Сегодня 04 апреля 2020
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
24 января 2002 00:00   |   Арбузова И.А., Колобов А.В., Соколовский Е.В. Санкт-Петербургский Государственный Медицинский университет им. акад. И.П.Павлова.

НЕКОТОРЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ В ГРУППЕ БЕРЕМЕННЫХ, СТРАДАЮЩИХ СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ВВЕДЕНИЕ.
В настоящее время сохраняется высокий уровень заболеваемости сифилисом и другими ИППП в России (1, 2). В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется до 75−100 тыс. больных инфекциями передаваемыми половым путем, растет число инфицированных подростков, среди которых 60−80% составляют девушки (3, 4). В более старшей возрастной группе более половины всех пациентов также составляют молодые женщины от 18 до 30 лет, т.е. в возрасте наибольшей репродуктивной активности. Следствием этого является увеличение числа беременных, больных сифилисом и рост числа случаев врожденного сифилиса (5)
Важным моментом в современной трактовке сифилиса является тот факт что, как правило, инфекция протекает, не изолировано, а в сочетании с другими инфекциями из группы ИППП (6). Особенно важно учитывать это в группе женщин детородного возраста, болеющих сифилисом (7, 8). Многие исследователи отмечают в последнее время значительный рост числа воспалительных заболеваний мочеполовых органов у женщин репродуктивного возраста. Как правило, более чем в половине случаев они этиологически связаны с агентами бактериально-вирусной природы. (9, 10, 11, 12). Кроме того, увеличилось число пациентов, страдающих двумя и более инфекциями из группы ИППП. Таким образом, урогенитальные инфекции у беременных женщин, которые протекают с поражением мочевыводящих путей, придатков влагалища, матки могут также являться источником внутриутробных инфекций. К развитию внутриутробной инфекции может привести как остро протекающий инфекционный процесс у матери, так и субклинические и латентные формы заболевания. Учитывая тот факт, что большинство инфекционных агентов попадают к плоду трансплацентарно, очень важным аспектом является функциональная состоятельность плаценты, выполнение ею барьерной функции. В данном случае можно говорить о формировании порочного круга. Инфекционный агент, вызывая воспаление плаценты, плацентит, увеличивает её проницаемость, нарушает барьерные свойства плаценты и приводит к фетоплацентарной недостаточности, в свою очередь эти явления еще больше дескридитируют функциональную состоятельность плаценты. Инфекционные агенты, устремляясь к плоду, могут привести к выкидышу, мертворождению, недоношенности, гипоксии плода, задержке внутриутробного развития, стигмам дизэмбриогенеза. Так, например, при сочетании сифилиса с герпетической инфекцией, последняя может вызвать в плаценте серию патологических изменений. При гематогенном поражении плаценты часто возникает плацентит, лимфоцитарная инфильтрация хориона, некротические изменения трофобласта ворсин плаценты. При восходящем характере инфицирования также отмечаются некротические изменения амниона и ворсин хориона (13, 14). Кроме того, у женщин страдающих ИППП чаще встречаются послеродовые осложнения (8).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Были проанализированы некоторые эпидемиологические и медико-социальные аспекты, а также частота встречаемости сочетанных инфекций из группы ИППП у беременных, которые болели сифилисом во время беременности и получали терапию – группа №1 (98 чел.), у беременных, болевших сифилисом, но не лечившихся — №2 (34 чел.) и в группе беременных, которые не болели сифилисом — №3 (50 чел). В качестве источника информации были взяты карты антенатального наблюдения за беременной в женской консультации, истории родов женщин, а также данные патологоанатомического заключения исследования последа рожениц. Обследование беременных на инфекции из группы ИППП проводилось по общепринятым методикам. Методы исследования последов: макроскопическое изучение последов с учетом веса, состояния гладкого хориона, в том числе экстраплацентарных оболочек, и, ворсинчатого хориона; микроскопическое изучение гистологических препаратов в светооптическом микроскопе (окраска препаратов гематоксилин-эозином и импрегнация серебром по методу Вартин-Стери). Мрфофункциональное состояние плаценты оценивалось на основании данных полученных при микроскопическом исследовании (оценка зрелости ворсин, степень выраженности инволютивно-дистрофических изменений, отложение фибриноида и кальция) и оценке компенсаторно-приспособительных реакций (васкуляризация, количество синцитиально-капиллярных мембран, выраженность синцитиальных узлов).
РЕЗУЛЬТАТЫ.
При анализе возраста в группах следует отметить, что достоверно больше беременных до 18 лет встретилось среди женщин болевших сифилисом. В 1 группе эта цифра составила 12,6%; во 2 группе — 11,8%; в контрольной группе 4,2% (р<0,001).
Более низкий уровень социальной адаптации демонстрируют женщины, не получившие специфическую терапию (группа 2). Так, например, только 26,5% из них состояли в официально зарегистрированном браке. Тогда как в группе 1 эта цифра составила 52,8% (р<0,01), а в контрольной – 70,8% (р<0,01). Достоверно раньше женщины, болевшие сифилисом начинали половую жизнь. Возраст первого сексуального контакта в группе не лечившихся беременных приходится в среднем на 16,3 года. В группе женщин получивших специфическую терапию – 17,6 лет, в контрольной группе – 18,2 года.
Таблица № 1 Занятость (%)
Работа
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Не работают
71
85,3
64,6
Учащиеся
16
5,9
4,2
Рабочие
9,1
5,9
8,3
Служащие
3,5
2,9
22,9
При анализе таблицы 1 обращает на себя внимание тот факт, что в первой группе высок удельный вес учащихся (16%), по сравнению с контрольной группой — 4,2% (р<0,001). Кроме того, если в группе 1 и 3 не работающие в большинстве своем домохозяйки, имеющие удовлетворительные материально-бытовые условия. То среди неработающих 3−й группы больше женщин без определенных занятий, не обеспеченных, с плохими бытовыми условиями.
Злоупотребляли алкоголем 41,2% беременных не получивших специфическую терапию до беременности и большая часть из них во время беременности. В 1 группе и 3 группе эти цифры составили соответственно 6,8 и 2,1% (р<0,05). Курили 62% беременных 1 группы и половина из них продолжала курить во время беременности. В группе не лечившихся женщин процент курящих составил 97,1% (р<0,05); в 3 группе – 29,1% (р<0,05). Из лечившихся беременных только одна эпизодически употребляла наркотики. Тогда как в группе женщин не получивших специфическую терапию 4 употребляли наркотики, одна из них регулярно. В контрольной группе ни встретилось, ни одной беременной, употребляющей наркотики.
Различия социальных характеристик влекут за собой и различия в степени медицинской активности, осведомленности, ответственности за свое здоровье и здоровье будущего ребенка. В то же время уровень медицинской активности может служить одним из критериев социального благополучия женщины. Об этом свидетельствуют сроки постановки на учет и частота посещаемости женской консультации (таб. 2). Так, например, 70,6% беременных, не получивших специфическую терапию, не наблюдались в женской консультации. В основной группе этот показатель составил – 2,3% (р<0,001). Все беременные контрольной группы получили антенатальный патронаж..
Таблица №2 Сроки постановки на учет в женской консультации (%)
Триместры
Группа 1
Группа 2
Группа 3
1−й триместр
20,6
5,8
70,8
2−й триместр
47,1
14,7
25
3−й триместр
29,8
8,8
4,2
Не набл.
2,3
70,6
0
Из таблицы 2 видно, что 70,8% женщин контрольной группы получили ранний антенатальный патронаж, т.е. начиная с первого триместра. В группе 1 эта цифра составила 20,6% (р<0,001), в группе беременных, не получивших специфическую терапию – 5,8% (р<0,001). Кроме того, после анализа амбулаторных карт беременных, не получивших специфическую терапию (группа 2), очевидно, что наблюдались они не аккуратно, в большинстве случаев не являлись на повторный прием. Что в значительной степени повлияло на раннюю диагностику сифилиса. Кроме того, очевидно, что эти женщины в должной степени не обследованы на наличие урогенитальной патологии и соматических заболеваний.
У большей часть пациенток 1−й группы (63,2%) сифилис был выявлен в женской консультации, куда они обратились либо для прерывания беременности, либо для получения антенатального патронажа. Более чем у половины из них при первом обращении в женскую консультацию. В то время как во 2 группе в 88,2% случаев сифилис выявлен только в родильном доме, куда беременные поступали в связи с родами или с диагнозом Антенатальная гибель плода.
Таблица №3 Пути выявления сифилиса (%)
Как выявлен сифилис
Группа 1
Группа 2
Как половой контакт
27,6
3
Самостоятельное обращение в КВД
9,2
2,9
В женской кон.
63,2
5,9
В род. доме
88,2
Кроме того, степень социального и морального благополучия демонстрирует отношение женщины к своему ребенку. Так, например, оказались от ребенка 9,2 % женщин 1 группы. Значительно больше доля брошенных детей во 2 группе – 26,5% (p<0,001). Ни одна из женщин контрольной группы не отказалась от своего ребенка.
Таблица №4 Распределение по диагнозам (%)
Диагноз
Группа №1
Группа №2
Всего
Сифилис первичный серопозитивный
5,1
11,8
6,8
Сифилис вторичный свежий
12,2
0
9,1
Сифилис вторичный рецидивный
26,6
14,7
23,5
Сифилис скрытый ранний
45,9
73,5
53
Сифилис скрытый поздний
1
0
0,8
Серорезистентность
9,2
0
6,8
Всего
100%
100%
100%
Анализируя таблицу “Распределение по диагнозам” можно отметить, что преобладающее число беременных во всех трех группах имели диагноз: Сифилис скрытый ранний.
У пациенток 2 группы чаще встречаются преждевременные роды (58,8%), высок процент антенатальной гибели плода (26,5%).. В то время как число срочных родов с благополучным исходом для младенца было одинаково в 1 и 3 группах.
Важным фактором, отягощающим прогноз для плода, является наличие у женщины сопутствующей урогенитальной патологии, в частности, заболеваний передаваемых половым путем. Следующие таблицы демонстрируют выявляемость инфекций из группы ИППП при лабораторном обследовании и при патоморфологическом исследовании последов. Из таблицы 5 следует, что значительная часть беременных, болевших сифилисом не были обследованы на такие инфекции как хламидиоз, микоплазмоз, герпес.. У обследованных женщин 1 и 2 групп более чем в трети случаев при лабораторной диагностике выявлявилось две и более инфекций из группы ИППП.
При гистологическом исследовании (табл.6) оценивалось морфофункциональное состояние плаценты. Во всех случаях выявлена плацентарная недостаточность, с преобладанием острой и хронической субъкомпесированной недостаточности. Так же на светооптическом уровне выявлялись инфекционные изменения. Достоверно чаще в группе №2 отмечались изменения, вызванные неспецифическими бактериальными агентами и хламидиями и их сочетанием.
Таблица №5 Выявляемости заболеваний из группы ИППП у беременных (%).
 
ГРУППА 1
ГРУППА 2
ГРУППА 3
 
не обсл.
выявл.
не обсл.
выявл.
не обсл.
выявл.
Хламидиоз
20,1
21,8
80,2
2,9
8,2
10,4
Микоплазмоз
17,2
32,2
70,6
5,9
7,6
14,6
Герпес
33,3
3,4
100
 
10,4
4,2
Трихомониаз
0
9,2
0
18,1
 
10,4
Гонорея
0
— -
0
     
Кандидоз
0
46
0
29,4
 
14,6
Гарднереллез
0
1,1
0
0
 
2,1
 
 
 
Таблица №6 Морфологическая оценка состояния последов (%)
Заключение
ГРУППА 1
ГРУППА 2
ГРУППА 3
Инфекционные поражения:
80
100
97
 
бактериальные
18
30
10
хламидийные
3
10
8
микоплазменные
21
3
11
вызванные РНК-содержащим вирусом
   
7
вызванные ДНК-содержащим вирусом
11
10
4
вызванные бледной трепонемой
6
поражения, вызванные двумя и 
 
более возбудителями
27
41
57
бактериями и хламидиями
8
20
10
хламидиями и вирусами
3
14
25
бактериями и вирусами
8
бактериями и микоплазмой
9
микоплазмой и вирусами
7
20
РНК — и ДНК-содержащими вирусами
2
компенсированное состояние
8
 
3
острая недостаточность
9
20
13
хроническая компенсированная недостаточность
30
 
9
хроническая субкомпенсированная недостаточность
50
47
30,5
хроническая декомпенсированная недостаточность
 
13
0,5
хроническая недостаточность с острой декомпенсацией
3
20
44
Одним из доступных и информативных методов, позволяющих оценить патологическое влияние инфекции, в том числе сочетанной патологии, на плод является ультразвуковая диагностика (таб.7). Такие патологические проявления как маловодие, отечный синдром, фетоплацентарная недостаточность могут являться косвенными признаками внутриутробной инфекции и достоверно чаще регистрировались в группе болевших беременных.
Таблица №7 Патологические изменения при УЗИ (%)
УЗИ
Группа1
Группа2
Группа3
Маловодие
19,5
20,6
4,2
Многоводие
14,9
14,7
12,5
Отечный синдром плода
0
21,6
0
Фетоплацентарная недостаточность
31,0
38,2
6,3
Гипотрофия плода
4,6
23,0
2,1
 
ОБСУЖДЕНИЕ.
Анализ социального профиля выявил статистически достоверные различия в степени социальной адаптации беременных в исследуемых группах. Крайний полюс – беременные группы 2. Это своеобразный контингент беременных, имеющих черты социальной дезадаптации. Большинство из них рано вступали в половую жизнь, не состояли в браке, не имели работы. Многие злоупотребляли алкоголем, курили, некоторые употребляли наркотики. Они имели низкий уровень медицинской активности. В большинстве случаев, беременные 2 группы не обращались за антенатальной помощью или обращались на более поздних, в сравнении с другими группами сроках беременности. Они выпадают из системы профилактических мероприятий, которая позволяет наблюдать за беременной, полноценно её обследовать, в том числе на ИППП, и при необходимости оказать ей своевременную медицинскую помощь.
Беременные 1 группы имеют более благоприятный медико-социальный профиль. Анализ амбулаторных карт беременных 1 группы показал достаточно высокий уровень медицинской активности. Так, например, только 2,3% беременных не состояли на учете в женской консультации, однако, большинство из них встали на учет в третьем триместре беременности, в то время как беременные, не болевшие сифилисом, более чем в 70% случаев обратились за антенатальной помощью в первом триместре. Таким образом, очевидно, что болеющие сифилисом беременные неодинаковы по медико-социальным показателям, что определяет разную степень риска развития врожденного сифилиса, а также разные подходы к лечебно-профилактическим мероприятиям, в том числе и с экономической точки зрения.
Учитывая тот факт, что по нашим наблюдениям большая часть больных сифилисом женщин выявлена при первом обращении в женскую консультацию, трудно переоценить роль раннего антенатального патронажа и обязательного тестирования на сифилис. Кроме того, сведения, которые получает акушер-гинеколог, используя ультразвуковую диагностику и другие методики, помогают оценить степень страдания плода, что в свою очередь, даже при наличии адекватной специфической терапии, позволяет объективно оценить целесообразность сохранения беременности, а так же планировать тактику ведения беременной женщины и родоразрешение. При УЗИ у беременных достоверно чаще (по сравнению с группой не болевших сифилисом беременных) регистрировались такие нарушения как фетоплацентарная недостаточность, нарушение созревания плаценты, нарушение выработки околоплодной жидкости, признаки гипотрофии плода, отечный синдром. Особенно часто патологические проявления регистрировались в группе не получивших специфическое лечение, в этой же группе отмечался высокая частота преждевременных родов и антенатальной гибели плода.
Учитывая частое выявление у беременных, страдающих сифилисом других урогенитальных инфекций из группы ИППП, благоприятный исход для женщины и ребенка зависит не только от раннего выявления и адекватного лечения сифилиса, но и от полноценного обследования и лечения других ИППП. Наличие у женщины хламидийной, герпетической и других инфекций из группы ИППП может вызвать плацентит, нарушить барьерную функцию плаценты, и тем самым усугубить патологическое влияние сифилитической инфекции на плод. Возможно, частое сочетание сифилиса с другими болезнями из группы ИППП внесло вклад в патоморфоз сифилитической инфекции, в частности врожденного сифилиса. В последнее десятилетие в клинике врожденного сифилиса все реже встречаются специфические поражения кожи и слизистых и все чаще превалируют полиорганные поражения с вовлечением ЦНС, которые могут встречаться и при других ВУИ особенно цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, герпесвирусной инфекции. Поэтому, отдавая приоритеты лечению сифилиса необходимо адекватное лечение других заболеваний из группы ИППП.
Прослеживается тенденция к снижению вследствие противосифилитического лечения частоты инфекционного поражения последа как одним, так и несколькими возбудителями. Отмечается увеличение количества компенсированных последов. Исходя из полученных данных, можно предположить, что специфическая антибактериальная терапия приводит к активизации переходных условно-патогенных микроорганизмов. Сопоставимость цифр результатов лабораторного обследования женщин с результатами морфологического изучения последов подчёркивает важность последнего, тем более что исследование последов является универсальным и дешёвым скрининговым методом. Данные исследования последов могут быть использованы для прогнозирования состояния новорожденных в плане вероятного внутриутробного инфицирования, как бледной трепонемой, так и другими инфекционными агентами, а так же нарушения адаптации к внеутробному существованию.
ВЫВОДЫ.
  1. Группа беременных, болевших сифилисом не однородна по медико-социальным показателя. Не лечившиеся беременные в большинстве своем имеют черты маргинального поведения и низкую медицинскую активность.
  2. Заболевания из группы ИППП, в том числе и сочетанная инфекция, достоверно чаще выявляется в группе беременных, болевших сифилисом.
  3. Полнота обследования зависит от медицинской активности женщин; экономической доступности обследования; лабораторной базы лечебно-профилактического учреждения.
  4. Сочетанная инфекция потенцирует патологическое влияние сифилиса на плод, поэтому, полноценное обследование беременных, особенно с положительными серологическими тестами, с использованием ультразвуковой диагностики, а также на заболевания из группы ИППП и их лечение представляется насущной необходимостью.
  5. Данные исследования последа, наряду с лабораторными тестами могут быть использованы для уточнения характера инфекционной патологии у матери и ребенка.
 
 
ЛИТЕРАТУРА
  1. Тихонова Л.И. Общий обзор ситуации с инфекциями, передаваемыми
  2. половым путем. Анализ заболеваемости врожденным сифилисом в 
     
    Российской Федерации, ВДВ, 1999, №2, с. 4−7.
  3. Аковбян В.А., Резайкина А.В., Тихонова Л.И. Характеристика эпидемиологических закономерностей, определяющих распространение заболеваний, передаваемых половым путем, в России // Вестник дерматологии и венерологии. – 1998. — № 1. – С.4−6.
  4. Смирнова Т.С., Дудко В.Ю., Пулькова Е.П., Слободзян Г.В. Социально-нравственные аспекты болезней поведения // Материалы научно-практической конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов и врачей-лаборантов Санкт-Петербурга. Сотис, Санкт-Петербург.- 1999. – С.10.
  5. Тайц Б.М., Старченко М.Е., Смирнова Т.С. Проблемы дерматовенерологической службы по профилактике ИППП в Санкт-Петербурге // Материалы XXXV научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей. Санкт-Петербург, 2000. С.4.
  6. Смирнова Т.С., Бородина И.С., Слободзян Г.В. Заболеваемость сифилисом детей за 3 года (1997 – 1999) по данным Санкт-Петербурга // Материалы XXXV научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей. Санкт-Петербург. 2000. – С.6
  7. Короткий Н.Г., Чиненова Е.Г. Клинико-диагностические особенности раннего врожденного сифилиса // Российский журнал кожных и венерических болезней 1998; 6: 44−47.
  8. Борисенко К.К., Баратова В.А., Арутюнова Н.Щ., Ким Э.Г. Особенности современного течения и исход беременности при сифилисе // ВДВ, 1990, №2, стр. 62−66.
  9. Папонина Т.М. Анализ течения беременности и родов у женщин с заболеваниями, передающимися половым путем по материалам роддома №16 за 1997 г. // Материалы ХХХI Научно-практической конференции дерматологов, акушер-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга, 1998 г стр. 39.
  10. Ломакина С.В., Малахова Л.Н., Прокофьева С.А. ЗППП – как сопутствующая патология у больных с сифилисом. // Материалы ХХХI Научно-практической конференции дерматологов, акушер-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга, 1998 г. стр.17−18.
  11. Урогенитальные хламидиоз, уреаплазмоз и гарднереллез. Методические рекомендации. М., 1988. С.21
  12. Кудашов Н.И. Вестник акушера гинеколога. 1993, №1−2, С. 5−12 
  13.  
     
     
  14. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции // – СПб: Сотис, 1993. С.– 363.
  15. Btnirschke K, Kaufman P, Pathology of the Human placenta (ed). // – New York, Springer-Verlag. – 1995. – P. 537−596.
  16. Qureshi F., Jacques S., Reyes M. Plactntal histopathplogy in syphilis // Hum. Pathol. – 1993. – Vol. 24. – Р. 779−784.

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
28 января 2002  |  00:01
Социально-эпидемиологическая характеристика женщин болевших сифилисом во время беременности
Социально-эпидемиологическая характеристика женщин болевших сифилисом во время беременности
24 января 2002  |  00:01
ПОРАЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ СИФИЛИСЕ. ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ.
ПОРАЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ СИФИЛИСЕ. ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ.
24 января 2002  |  00:01
Эпидемиология и медико-социальные аспекты сифилиса у беременных
Эпидемиология и медико-социальные аспекты сифилиса у беременных
14 января 2002  |  00:01
Хламидиоз (клиника, диагностика, лечение) Современные представления о клинике, диагностике и лечении хламидиоза
Хламидиоз (клиника, диагностика, лечение) Современные представления о клинике, диагностике и лечении хламидиоза
08 января 2002  |  00:01
Оценка социального статуса и клинических особенностей течения сифилиса у женщин, злоупотребляющих и не употребляющих психоактивные вещества
Оценка социального статуса и клинических особенностей течения сифилиса у женщин, злоупотребляющих и не употребляющих психоактивные вещества