Сегодня 20 сентября 2014
Медикус в соцсетях

Заболевания → Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей и таза

Этиология. В 95% случаев хроническую венозную непроходимость обусловливают острые тромбофлебиты. Они переходят в свою дальнейшую стадию развития или стадию осложнений, вызывая хроническую непроходимость магистральных вен с образованием так называемой хронической недостаточности и развитием ПТФС. Наиболее частой его локализацией является система нижней полой вены, но и в различных отделах этой венозной системы он также имеет «излюбленные» локализации, сочетающиеся с хронической венозной непроходимостью этих венозных стволов. По нашим данным (Л. И. Клионер), больные с поражением системы нижней полой вены и наиболее часто встречающимися локализациями ПТФС делятся на три группы. Наибольшую группу составляют больные с поражением глубоких вен нижних конечностей, на втором месте—больные с хронической непроходимостью илеофеморального сегмента и на третьем—больные с хронической непроходимостью отдельных сегментов или всего ствола самой нижней полой вены.
Патогенез и гемодинамика. При ПТФС наблюдается ряд особенностей патогенеза и гемодинамики. Хорошо известно, что в нормальных условиях основной отток венозной крови (85—90%) происходит через глубокие вены нижней конечности. Часть крови в глубокую венозную систему поступает из подкожных вен через перфорантные вены. Они имеют клапаны, часто одиночные, расположенные как раз на месте впадения перфорантной вены в глубокую полую вену. Эти клапаны в обычных условиях пропускают кровь только в одну сторону—от поверхностных вен в глубокие. При возникновении острого тромбоза участка глубокой венозной системы отток крови из пораженной конечности грубо извращается. Ввиду того что отток венозной крови уже не может осуществляться через глубокие вены, вся масса крови устремляется через перфорантные вены в обратном направлении в поверхностную венозную сеть. При этом под напором крови происходит расширение просвета перфорантных и подкожных вен, их клапанный аппарат, хотя анатомически еще сохраняется, функционально становится недееспособным (- 7.96). Стенки подкожных вен гипертрофируются, но сохраняют свою прямолинейность и осуществляют компенсаторную роль по разгрузке конечности от венозной крови. В дальнейшем испытывая постоянное высокое давление, стенки подкожных вен истончаются, мышечные волокна заменяются соединительнотканными, и начинается сегментарное варикозное расширение подкожной венозной сети, одновременно происходит и разрушение кла панного аппарата. В свою очередь тромботические массы в глубоких венах начинают также подвергаться изменениям:
они могут либо организоваться с прорастанием соединительной тканью, либо редко подвергаются септическому расплавлению, однако чаще всего подвергаются реканализации. И чем выраженное реканализация, тем больше выражены разрушения клапанного аппарата глубоких и перфорантных вен. При выраженной реканализации глубокие вены представляются ригидными склерозированными трубками, лишенными клапанного аппарата. В этот период варикозного расширения подкожных вен, разрушения клапанного аппарата и реканализации тромбов происходит наибольшее извращение кровотока. Кровь по перфорантным венам идет в том и другом направлениях: при сокращении икроножных мышц струя крови выталкивается из нижней конечности, при их расслаблении—возвращается обратно, так как клапанный аппарат как поверхностных, так и глубоких вен значительно изменен. Кровоток как бы баллотирует в поверхностных и глубоких венах конечности (- 7.97). В этот период у ряда больных варикозно измененные подкожные вены с разрушенным клапанным аппаратом только усугубляют явления венозного застоя. Они полностью теряют свою компенсаторную роль, создают порочный круг, усугубляющий хроническую венозную недостаточность конечности. И несмотря на то что реканализованные глубокие вены также лишены клапанного аппарата и функционируют как полые ригидные трубки, направление основного кровотока через них, создаваемого даже искусственным, оперативным путем, значительно уменьшает явления венозной недостаточности конечности, в какой-то степени приближает венозный кровоток к «физиологическому» (- 7.98).
Клиника. Основной контингент больных с преимущественным поражением глубоких вен нижних конечностей составляют лица молодого и среднего возраста от 20 до 50 лет. Что касается распределения больных по полу, то большинство авторов считают, что у женщин ПТФС развивается чаще, чем у мужчин. Это объясняется более частым возникновением у женщин острых тромбофлебитов, связанных с родами, абортами. Наиболее типичный симптомокомплекс складывается из боли, отека, вторичного варикозного расширения подкожных вен на голени и бедре, пигментации и истончения кожных покровов, индурации подкожной клетчатки, дерматита и изъязвлений на голени. По мнению И. М. Тальмана (1961), на долю больных с ПТФС приходится 60% всех язв голени. Хорошие результаты лечения подобных язв зависят не от иссечения рубцовой ткани вокруг язвы, а от перевязки и удаления порочных подкожных и перфорантных вен, поддерживающих венозную гипертензию.
Больные с подвздошно-бедренной локализацией ПТФС встречаются реже, чем с поражением глубоких вен нижних конечностей. Поражение левой нижней конечности наблюдается значительно чаще, чем правой, двустороннее поражение—очень редко. Причина преобладания левой нижней конечности связана с особенностями топографоанатомического расположения артерии и вены, и часто правая общая подвздошная артерия сдавливает левую общую подвздошную вену. Клиническая симптоматика при подвздошно-бедренном тромбозе остается в основе такой же, как и при поражении глубоких вен нижней конечности, но имеет некоторые особенности. Боли чаще локализуются в паховой области, на передневнутренней поверхности бедра или икроножных мышцах, чаще носят распирающий, тянущий характер. Иногда боли в конечностях сопровождаются болями в пояснично-крестцовой области. Характерной особенностью отека при данной локализации ПТФС является его распространение не только на всю конечность на стороне поражения, но иногда и на половые органы и ягодицу, однако наиболее выражен отек всегда на бедре. При резких степенях отека окружность бедра может увеличиваться на 10 см и более. У некоторых больных с длительно существующим подвздошно-бедренным тромбозом отмечается значительное варикозное расширение подкожных вен передней брюшной стенки на стороне поражения и над лобком. Этот симптом обусловлен развившейся системой анастомозов между наружными срамными венами обоих бедер [Клионер Л. И., 1969]. Среди данного контингента больных язвы наблюдаются реже и то при сочетанием ПТФС, поражающем как глубокие вены голени, так и подвздошно-бедренные вены.
Закупорка нижней полой вены—одна из наиболее тяжелых по своему клиническому течению и исходам форм хронической венозной непроходимости. Данная группа больных составляет приблизительно 7% всех больных с поражением системы нижней полой вены. Как правило, развитие непроходимости ствола нижней полой вены сочетается с илеофеморальным тромбозом, являясь его продолжением или осложнением при восходящих формах процесса. Клиническая картина синдрома нижней полой вены, так же как и синдрома верхней полой вены, складывается из симп-томокомплекса, особенности которого зависят в основном от уровня закупорки ствола нижней полой вены. Наиболее тяжелые формы этого синдрома наблюдаются при высоких окклюзиях ствола, когда закупорка нижней полой вены сочетается с непроходимостью печеночных или почечных вен и с развитием синдрома Хиари или нефротического компонента.
При поражении нижнего, инфраренального сегмента нижней полой вены в сочетании с поражением глубокой венозной сети конечностей клиническая картина складывается из проявления наиболее тяжелых симптомов ПТФС, захватывающего всю конечность. В отличие от двух предыдущих видов локализации первичного тромботического аффекта (в глубоких венах голени или илеофеморальном сегменте) закупорка нижней полой вены всегда обусловливает развитие двустороннего поражения нижних конечностей. Боли носят разлитой характер, распространяясь на нижнюю конечность, паховую область, ягодицы и брюшную полость. Отек выражен: у большинства больных окружность бедра и голени увеличивается на 8—10 см и более. Отек распространяется равномерно на всю нижнюю конечность, вплоть до стопы, нередко захватывает половые органы, ягодицы и переднюю брюшную стенку. Подкожные вены варикозно расширены на голени, меньше—на бедре, особенно сильно—над лобком и по переднебоковым отделам брюшной стенки. Направляясь вверх, они анастомозируют с поверхностными венами грудной стенки. Множественные трофические язвы на обеих ногах характерны для закупорки нижней полой вены.
Классификация ПТФС. Наиболее популярна классификация G. H. Pratt (1964), внедренная в отечественную флебологию М. И. Кузиным и В. Я. Васютковым (1966). Авторы делят ПТФС на отечно-болевую, варикозную и язвенную формы. Наиболее полную классификацию предлагают В. С. Савельев и соавт. (1972). Они делят ПТФС по локализации: нижний (бедренно-подколенный), средний (подвздошно-бедренный), верхний (нижняя полая вена) сегменты; по типу: локализованный, распространенный; по форме: отеч ныи, отечно-варикозныи; по стадиям: компенсация, декомпенсация (без трофических нарушений, с трофическими нарушениями).
Л. И. Клионер и В. И. Русин (1980) классифицируют ПТФС: А—по локализации: 1) весь ствол НПВ или его сегменты (надпочечный, почечный, подпочечный); 2) подвздошный; 3) подвздошно-бедренный; 4) бедренный сегменты. Б—по состоянию проходимости сосуда: облитерация, частичная и полная реканализация. В—по степени нарушения кровотока, субкомпенсированная, компенсированная.
Диагностика. Для диагностики хронической недостаточности магистральных вен системы нижней полой вены используют функциональные клинические пробы и различные инструментальные методики.
Функциональные пробы позволяют выявить недостаточность клапанов поверхностных и перфорантных вен, проходимость и функциональное состояние глубоких вен.
Среди проб, выявляющих клапанную недостаточность поверхностных вен, распространена проба Броди—Троянова— Тренделенбурга. Для ее выполнения у больных в положении лежа поднимают исследуемую конечность до опорожнения варикозно расширенных поверхностных вен. Далее, место впадения большой подкожной вены в бедренную прижимают пальцем или на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Больной становится на ноги. Через некоторое время жгут снимается, при этом спавшиеся варикозные вены сверху быстро и туго заполняются обратным током крови. Это положительный результат пробы, указывающий на недостаточность клапанного аппарата устья и ствола большой подкожной вены при ее быстром ретроградном заполнении. При отрицательном результате поверхностные вены быстро (в течение 5—10 с) заполняются кровью до снятия компрессии в овальной ямке, причем их наполнение не увеличивается при устранении компрессии. В данном случае клапанный аппарат большой подкожной вены сохранен, но клапаны перфорантных вен поражены, ибо заполнение поверхностных вен произошло из глубокой венозной сети через перфорантные вены с недееспособными клапанами.
Наиболее часто используемой пробой, выявляющей несостоятельность перфорантных вен, является проба Претта. В положении больного лежа после опорожнения варикозно расширенных вен в верхней трети бедра накладывается резиновый жгут, сдавливающий большую подкожную вену. Затем на конечность накладывают эластический бинт от пальцев до жгута, и больной становится на ноги. Эластический бинт начинают снимать сверху, виток за витком. При образовавшемся промежутке между жгутом и бинтом в 10—15 см сверху накладывают второй эластический бинт, которым постепенно сверху вниз обвивают конечность вслед за сжимающимися турами первого бинта. Появление напряженного сегмента варикозной вены между двумя бинтами свидетельствует о несостоятельности клапанного аппарата перфорантной вены, через которую заполняется из глубокой венозной сети данный сегмент подкожной вены. Проба Барроу—Купера—Шейниса или трехжгутовая проба основана на том же принципе, что и проба Претта. На исследуемую конечность накладывают 3 жгута: в верхней трети бедра, над коленным суставом и ниже коленного сустава. Наполнение сегмента поверхностной вены между жгутами при переводе больного в вертикальное положение свидетельствует о несостоятельности перфорантных вен в этом сегменте. При смещении жгутов навстречу друг другу можно более точно определить локализации несостоятельной перфорантной вены.
Наиболее распространена проба Мейо—Претта, выявляющая проходимость и функциональное состояние глубоких вен, при которой больному в горизонтальном положении накладывают резиновый жгут на верхнюю треть бедра. Затем эту конечность туго бинтуют эластическим бинтом от пальцев стопы до верхней трети бедра. Больной ходит 20— 30 мин. Если неприятных и болевых ощущений у него нет, то это свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен и, наоборот, появление распирающих болей в области голени говорит о нарушении проходимости глубоких вен. Ряд авторов отдают предпочтение функциональной пробе Дельбе—Пертеса, при которой в вертикальном положении при максимальном заполнении поверхностных вен на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Затем больной ходит 5—10 мин. Быстрое (в течение 1—2 мин) опорожнение поверхностных вен свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен и полноценности клапанного аппарата перфорантных. вен. Если при ходьбе поверхностные вены не спадаются и, наоборот, их наполнение увеличивается, появляются распирающие боли, это свидетельствует о непроходимости глубокой венозной системы.
Наиболее ценной диагностической методикой при исследовании данной патологии больных является рентгеноконтрастная флебография. В данном случае дистальная флебография может сочетаться с тазовой при исследовании больных с подвздошно-бедренной локализацией ПТФС и тазовая флебография—с ретроградной каваграфией при подвздошно-кавальной локализации хронической венозной непроходимости. В последние годы часто используют одномоментную ретро- и антеградную флебографию, позволяющую добиться одновременного контрастирования подвздошных вен и вен нижних конечностей. Дистальная флебография выполняется обычно введением контрастного вещества в тыльную вену межпальцевого промежутка стопы путем ее венесекции. Тазовую обтурационную флебографию осуществляют с помощью двух катетеров, вводимых по Сельдингеру через коллатеральную бедренную вену. Один катетер с баллоном устанавливается над бифуркацией нижней полой вены, дистальнее устья почечных вен, затем баллон заполняется физиологическим раствором и полностью окклюзирует просвет нижней полой вены. Второй катетер используется для введения контрастного вещества, так что его конец устанавливается в общей подвздошной вене на стороне пораженной конечности. Для определения верхней границы тромбоза при поражении нижней полой вены выполняется ретроградная илеокаваграфия через левую подключичную вену путем ее пункции. Флебографическая семиотика при ПТФС складывается в основном из: а) неровности контуров и неравномерности заполнения контрастным веществом того или иного венозного сегмента («симптом резинки»); б) дефектов наполнения; в) частичного отсутствия заполнения участков в системе глубоких вен; г) полного отсутствия заполнения участков магистральных вен; д) наличия избыточной коллатеральной сети (- 7.99).
Радионуклидная флебография является малотравматичным, высокоинформативным методом определения скорости и характера венозного кровотока (- 7.100).
Ультразвуковая флоуметрия, основанная на эффекте Доплера, впервые была применена для исследования больных с ПТФС подвздошно-бедренной локализации Л. И. Клионером, В. И. Русиным (1982). Она определяет линейную скорость кровотока по принципу восприятия и усиления сдвига частот, происходящих при прохождении ультразвука через движущуюся кровь. Метод неинвазивный, поэтому очень удобен и безвреден при многократном исследовании больных на разных до- и послеоперационных этапах. Об изменениях скорости кровотока судят по звуковому сигналу, возможна и графическая запись (- 7.101).
Флебоманометрия является одним из дополнительных тестов при определении хронической непроходимости магистральных вен. При выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей цифры венозного давления увеличиваются до 150—170 мм вод. ст., а при ПТФС могут достигать 200 мм вод. ст. (норма 100—120 мм вод. ст.). В положении стоя венозное давление колеблется в широких пределах—от 750 до 1300 мм вод. ст.
Лечение. Несмотря на то что в вопросах клиники и специальных методов диагностики при ПТФС различной локализации имеются общие подходы, методы хирургического ле чения данной патологии совершенно различны. Если у наиболее многочисленной группы больных с ПТФС глубоких вен нижней конечности в настоящее время успешно выполняют операции типа Линтона, то при всех других типичных локализациях ПТФС (подвздошно-бедренной, подвздошно-кавальной) производят совершенно иные виды пластических операций.
Всю модифицированную операцию Линтона можно условно разделить на три этапа: 1) иссечение всей системы большой и малой подкожных вен; 2) перевязка и пересечение или иссечение перфорантных вен на голени под апоневрозом; 3) пластика апоневроза. Первый этап операции по существу ничем не отличается от операций по удалению варикозно расширенных вен. В зависимости от навыков хирурга в данном случае можно воспользоваться любым из применяемых способов удаления варикозных вен. Нужно учесть, что следует удалять только варикозно расширенные вены. Если, например, на голени имеется варикоз, а на бедре стенки подкожных вен без видимых изменений, то на бедре подкожные вены удалять не следует, так как они играют определенную компенсаторную роль по оттоку венозной крови от пораженной конечности у больного с ПТФС. Второй этап операции начинается широким кожным разрезом по внутренней поверхности голени, начиная чуть ниже коленного сустава и почти до внутренней лодыжки (- 7.102). Образуется обширная рана длиной 20 см и более, дном которой является, как правило, довольно мощный слой индуцированной, склерозированной очень плотной клетчатки. В пределах раны необходимо иссечь эту патологически измененную клетчатку, после чего обнажается апоневроз, охватывающий мышцы голени. Далее по длине раны широко вскрывается апоневроз, под ним обнажаются перфорантные вены, которые располагаются главным образом по внутренней задней поверхности голени, обычно в количестве 5—8, в различной степени расширенные и измененные, диаметр их может достигать в отдельных случаях 8—10 мм, приближаясь к диаметру большой подкожной вены на голени. По мере тупой препаровки и обнажения перфорантные вены перевязываются двумя лигатурами, между которыми рассекаются. После второго этапа в типичной операции Линтона рана послойно зашивается наглухо и операция заканчивается. В ряде случаев мы предпочитаем производить еще третий этап операции, направленный на пластику апоневроза. При некотором сужении апоневроза и «усилении» его стенки мышцы голени получают лучшую точку опоры, что приводит к их более полному и мощному сокращению. Поэтому края апоневроза не просто сшиваются, а создается дупликатура его точно так же, как это делается при пластике пахового канала по С. И. Спасокукоцкому.
При определении показаний к операции Линтона следует учитывать наличие трофических язв. При неподдающихся консервативному лечению язвах следует оперировать после тщательной и длительной (не менее 1 нед) предварительной санации язв различными антисептическими растворами. Во время операции нужно стремиться к тому, чтобы кожный разрез прошел как можно дальше от язвенной поверхности, ибо зона язвы является зоной наибольших трофических изменений тканей, которые плохо срастаются в послеоперационном периоде. В данном случае лучше использовать доступ по Фельдеру, проходящий строго по задней поверхности голени от ахиллова сухожилия до подколенной ямки. В других случаях для доступа к перфорантным венам при выраженных трофических нарушениях может быть использована операция R. De Palma (1974), который вместо продольного разреза Линтона производит несколько косых поперечных небольших разрезов по линиям, параллельным кожным складкам (- 7.103).
Хирургическое лечение больных с различной локализацией ПТФС в венах крупного калибра. У больных с непроходимостью магистральных вен крупного калибра лучшей операцией является аутовенозное шунтирование, несмотря на все свои недостатки, главными из которых являются трудности подыскания шунта нужного диаметра и длины. Единственным «свободным» трансплантатом может быть большая подкожная вена бедра на всем ее протяжении.
При подвздошно-бедренном тромбозе выполняются различные шунтирующие операции. В одних случаях накладывается сафенобедренный шунт (операция Де Пальма), в других—подвздошно-бедренный  или  бедренно-бедренный шунт. При изолированных подвздошно-бедренных тромбозах оптимальным является сафенобедренный шунт с использованием в качестве шунта большой подкожной вены «на ножке» (- 7.104). При небольших по протяженности тромбозах, возникших вследствие сдавления вены рубцами после ножевого ранения или травмы вены во время операции, хорошее впечатление оставляют короткие свободные аутовенозные шунты, которые анастомозируются своими концами с пораженной веной выше и ниже места закупорки (бедренно-бедренные, подвздошно-бедренные, подвздошно-подвздошные шунты).
За последние годы предложены новые варианты пластических операций. Так, А. Н. Введенский (1979) рекомендует накладывать анастомозы между бедренной веной после ее частичной резекции и глубокой веной бедра, так как клапанный аппарат глубокой вены бедра меньше страдает при ПТФС.
Последнюю группу больных составляют лица с непроходимостью ствола нижней полой вены. Изолированный тромбоз ствола нижней полой вены так же, как и его отдельных сегментов (надпочечного, почечного и подпочечного), встречается довольно редко. Хирургическое лечение таких больных возможно только в тех случаях, когда, во-первых, распространение тромбоза к периферии заканчивается где-то на уровне бедренных вен, и чем выше, тем лучше. Во-вторых, проксимально тромб не должен доходить до почечных вен, ибо необходим участок под почечными венами для наложения проксимального анастомоза при выполнении операции аутовенозного шунтирования. В данном случае можно наложить аутовенозный бедренно-кавальный или подвздошно-кавальный одно- и двусторонние шунты. Одна ко, к сожалению, подобная «идеальная» локализация тромбоза встречается довольно редко.
При пластических венозных операциях в последние годы стали пользоваться временным, сроком на 3—4 нед, наложением артериовенозных свищей, повышающих в 5—7 раз скорость венозного кровотока и тем самым препятствующих раннему тромбозу шунтов [Клионер Л. И., Русин В. И., 1983 ]. Искусственные артериовенозные свищи создаются различными способами: с помощью анастомоза бок в бок, с использованием коллатеральной ветви и наложением анастомоза конец в бок, с использованием аутовенозной надставки. Для этой же цели используют и шунтирование по методу Скрибнера, применяемое при гемодиализе, когда часть силиконовой трубки находится на поверхности кожи. Чаще при ПТФС подвздошно-бедренной локализации при перекрестном сафенобедренном шунтировании накладывают артериовенозный свищ при помощи большой подкожной вены пораженной стороны. Анастомоз между трансплантатом (большая подкожная вена) и бедренной веной накладывается бок в бок, а избыточная культя трансплантата вшивается конец в бок в поверхностную бедренную артерию (- 7.105) по типу «рукоятки корзинки».
Результаты. Непосредственные хорошие результаты после выполнения операции Линтона получены у 86% больных. Отдаленные результаты через 6 лет были хорошими и удовлетворительными у 84% оперированных больных [Клионер Л. И., 1969]. При восстановительных операциях аутовенозного шунтирования в непосредственном послеоперационном периоде основная масса больных имела гладкое течение (81,5%), у 10,4% отмечен тромбоз шунта. В отдаленные сроки наблюдения от 1 года до 5 лет тромбоз шунта наступал еще у 19% больных. Следовательно, общее количество тромбозов шунтов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде равнялось 29,4% по отношению ко всем операциям аутовенозного шунтирования.