Параметры психотерапевтического процесса и результаты терапии

  Значительная часть поведения психотерапевта в ходе психотерапии все еще остается недостаточно операционализованной и относительно недоступной для объективной оценки. Это объясняет высказываемую иногда точку зрения о том, что психотерапия является скорее искусством, чем наукой. Благодаря недостаточному раскрытию ее механизмов, психотерапия на практике все еще остается в большей степени интуитивной техникой, чем научно обоснованным вмешательством. Авторы большинства работ по исследованию эффективности психотерапии, как правило, не считают необходимым объективировать техническую сторону поведения психотерапевта, исходя из предпосылки, что если психотерапией в рамках данной ее модели занимается достаточно опытный специалист, то проводится она всегда на высоте, что делает более точную идентификацию поведения психотерапевта излишней. Некоторые авторы считают, что технология психотерапии, в особенности больных психозами, в принципе недоступна точному определению и полностью зависит от интуиции терапевта.

  В то же время, нельзя не заметить, что в эмпирических исследованиях последнего времени традиционный вопрос об эффективности психотерапии в целом все более уступает место иной формулировке: как на эффективность данной модели влияют изменения отдельных ее параметров, что, по-видимому, свидетельствует о смене парадигмы исследований психотерапии. Ответ на этот вопрос предполагает системный анализ всех групп параметров, т. е. подсистем больного, терапевта и их взаимодействия, определяемого спецификой используемой модели. Это означает, что без конкретной информации о том, что происходило в ходе психотерапевтического процесса, традиционные измерения параметров больного до и после лечения не могут быть достаточно строго увязаны с проводившейся моделью, и, во всяком случае, ничего не говорят о ее специфичности. Переход от исключительной «пре-пост» оценки к диагностике психотерапевтического процесса на «молекулярном» уровне, точная идентификация элементов психотерапевтической процедуры (вмешательств терапевта и реакций больного на них) составляют новую задачу оценочных исследований. «Микроскопическое» изучение процесса представляется в особенности важным в случаях разочаровывающего исхода, поскольку невозможность показать успех психотерапии часто связана с несовершенством методов исследования.

  Исследование процесса необходимо и потому, что идеология терапевта не всегда определяет его действительное поведение. Тип его теоретического оснащения коррелирует с исходом лечения в гораздо меньшей степени, чем его индивидуальный профиль поведения. Эмпирическими исследованиями установлены значимые взаимосвязи между некоторыми параметрами психотерапевтического процесса и его исходом. Параметры процесса, включая данные о сопротивлении больного, являются лучшими предикторами результата в сравнении с параметрами больного до лечения. Проработка интрапсихических конфликтов и путей их решения значимо коррелирует с результатами терапии.

  Растущий за последнее время интерес к изучению процесса психотерапии проявляется в унификации семантического аппарата, используемого в исследованиях и в тенденциях к консенсусу относительно изучаемых параметров больного и вмешательств терапевта. Однако единичные находки корреляций между отдельными параметрами разных подсистем процесса недостаточно подтверждены эмпирически. Мы согласны с мнением, что нет каких-то вмешательств психотерапевта, которые в любом случае содействовали бы успеху лечения или же, наоборот, всегда были бы неэффективны. Какие-то другие параметры, дополнительно влияющие на процесс, могут внести решающий вклад в результат лечения. Нашей задачей было установить влияние отдельных характеристик процесса на результаты психотерапии.

  Исходя из данных литературы и собственного клинического опыта, мы составили детальное описание отдельных элементов главных подсистем психотерапевтического процесса: вмешательств психотерапевта, зон конфликтных отношений и психодинамических мишеней психотерапии. Среди вмешательств психотерапевта выделены: стимуляция, разъяснение, интерпретация, эмоциональная поддержка, совет, конфронтация, объективация (путем трансперсональной проекции, моделирования и сопоставления с социо-культуральными нормами). Среди психодинамических мишеней выделены: конфликты мотивационных структур, механизмы первичной защиты, вторичные защитные механизмы, искажения внутренней картины болезни, нарушения проблемно-решающего поведения, вербальные проявления сопротивления психотерапии. В каждой из перечисленных подсистем выделено по несколько подтипов. Описательные характеристики позволяют обученному наблюдателю опознавать эти элементы в вербальном материале психотерапевтического взаимодействия в соответствии с присущим им функциональным значением (придаваемым им в рамках суппортивной и инсайт-ориентированной моделей психотерапии), вне зависимости от того, в какую возможную словесную форму они внешне облечены.

  Нами специально исследовалась воспроизводимость оценок. 7 экспертов (4 врача и 3 психолога) с разным уровнем личного участия в психотерапии, предварительно ознакомленные с пользованием разработанной системой оценки, получили 4 выбранных наугад отрезка (объемом в 50 высказываний) дословного протокола занятий групповой психотерапии, проводимых разными психотерапевтами с больными неврозами (одна группа) и психическими заболеваниями (три группы). Эксперты не имели информации о психодинамике отдельных больных или о содержании предыдущих занятий, но они были ознакомлены со всем протоколом, отрезок из которого им предстояло оценить. Уровень совпадения оценок одних и тех же протоколов между отдельными экспертами был достаточно высок.

  Модифицированная шкала Маламуда-Сандса была использована для оценки динамики психопатологического статуса больного. Для оценки нарушений на психодинамическом и психосоциальном уровнях нами была разработана многомерная диагностическая оценочная шкала. В ней представлены 313 параметров, наиболее существенных для характеристики нарушений психодинамических механизмов и психосоциального приспособления. Описательные характеристики избранных диагностических критериев помогают эксперту идентифицировать качественные варианты их клинического проявления, а также различимые уровни степени их выраженности. Достаточность воспроизводимости результатов, получаемых при использовании этого инструмента, также была подтверждена специально проведенным исследованием.

  51 больной шизофренией был осмотрен в стационарных условиях. Среди них было 45% мужчин и 55% женщин. Их психическое состояние характеризовалось доминированием следующих синдромов: неврозоподобного (32%), психопатоподобного (16%) и различных вариантов параноидного (19%) и аффективных (33%) синдромов. У 22% больных заболевание манифестировало впервые, 10% имели фазное течение процесса, 21% — приступообразно-прогредиентный и 48% — непрерывный тип течения; 86% больных находились в остром и подостром состоянии, демонстрируя развернутую симптоматику начала или рецидива психоза, определявшую поведение у двух третей из них. Высокий уровень выраженности психопатологических проявлений коррелировал со значительным снижением социальной адаптации, причем выраженные трудности приспособления на работе значительно перекрывались затруднениями в межличностных отношениях, о чем свидетельствовало открыто конфликтное поведение большинства больных в важнейших сферах общения.

  В дополнение к биологической терапии эти пациенты участвовали в групповой психотерапии, проводившейся в малых открытых группах. Психотерапевтический подход в зависимости от психодинамического и психопатологического статуса больного имел более выраженный поддерживающий или раскрывающий акцент. Средняя продолжительность терапии была 12—16 недель при 5 одночасовых занятиях в неделю.

  302 групповых занятия были записаны на магнитофон, содержание записей было перенесено в дословные протоколы занятий, включавшие около 50 тысяч терапевтически значимых высказываний терапевта и больных. Каждое высказывание терапевта было кодировано по типу вмешательства, психодинамической мишени, на которую было направлено это вмешательство, и сфере конфликтных отношений, в которой проявлялась эта мишень. В кодировках, которые получали высказывания больных, идентифицировались вербальные проявления сопротивления, а также психодинамические мишени, проработкой которых это сопротивление вызывалось. Такие формализованные данные были получены отдельно на каждого больного за весь курс его участия в группе.

  Наряду с данными о процессе психотерапии, оценивались психическое состояние и психосоциальное функционирование больных при поступлении и перед выпиской. По медиане этой количественной оценки вся исследованная группа была разделена пополам на подгруппы больных с хорошим и плохим результатами лечения. Несмотря на значимые расхождения по отдельным параметрам, достоверных различий в общей оценке выраженности нарушений между двумя подгруппами при поступлении не было выявлено. Обе подгруппы сравнивались также по частоте отдельных параметров процесса в ходе терапии: например, использовалось ли какое-либо вмешательство психотерапевта более часто в группе с хорошим исходом по сравнению с группой с плохим результатом терапии. Мы пытались также выявить достоверные различия в связях между отдельными параметрами: например, использовались ли определенные типы вмешательств по отношению к определенным мишеням чаще у больных с успешной или безуспешной терапией и т. д. Ниже приводятся данные лишь о статистически достоверных находках.

  Полученные данные позволяют верифицировать валидность теоретических предположений о наличии связи технологии процесса с результатом психотерапии. Исходя из концептуальных характеристик модели, можно было предположить, что больные с хорошим и плохим результатом не будут значимо отличаться между собой по интенсивности проработки какой-либо зоны межличностных конфликтных отношений. Можно было предположить, что больных с хорошим результатом терапии будет отличать более глубокое проникновение в их проблемный материал, т. е. преобладание проработки иерархически более глубоких слоев психодинамических мишеней. В отношении вмешательств терапевта предполагалось, что они принципиально эффективны и, следовательно, равномерно распределены относительно результатов терапии, конфликтных зон и психотерапевтических мишеней. Можно было также предположить, что больные с худшим результатом лечения будут характеризоваться значимым преобладанием неблагоприятных характеристик сопротивления.

  Результаты исследования подтверждают теоретические предположения относительно глубины психодинамического проникновения и характеристик сопротивления. У больных с хорошим результатом достоверно чаще проводилась проработка инстинктуальных конфликтов, коррекция мотивационных структур и вариантов механизмов первичной психологической защиты, в то время как коррекция механизмов вторичной защиты и внутренней картины болезни преобладали у больных с отсутствием успеха психотерапии. Для подгруппы с хорошим результатом характерны относительно более благоприятные варианты сопротивления (избирательное аргументирование, уклончивость). Менее благоприятные варианты (произвольное истолкование фактов, сознательное искажение реальности, отказ от самораскрытия, вербальная агрессия) преобладают у больных с плохим результатом лечения.

  Не подтвердилась начальная гипотеза относительно подсистемы конфликтных зон. В группе с плохим результатом достоверно чаще проработка мишеней проводилась в сферах отношений с друзьями и отношения к своему заболеванию.

  Все терапевтические вмешательства в принципе способны приносить лечебный успех: для всех из них подтверждена значимая связь с положительным результатом, по крайней мере, в отдельных специфических констелляциях процесса. Были, однако, выявлены констелляции, в которых систематическое использование определенных вмешательств не обнаруживает взаимосвязи с хорошим результатом. Для некоторых же систематическое использование определенных вмешательств оказывается достоверно связанным с отрицательным результатом терапии.

  Такие находки получены относительно взаимосвязи типов вмешательств и зон конфликта. Так, эмоциональная поддержка по ходу терапии в целом проводилась с одинаковой интенсивностью у больных, как с хорошим, так и с плохим результатом лечения. Однако в ситуациях анализа отношений с родителями она делалась достоверно чаще в группе с хорошим результатом, в то время как при анализе отношения к болезни — у больных с отсутствием успеха. Прямая конфронтация (демонстрация внутренней неконсистентности суждения больного, его несоответствия реальной действительности) в зонах конфликтных отношений на службе и с родителями чаще делалась относительно неуспешно леченных больных; в зоне конфликтов с друзьями она преобладала при хорошем результате. В зоне отношения к болезни лишь два типа вмешательств — конфронтация и стимуляция к проблемно-решающему поведению — делались чаще у успешно леченных больных, большинство же остальных типов достоверно преобладали у больных с плохим результатом. Объективация путем трансперсональной проекции коррелировала с положительным результатом, если делалась в зоне супружеских конфликтов; она же коррелировала с плохим исходом, если шла проработка отношения к болезни.

  Аналогичные взаимосвязи выявлены между типами вмешательств и подсистемой психотерапевтических мишеней. При коррекции проблемно-решающего поведения, объективация путем сравнения с социокультуральными нормами обнаруживала связь с успехом; объективация путем моделирования (в особенности некоторые варианты ее) — с его отсутствием. Определенный подтип объективации, имеющий целью повышение навыков прогнозирования социальной ситуации, появлялся чаще у больных с хорошим результатом, если использовался для коррекции одного из подтипов механизмов первичной психологической защиты, обусловливающего искажения восприятия окружающих (не обусловленного психопатологическими факторами). Если для коррекции той же самой мишени использовался другой вариант объективации (в котором гипотетическое видоизменение ситуации нейтрализует действие защитных механизмов и помогает больному увидеть неадекватность его поведения в этой ситуации), эти случаи достоверно скапливались в группе с неблагоприятным результатом.

  Сложность воздействия технологии процесса на эффективность терапии определяется еще и тем, что достоверность связи с результатом может возникнуть при взаимодействии определенных вариантов не двух, а трех подсистем процесса — типа вмешательства, сферы отношений и психотерапевтической мишени. Так, проработка нарушений восприятия окружающих в сфере отношений с супружеским партнером в целом коррелировала с отрицательным результатом психотерапии. Но если в этой сфере относительно данной мишени был использован прием трансперсональной проекции, позволяющий корригировать предполагаемую взаимооценку, не связанный сам по себе ни с мишенью, ни со сферой отношений, то все случаи, когда это делалось, относились к группе успеха лечения.

  Полученные данные о взаимосвязях между технологией процесса и результатом лечения нуждаются в более глубоком исследовании, направленном на выявление тех закономерностей психотерапевтического взаимодействия, которые носят универсальный характер и не зависят от индивидуально-специфического влияния личности и стиля поведения отдельного психотерапевта. Идентификации подлежат, прежде всего, систематические взаимосвязи технологии процесса с отрицательным результатом лечения.

  Природа взаимосвязей между подсистемами процесса и механизмом их влияния на исход нуждается в объяснении. Она не может быть объяснена начальной разницей в психическом статусе и социальном функционировании между больными, у которых при выписке результат оказался плохим или хорошим, поскольку такие различия при поступлении между этими подгруппами не были получены. Она не может также объясняться спецификой структуры самой психотерапевтической модели. Различия в частотном распределении отдельных вмешательств между подгруппами положительного и отрицательного результата лечения не всегда вытекают из концептуальных предписаний модели, а иногда приходят с ними в видимое противоречие. Модель предписывает разницу в стратегических подходах, но не в интенсивности использования отдельных типов вмешательств в зависимости от сопротивления больных или резистентности нарушений. Этот феномен не может быть также объяснен влиянием прошлого опыта психотерапевта, его способностью интуитивно предвидеть результат терапии и на этой основе, в известной мере, неосознанно, по-разному обращаться с больным в зависимости от предугаданного результата лечения. Этому противоречат равномерность распределения отдельных вмешательств в целом, а также чрезмерная множественность и неоднозначность установленных взаимосвязей между подсистемами, терапевтическое значение большинства из которых не очевидно самому врачу и ускользает от его непосредственного восприятия в ходе терапии.

  На данный момент мы можем лишь предполагать, что эти взаимосвязи, возможно, отражают устойчивые точки повышенной чувствительности к терапевтическому эффекту в общем пространстве механизмов психотерапевтического процесса, вмешательство в которые играет роль пускового фактора для действия лечебных или антитерапевтических факторов.