Заболевания → Алкогольная кома
При выраженной алкогольной коме, которой иногда может предшествовать психомоторное возбуждение, отравленный алкоголем находится в бессознательном состоянии. Лицо у него вначале гиперемировано, багрово-красноватое, затем становится бледным, цианотичным. Кожа тела холодная, влажная, липкая. Температура тела понижается и всегда бывает ниже нормы, особенно в тех случаях, когда больные подвергаются воздействию холода. Osier (1927) сообщил о больном с тяжелой алкогольной интоксикацией, температура тела которого понизилась до 24° и спустя 10 часов не достигала выше 33°.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Сердечная деятельность ослаблена, тоны сердца глухие. Пульс обычно вначале напряжен, учащен, хотя в дальнейшем наблюдается его падение: пульс становится неправильным, плохого наполнения. Артериальное давление понижено. Однако оно не столь значительно снижается у лиц, страдающих гипертонической болезнью. Дыхание ослабленное, замедленное, поверхностное, стерторозное. Следствием нарушения дыхания являются обтурационные осложнения в виде бронхореи, аспирации слизи и рвотных масс в дыхательные пути с явлениями механической асфиксии. В тяжелых случаях острой алкогольной интоксикации дыхание резко замедляется до 6—8 в минуту, нередко возникает нарушение дыхания типа Чейн-Стокса, что является прогностически неблагоприятным признаком. В выдыхаемом воздухе ощущается запах алкоголя. Зрачки чаще узкие, но могут быть и широкими. Реакция зрачков на свет, корнеальный рефлекс отсутствуют. Нередко отмечаются маятникообразные движения глазных яблок. Сухожильные и кожные рефлексы очень вялые, а при глубоких степенях алкогольной комы они отсутствуют. Нередко наблюдаются симптом Бабинокого, сосательный и хватательный рефлексы. Реакция на болевые раздражения отсутствует. Могут наблюдаться менингеальные симптомы, симптом Кернига, ригидность затылочных мышц, возникновение которых Н. К. Боголепов объясняет отечностью и раздражением мозговых оболочек. В начале комы отмечается гипотония мышц, а при ее прогрессировании — атония их. Гипотония или атония мышц, гипо- и арефлексия объясняются торможением тонических и других рефлекторных функций. Иногда наблюдается рвотная реакция, причем рвотные массы имеют запах алкоголя. В большинстве случаев отмечаются повышенный диурез, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Иногда могут возникнуть судороги, эпилептиформные припадки, особенно у лиц с хронической интоксикацией алкоголем. Н. К. Боголепов при алкогольной коме наблюдал в ряде случаев возбуждение, бред и галлюцинации. При выраженной ранней контрактуре, по наблюдениям Н. К. Боголепова, возникало чейн-стоксово дыхание и обычно обнаруживалось увеличение печени, расширение сердца. С прогрессированием алкогольной комы происходит падение пульса, ослабление дыхания и может наступить смерть от паралича дыхания. Тяжелое острое отравление алкоголем, как и другие сверхсильные раздражители (травмы головного мозга, интоксикации, инфекции и др.), несомненно, является угрозой для всего организма и в первую очередь для наиболее высокодифференцированных и наиболее чувствительных высших отделов головного мозга.
Обычно с падением концентрации алкоголя в крови состояние больных улучшается. Острая алкогольная интоксикация ослабевает. При выходе больных из алкогольной комы отмечается миофибрилляция мышц верхней части грудной клетки и нижней части шеи, протекающая волнообразно. Если приложить руку к нижней части шеи или верхней части груди, явственно ощущается миофибрилляция, которая при комах иного происхождения обычно не наблюдается, что является благоприятным признаком. Прежде всего, от разлитого торможения начинают освобождаться подкорковые вегетативные регулирующие механизмы, исчезают патологические рефлексы и появляются сухожильные рефлексы. Освобождающиеся от торможения двигательные области, расположенные ниже мозговой коры, проходят через стадию повышенной возбудимости. Восстанавливаются болевая чувствительность, оборонительный и в неполной мере ориентировочный рефлексы. Нормализуются сердечная деятельность, артериальное давление, дыхание.
В дальнейшем от глубокого торможения освобождаются первая, а затем вторая сигнальная система. В первую очередь восстанавливаются наиболее старые в онтогенетическом отношении словесные реакции и ассоциации. Больные могут назвать свое имя, фамилию, хорошо известные и привычные для них предметы. Однако отмечаются еще затруднения в подыскивании соответствующих слов, названий менее знакомых предметов. Больные могут показать, что делают с данным предметом, обозначить это действие соответствующим жестом, словами, но правильно назвать его еще не могут вследствие заторможенности передачи из первой сигнальной системы во вторую. Наблюдаются явления эхолалии и персеверации вследствие инертности раздражительного процесса в речедвигательном анализаторе. Позднее всего освобождаются от разлитого торможения словесные реакции, приобретенные на более поздних ступенях онтогенетического развития. Спустя 8— 12 часов от момента развития комы больные обычно приходят в сознание. Если коматозное состояние длится более суток, прогноз следует ставить с большой осторожностью.
Дифференциальный диагноз. Алкогольную кому следует дифференцировать от коматозных состояний другого происхождения. Необходимо помнить, что запах алкоголя в выдыхаемом больным воздухе не всегда является надежным признаком алкогольной комы. Могут наблюдаться одновременно алкогольная кома и травма головного мозга или нарушение мозгового кровообращения. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе дает право думать о диабетической коме. Кома, обусловленная отравлением метиловым спиртом, похожа по клинической картине на алкогольную кому. При ней чаще отмечаются тонические судороги жевательных мышц, конечностей, затылочных мышц, напряжение брюшных мышц. Если такой больной не умирает во время комы, то после выхода из нее нередко наблюдается нарушение зрения или полная слепота.
При коме, обусловленной гипертоническим инсультом или тромбозом мозговых сосудов, наблюдаются гемиплегия с сопряженным отклонением глаз в сторону пораженных сосудов мозга, внезапная потеря сознания или постепенное помрачение его. Кома при сосудистом инсульте имеет более глубокий характер, чем при алкогольной интоксикации. При уремической коме зрачки то значительно расширяются, то имеют средние размеры. Исследование глазного дна констатирует наличие или отсутствие альбуминурического ретинита. При коме, обусловленной острой интоксикацией препаратами опиума, дыхание замедленное, зрачки узкие, отсутствует запах алкоголя.
Прогноз. При алкогольной коме в большинстве случаев благоприятный. Однако дыхание типа Чейн-Стокса и длительность коматозного состояния более суток являются плохими признаками. Смерть при алкогольной коме обусловлена параличом дыхания. Иногда смерть может наступить внезапно от асфиксии при попадании рвотных масс в дыхательные пути.
