13 февраля 2002 00:00 |
Профилактика госпитальной инфекции при реконструктивно-восстановительных операциях с помощью пролонгированной формы гентамицина на коллагеновой основе
Для профилактики госпитальной инфекции при реконстриктивно-восстановительных операциях у 115 больных применяли Гентацикол — пролонгированную форму гентамицина на основе коллагена. В исследование были включены 66 больных с посттравматическим остеомиелитом и обширными гнойными ранами мягких тканей, 16 больных с обширными ранами мягких тканей без повреждения костей, 18 больных с обширными гнойно-некротическими ранами ампутационных культей и 15 больных с остеомиелитом грудины и ребер после хирургического лечения послеоперационного остеомиелита. Разработанный метод раннего закрытия гнойных ран с использованием биодеградируемой коллагеновой губки с гентамицином позволил в 98,2% случаев выполнить комплекс радикальных операций, снизить процент рецидивов, госпитализаций, добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов. Биодеградируемая губка с гентамицином в 1−й фазе раневого процесса способствует купированию инфекции, а во 2−й — активизирует пролиферацию всех клеточных элементов, усиливает коллагеногенез, предупреждает реинфицирование раневой поверхности. Применение Гентацикола обеспечивало высокие концентрации гентамицина в тканях раны на протяжении 2 недель. Препарат не токсичен, не обладает аллергическими свойствами и дает высокий гемостатический эффект. Использование Гентацикола в комплексном лечении ран позволило сократить необходимость в системной антибактериальной терапии до 5,5−16,6%. Клин. фармакол. тер., 1998, 7 (2), 30−33.
ПоЧти одну треть хирургических больных составляют пациенты с гнойными заболеваниями. После различных хирургических вмешательств частота гнойных осложнений достигает 30%. Среди гнойных хирургических заболеваний одно из ведущих мест по частоте встречаемости занимает остеомиелит. Частота рецидивов при этом заболевании достигает 66% [9]. Высокий риск гнойных осложнений при пластическом закрытии больших дефектов мягких тканей и костей диктует необходимость системного использования новых антибактериальных препаратов, обладающих низкой токсичностью и широким спектром противомикробной активности. Закрытие обширных дефектов мягких тканей, комбинированные костно-пластические операции на поврежденных конечностях часто проводят в несколько этапов, что значительно удлиняет сроки пребывания больного в стационаре, повышает риск госпитальной инфекции в ране и появления вторичных некрозов. В этих случаях возникает необходимость в повторном курсе антибактериальной терапии с использованием более высоких доз препаратов. Ряд хирургов [16] подчеркивают, что неуклонный рост резистентности госпитальной микрофлоры, недостаточное проникновение антибиотиков в гнойный очаг при их системном введении и кратковременность сохранения в тканях снижают эффективность многих препаратов.
При осложненном течении гнойно-некротических ран рекомендуют использовать биологически активные композиции на основе сорбентов и биодеградируемых полимеров, обеспечивающие комплексное химиотерапевтическое воздействие и стимулирующие регенераторные процессы в ране [15]. Целями местного применения этих средств при гнойных ранах являются следующие: удаление гнойного экссудата, содержащихся в нем микробов, ферментов и продуктов распада клеточных элементов; ускорение ликвидации фазы воспаления-очищения раны; подавление микрофлоры и создание неблагоприятных условий для ее развития; создание благоприятных условий для регенерации тканей и эпителизации раны.
В последние годы создан целый ряд активных препаратов для местного лечения ран различного генеза и локализации. Хирурги отказались от использования универсального перевязочного средства, считая, что лечебная тактика должна определяться фазой раневого процесса [1,6]. Наибольшую трудность представляет лечение ран с замедленным течением репаративного процесса, высоким риском гнойных осложнений в послеоперационном периоде. В подобных случаях широко используют покрытия на основе биодеградируемых полимеров, содержащих противомикробные компоненты. Так, комплексные препараты на основе коллагена уменьшают воспалительные изменения, активизируют репаративные процессы, сокращают сроки заживления ран [11]. Представляет интерес применение пролонгированных форм антибактериальных препаратов (Септопал, Гентацикол). При однократном введении их в рану достаточно высокие концентрации антибактериального препарата в тканях раны поддерживаются на протяжении многих суток [2−5,12−14].
Гентацикол – пролонгированная форма гентамицина сульфата на основе биополимера коллагена. Он представляет собой белые или желтоватые пластины, содержащие 0,062 или 0,125 г гентамицина. Гентацикол оказывает противомикробное, гемостатическое действие, препятствует реинфицированию раневой поверхности, ее высыханию, стимулирует репарацию тканей. В Институте хирургии им. А.В.Вишневского Гентацикол применяется для местного лечения ран с 1988 года. В данной работе представлены результаты комплексного лечения (с применением Гентацикола) 115 больных с гнойными ранами различной локализации и генеза.
Материал и методы
Среди обследованных было 88 мужчин и 27 женщин в возрасте от 15 до 75 лет. Среди пациентов преобладали (81,7%) люди трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет). По характеру заболевания больных разделили на 4 группы: 1−я – 66 (57,4%) больных с посттравматическим остеомиелитом и обширными гнойными ранами мягких тканей; 2−я – 16 (14%) больных с обширными ранами мягких тканей без повреждения костей; 3−я – 18 (15,6%) больных с обширными гнойно-некротическими ранами ампутационных культей; 4−я – 15 (13,0%) больных с остеомиелитом грудины и ребер после хирургического лечения послеоперационного остеомиелита. Длительность болезни варьировала от 2 мес до нескольких лет. До поступления в институт в различных лечебных учреждениях больным выполнялись многочисленные операции с последующей антибактериальной терапией различными препаратами. При поступлении у 78 (67,8%) больных течение гнойного процесса было острым, у 37 (32,2%) – хроническим, многократно рецидивирующим.
При выявлении острого гнойного процесса после проведения общеклинического обследования, включавшего в себя бактериологическое и цитологическое исследование раневого отделяемого, проводили хирургическую обработку гнойного очага с удалением всех нежизнеспособных мягких тканей и фрагментов костей. После обработки раны растворами антисептиков на обнаженные поверхности костей в глубокие отделы ран имплантировали пластины гентацикола, содержащие 0,125 г гентамицина сульфата. Сверху раны прикрывали стерильными салфетками с мазями на полиэтиленгликолевой основе (левосин, левомеколь, 5% диоксидиновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата, 1% йодопироновая мазь). При первичной хирургической обработке гнойного очага в раневом отделяемом преобладали грамотрицательные бактерии (до 72,8%). Все выделенные штаммы были высоко или умеренно чувствительными к гентамицину. Среди 404 изученных госпитальных штаммов бактерий, обнаруженных у больных хирургического отделения лечения гнойных ран и раневой инфекции, минимальная подавляющая концентрация гентамицина для 222 штаммов не превышала 3,12 мкг/мл, а для 112 штаммов составляла 6,25–12,5 мкг/мл. К моменту имплантации пластин Гентацикола частота отсутствия роста микрофлоры была примерно одинаковой во всех группах (от 12,5% до 26,0%), что можно объяснить радикальностью хирургической обработки гнойного очага. У 18 и 16 больных, которым были имплантированы одна или две пластины Гентацикола соответственно, определяли содержание гентамицина в мягких тканях. У 48 больных провели цитологическое изучение динамики раневого процесса. Исходно у 30 больных имелись воспалительные изменения, у 16 – воспалительно-регенераторные, у 2 – регенераторно-воспалительные. У 18 больных проведено морфологическое исследование 54 биоптатов ран.
Результаты
У 18 и 16 больных после имплантации одной и двух пластин Гентацикола соответственно на 15−й день содержание гентамицина в мягких тканях составило 2,10±0,60 и 2,77±0,75 мкг/г, а в костях – 1,21±0,35 и 1,93±0,53 мкг/г. Эти концентрации были достаточными для надежной защиты от реинфекции в ране при длительной подготовке ее к окончательному этапу пластического закрытия. В крови гентамицин определялся только в первые сутки, что позволяло использовать препарат у больных с нарушением функции почек.
При цитологическом исследовании на 4−6−й день после имплантации пластин Гентацикола в ранах с исходным вялотекущим воспалением отмечено увеличение числа нейтрофилов как проявление защитной неспецифической клеточной реакции. В эти сроки увеличилось число клеток регенераторного характера (лимфоциты 3,1±0,2%, полибласты 8,4±1,13%, макрофаги 7,7±0,12%, профибробласты и фибробласты 4,0±0,34%). Репаративный процесс нарастал на протяжении 2 недель, что создавало условия для успешной аутодермопластики или наложения вторичных швов.
При исходном исследовании 54 биоптатов ран, полученных от 18 больных различных групп, число макрофагов с высокой активностью сукцинатдегидрогеназы в цитоплазме оказалось значительным в большинстве биоптатов. Отмечено выраженное развитие грануляций: пролиферация кровеносных капилляров, большое число функционирующих их форм, увеличение числа зрелых активных фибробластов с высокой активностью щелочной фосфатазы и высоким содержанием рибонуклеопротеидов, сукцинатдегидрогеназы и никотинамиддинуклеотидфосфата. В межуточной ткани к 10 суткам лечения накапливался гликозоаминогликан и начинался фибриллогенез с образованием тонких нитей коллагена. Через 10 дней под пластиной Гентацикола отмечено быстрое и эффективное созревание фибробластов в грануляциях, многочисленные коллагеновые волокна, складывающиеся в рыхлые горизонтально расположенные пучки. Через 15 дней поверхность раны была выполнена грануляционной тканью, но с различной степенью редукции капилляров и числом активных фибробластов, характеризующихся высокой функционально-морфологической активностью биосинтетических и энзимохимических процессов, что по-видимому, зависело от микроциркуляции тканей раны у больных с сахарным диабетом, атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей. Так, при хорошем кровоснабжении тканей раны организация грануляций с выраженным коллагенообразованием была отчетливой уже в конце первой недели. В эти же сроки в слое вертикальных сосудов в сосудистых петлях выявлены многочисленные пучки коллагеновых волокон. У 9 больных с нарушенным периферическим кровотоком процесс организации грануляций, формирования коллагеновых волокон завершался только к концу второй недели.
Применение Гентацикола в течение 5 дней привело к существенному повышению содержания ДНК в биоптатах ран с 15,37±0,12 до 21,50±0,31 мкг/г, через 15 дней оно составило 23,12±0,08 мкг/г. У 9 больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей концентрация РНК в биоптатах ран достигла максимума на 10−е сутки от начала лечения, а ДНК – на 14−е сутки, т.е. позднее на 5–7 суток, чем у большинства других больных, что свидетельствовало о нарушении репаративных процессов. Содержание коллагеновых белков, начиная с 10 суток, возрастало на 29%, а в биоптатах ран с нарушенным кровотоком – на 15%. На 15−е сутки содержание коллагена увеличивалось на 92% от исходного, а у больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей – только на 32%.
С целью своевременного выявления местной аллергической реакции при длительном нахождении Гентацикола в ране у 39 больных нами была апробирована медикаментозная проба in vitro – индекс лекарственной чувствительности (ИЛЧ) по С.М.Демьяненко [7]. В группу сравнения были включены 32 больных, у которых лечение ран проводилось под повязками с 10% синтомициновой эмульсией. У большинства больных переносимость Гентацикола была хорошей. Величина ИЛЧ (11,0–12,8 на протяжении 10–14 суток лечения) указывала на отсутствие у Гентацикола сенсибилизирующих свойств. Выявленное снижение ИЛЧ до 0,78–0,82 у 4 больных, по-видимому, обусловлено тем, что они на предыдущих этапах лечения неоднократно проходили курс лечения гентамицином, что и привело к развитию сенсибилизации к препарату. Однако, своевременное назначение десенсибилизирующей терапии под контролем ИЛЧ позволило успешно продолжить курс лечения методом имплантации Гентацикола в рану. У больных, которым имплантировали 3, 4 и даже 6 пластин в рану, каких-либо аллергических реакций не отмечено ни в одном случае. Так, при имплантации в рану 4 пластин ИЛЧ у двух больных составлял 1,05 и 1,12 как в начале лечения, так и через две недели нахождения препарата в ране. Примерно таким же ИЛЧ оказался у одного больного, которому имплантировали 6 пластин гентацикола. При использовании 10% синтомициновой эмульсии ИЛЧ составлял 0,83–0,92, что вполне обьяснимо, так как эти больные страдали в основном свищевой формой остеомиелита, длительно незаживающими посттравматическими ранами мягких тканей и на протяжении многих лет постоянно получали данный препарат. У многих из них в момент обследования в области раны имелись признаки медикаментозного дерматита. Трудно смываемая жировая основа эмульсии при длительном использовании вызывает формирование депо препарата на коже и нарушает газообмен тканей раны. Ввиду низкой противомикробной активности, недостаточной для подавления высокоустойчивых госпитальных штаммов микроорганизмов, у всех больных сохранялась высокая степень обсемененности ран патогенной микрофлорой, формировались микроабсцессы в глубине ран, что требовало повторных оперативных вмешательств и назначения антибактериальных препаратов.
Гемостатические свойства Гентацикола изучены на экспериментальной модели в сравнении с марлевой салфеткой и коллагеновой гемостатической губкой. Гентацикол относится к группе тампонирующих средств. Он заполняет пустое пространство, обладает хорошей пластичностью, достигает ложа кровоточащей раны и останавливает кровотечение за счет адсорбции и свертывания крови в капиллярах и механического давления [8]. Губка из коллагена обладает гораздо большим гемостатическим эффектом, чем марлевая салфетка. По гемостатической активности Гентацикол превосходил марлевую салфетку, но несколько уступал губке. Время кровотечения при использовании Гентацикола составляло 110±8,0 с, гемостатической коллагеновой губки в виде целостного слоя – 112±7,1 с. Очевидно, несколько более низкий гемостатический эффект Гентацикола обусловлен неоднородностью структуры за счет импрегнации пластины гентамицином.
У больных с обширными ранами мягких тканей и посттравматическим остеомиелитом костей (1−я группа) системная антибактериальная терапия потребовалась в 16,6% случаев (табл. 1).
ТАБЛИЦА 1. Частота системной антибактериальной терапии на различных этапах лечения
|
Этапы лечения |
1−я группа |
2−я группа |
3−я группа |
4−я группа |
|
Подготовительные операции |
27 (40,9%) |
4 (25,0%) |
13 (72,2%) |
6 (40,0%) |
|
Ранние восстановительные операции |
11 (16,6%) |
1 (6,3%) |
1 (5,5%) |
1 (6,7%) |
В других группах частота системного применения антибактериальных препаратов на этапе выполнения восстановительных операций была значительно ниже. Полная и частичная элиминация возбудителя из раны через две недели лечения Гентациколом в 1−й группе отмечена в 84,8% случаев, 2−й – в 81,3%, 3−й – в 72,2% и 4−й – в 73,3%. Активация пролиферации всех клеточных элементов грануляционной ткани под влиянием Гентацикола, образование грануляций, хороший гемостатический и противомикробный эффекты препарата позволили выполнить на 14–19−е сутки ранние восстановительные операции у 86,4, 87,5, 83,3 и 86,6% больных четырех групп соответственно. Число этапных операций не превышало двух. Среди реконструктивных кожно-пластических операций чаще всего проводили пластику местными тканями, пластику местными тканями методом дозированного тканевого растяжения, пластику полнослойным лоскутом на питающей ножке, пластику лоскутом сальника на питающей ножке. Среди костно-пластических операций чаще всего выполняли наружный чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова и спице-стержневым аппаратом на базе аппарата Илизарова с последующей остеотомией и дистракционно-компрессионным остеосинтезом. В ближайшем периоде (до 2 мес) у больного с персистирующим бронхиальным свищом и больного с ампутационной культей бедра выявили рецидив остеомиелита ребра. Через 6 мес сформировался лигатурный свищ и большой остеофит по наружному контуру культи бедренной кости. В остальных случаях ближайший и отдаленный периоды протекали без осложнений.
Обсуждение
Данные цитологического, морфологического, гистохимического и биохимического исследований показали, что под влиянием Гентацикола уже на 5−й день в ране активизируется пролиферация всех клеток элементов грануляционной ткани и происходит организация грануляций за счет усиления коллагеногенеза.
При профилактике и лечении раневых инфекций антибактериальные препараты чаще всего применяют системно. Изучение концентрации гентамицина в биологических средах при разных путях введения препарата показало, что только при непрерывной внутриартериальной инфузии удается поддерживать достаточно высокие концентрации антибиотика в тканях раны в течение суток. При внутримышечном или внутривенном введении концентрация гентамицина в тканях раны не превышает МПК для основных возбудителей гнойного процесса. Системное введение антибиотика сопровождается постоянным колебанием уровня препарата в организме, причем его концентрация в тканях раны, как правило, значительно меньше, чем в крови. Более целесообразным представляется непосредственное введение антибиотиков в очаг инфекции в форме, обеспечивающей длительное сохранение в окружающей ткани эффективной концентрации [10].
Разработанный нами метод раннего закрытия гнойных ран с использованием биодеградируемой коллагеновой губки с гентамицином позволил в 98,2% случаев выполнить комплекс радикальных операций, снизить процент рецидивов, число госпитализаций и добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов. Фармакокинетические свойства Гентацикола, поддержание в тканях раны достаточно высоких концентраций гентамицина, намного превышающих МПК для возбудителей инфекции, позволили значительно сократить необходимость в системной антибактериальной терапии не только на этапе подготовительных, но и при выполнении сложных ранних восстановительных операций.
Выводы
1. Биодеградируемая коллагеновая губка с гентамицином в 1−й фазе раневого процесса способствует купированию инфекции, а во 2−й – активизирует пролиферацию клеток грануляционной ткани, усиливает коллагеногенез, предупреждает реинфицирование раны.
2. При применении Гентацикола концентрация гентамицина в тканях раны остается высокой на протяжении 2 недель.
3. Препарат не токсичен, не вызывает аллергических реакций и дает выраженный гемостатический эффект.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки
4. Использование Гентацикола в комплексном лечении ран уменьшает необходимость в системной антибактериальной терапии до 5,5–16,6%.
5. Лечение Гентациколом позволило в 98,2% случаев успешно выполнить ранние реконструктивно-восстановительные кожно-пластические и костно-пластические операции и привело к уменьшению числа повторных операций в 2–3 раза.
Смотри также
15 февраля 2002 | 00:02
Дивертикулярная болезнь толстой кишки
Дивертикулярная болезнь толстой кишки характерна преимущественно. для старших возрастных групп пациентов. По статистике, частота дивертикулеза толстой кишки в возрасте до 40 лет составляет менее 5%.
12 февраля 2002 | 00:02
Radical en bloc resection for lung cancer invading the spine
Radical en bloc resection for lung cancer invading the spine
12 февраля 2002 | 00:02
Impact of comorbidity on survival after surgical resection in patients with stage I non–small cell lung cancer
Impact of comorbidity on survival after surgical resection in patients with stage I non–small cell lung cancer
12 февраля 2002 | 00:02
Contrasting natures of lung growth after transplantation and lobectomy
Contrasting natures of lung growth after transplantation and lobectomy
