30 мая 2007 00:04 |
Синдром циклической рвоты у детей:
Синдром циклической рвоты (в англоязычной литературе Cyclic Vomiting Syndrome — CVS) — заболевание преимущественно детского возраста, проявляющееся стереотипными повторными эпизодами рвоты, сменяющимися периодами полного благополучия. Этим недугом страдают 2,3% австралийцев и 1,9% жителей Шотландии. CVS — причина 0,51% всех госпитализаций в детские отделения Индии.
В классических работах Ги диагноз CVS основывался
на выявлении триады: - Приступы рвоты, наблюдающиеся 3 и более раз.
- Чередование приступов CVS с периодами полного здоровья.
- Стереотипный характер эпизодов по времени возникновения, клиническим особенностям и длительности.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Синдром циклической рвоты — патологическое состояние, при котором пациент испытал минимум три дискретных приступа рвоты, каждый из которых сопровождался более чем четырьмя эпизодами рвоты в разгар заболевания. В типичных случаях наблюдается не более двух эпизодов в неделю. Средняя продолжительность приступа 24−48 часов (минимально 2 часа), но может длиться в течение 10 дней и более. Длительность промежутков, когда пациент свободен от рвоты и практически здоров, различна. При обследовании не выявлена очевидная причина рвоты.
Диагностические критерии Обязательные симптомы:
- Минимум 3 типичных рецидивирующих тяжелых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты.
- Более чем четырехкратная рвота в фазе разгара заболевания.
- Эпизоды длительностью от нескольких часов (в среднем 24−48 часов, минимум 2 часа), но иногда до 10 дней и более.
- Частота приступов менее 2 эпизодов в неделю. В среднем – каждые 2−4 недели.
- Периоды совершенно нормального самочувствия различной длительности.
- Отсутствие очевидной причины рвоты при обследовании.
- Стереотипность: для конкретного пациента каждый эпизод подобен по времени начала, интенсивности, продолжительности, частоте, ассоциированным признакам и симптомам.
- Возможность самоликвидации: приступы могут завершаться спонтанно и без лечения.
- Анамнез. Случаи мигрени или CVS в семье.
- Анамнестические данные о необходимости внутривенного введения жидкости в течение приступа.
Дополнительные симптомы (не у всех больных)
Рвота с примесью желчи, тошнота, боль в животе, головная боль, неприятные ощущения во время движения, повышенная чувствительность к свету и шуму. Дополнительные признаки Лихорадка, бледность, понос, дегидратация, гиперсаливация, потливость, повышенное кровяное давление, социальная изоляция. 
Обоснование диагноза CVS требует тщательного изучения анамнеза, данных физикального и лабораторного исследования, необходимо исключить другие болезни, которые могут вызвать рвоту, сходную с CVS.
Наиболее часто могут вызывать циклическую рвоту абдоминальная мигрень, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, хронические синуситы, опухоли мозга, морфологические аномалии кишечника, почечная недостаточность, метаболические и эндокринные нарушения и психологические расстройства. Следует отметить, что обследование и лечение больного не будет полным без активного участия детского психиатра для исключения нервной анорексии, булимии. В таблице 1 суммированы данные о клинической картине CVS.
Если у ребенка есть все основные симптомы CVS — диагноз можно считать установленным, но, тем не менее, даже в этом случае необходимы дополнительные параклинические исследования и тщательный дифференциальный диагноз. Еще раз акцентируем внимание на том, что диагноз CVS может быть установлен только в случае безусловного исключения другой патологии, сопровождающейся рвотой. Пациенты нуждаются прежде всего в заботливом и осторожном отношении, т.к. они постоянно опасаются оказаться беспомощными вследствие изнуряющих приступов.
Негативные эмоциональные реакции, просмотр определенных телевизионных передач в свою очередь способны спровоцировать приступ. CVS — хроническое заболевание, которое требует специальных знаний не только от медицинских работников, но и от родителей и детей. В связи с этим большую роль играют общества CVC, которые объединяют медицинских работников и семьи детей, страдающих CVS. На рисунке 1 представлена эмблема международной ассоциации CVS. Медикаментозное лечение CVS
Стратегия лечения основана на представлении о четырех последовательных фазах CVS: начало приступа, приступный период, период восстановления и межприступный период. Начало приступа. Фаза ауры, во время которой пострадавший уже знает, что эпизод приближается, но все еще способен принимать лекарства через рот. Эта фаза может длиться от нескольких часов до нескольких минут (или отсутствовать совсем). Благодаря однотипности дебюта заболевания больные в большинстве случаев чувствуют приближающийся приступ. Эту особенность CVS необходимо использовать для проведения превентивных мероприятий. Если в начале приступа превалирует боль в животе, может быть рекомендовано назначение ибупрофена или препаратов, подавляющих кислотообразование в желудке (омепразол или ранитидин). Иногда предотвращает рвоту назначение ондасетрона. В том случае, если начало заболевания сопровождается головной болью, эффективен антимигренозный препарат суматриптан.
Приступный период. Характеризуется неукротимой тошнотой и рвотой, что делает невозможным любое питье и прием пищи и медикаментов. Дети заторможены, сонливы, по мере усиления рвоты нарастают явления дегидратации. В это время изоляция от родителей нежелательна, так как это может усиливать проявления заболевания. Внешний вид ребенка CVS в приступный период представлен на рисунке 2. Нарастающее обезвоживание требует назначения внутривенного введения жидкости и электролитов. На фоне инфузионной терапии назначают ондасетрон внутривенно. Так как глубокий сон способствует купированию приступов, Fleicher D. (2000) рекомендует назначать комбинацию хлорпромазина и дифенилгидрамина внутривенно на весь период приступа каждые 3−4 часа. С нашей точки зрения, глубокая седация больного чревата аспирацией рвотных масс и должна проводиться в условиях палаты интенсивной терапии.
В период восстановления отмечается повышение активности ребенка, восстановление аппетита, нормализация цвета кожных покровов, возвращаются положительные эмоции, постепенно восстанавливается В межприступный период дети чувствуют себя хорошо и часто не хотят говорить и даже думать о страданиях, которые они переносили в то время, когда были больны. В этот период при тяжелом течении CVS может быть назначен один из препаратов, предотвращающих повторные приступы: ципрогептадин, амитриптилин или пропранол. После приема препарата желательно, чтобы ребенок был изолирован в темном, тихом месте и (при возможности) заснул. Следует помнить, что дозы лекарственных средств должны подбираться строго индивидуально, с учетом их эффективности у конкретного больного и возможных побочных действий. Так, пропранол не следует назначать детям, страдающим сахарным диабетом, бронхиальной астмой или нарушениями AV— проводимости.
В заключение позволю себе напомнить, что все приведенные выше схемы носят ориентировочный характер и требуют творческого и вместе с тем осторожного подхода к ведению больного. Данная публикация ставит перед собой задачу дать основные ориентиры относительно диагностики и лечения CVS, а прилагаемый обширный список литературы позволит при желании значительно расширить свои представления об этой патологии.
По материалам: Medicus Amicus
Смотри также
30 мая 2007 | 00:05
Сравнительная оценка фторхинолонов. Место новых фторхинолонов в клинической практике
Фторхинолоны (ФХ) — антибиотики широкого спектра действия, разрешенные для клинического применения с начала 80-х годов, за двадцать лет использования заняли одно из ведущих мест среди антимикробных средств. В настоящее время группа ФХ по количеству современных антимикробных лекарственных средств уступает только бетта-лактамным антибиотикам. Большой перечень препаратов этой группы свидетельствует об их важном значении для лечения бактериальных инфекций. ФХ занимают одно из ведущих мест в химиотерапии инфекций различного генеза и локализации.
30 мая 2007 | 00:05
Макролиды в лечении инфекций органов дыхания у детей
Острота проблемы респираторных инфекционных заболеваний в педиатрической практике связана с их широким и повсеместным распространением в детской популяции, риском развития серьезных осложнений, особенно у детей раннего возраста. Среди возбудителей респираторных заболеваний бактерии занимают одно из ведущих мест и считаются основной причиной возникновения первичной или вторичной (поствирусной) инфекции.
21 мая 2007 | 10:05
Нестероидные противовоспалительные препараты и желудочно-кишечный тракт: «нетрадиционные» осложнения терапии
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к наиболее востребованным в медицинской практике. Они наряду с антигистаминными и антибактериальными средствами составляют «тройку» самых частоназначаемых. В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы безопасности НПВП.
21 мая 2007 | 10:05
Диарея – современный взгляд на проблему в вопросах и ответах
Современные представления о патогенезе и лечении диареи.
04 мая 2007 | 15:05
Восстановительная медицина
«Хороший врач не лечит человека, а помогает человеку вылечиться», – говорили древние. Такое направление современной медицины, как восстановительная (реабилитационная) терапия, помогает мобилизовать скрытые ресурсы организма, активизировать защитно-адаптационные механизмы. Благодаря мягким, немедикаментозным методам восстановительной терапии, человеческое тело самостоятельно справляется с болезнями, при минимальном внешнем вмешательстве восстанавливает поврежденные ткани, возвращает к нормальному функционированию больные органы.
