыты на самом себе Werner Forssmann. Почти на 15 лет в США, предложенный Доттером (Dotter) метод, был забыт из-за сложности воспроизведения результатов представленных автором и из-за частых осложнений сопутствовавших вышеописанным вмешательствам (гематомы в области пункции, дистальная эмболизация и пр.). Однако, необходимо всё же отметить, некоторые радиологи Европы были более дальновидными, а Eberhardt Zeitler просил Dotter посетить его медицинский центр в Нюрнберге для представления своего метода. В дальнейшем, Zeitler и Schoop продолжали использовать метод Dotter, совершенствуя его и накапливая бесценный опыт. В то время частым посетителем клиники Zeitler был молодой увлеченный резидент по терапии и радиологии от университетского госпиталя в Цюрихе Andreas Roland Gruentzig…

В 1966 году William Rashkind и W. Miller в США (Филадельфия), сообщили о выполнении первой баллонной предсердной септостомии в эксперименте на собаках. Исследователи установили двухпросветный катетер с баллоном на конце в левое предсердие (через бедренную вену, нижнюю полую вену, правое предсердие, межпредсердное сообщение), заполнили баллон контрастным веществом и переместили катетер в правое предсердие, разорвав нижний край овального отверстия. Подобная операция в клинике была выполнена у трех грудных детей в возрасте от 1,5 часов до 6 недель с транспозицией магистральных сосудов. Это позволило пациентам выжить до 6 месяцев, когда им была выполнена гемодинамическая коррекция порока по Mustard или Senning.

В 1967 году W. Porstmann с соавт. впервые в мире использовали катетерную технику для закрытия открытого артериального протока.

В 1976 году King и Mills предложили первое устройство для закрытия дефектов межпредсердной перегородки транскатетерным методом с помощью двойного зонтика. Авторы использовали устройство, которое проводилось через обнаженную бедренную вену до правого предсердия и далее — через септальный дефект — в левое предсердие, где раскрывался первый зонтик, затем, со стороны правого предсердия, открывался второй. Оба зонтика соединялись внутренним закрывающимся механизмом. Однако как все смелые новаторские решения, метод не получил должной оценки. Значительный прогресс эта методика получила позднее в работах Rashkind и Cuaso, которая в доработанном виде используется и в настоящее время как альтернатива хирургическому вмешательству на открытом сердце. Сегодня, наряду с закрытием межпредсердной перегородки, успешно выполняется закрытие дефекта межжелудочковой перегородки как у детей, так и у взрослых. Первое сообщение о закрытии дефекта межжелудочковой перегородки «двойным зонтиком» появится в 1988 году (J. Lock с соавт.).

В марте 1977 в Нюрнберге Zeitler соберет группу европейских и американских исследователей, чтобы обсудить возможности развивающегося метода периферической ангиопластики и перспективы его развития. К тому времени только дюжина медицинских центров в мире выполняли периферическую ангиопластику и совместный опыт составлял около 1800 случаев. Вторая встреча состоится точно 15 годами позже (в марте 1992 года) все в том же Нюрнберге, когда будет образовано Международное общество интервенционных кардиоангиологов имени Andreas Gruentzig.

Параллельно развивались и другие транскатетерные хирургические методы. В 1979 году В. Semb с соавт. было выполнено вмешательство у 2−х дневного ребенка со стенозом клапана легочной артерии. Исследователи провели катетер с баллоном в легочную артерию, заполнили баллон и вытянули его в правый желудочек. Эта процедура привела к блестящим ближайшим и отдаленным результатам. Через три года J. Кап с соавт. выполнили первую в клинике баллонную дилатацию стеноза клапана легочной артерии у 8−летнего ребенка.

Теперь подробнее познакомимся с этапами развития методики коронарографии. Для этого вновь вернемся на три десятилетия в прошлое.

Впервые неселективное контрастирование венечных артерий человека было произведено Guiielrno и Guttadauro посредством пункционной аортографии восходящего отдела аорты в 1945 году. При этом, была впервые получена ангиографическая картина нормальных и патологически измененных венечных артерий. Однако быстрое выведение рентгенконтрастного вещества из аорты (вследствие высокой скорости кровотока) и несовершенные методы кинорентгенографии оказались серьезным препятствием на пути получения приемлемого качества изображения. В литературе конца 40−х и начала 50−х годов было опубликовано много работ посвященных этой проблеме. Однако, в подавляющем большинстве случаев, метод неселективного контрастирования не позволял достоверно оценить степень морфологических изменений средних и дистальных отделов коронарных артерий. Учитывая, что коронарный кровоток происходит в основном в диастолу, был предложен метод введения рентгеноконтрастного вещества с помощью электроинъектора, синхронизированного с сердечным ритмом. Это несколько улучшило качество получаемой «картинки», однако не могло считаться удовлетворительным. Один из методов неселективного контрастирования был предложен Arnulf и Chacornac, которые наблюдали тугое заполнение коронарных артерий контрастным веществом в эксперименте у собаки во время асистолии вызванной реакцией на анестезию. С этой целью исследователи предложили использовать ацетилхолин. Восстановление сердечной деятельности наступало самостоятельно, а в случае задержки, использовался атропин. В эксперименте на собаках Lehman и соавт. весьма успешно использовали данную методику, получая при этом коронарограммы приемлемого качества. Интракоронарное введение ацетилхолина используется и в настоящее время для изучения степени эндотелиальной дисфункции и выявления вазоспастической стенокардии.

Еще одна методика неселективной коронарографии была предложена Boerema и Bickman: авторы вызывали тампонаду верхней полой вены путем повышения интрабронхиального давления, что приводило к уменьшению наполнения правого желудочка, и, как следствие, к резкому уменьшению сердечного выброса и замедлению коронарного кровотока. Это давало возможность получать хорошее контрастирование коронарных артерий на всем протяжении даже при неселективном введении контраста. Данная методика была стандартизована Nordenstrom и соавт. и применялась в клинической практике в начале 60−х. Были и другие решения, например Dotter и Fnsche использовали двухпросветный баллонный катетер, каторый раздувался в восходящей аорте приводя к ее неполной окклюзии выше коронарных синусов, а контрастное вещество вводилось по основному просвету ниже баллона, непосредственно в надклапанное пространство. Процедура выполнялась под общим наркозом через выделенную хирургическим путем плечевую артерию. Gensmi и соавт. для улучшения методики использовали окклюзирующий интрааортальный двухпросветный баллон в комбинации с введением ацетилхолина или с повышением интрабронхиального давления.

Bellman и коллеги предложили катетер для неселективной коронарографии. Дистальный конец катетера складывался в петлю по периметру ампулы аорты в надклапанном пространстве и имел серию боковых отверстий, которые позволяли вводить контрастное вещество в непосредственной близости от устьев коронарных артерий, добиваясь при этом удовлетворительного их заполнения. Williams и соавторы применяли эту технику в своей клинической работе. В 1958 году Mason Sones, работавший в Кливленде начал использовать в своей работе электронное и оптическое усиление изображения и высокоскоростную рентгенокинографию. В 1959 году во время плановой аортографии у пациента с аортальным пороком Sones неосторожно ввел селективно (в устье) правой коронарной артерии около 40 мл 90% раствора гипака (Hypaque). При этом вместо ожидаемой фибрилляции, у пациента развилась кратковременная асистолия, перешедшая в синусовую брадикардию. Никаких реанимационных мероприятий, кроме покашливания самого пациента, не потребовалось. В результате этой «неприятной оплошности», исследователи получили тугое заполнение правой коронарной артерии контрастным веществом и, как следствие, — беспрецедентное по качеству изображение. Оправившись от шока, логично рассуждая, Sones пришел к выводу, что селективное интракоронарное введение контрастного вещества в меньшей дозе должно быть достаточно безопасно и, одновременно, значительно информативнее неселективного контрастирования. Тогда Sones and Shirey разработали известный каждому интервенционному кардиологу катетер для селективной катетеризации коронарных артерий. Тело катетера было достаточно жестким, что облегчало процесс вращения (управления), а дистальный конец сужался, облегчая формирование петли в надклапанном пространстве. Используя новую методику селективной коронарографии, авторы продемонстрировали ее безопасность, а качество визуализации стало золотым стандартом в диагностике коронарной патологии.

В 1966 году Schoonmaker и King, взяв за основу катетер Sones, стандартизировали и описали методику однокатетерной чрезкожной селективной коронароангиографии.

К 1967 году Melvin Judkins, Kurt Amplatz и соавт. применили катетеры с новой целевой конфигурацией, которые буквально «искали» устья левой и правой коронарных артерий.

Таким образом, в конце 1960−х годов, внедрение в клиническую практику селективной коронарографии – дало толчок развитию коронарной хирургии (В.И. Колесов, Favaloro, Green). В 1970 году Abele, Bentoff и Myler разработали катетер – дилататор для периферической ангиопластики, который позднее станет для Gruentzig прототипом его баллонного катетера.

В начале 70−х Portsmann, Zeitler и соавт. оснастив катетер баллоном начали выполнять баллонную ангиопластику периферических артерий.

В период с 1977 по 79 годы исследователи использовали довольно примитивную в техническом плане технику. Так катетер Грюнцига был 9−10 Fr и состоял из ригидного тефлона. Первые катетеры не отвечали основным требованиям: они плохо сохраняли необходимую форму, имели недостаточные способности к вращению. Это было основной причиной неудачных попыток установить проводниковый катетер в устье коронарной артерии. К 1980 году были разработаны новые проводниковые катетеры (катетеры-гиды) которые состояли из трех слоев: 1 — тефлоновая идеально гладкая внутренняя поверхность, имеющая низкий коэффициент трения, 2 – средний пористый слой, обеспечивающий необходимый вращательный момент и 3 – внешний слой из полиуретана, сохраняющий первоначальную форму. Приблизительно в это же время был разработан и внедрен в практику интродьюссер — устройство (шлюз), что значительно упростило процесс смены катетера и, что очень важно, снизило количество локальных осложнений в области пункции. В начале все тех же 80−х были разработаны катетеры для брахиального и радиального доступа. Баллонный катетер для коронарной ангиопластики был разработан Грюнцигом в 1976 году и представлял собой не что иное, как уменьшенную копию баллонного катетера для периферической ангиопластики. Этот катетер был от 1,5 до 2 мм в диаметре, баллон выполненный из ПВХ имел давление разрыва менее 6 Атм. Катетер имел 2 просвета: центральный — позволял производить мониторинг давления и введение лекарственных препаратов или контраста, второй — эксцентричный – для раздувания баллона. Данное устройство не подразумевало использование проводника. В 1979 году к дистальному концу баллонного катетера был присоединен короткий проволочный проводник, имеющий прямой или согнутый J-образно кончик. В 1981 J.Simpson создал систему «баллонный катетер верхом на проводике». Это позволило сделать продвижение баллонного катетера более управляемым — проводить баллон через извитые участки артерии и достигать дистальных стенозов. В 1982 успех ТЛАП составлял 80−85% против 65−70% в 1978. Конструктивно техника постоянно совершенствовалась: появились проводники разного диаметра, с мягкими наконечниками различной формы для продвижения по извитым артериям. До сегодняшнего дня идет поиск идеальных материалов для проводниковых катетеров. Появились катетеры из плетёного кевлара и других современных материалов. Катетеры приспосабливаются к появляющимся новым устройствам. Усовершенствование баллона было не менее интенсивным. Современные баллоны имеют значительно меньший профиль; позволяют производить дилатацию с давлением до 20 Атм, при этом существенно не меняя своих параметров. Разработаны покрытия для проводниковых и баллонных катетеров, коронарных проводников, улучшающих скольжение. Продолжается поиск новых материалов для изготовления баллонов. На смену полиэтилена пришли более прочные и тонкие сополимеры которые при наименьшей толщине имеют уникальную прочность и минимальную растяжимость, позволяющую сохранять максимально близкие к исходным параметры даже при давлении 20 Атм. Появление новых люминофоров йодида цезия, имеющих большую рентгеннегативность, позволило улучшить визуализацию устройств. Другой не менее важной стороной является техническое оснащение. Усовершенствование радиологического оборудования (высокоразрешающие возможности флюороскопического оборудования, цифровая обработка изображения) позволило осуществить настоящий прорыв в интервенционной медицине. Внедрение внутрисосудистого ультразвука расширило возможности визуализации коронарной анатомии, характера поражения и результатов процедуры. Все это расширило показания и возможности интервенционной кардиологии.

В ближайшем будущем мы планируем разместить на сайте более подробный очерк по развитию современных устройств использующихся в транскатетерной коронарной хирургии. Будем рады получить от Вас, уважаемый коллега, замечания по представленному материалу, пожелания и, конечно, собственные оригинальные идеи и взгляды на проблемы интервенционной кардиоангиологии.
Годы Исследователи Достижения
1844 Claude Bernard Катетеризация правых и левых отделов сердца лошади через югулярную вену и сонную артерию
1895 Roentgen Открытие рентгеновских лучей
1929 DOS Santos Контрастная вазография
1929 Forssmann Катетеризация правых и левых отделов сердца у человека под контролем флюороскопии
1930 Klein Катетеризация и измерение фракции выброса правого желудочка в эксперименте
1939 Castellanos, Pereiras Аортография трансбрахиальным доступом
1941 Farinas Аортография трансфеморальным доступом
1941 Cournand, Richards Катетеризация и изучение функции правого желудочка у человека
1947 Dexter Катетеризация правого желудочка и легочной артерии у человека
1950 Zimmerman, Larson Ретроградная катетеризация левого желудочка у человека
1953 Seldinger Разработка методики чрезкожной катетеризации сосудов
1959 Ross, Cope Транссептальная пункция и катетеризация ЛЖ
1959 Sones Разработка методики селективной коронарографии
1962 Abrams Создание диагностического коронарного катетера
1964 Dotter Первая чрезкожная транслюминальная ангиопластика периферической артерии
1964 Gianturco Создание жесткого коаксиального баллона для периферической ангиопластики
1966 Rashkind Чрезкожная межпредсердная септостомия
1967 Judkins Разработка методики трансфеморальной коронарографии
1969 Dotter Успешный эксперимент по имплантации стента в периферическую артерию собаки
1970 Swan, Ganz Создание и использование плавающего баллонного катетера для мониторирования давления в правом желудочке
1971 Zeitler, Schoop Усовершенствование методики периферической ангиопластики Dotter
1971 Porstmann Закрытие открытого артериального протока транскатетерным способоом
1973 Porstmann Создание раздуваемого латексного баллона на конце катетера
1974 Gruentzig, Hopf Чрезкожная баллонная ангиопластика подвздошно-бедренных и подколенных артерий
1976 Gruentzig Успешная экспериментальная коронарная ТЛАП у собаки
1977 Gruentzig, Myler Интраоперационная коронарная баллонная ангиопластика у человека
1977 Gruentzig Чрезкожная коронарная баллонная ангиопластика у человека
1981 Simpson Модификация коронарного баллонного катетера по системе «баллон на проводнике»
1982 Stertzer Коронарная баллонная ангиопластика через брахиальный доступ
1982 Meyer ТЛАП при остром инфаркте миокарда после тромболизиса
1984 Hartzler Первичная ТЛАП при остром инфаркте миокарда
1986 Simpson Прямая коронарная атерэктомия у человека
1986 Puel, Sigwart Успешная имплантация коронарного стента у человека
 
 
Andreas Roland Gruentzig родился в Дрездене 25 июня 1939 года. Его отец — человек мирной профессии — был преподавателем в техническом колледже. Во время войны был призван в армию и, став пилотом Люфтваффе, погиб в горящем самолёте, как и его сын погибнет в результате авиакатастрофы спустя 46 лет.
 
После окончания второй мировой войны мать Charlotte Gruentzig с двумя детьми нелегально покинет восточную Германию и перебирется в город Гейдельберг
где дети получат прекрасное образование: Johannes станет профессором офтальмологии, а Andreas — профессором терапии и радиологии.
 
После окончания университета в 1964 году Andreas Gruentzig прошел путь от аспиранта до назначения преподавателем в 1978 году. Его успехи в интервенционной кардиологии были не случайны. Верность профессии, одаренность, упорство с каким он претворял в жизнь свои идеи, является примером для всех молодых врачей-исследователей. Gruentzig был очарован работой Dotter. Он знал о безуспешных попытках баллонной ангиопластики с использованием эластичного баллона, который при раздувании и соприкосновении с атеросклеротической бляшкой приобретал форму песочных часов, перерастягивался и повреждал прилежащие к области поражения сегменты. Знаком он был и с попытками выполнения ангиопластики Портсманном (Portsmann). Значимым достижением для Andreas Gruentzig был 1974 год, когда, знакомясь со свойствами полимеров с проф. Хопфом (Hopf) в техническом университете Цюриха, он отметит свойства поливинилхлорида, как полимера могущего быть использованным в качестве материала для создания баллона с необходимыми свойствами. Целью Gruentzig было создание цилиндрического баллона, достигающего должного диаметра при определенном давлении. В лаборатории в университете и на кухонном столе у себя дома, используя пластмассовые трубки из различных материалов, водяной пар и клей, Андреас с помощью профессора Хопфа создает первый прототип современного баллонного катетера. На дистальном конце катетера он делает небольшое боковое отверстие, а затем наклеивает баллон. Блестящий подход доказал свою жизнеспособность — и сегодня, все баллоны сконструированы по этому принципу. Первая баллонная ангиопластика (в 1974 году) была выполнена баллонными катетерами ручной работы. Они имели одиночный просвет, дистальный конец заканчивался слепо, имея форму оливы. Грюнциг пытался получить финансовую и техническую поддержку многих производителей, однако почти все они относились к идеям молодого исследователя скептически. Только William Cook (Cook, Inc., Bloomington, IN) и фирма Schneider в Цюрихе проявили должное внимание к предложению Gruentzig. Именно фирмой Schneider была выполнена первая партия баллонных катетеров с помощью которых Андреас Грюнциг выполнил сотни успешных периферических баллонных ангиопластик на почечных, бедренных, подвздошных артериях. К 1975 году Андреас имел уникальный опыт по выполнению подобных вмешательств. Одновременно он продолжал думать о возможности выполнения ангиопластики коронарных артерий. Чтобы осуществить задуманное было необходимо уменьшить баллон и доказать даже не возможность проведения подобных процедур, а возможность вообще ввести в коронарную артерию какое-либо устройство без развития острой коронарной недостаточности и фатальных нарушений ритма. Он должен был убедить своих наставников в состоятельности самой концепции, преодолевая консервативность медицинской общественности, которая в то время считала рутинную коронарографию все еще очень опасной процедурой. Грюнциг выполняет серию экспериментальных лабораторных работ на открытом сердце собаки, моделируя стеноз коронарной артерии с помощью легирования коронарной артерии через ватный шарик, затем следует скрупулезная экспериментальная работа на трупном материале. Используемый исследователем баллон имел сквозной просвет для перфузии и укрепленный на конце короткий проводник. Полученные результаты были представлены в виде стендового сообщения на сессии американской кардиологической ассоциации (АНА) в 1976 году. Реакция на представленные материалы была неоднозначной. Одни сочли Грюнцига сумасшедшим, другие ограничивались смехом. Однако опыт, приобретенный им за эти годы, сделал свое дело, — Андреас Грюнциг переживал непонимание коллег только один день.
 
Итак, не смотря на скепсис, с которым коллеги встретили революционные разработки, Грюнциг и его ближайшие соратники продолжают усилия по достижению поставленной цели. В мае 1977 года в Сан-Франциско вместе с Richard Myler, Hanna и при поддержке руководителя программы обучения по кардиохирургии профессора Senning Грюнциг выполняет первую интраоперационную коронарную ангиопластику. После артериотомии и перед наложением дистального анастамоза в просвет коронарной артерии в ретроградном направлении вводился короткий катетер с баллоном на дистальном конце и позиционировался в области атеросклеротического сужения, затем баллон раздувался. После сдувания баллона и удаления катетера в артерии восстанавливали кровоток, и вся кровь собиралась в тонкий фильтр Milli, на котором после процеживания не было обнаружено фрагментов атеросклеротической бляшки или эндотелия, которые могли бы вызвать дистальную эмболизацию. Одновременно с этим просвет коронарной артерии был полностью восстановлен. Сегодня можно только представить степень ответственности, которая лежала на исследователях. Неудача повлекла бы катастрофические последствия для авторитета самого Грюнцига как ученого и его идей.
 
В течении нескольких месяцев, в катетеризационных лаболаториях Сан-Франциско и Цюриха шла подготовительная работа. И в сентябре 1977 года в Цюрихе Gruentzig выполнил первую в мире коронарную ангиопластику. Он назвал это хирургическое вмешательство чрезкожной чрезпросветной коронарной баллонной ангиопластикой. Первым пациентом, был 37−летний страховой агент, страдавший стенокардей малых напряжений и покоя вследствие критического стеноза проксимальной трети передней межжелудочковой артерии. Успешная процедура на долгие годы избавила первого пациента от клинических проявлений заболевания.
 
Получаемые результаты скрупулезно описывались, после процедуры пациенты находились под тщательным наблюдением ассистентки Грюнцига Maria Schlumpf. Грюнциг был чрезвычайно осторожен. Он разрешил фирме Schneider снабжать баллонными катетерами только тех врачей, которые были, по его мнению, в достаточной степени технически подготовленными. В США это были Richard Myler и Simon Stertzer. В марте 1978 года Richard Myler в Сан-Франциско, и Simon Stertzer в Нью-Ньорке проводят первые в Соединенных Штатах успешные транслюминальные баллонные коронарные ангиопластики.
 
A 1978, Andreas Gruentzig, став дипломированным преподавателем университета, начинает проводить беспрецедентные по смелости и откровенности курсы-демонстрации, которые навсегда изменят манеру с которой исследователи популяризируют и доказывают право на существование нового метода. Грюнциг приглашает кардиологов, радиологов, сосудистых хирургов непосредственно наблюдать за проведением коронарографии и ангиопластики. Настоящий ученый, он не боится открытого обсуждения полученных результатов как положительных, так и неудач, тем самым, формируя творческую среду одаренных и увлеченных новаторов, которые создадут основу для развития новой дисциплины. Первым результатом работы было создание международного регистра транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики, координатором которого выступил Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI). Этот регистр был во многом произволен, центры были предоставлены сами себе, институтом производилось самое скромное финансирование, позволяющее едва проводить оценку полученных данных. Несмотря на это, существование регистра инициировало целый ряд основополагающих публикаций по развивающемуся направлению на основе обобщения первого опыта. Организовывались международные встречи и семинары, позволяющие популяризировать и развивать новое направление. Распространение транслюминальной коронарной и периферической ангиопластики катализировалось экстраординарной активностью самого Грюнцига и его коллег. Ни одна из новых медицинских методик не представлялась столь открыто. Талант, храбрость и честность ученого позволили за короткий период завоевать доверие пациентов и приобрести в лице большого числа врачей горячих сторонников нового метода. В 1978 году Грюнциг сообщает о первых пяти эффективных коронарных ангиопластиках, а в 1979 году — уже о пятидесяти.
 
К 1980 году Andreas Gruentzig уже видел результаты своих усилий. Интервенционная кардиология быстро и уверенно завоевывала сторонников, в первую очередь — в Соединенных Штатах. Грюнциг получает поддержку некоторых ведущих специалистов среди кардиологов, кардиохирургов и радиологов. Достаточно назвать такие имена как J.Willis Hurst, Spencer King, William Cassarella. Европейское медицинское сообщество на этом этапе оказалось гораздо консервативнее, да и финансирование этого проекта в Европе оставалось более чем скромным, что, конечно, не могло не сказаться на темпах развития новой дисциплины. В это время Андреас Грюнциг всерьез задумывается о необходимости подготовки специалистов, справедливо полагая, что интервенционные методы станут методом выбора для большинства пациентов, страдающих ИБС. Публично он сознательно поддерживает жесткие критерии отбора пациентов подходящих для проведения процедуры коронарной ангиопластики. Понимая, что в условиях, когда опытных специалистов можно было пересчитать по пальцам, расширение показаний неизбежно привело бы к дискредитации метода. Сам же берется за выполнение ангиопластики у пациентов с нестабильной стенокардией и у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.
 
В начале 80−х были усовершенствованы баллонные катетеры. Richard Myler вспоминает день, когда молодой John Simpson обратился к Грюнцигу с идеей создания системы баллонного катетера «баллон на проводнике», однако Андреас, в несвойственной ему высокомерной манере, отклонил предложение молодого ученого. Позднее Грюнциг сознается, что идея Simpson, во всю использовавшаяся при проведении ангиопластики периферических артерий, ждала только лишь возможности создания коронарного проволочного проводника, отвечающим необходимым требованиям. Первым производителем коронарного проводника стал Bill Cook (Cook, Inc.). К концу 1983 года уже целый ряд производителей серийно выпускал управляемые коронарные проводники, использование которых стало первым с момента внедрения коронарной ангиопластики серьезным достижением, позволившим резко повысить эффективность процедур, основной причиной неудачи которых была невозможность катетеризации причинного сосуда ригидным и плохо управляемым баллонным катетером.
 
В 1983 году Андреас Грюнциг сосредоточивается на проблеме профилактики рестеноза и готовит к проведению первое рандомизированное исследование по сравнительному использованию аспирина и кумадина в качестве послеоперационного лечения. Еще нет уверенности в реальности этих проектов, которые встречают серьезное противодействие; а в планах уже обсуждается возможность сравнения результатов АКШ и ТЛАП у пациентов с многососудистым характером поражения коронарных артерий. За свою короткую творческую жизнь Грюнциг успел предвосхитить все основные задачи, которые предстоит решать интервенционным кардиологам в будущем. Как это не странно, но Андреас не раз сравнивал рентгеноперационную с кабиной самолета, где все должно быть так же отлажено и четко. Он погиб 25 октября 1985 года. Сегодня многие из его идей нашли практическое воплощение. Еще в 1984 году он уже работал над устройствами для атерэктомии, искал способы профилактики острой окклюзии после ангиопластики и рестенозов, мечтал о разработке устройств для интракоронарной визуализации. Определение роли ТЛАП при многососудистом поражении коронарных артерий, ТЛАП при остром инфаркте миокарда, при хронической окклюзии, способы профилактики рестенозов — вот неполный перечень задач которые ставил перед собой Андреас Грюнциг.
 
На этапе становления нового метода (1977−81), имея в распоряжении несовершенное оборудование, операторов без значительного опыта, ТЛАП рекомендовалась клинически стабильным пациентам, с сохраненной ЛЖ — функцией, предпочтительно с однососудистым дискретным концентрическим характером поражения, без признаков кальциноза, излишней извитости и без заинтересованности боковых ветвей. За прошедшее 20−летие, с развитием технических возможностей метода и стандартизации послеоперационной медикаментозной поддержки, клинический и морфологический профиль больных в значительной степени изменился. Стало возможным, а в ряде случаев — единственно возможным, отбирать для процедуры больных с острым коронарным синдромом, со сниженной фракцией выброса, пожилых пациентов, имеющих высокий риск проведения хирургической реваскуляризации; пациентов, уже перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования. Для коррекции эндоваскулярными методами стали доступны не только дискретные, но и тандемные, протяженные, субтотальные, эксцентричные, бифуркационные, остиальные, дистальные, осложненные стенозы. Использование новых устройств, сделало возможным направленную атеректомию, ротоблаторную и лазерную ангиопластику. Использование интрааортальной баллонной контрапульсации, устройств поддержки ЛЖ, перфузируемых баллонов позволило выполнять эффективные вмешательства не только пациентам, имеющим значительно сниженную насосную функцию ЛЖ, но и при поражении ствола левой коронарной артерии, и, в исключительных случаях, выполнять вмешательство на единственной функционирующей коронарной артерии.

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
31 августа 2002  |  08:08
Почему опасен высокий холестерин?
Большинство из нас даже не представляют что такое холестерин, откуда он берется и что делает у нас в организме. Зато все знают, что он нам вредит. Об этом сказано много. Но, как раз в случае холестерина, повторение очень полезно!
19 марта 2002  |  00:03
Имплантируемые электрокардиостимуляторы
В конце 50-х годов были успешно имплантированы первые электрокардиостимуляторы, и с тех пор это замечательное изобретение помогло миллионам людей. Благодаря электрокардиостимуляторам, люди с нарушениями сердечного ритма могут продолжать вести нормальный образ жизни. Сегодняшние электрокардиостимуляторы меньше в размерах и легче, чем когда-либо прежде. В них применяются самые современные технические достижения.
16 марта 2002  |  00:03
Что необходимо знать каждому пациенту об операции коронарного шунтирования
Эта брошюра дает общую информацию о заболевании коронарных артерий или так называемой ишемической болезни сердца (ИБС). Хирургический метод лечения миокарда называется операцией коронарного шунтирования. Эта операция является самым эффективным методом лечения ИБС и позволяет пациентам вернуться к нормальной активной жизни. Эта брошюра написана для пациентов, однако, члены семьи и друзья здесь также смогут найти полезную для себя информацию.
25 января 2002  |  00:01
А вместо сердца пламенный мотор
Пластиковый "мотор" стоимостью в 40 000 английских фунтов, как и его предшественники, не первый год рассматривается специалистами как ступенька на пути к получению пациентом настоящего "живого" сердца.